LE SEGMENT INFÉRIEUR PENDANT LE TRAVAIL

La muqueuse du segment inférieur est plus mince, moins tomenteuse que celle du corps ; les cellules déciduales sont plus petites ; les membranes y sont plus adhérentes (Bar) ; elle peut servir à la placentation. Elle est très nettement différente de celle du col (Aschofî et Pankow). Pour Bayer, il y aurait souvent, au contraire, mélange des deux muqueuses et empiétement en haut plus ou moins prononcé de la muqueuse cervicale.

III. Le segment inférieur pendant le travail. — C'est pendant le travail que le segment inférieur apparaît le plus nettement. L'utérus peut alors se décomposer en deux portions: l'une supérieure, épaisse, constituée par le corps utérin ; l'autre, mince et flasque, formée par le segment inférieur et le col, semblant appendue à la première. C'est à cette partie flasque, segment inférieur et col, que l'on donne le nom de canal de Braune ou canal cervicosegmentaire (Demelin). Ces deux régions différentes de l'utérus parturient sont séparées par un épaississement en forme d'anneau (anneau de Bandl, anneau de contraction de Schrœder).

Ces deux portions ont une action physiologique absolument différente pendant le travail. Le corps épais, puissant, bien musclé, doit se contracter pour expulser le fœtus ; le canal cervico-segmentaire, peu musclé, très élastique, joue un rôle presque purement passif dans les cas normaux: c'est une voie de passage qui s'ouvre et se laisse distendre. Il en est de même, comme l'a démontré Keiffer, chez la cobaye, chez la chienne et toutes les femelles à utérus double portant plusieurs fœtus dans chaque corne.

Pour Bayer, cette distinction physiologique domine toute la clinique du segment inférieur absolument incapable de toute contraction. Ceci est exagéré pour Pinard, Bar, Pankow. Le segment inférieur et le col ne sont pas privés absolument de contractilité et, dans certains cas dystociques, ils peuvent même se contracturer. Il n'en reste pas moins vrai que Vanneau de contraction ou anneau de Bandl joue un grand rôle dans la physiologie du travail, puisqu'il représente la limite entre le muscle, zone active, et le segment inférieur, zone passive de la paroi utérine. Il forme généralement un bourrelet faisant saillie à 8 ou 10 centimètres au-dessus de l'orifice externe du col devenu, par suite de

Fi g. 65.

Coupe île l'utérus pendant le travail (Barbour).

P, placenta; B, anneau de Bandl; M, orifice externe ; V, vagin ; D, repli de Douglas ; S. partie inférieure du vagin.

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

sa dilatation, l'orifice utérin. Cet anneau est nettement visible sur les planches de Braune, de Barbour (fig. 65), de Fabre ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et souvent, sur les coupes congelées, il forme un épaississement à peine marqué ou même nul. Cela prouve que l'anneau de Bandl n'est pas un épaississement constant de la paroi, mais une manifestation fonctionnelle de contraction, celle-ci se faisant de préférence là où la paroi musculaire est réellement plus puissante et où la résistance foetale est moindre (niveau du cou, tronc, siège, etc.) et s'accentuant dans certaines formes de dystocies, comme dans les cas de Braune, de Barbour, de Fabre. Cette manière de voir nous conduit à considérer la paroi musculaire de l'utérus comme agissant, non pas seulement dans son ensemble sur le fœtus et ses membranes, mais par Ondes de contraction se manifestant par une série d'anneaux plus ou moins complets. Nous citerons deux faits qui démontrent cette théorie.

Tout d'abord celui de Bumm qui est constitué par un utérus puerpéral, extirpé peu après un tamponnement à la gaze. On y remarque une série

d'anneaux de contraction superposés qui donnent à la masse de gaze un aspect moniliforme irrégulier. Le second est celui que Keiffer a rapporté à pro-

Fig. 66. — Schéma représentant la disposition des fibres longitudinales , ,

du col dans l'effacement (Bayer). Pos d un Utérus

de cobaye, injecté par voie aortique immédiatement après la parturition. La gélatine au carmin injectée ayant fait irruption dans la cavité utérine par les vaisseaux de la plaie placentaire, l'utérus s'est contracté pour vaincre cette hémorragie artificielle. On voit nettement sur la pièce extraite et durcie une série d'anneaux de contraction qui laissèrent une empreinte profonde dans la masse solidifiée.

