La pratique de l'hydrothérapie

On ne peut acquérir une exacte compréhension de l'emploi thérapeutique des. applications d'eau dans les maladies, si l'on ne possède une connaissance approfondie des effets qu'elles produisent sur l'organisme sain. Or, ces effets appartiennent surtout à Faction thermique et à l'action mécanique exercées par l'eau sur la surface cutanée du corps. Il semble donc nécessaire d'étudier tout d'abord : 1° la structure anatomique et la physiologie de la peau, au point de vue de l'hydrothérapie ; 2<J les propriétés physiques de l'eau qui permettent à cet élément de déterminer les effets qui seront utilisés en hydrothérapie.

Anatomie. — S'il nous paraît utile de faire connaître en premier lieu l'anatomie de la peau, nous ne pensons pas devoir, cependant, en donner un exposé minutieux et détaillé, tel que l'exigerait une étude dermatologique. Il suffira de

Bahuch. — Hydrothérapie. 1

Z TRINCIPES DE L HYDROTHERAPIE

décrire brièvement la structure de la peau, afin d'en faire comprendre plus facilement les fonctions. Nous nous intéresserons davantage, par conséquent, aux régions de la peau qui contiennent les vaisseaux sanguins et les nerfs. Les vaisseaux et les nerfs occupent par leur distribution dans la peau une surface immense, ils ont des relations de dépendance mutuelle, directe ou indirecte, avec presque tous les organes du corps; ces éléments méritent ainsi d'être étudiés comme un sujet de première importance au point de vue de l'hydrothérapie. Xous voyons donc une réelle utilité pratique à nous étendre sur ce point plus longuement et plus soigneusement qu'on ne le fait d'habitude dans les ouvrages d'hydrothérapie.

La structure anatomique de Yépiderme est disposée de façon à constituer une enveloppe protectrice aux éléments plus délicats et plus sensibles qui s'étendent au-dessous.

Lederineesl formé de fibres conjonctives blanches et detibres élastiques jaunes, groupées en faisceaux, qui, dans la couche superficielle, sont assez épais et assez serrés pour se montrer sous l'aspect d'un feutrage. Cette couche superficielle forme les papilles, en nombre considérable. Dans la couche profonde, couche réticulée, les libres élastiques constituent un réseau qui, par sa disposition variant avec les différentes régions du corps, se prête aux diverses fonctions de la peau dans chacune de ces régions. Cette couche loge les vaisseaux et les nerfs, éléments qui donnent à la peau celles de ses fonctions qui sont les plus importantes au point de vue de l'hydrothérapie. La peau contient des fibres musculaires lisses qui forment un réseau dans presque toutes les parties du corps; elles manquent à la paume des mains et à la plante des pieds; on les trouve en grande abondance dans le scrotum, le pénis, le mamelon. En outre de ces fibres musculaires, il en est d'autres, les muscles arrecteurs des poils, qui sont tendus entre les follicules pileux et les parties du derme qui séparent les papilles. Sappey dit que ces muscles sont formés dans la couche papillairepar plusieurs faisceaux disposés en bouquet qui se réunissent en traversant la couche réticulée de façon à constituer un ou plusieurs faisceaux plus larges et aplatis. Très souvent les arrecteurs des poils se trouvent disposés de telle sorte que le follicule pileux semble inséré dans l'angle que limitent entre eux le poil et le cordon musculaire. Dans un grand nombre de régions, comme le dos, les joues et le front, les fibres musculaires lisses forment dans le derme un réseau qui s'étend de la

région papillaire aux deux tiers supérieurs de la couche réticulée. La direction suivant laquelle se contractent ces fibres est oblique par rapport à la surface de la peau, comme celle des muscles arrecteurs des poils. Ce sont véritablement des muscles obliques de la peau. La fonction des fibres musculaires qui se trouvent dans la plus grande partie delà peau est de tendre celle-ci dans le sens horizontal ou dans le sens diagonal. Unna les considère comme un tout ; il leur donne le nom de « tenseurs obliques de la peau », ces muscles s'insérant à leurs deux extrémités sur le tissu élastique (dont Tomsa compare le rôle à celui des tendons), et parTintermédiaire de ce dernier à la peau entière. On peut constater très facilement, en observant le dartos du scrotum, que la tension de la peau résultant du fonctionnement de cet appareil musculaire et élastique est tout à fait sous la dépendance des variations de la température. Une température moyenne détermine une tension moyenne du dartos; une température plus élevée, le relâchement du muscle; une température plus basse, la contraction de celui-ci, qu'indique la rétraction en hautdu scrotum. Dans les régions couvertes de poils, la contraction produite par le froid donne lieu au phénomène bien connu sous le nom de « chair de poule». Tomsa a montré clairement que les arrecteurs des poils en se contractant tirent la peau de dehors en dedans, enserrant la partie terminale du réseau sanguin des papilles, et vident ainsi les petits vaisseaux, de telle sorte que la circulation normale s'y trouve facilitée. Un grand nombre de faits prouvent, suivant Unna, que faction des muscles arrecteurs n est pas limitée aux follicules pileux, mais participe d'une façon intime au mouvement du sang et de la li/mphe.

