INFECTIONS OMBILICALES

tieuse et le caractère contagieux ; Durante et Audion en ont fixé l'analomie pathologique.

Nous connaissons déjà la pathogénie des infections ombilicales ; bornons-nous à rappeler que, suivant la virulence des agents infectants et la résistance du terrain, l'ombilic sert simplement de porte d'entrée aux germes qui vont envahir l'organisme, y faisant naître une septicémie générale primitive, ou qu'au contraire il devient le siège de lésions locales : ces dernières doivent, seules, être décrites sous le titre « infections ombilicales ». On peut, avec Audion, les grouper en : infection du cordon (putréfaction et gangrène du moignon funiculaire) ; infection du tissu confonctif de la plaie ombilicale (ulcération simple, granulome, fungus) ; infection péri-ombilicale (peau et tissu cellulaire : omphalite, ulcère) ; infection des lymphatiques (lymphangite, érysipèle) ; infection des vaisseaux sanguins (artérite, phlébite, péri- arté rite, périphlébite).

1° Infection du cordon. — Au lieu de se momifier, le moignon funiculaire peut, sous l'influence des saprophytes qui végètent à sa surface, ou de quelque germe étranger, subir le processus de la gangrène humide. Cette putréfaction primitive du cordon, très fréquente jadis, devient de plus en plus rare : Eross (1891) en comptait 147 cas sur 1.000 nouveau-nés; Grosz (1894) l'observe dans la proportion de 57 p. 100 ; actuellement on ne la rencontre qu'exceptionnellement. Le cordon, qui ne se dessèche pas, reste mou, humide, grisâtre, parfois verdâtre, assez volumineux ; il exhale une odeur fétide. Ces phénomènes apparaissent du deuxième au quatrième jour et se prolongent jusqu'à la chute du cordon, celle-ci n'ayant lieu que le dixième ou le douzième jour, ou plus tard encore. La gangrène s'accompagne presque toujours d'une fièvre légère (38° à 38°,5), si bien que, jadis, on considérait cette ascension thermique comme liée au travail préparatoire de la chute du cordon (Erôss, Doktor, Keilmann). Le pronostic de cette lésion est habituellement bénin ; toutefois-, cet état peut se compliquer de lymphangite, de fungus, ou de quelque infection profonde. On évitera la putréfaction du cordon en laissant un moignon court, en le pansant aseptiquement et en ne baignant pas l'enfant tant que ce moignon n'est pas tombé ; si l'infection se déclare, le mieux est d'imbiber la tige funiculaire, trois ou quatre fois par jour, d'alcool à 90° ou d'eau oxygénée.

2° Infection du tissu conjonctif de la plaie ombilicale. — Normalement, l'épidermisation de la plaie ombilicale se produit en même temps que le cordon se dessèche, si bien que cette plaie est cicatrisée lors de la chute de ce dernier ; à titre anormal, la cicatrisation peut être retardée, et la plaie devient le siège de lésions diverses.

a. Ulcération. — Décrite par Depaul sous le nom ^ulcération simple, par Furth et Baginsky sous celui de blennorrhée de l'ombilic, cette lésion s'aperçoit en écartant la peau du bourrelet ombilical : au fond de la dépression cratériforme, se voit une petite plaie qui suppure et saigne facilement. Le liquide qui s'en écoule est plus ou moins nettement purulent, parfois fétide, irritant la peau environnante qui, à son contact, devient rouge et luisante, voire même exulcérée. Généralement sans gravité, cette lésion peut, cependant,

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devenir le point de départ d'accidents sérieux. Il faut se garder de confondre cette ulcération banale avec Vomphalite syphilitique décrite par Hutinel : dans ce cas, la plaie a un aspect grisâtre, sanieux; elle repose sur des tissus indurés et coexiste avec d'autres lésions spécifiques (gros foie, grosse rate, etc.) ; rebelle aux moyens locaux, la lésion disparaît sous l'influence du traitement mercuriel. On combattra l'ulcération simple par de fréquents lavages à l'eau oxygénée ou au permanganate de potasse et des applications de teinture d'iode, en ayant soin de bien déplisser la cupule ombilicale.

b. Granulome. — Décrit pour la première fois par Dugès, le granulome est souvent consécutif à l'ulcération simple (Depaul, Baginsky). C'est un petit bourgeon charnu qui se développe peu après la chute du cordon (du huitième au dixième jour), au niveau de l'extrémité d'une des artères ombilicales. De cette petite masse rougeâtre et plus ou moins volumineuse s'écoule un peu de pusséro-sanguinolent. On en arrêtera le développement par des attouchements à l'iode ou au nitrate d'argent.