Dès que le travail dure depuis un certain temps, les dimensions du segment inférieur se modifient, son épaisseur diminue progressivement et sa hauteur augmente par ascension de sa limite supérieure. En effet, l'anneau de Bandl ou limite inférieure de l'ondulation musculaire (Pinard), occupe, au début du travail, un plan parallèle au détroit supérieur, à la hauteur duquel il se trouve quand la tête est profondément engagée. Il est à peu près à 7 ou 8 centimètres de l'orifice externe. Sous l'influence de la contraction utérine, il remonte vers l'ombilic pour être à la dilatation complète à 12 centimètres environ de l'orifice externe, à mi-chemin de l'ombilic et de la symphyse (Schrœder), àtrois travers de doigt de la symphyse (Frommel). Si, en plus, il y arupture prématurée des membranes, il y a rétraction de l'anneau de Bandl avec apparition sous la

RAPPORTS DE L'UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE

paroi abdominale d'un sillon d'étranglement donnant à l'utérus l'aspect d'un sablier (hour glass ante partum des auteurs anglais). Dans les cas de dystocie grave, l'anneau de Bandl remonte encore plus haut et peut atteindre l'ombilic (signe d'imminence de déchirure du segment inférieur). Cette ascension est due à la contraction du muscle utérin; or, la contraction raccourcissant les fibres longitudinales, le segment inférieur subit un étirement qui, exagéré, peut aboutir à la rupture.

Dans le schéma présenté par Bayer, on voit (fig. 66) quelle est l'influence des fibres longitudinales de l'utérus, sur l'amincissement de ce segment inférieur et sur la dilatation du col.

RAPPORTS DE L'UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE

L'utérus pendant les trois premiers mois se développe sur place dans la cavité pelvienne ; puis, à partir de cette époque, comme il est devenu trop volumineux, il quitte le petit bassin pour s'élever dans l'abdomen. Dans le dernier mois, quand tout est normal, la partie fœtale s'engageant dans l'excavation, une partie de l'utérus, le seg.uent inférieur, vient se mettre en rapport à nouveau avec la paroi pelvienne.

L'utérus pendant la grossesse est donc primitivement pelvien, puis abdominal, puis abdomino-pelvien.

Nous n'insisterons pas sur les rapports de l'utérus pendant les trois premiers mois ; ils sont ceux de l'utérus non gravide ; mais ces rapports sont devenus plus intimes, étant donnée l'hypertrophie de l'organe.

A partir du quatrième mois, l'utérus s'élève dans la cavité abdominale qu'il remplit plus ou moins suivant l'époque de la grossesse. Nous avons déjà donné les limites supérieures de l'utérus aux différents mois ; il nous reste donc à dire un mot des rapports de l'utérus à terme. Nous supposerons que nous sommes en présence d'une primipare avec tête engagée.

Rapports abdominaux. — La face antérieure de l'utérus à terme, plus ou moins inclinée vers la droite, repose directement sur la paroi abdominale antérieure ; aussi, dans l'opération césarienne, il faut déployer beaucoup d'attention, quand on ouvre le péritoine, pour ne pas couper l'utérus. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'intestin ou l'épiploon viennent se placer entre la paroi abdominale et l'utérus. A la partie inférieure, l'utérus se met en rapport avec la vessie quand elle est distendue par l'urine.

La face postérieure repose sur la colonne vertébrale, sur laquelleelle se moule. Elle présente généralement une encoche en forme de selle dans laquelle pénètre la convexité de la colonne lombaire. Elle est, en outre, en rapport avec l'aorte, la veine cave, les muscles psoas, les uretères. Plus latéralement, on trouve les anses de l'intestin grêle qui ont une tendance à se placer du côté gauche.

Le fond est recouvert par l'intestin grêle, le côlon et le méso-côlon transverses qui le séparent de l'estomac, le grand épiploon ; il est encore en rapport avec les fausses côtes du côté droit (car, le plus souvent, l'utérus est incliné à droite), le bord inférieur du foie, la vessie biliaire. Le fond de l'utérus est dis-

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

tant de l'appendice xyphoïde d'un bon travers de main. Une épée enfoncée perpendiculairement et rasant le fond de l'utérus viendrait se ficher dans la deuxième vertèbre lombaire (Pinard et Varnier).