Les muscles cutanés sont donc entourés dans toute leur étendue par une trame de fibres élastiques unies entre elles et aux formations aponévrotiques de la peau ; et le raccourcissement ou la tension des fibres musculaires entraîne toujours une contraction simultanée de l'appareil élastique qui les enveloppe. On comprend par là l'importance vitale qu'acquiert la contractilité de la peau, quand elle exerce son action sur les petits vaisseaux cutanés. L'état de tension de la peau, en raison de la présence des fibres musculaires en tous les points de celle-ci, peut se modifier rapidement de la façon la plus directe; d'autre part, les tuniques musculaires sont peu développées ou sont absentes dans les vaisseaux de la peau ; le dispositif formé par l'association des fibres musculaires et des fibres élastiques

4 PRINCIPES DE L HYDROTUERAriE

remplit donc en réalité la fonction d'un appareil inhibiteur qui distribue uniformément la pression et le mouvement ; il permet aux fibres musculaires obliques contenues dans la peau de régler, jusqu'à un certain point, la sécrétion, la circulation, le cours de la lymphe et, par conséquent, la nutrition. On a reconnu depuis longtemps la dépendance réciproque dans laquelle les fibres musculaires et les fibres élastiques de la peau se trouvent à l'égard les unes des autres ; un fait la met bien en évidence : les régions qui ne possèdent qu'un petit nombre de fibres musculaires, comme la paume des mains, la plante des pieds, le nez, sont également pauvres en fibres élastiques. Les unes et les autres apparaissent simultanément dans les six ou sept premiers mois de la vie fœtale (Unna).

La notion de la contractilité dont est doté l'appareil musculaire et élastique delà peau fournit, on le comprend, à l'hydrothérapeute la clef de la plupart des fonctions de celle-ci .

Vaisseaux sanguins. — Les papilles de la couche superficielle du derme contiennent de fines boucles capillaires qui s'élèvent perpendiculairement jusqu'au voisinage de l'épiderme dont elles assurent la nutrition, et au niveau duquel elles permettent l'échange des gaz et la sécrétion des parties aqueuses de la perspiration. Ces boucles capillaires sont formées d'une portion artérielle et d'une portion veineuse qui s'unissent à une courte distance du sommet de la papille; elles s'étendent rectilignes ou décrivent des sinuosités suivant qu'elles sont remplies de sang ou comprimées par les papilles. Le A^aisseau peut être rempli au point de doubler de longueur et de se replier en spirale jusqu'à ce qu'il occupe presque toute l'étendue de la papille. Cette faculté que possèdent les capillaires des papilles d'augmenter et de diminuer leur capacité fournit à Vhxjdrothérapie un moyen fort important d'agir sur la circulation.

Les vaisseaux de la peau diffèrent grandement suivant la région que l'on considère et les fonctions de celle-ci. Les uns se dirigent, en rayonnant vers la périphérie, comme dans la paume des mains, et se terminent par de nombreuses branches en anses; les autres sont étendus en un plan horizontal disposé entre les faisceaux serrés de libres élastiques; ceux-ci émettent des rameaux verticaux qui s'élèvent parallèlement aux conduits excréteurs des glandes, aux poils et aux filets nerveux.

Les vaisseaux à disposition horizontale sont situés surtout

en deux refilions : entre le derme et le tissu sous-cutané d'une part, entre le derme etlecorpspapillaire d'autrepnrt. Les branches terminales des capillaires sous-jacents au corps papillaire forment un réseau artériel à larges mailles, dont le grand axe est parallèle à la direction des plis de l'épiderme. De ce réseau s'élève dans chaque papille vasculaire un capillaire artériel pelotonné, qui se recourbe pour devenir un capillaire veineux extrêmement flexueux. Tous les capillaires veineux du corps papillaire se réunissent en un réseau capillaire dense à mailles étroites situé au même niveau que les capillaires artériels ; ce réseau donne naissance à des veines plus larges qui traversent le derme en suivant la même direction que les artères. Les vaisseaux de la zone papillaire, comme aussi les branches plus larges qui passent dans le derme, sont tous formés d'un simple tube endotliélial, auquel s'ajoutent une couche moyenne insignifiante et une adventice au voisinage du tissu sous-cutané. Ils ont donc surtout les caractères des capillaires. Les artères sont étroites, les veines relativement très larges ; cette différence est d'autant plus marquée que l'épidermeest plus épais (Unna). La zone vasculaire des papilles pénètre les couches plus profondes du derme en différents points et alimente les follicules, les glandes et les libres musculaires. Au-dessous de cette zone existe une région, dont l'étendue est proportionnelle à l'épaisseur de la peau, et qui n'est pas richement vascularisée.