c. Fungus. — Il s'agit alors d'une masse plus volumineuse que le granulome, d'aspect sphérique ou mamelonnée, faisant saillie hors de la cupule ombilicale, recouverte d'un exsudât purulent, habituellement fétide et saignant au moindre contact. Le fungus ne sera pas confondu avec certaines productions adênomateuses dues à la persistance de vestiges du conduit vitellin (Lannelongue et Villar). Si les attouchements à l'iode et au nitrate d'argent n'en arrêtent pas le développement, on en pratiquera l'excision au thermocautère.

3° Infections de la peau et du tissu cellulaire péri-ombilicaux. — Ces lésions, consécutives à l'infection de la plaie ombilicale, sont aujourd'hui très rares.

a. Omphalite phlegmoneuse. — Bouchut décrivit un phlegmon de l'ombilic, fréquent à son époque, et que Runge et Baginsky étudient sous le nom à? omphalite. Cette affection a comme caratère d'atteindre toutes les parties constituantes de la région ombilicale (Baginsky). Elle se manifeste par la rougeur des téguments, l'induration et la tuméfaction des tissus qui entourent le nombril ; ce dernier, surélevé, volumineux, prend la forme d'un cône au sommet duquel se voit la plaie laissée par la chute du cordon, mal cicatrisée ou même ulcérée. L'affection peut se terminer par la résolution ou évoluer vers la suppuration ou la gangrène. Le traitement consiste en pulvérisation, et en pansements humides antiseptiques (eau oxygénée, permanganate, liqueur de Labarraque).

b. Ulcère péri-ombilical. — Commun jadis, aujourd'hui exceptionnel, l'ulcère péri-ombilical a été décrit sous des noms variés : gangrène de Bergeron, ulcère de Meynet, inflammation ulcéro- gangreneuse de Depaul, omphalite gangreneuse de Baginsky. Dans cette lésion, le bourrelet cutané péri-ombilical s'oedématie, il devient rouge et tuméfié, puis, en un point, il s'ulcère. La perte de substance gagne rapidement en profondeur et en étendue ; ses bords se renversent en dehors, sa surface se recouvre d'une fausse membrane pultacée, grisâtre ; c'est alors Vomphalite diphtérique de Baginsky. De cette plaie s'écoule une sanie purulente et fétide. Tout autour existe une auréole lie de vin, souvent bordée elle-même d'un cercle de phlyctènes qui, en crevant, laissent le derme à nu : l'ulcération envahit ces points. Les phénomènes généraux sont toujours

ÉRYS1PÈLE DE L0MB1L1C.

assez accentués. La guérison peut survenir spontanément, mais il persiste des cicatrices assez étendues ; la mort est la terminaison habituelle. Widerhofer, Plappart et Furth ont vu des adhérences s'établir entre la paroi abdominale et l'intestin, amenant l'ouverture de ce dernier par gangrène, d'où création d'un anus contre nature. Au temps de Meynet, l'ulcère évoluait par épidémies frappant les nouveau-nés du deuxième au quatrième jour. Le traitement consiste à enrayer la marche de l'ulcération en en touchant la surface et les bords au thermocautère.

4° Infection des lymphatiques. — a. Lymphangite simple péri-ombilicale. — L'infection de la plaie ombilicale s'accompagne parfois d'une légère lymphangite. D'un point du bourrelet cutané part une plaque rouge qui s'étale sur la peau de l'abdomen. On note, en même temps, une légère élévation de température, mais l'état général reste bon. Tout cède en vingt-quatre ou quarante-huit heures.

b. Erysipèle de l'ombilic. — C'est de beaucoup le plus fréquent des érysipèles du nouveau-né, mais ce n'est pas le seul : cet accident peut, en effet, venir compliquer toutes les solutions de continuité de la peau ou des muqueuses : plaies obstétricales (par forceps, lacs, crochets), tournioles, plaques ptérygoïdiennes, pustules vaccinales, etc.