Le bord droit est refoulé dans l'hypochondre droit et regarde en arrière plus ou moins en rapport avec le caecum et le côlon ascendant. Le bord gauche plus ou moins antérieur par suite de la torsion de l'utérus est en rapport avec la masse de l'intestin grêle refoulé à gauche par la tumeur utérine (fig. 67). Plus en dehors on trouve le côlon ascendant.

Tout récemment, à l'instigation de Bar, Raulot-Lapointe et J.

Thomas ont étudié par la méthode radiologique quelques modifications apportées par la grossesse à la statique des organes abdominaux et thoraciques. En ce qui concerne les rapports de l'utérus, ils ont observé qu'à trois mois Y utérus était sorti du petit bassin ; à cinq mois, un peu plus tôt chez la femme petite, un peu plus tard chez la femme grande, il vient en contact avec la partie la plus déclive de la grande courbure de l'estomac. A huit mois, il atteint son maximum de hauteur, et à partir de ce moment il bascule et se développe en avant. C'est à dater de cinq mois que le cœcum s'aplatit entre l'utérus et la fosse iliaque en forme de tête de serpent ; puis il se soulève si bien qu'à huit mois son extrémité inférieure est au-dessus du diamètre bicrête. Le côlon transverse, soulevé par l'utérus, est couché sur le fond de cet organe (versant antérieur), derrière la paroi abdominale et un peu en avant de la grande courbure gastrique.

A six mois, le fond de l'utérus soulève l'estomac et le fait glisser en avant, augmentant son inclinaison en avant et son déplacement vers la droite. A huitmois, la grande courbure est déprimée par le fond de l'utérus comme une vessie de caoutchouc remplie d'eau placée sur une sphère. L'inclinaison de l'estomac dans le sens antéro-postérieur n'augmente pas ; par contre, dans le sens transversal, la région pylorique est fortement rejetée à droite et en arrière/A huit mois et demi, au moment où l'utérus bascule en avant, la grande courbure de l'estomac glisse sur le versant postérieur de la matrice et l'inclinaison de l'estomac dans le sens antéro-postérieur diminue (voy. fig. 113-116).

Fig. 67. — Utérus gravide d'une femme morte à la fin de la grossesse (Bar). On aperçoit le ligament rond et la trompe du côté gauche. La masse intestinale est refoulée à gauche.

RAPPORTS DE L'UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE

Rapports pelviens. — Le segment inférieur occupant en partie le petit bassin, ce sont les rapports de cette portion de l'utérus que nous allons avoir à examiner.

La face postérieure est en rapport avec le promontoire au niveau duquel elle se déprime pour loger cet angle osseux ; avec la face antérieure du sacrum dont la séparent les nerfs sacrés, le rectum, le cul-de-sac de Douglas.

Elle a aussi des rapports très importants avec l'aponévrose génitale postérieure, bien mis en lumière par Bar. Cet auteur a montré que cette aponévrose, en partie fibreuse, en partie musculaire, doublée en bas du ligament utérosacré, limitant entre ses deux feuillets la fosse rétro-utérine, puissante en bas près de l'utérus, s'amincissant en haut vers le détroit supérieur, constituait un solide moyen de fixité pour le col utérin, la face postérieure du segment inférieur et la partie inférieure du corps utérin qu'elle attire en quelque sorte en arrière. « C'est donc, par voie indirecte, à elle qu'on doit la conformation particulière du segment inférieur de l'utérus, si distendu et si mince en avant, si solide en arrière. » Comme elle est plus puissante chez les primipares, le col est plus dévié en arrière chez celles-ci et le segment inférieur est plus distendu en avant ; faible chez les femmes prédisposées aux ptôses, à la rétroversion utérine, il en résulte que, chez ces femmes, le col est peu récliné en arrière, même à une première grossesse.

Il n'est pas prouvé que des anses intestinales puissent descendre dans le Douglas.