Les couches fibreuses du derme ne possèdent pas de capillaires, mais entre elles et le tissu sous-cutané se trouve un riche réseau vasculaire. Chaque glande sébacée est entourée d'un fin réseau capillaire, dont les mailles forment un plexus très serré au contact même du tube glandulaire. De ce plexus émanent des branches très délicates qui se disposent en réseau dense à l'intérieur même des acini de la glande. Les capillaires qui pénètrent dans la peau n'ont pas de tunique élastique, mais les fibres élastiques de la peau en tiennent lieu. « Les fibres élastiques, dit Meissner (1), constituent une membrane résistante autour des vaisseaux; elles s'opposent à l'action des vaso-constricteurs et favorisent l'action des vaso-dilatateurs, dont l'énergie est bien inférieure à celle des premiers. Elles protègent aussi les vaisseaux contre la pression des parties environnantes. )) Cette union intime des fibres musculaires et élastiques aux A'aisseaux sanguins de la peau indiquerait que

(1) Deutsche Medizivnl Zeitung, 5 mars 1896.

b PRINCIPES DE L HYDROTHERAPIE

celles-ci sont destinées à suppléer, au moins en partie, à l'absence des tuniques musculaires et élastiques dont ces fins vaisseaux sont dépourvus. Un fait corrobore cette manière de voir : quand il y a dégénérescence athéromateuse des artères dans la sénilité et l'alcoolisme, le microscope permet de constater l'absence de libres élastiques dans la peau. En effet, suivant Meissner. ces fibres élastiques commencent à disparaître lorsque les vaisseaux deviennent rigides, cest-à-dire avant que les lésions athéromateuses aient apparu.

En faisant exception pour les rameaux isolés qui irriguent les papilles, on peut dire que les branches vasculaires atTectent une distribution horizontale, surtout en deux points : dans les deux bords du derme. Leur disposition chez l'adulte dépend de l'épaisseur du derme. Lorsque le tissu adipeux sous-cutané augmente, la partie supérieure de cette couche est alimentée par les vaisseaux du pannicule musculaire. Les papilles contenant des corpuscules du tact ne possèdent aucun vaisseau sanguin.

Physiologie. — La physiologie de la circulation cutanée n'a pas encore reçu l'attention quelle mérite, tant de la part des physiologistes que de celle des hydrolhérapeutes. L'auteur a soutenu depuis longtemps que le cœur ne pourrait faire circuler un liquide visqueux comme le sang dans les fins vaisseaux périphériques, si ceux-ci n'étaient doués d'un ])Ouvoir propulseur qui aide au cours du sang. Il a défendu cette manière de voir, basée entièrement sur l'observation clinique, en exposant le mode d'action du bain de Brand dans la fièvre typhoïde (1), des compresses froides sur la poitrine dans la pneumonie i2) et des bains de Nauheim (3). La constitution anatomique de la peau, qui est formée essentiellement dun réseau de vaisseaux sanguins pénétré et soutenu par des éléments contractiles, indiquerait que la circulation dans ceux-là dépend de la capacité fonctionnelle de ceux-ci. Il importe beaucoup de savoir de quelle façon les fibres musculaires lisses sont affectées par les excitations thermiques et autres. Colin Stewart (4) fournit quelques précieuses observations faites sur les mucles lisses des mammifères. Il a expérimenté sur le muscle vésical du chat. Il conclut ainsi : « Si l'on analyse les phé-

(1) Uses of Watei- in MoJern Medicine, 1890.

(2) Médical A'eu'S, janvier ISOI.

(3) System of Therapeutics, de Hare, vol. IV, p. 34.

(4) Âmei; Joium. l'hysiology, 1900. IV, p. 185.