L'érysipèle de l'ombilic apparaît vers le troisième ou le quatrième jour, souvent plus tard, d'une manière insidieuse : les phénomènes généraux sont alors presque nuls, et ce n'est qu'en déshabillant l'enfant que l'on aperçoit une plaque rouge dans la région de l'ombilic ; très fugace, cette plaque disparaît vite au niveau du nombril, pour envahir les régions voisines, d'où l'on peut croire qu'elle naît primitivement ; aussi Trousseau disait-il justement que V érysipèle ombilical débute, cliniquement, par les organes génitaux. La plaque érysipélateuse est rouge, indurée, légèrement surélevée, plus chaude au toucher que le reste du corps ; elle est limitée à la périphérie par un bourrelet beaucoup moins saillant que chez l'adulte, et qui peut même faire défaut. L'exanthème ne tarde pas à gagner les régions voisines : les organes génitaux, les cuisses, le thorax, les membres supérieurs ; au fur et à mesure que la rougeur atteint une région nouvelle, elle disparaît de celle qu'elle occupait précédemment, si bien que l'érysipèle semble se promener sur toute l'étendue du corps. Cette tendance ambulatoire est tout à fait caractéristique (Chevé). A sa période d'état, l'érysipèle s'accompagne d'un cortège de symptômes inquétants : la température est élevée, atteignant 39° et 40°, soit par grandes oscillations (voy. fig. 337), soit en un lysis continuellement ascendant ; le pouls est rapide, il existe des vomissements, de la diarrhée, souvent du subictère. L'enfant, très agité, se plaint sans cesse et refuse le sein ; des convulsions apparaissent, présageant une fin prochaine. La mort survient du cinquième au septième jour; l'état général ne permet souvent pas de prévoir une mort immédiate, mais, dans ces cas, on remarque que l'érysipèle a gagné tout le thorax, arrivant au voisinage de la région cervicale ; à l'autopsie, on trouve alors des lésions de broncho-pneumonie. Cette complication n'est pas la seule qui puisse s'observer : en dehors de la gangrène des téguments (abdomen et organes génitaux), des

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abcès lymphangitiques, de la phlébite et de l'artérite ombilicales, on rencontre des lésions viscérales en rapport avec la région envahie par l'érysipèle : du côté de l'abdomen la péritonite et l'hépatite, du thorax des lésions cardiaques et pleuro-pulmonaires, de la tête la méningite.

Le pronostic est donc extrêmement sombre ; Trousseau n'a jamais vu un enfant âgé de moins d'un mois guérir d'érysipèle. Toutefois on peut, à titre exceptionnel, observer quelques cas de guérison, vers le quinzième ou vingtième jour, à la suite de la formation, soit d'un abcès unique, c'est le phlegmon péri-

ombilical de Fualdès, soit d'abcès multiples. Ces suppurations, en se prolongeant, peuvent d'ailleurs entraîner la mort par hecticité.

L'érysipèle est, en général, de diagnostic facile : on ne le confondra pas avec X œdème simple de l'ombilic, siégeant entre l'ombilic et le pubis et relevant souvent d'une cause purement mécanique (compression par un maillot trop serré).

Le traitement consiste en bains de sublimé administrés prudemment, en pulvérisations et applications de compresses à l'eau oxygénée. On soutiendra l'état général à l'aide d'injections de sérum physiologique. Le sérum de Marmorek n'a fourni que des résultats bien inconstants; toutefois certains cliniciens (Hutinel, Brindeau, etc.) en ont retiré quelques avantages. Il est, à l'heure actuelle, impossible de se prononcer sur la valeur du collargol en pareil cas.

5° Infection des vaisseaux : phlébite et artérite ombilicales. — L'infection des vaisseaux ombilicaux nous est surtout connue grâce aux travaux de Runge, Lambert, Ohm, Durante et Audion. Runge considère l'artérite comme plus fréquente que la phlébite ; l'une comme l'autre peuvent exister en dehors de toute inflammation de la plaie ombilicale, apparaissant même, parfois, après la cicatrisation de celle-ci (Cohn, Runge). L'infection se fait par deux voies bien distinctes :

1° Par la gaine des vaisseaux. — C'est de la péri-artérite ou de la périphlébite, pouvant être suivie, secondairement, d'artérite ou de phlébite. Ce mécanisme était seul admis par Runge ^Lambert en a décrit les lésions, consistant en petits abcès au niveau de la tunique'adventice et du tissu sous-péritonéal.

2° Par Vendothélium vasculaire. — L'existence de la phlébite et de l'artérite primitives ne peut plus être mise en doute depuis les recherches de Baginsky, Durante et Audion. Le calibre du vaisseau est oblitéré par un caillot dont le centre a pu subir la transformation purulente.

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Jours.

Fig. 337. — Érysipéle de l'ombilic chez un nouveau-né ; mort.