La face antérieure du segment inférieur est en rapport avec la vessie dont elle est séparée par du tissu cellulaire. Bar et Demelin ont montré que, sous l'influence de la grossesse, ce tissu cellulaire devenait extrêmement lâche. La vessie peut ainsi se déplacer facilement. Quand elle est vide, elle se cache complètement derrière le pubis. Quand elle est pleine, elle peut prendre plusieurs dispositions. Chez les primipares, elle remonte généralement dans l'abdomen en étirant l'urètre. Dans certains cas, cependant, elle se développe dans le bassin en faisant tomber la paroi vaginale antérieure ; enfin elle peut se développer à la fois dans le bassin et dans l'abdomen (vessie en bissac). Bar et Luys (voy. p. 188) ont repris l'étude de ces déformations de la vessie à la fin de la grossesse à l'aide de la cystoscopie, déformations décrites par Sellheim et Dôderlein ; ils ont vu que, dans le cas fréquent de sommet profondément engagé, les deux parois vésicales antérieure et postérieure sont appliquées l'une sur l'autre sur le plan médian. La vessie semble poussée en bas et aplatie par le segment inférieur ; au-dessus et en avant de cette zone médiane étranglée qui laisse peu de place pour l'urine, il y a un diverticule supérieur considérable qui forme la vaste poche que l'on voit au-dessus du pubis chez tant de femmes enceintes. Cette poche s'étale en bas sur les parties latérales, si bien que, la vessie étant vidée, on observe sur les côtés deux diverticules parfois inégaux, souvent profonds et remplis d'urine.

On observe aussi, du fait de la présence du segment inférieur qui reporte le col utérin en arrière, malgré la laxité du tissu cellulaire qui unit celui-ci au trigone vésical, une plicature transversale de ce trigone, très marquée chez les primi-

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

pares (voy. p. 188). On comprend l'intérêt de ces déformations de la vessie pour expliquer la ténacité des infections vésicales chez la femme enceinte, à cause de la facilité des rétentions partielles d'urine qu'elles entraînent. La pression exercée par le segment inférieur sur le trigone et la partie terminale des uretères favorise aussi la rétention d'urine, et par suite la rétention intraurétérale de l'urine.

L'orifice terminal des uretères est reporté plus en avant qu'en dehors de la grossesse, au-dessus de la dépression transversale qui se dessine au-dessus du col de la vessie.

Latéralement le segment inférieur est en rapport avec les gaines hypogastriques, et par conséquent avec l'artère et les veines utérines, avec les uretères. Or, les uretères pourront être comprimés au détroit supérieur, surtout le droit ; d'autre part, et pour Cathala, ce serait plus fréquent et plus complet comme action parce que bilatéral, les uretères sont étirés, allongés par la distension du segment inférieur : d'où gêne de la progression de l'urine et risque de dilatation des bassinets. Le segment inférieur est encore en rapport latéralement avec les nerfs sacrés, les artères et les veines iliaques.

Rapports avec le péritoine. — En arrière, le péritoine recouvre toute la hauteur du segment inférieur, descendant même comme en dehors de la grossesse jusqu'à la partie supérieure du vagin ; beaucoup moins adhérent que sur le corps, le péritoine adhère cependant plus à la face postérieure du segment inférieur qu'à la face antérieure, ce qui explique que les thrombus s'y développent moins volontiers qu'en avant (Jeannin).

En avant le péritoine, si adhérent sur le corps, est facilement décollable sur le segment inférieur. La ligne de solide attache du péritoine, qui limite en haut le segment inférieur, s'élève pendant la grossesse ; Hofmeier et Benkiser l'ont décrite distante de l'orifice utérin de deux centimètres à deux mois, de trois centimètres à trois et quatre mois, de quatre centimètres à six mois, de cinq centimètres à sept mois et de cinq à sept centimètres à neuf mois.

Bar a souligné l'importance du ramollissement très marqué du tissu cellulaire sous-péritonéal situé à la face antérieure du segment inférieur qui permet au péritoine de glisser si facilement et modifie les rapports de ce segment inférieur avec la vessie et le cul-de-sac vésico-utérin. Celui-ci peut venir quand la femme vient d'accoucher en contact avec le cul-de-sac vaginal antérieur ; c'est ce ramollissement du tissu cellulaire et la grande facilité de décoller le péritoine de la face antérieure du segment inférieur qui ont permis de proposer (Frank, Sellheim, Dôderlein, etc. (voy. t. II. Opération césarienne) des procédés variés de césarienne supra-symphysaire dite extra-péritonéale ; ce sont les mêmes faits anatomiques qui expliquent la marche envahissante et rapide des thrombus dans le cas de rupture ou de déchirure de la paroi antérieure du segment inférieur (Jeannin).