ANATOMIE Eï PUYSIOLUGIE DE LA l'EAL' 7

nomènes en tenant compte de l'état du muscle ù la température du corps, on peut dire que le froid produit nnr. augmentation du tonus, tandis que la chaleur détermine d'abord un léger relâchement, puis une accentuation marquée du tonus quand la température dépasse iO/J. (104° F.); au delà, lo relâchement apparaît de nouveau, jusqu'à ce que la température se soit élevée à 53«^ C. (127. 4^' F.), température à laquelle le muscle meurt.»

Stewart confirme donc ce que Sarloli (F), Schultz (2) et Woodward (3) ont dit de l'action de la température sur les muscles lisses des animaux à sang froid et à sang chaud. Schultz a démontré que FeUet de la température s'exerce sur les ganglions nerveux du muscle et non sur la fibre musculaire. Lorsqu'il paralyse les ganglions par l'atropine ou la cocaïne, les muscles ne répondent plus à l'excitation thermique, bien qu'ils réagissent encore aux excitations électriques.

Je suis heureux de trouver une confirmatiou'de cette opinion dans les travaux du D»' Woods Hutchinson, professeur de Physiologie comparée à l'Université de Butïalo (4). Cet auteur a forgé un mot nouveau pour exprimer l'action propulsive des vaisseaux de la peau. Il parle du « cœur cutané » (skin heart)comme d'un facteur delà circulation chez l'homme. 11 admet que les petits vaisseaux de la peau peuvent se contracter rythmiquement; et, comme l'auteurle dit avec modestie, il se trouve assez bien placé pour faire mieux que de soulever simplement la question. Wesley Mills dit aussi avec raison : u On peut faire entreren ligne de compte une tendance à la contraction rythmique inhérente à tout le système vasculaire, y compris les vaisseaux. »

Nous avons depuis longtemps conscience de l'insuffisance extrême de la plupart des théories qui veulent expliquer les effets exceptionnellement toniques et salutaires des bains et des affusions froides. La théorie banale de lau réaction » s'est, d'année en année, usée jusqu'à la corde ; elle est absolument impropre à donner la raison de cet effet tonique durable, de ce sentiment de bien-être, de cette impression générale de satisfaction que procurent ces moyens si simples, mais merveilleusement efficaces. Il était difficile, a priori, de rendre compte

(1) Arc/do. italiennes de Bloloijie, vol. III.

(2) Arckiv. f. Anat. und Phijsiolof/ie, 1897, p. 30".

(3) Amev. Journ. of Pliysiology, 1889, p. 26.

(4) Animal Physiology.

» PRINCIPES DE L HYDROTHERAPIE

simplement par une action tonique portant sur le cœur ou le système nerveux central, de ce fait que, pendant des minutes et même des heures après l'immersion ou l'affusion, le sang circule avec moins d'effort dans les vaisseaux superficiels. Mais l'écart entre la théorie et les faits s'est encore augmenté quand on a commencé à employer avec méthode la médication hydriatrique. Pour ce qui concerne le traitement de la fièvre typhoïde par le procédé de Brand, par exemple, nous avons été inclinés, tout d'abord, à attribuer presque tous les effets utiles au simple abaissement de la température et à l'augmentation des pertes de calorique subies par le corps- Cependant l'un après l'autre, tous nos cliniciens en sont arrivés à conclure que ces phénomènes sont les moins importants des eiiets utiles de la méthode, et que le faoi iur capital des résultats remarquables de celle-ci est l'action. ' tticulièrement tonique exercée sur le cœur, le système nerve central, et la sécrétion rénale. Tous les médecins les pli> compétents se sont prononcés catégoriquement dans ce se* Baruch, Osier, Siehler, Stockton).

Aucune des théories qui regardent le cœu mme la seule force motrice agissant sur la circulation, etle i^ yocarde comme l'unique muscle de l'appareil vasculaire possédant la faculté de se contracter rythmiquement, ne peut expliquer plus qu'une petite partie des effets de l'hydrothérapi .

Qu'on nous autorise donc à admettre le l'élément essentiel de l'accentuation du tonus vasculaire à x périphérie sous l'influence des opérations hydrothérapiques est un phénomène actif et non passif, une modification locale plutôt qu'une modification réflexe, en d'autres termes, que l'état normal des fibres musculaires contenues dans les parois artérielles et celui des cellules amœboïdes de fendothélium des capillaires n'est pas plus qu'ailleurs un état de repos, soit dans la contraction, soit dans la dilatation, mais un état constant d'activité rythmique, et que le renforcement de cette contractilité rythmique du vaste réseau vasculaire de la peau, sous l'action de l'eau froide, et de la friction, est le facteur principal de l'amélioration des fonctions circulatoires. Le cœur lui-même n'est pas autre chose qu'un agrégat local de ces mêmes fibres musculaires, et son activité, comme celle de ces fibres, est d'origine interne, les nerfs cardiaques ne faisant que la régler. Quand nous aurons rappelé que le grand réseau contractile des vaisseaux cutanés peut contenir plus des trois dixièmes

de la totalité du sang, et que sa surface tout entière se trouve impressionnée par le bain froid, on n'aura aucune peine à croire que la stimulation de ce grand « cœur cutané » diffus ■peut devenir un facteur de la plus grande importance dans l'amélioration des fonctions circulatoires.

Voyons maintenant si nous n'allons pas trouver dans la physiologie, telle que l'établissent nos connaissances actuelles, une base à cette hypothèse. Il est peut-être difficile de donner à l'appui de celle-ci quelque chose de plus que des présomptions, mais ces présomptions sont assez nombreuses. Nous constatons, en premier lieu, que tous les observateurs ont noté, de temps à autre dans ces trente dernières années, l'apparition de contractions rythmiques dans quelques groupes de vaisseaux chez les espèces inférieures, non seulement parmi les invertébrés, n 's aussi parmi les vertébrés, et même chez les mammifères.

Plus nousd îndons le long de léchelle des animaux, plus le fait apparaî kjuemment. En réalité, il peut être regardé comme consto lez les invertébrés. On a vu maintes fois, chez les vertéJ' inférieurs, dans l'aile de la chauve-souris, la nageoire de aiguille, les nageoires de divers poissons, la membrane interdigitale et le mésentère de la grenouille, les vaisseaux animés de contractions rythmiques lentes, mais constantes. Dans bea'icoup de cas, on a enregistré le fait sans soupçonner apparemr ^nt sa nature réelle ; par exemple quand on a rapporté que les '•térioles de la grenouille semblent « varier spontanément », quand Curtiss, étudiant le réseau capillaire de l'oreille du lapin, a dit que « des capillaires qu'on n'avait pas remarqués auparavant peuvent soudain frapper le regard » et disparaître peu après.

Pour ce qui concerne les mammifères, presque tous les observateurs ont commenté, avec des opinions variables, la contraction rythmique singulière que l'on observe fréquemment dans l'oreille du lapin, et accidentellement dans le mésentère de cet animal. Curtiss admet également que les parois des capillaires sont évidemment formées de « cellules vivantes et susceptibles de se contracter ». Porter déclare qu'on a beaucoup discuté les contractions rythmiques présentées dans quelques régions par les vaisseaux chez les mammifères, mais qu'on connaît du moins quelques douzaines d'observations certaines de la réalité du fait.

Mills résume la discussion dans les termes suivants : « De

10 PRINCIPES DE l'hydrothérapie

tels faits donnent quelque consistance à cette opinion que le retour des vaisseaux à leur calibre primitif après leur distension par la systole cardiaque, est aidé par les contractions rythmiques des cellules musculaires de leur paroi (1). »

Cependant, on ne doit pas aller jusqu'à admettre que le rôle des contractions rythmiques des petits vaisseaux ait une action considérable dans le mécanisme de la propulsion du san.u'. <i On ne voit pas de raison de supposer, dit Morrant Baker, que la tunique musculaire contribue autrement qu'en une très faible mesure à la progression du sang dans les vaisseaux. »

Reste-t-il enfin dans les phénomènes physiologiques de la circulation quelques phénomènes qui n'aient pas été résolus, et dont la contraction rythmique des vaisseaux puisse fournir la solution? On en trouve plusieurs. L'un d'eux est cette question si discutée de l'origine du dicrotisme. On considère habituellement l'onde dicrote comme produite par la réaction de la tunique élastique des vaisseaux, ou comme une oscillation réfléchie de la périphérie, ou bien comme une onde due au choc de fermeture des valvules aortiques ; on l'explique encore de diverses manières. Un examen plusattentif faitdécouvrir ordinairement que cette onde est formée en réalité d'une courbe peu élevée prédicrotique et d'une courbe dicrotique plus élevée. On est donc amené à penser que le premier pliénomène marquant le retour du vaisseau sanguin à son calibre primitif relève delaction mécanique du tissu élastique des parois vasculaires, et se manifeste par l'oscillation prédicrotique: le second phénomène serait produit par une contraction active de la tunique musculaire et se traduirait par Tonde dicrotique proprement dite. Ces phénomènes se ralentissent et s'exagèrent lorsque le tonus artériel est diminué, c'est-à-dire, lorsque la tunique musculaire est relâchée et que, par conséquent, la lumière du vaisseau se distend librement et complètement. Si le tonus artériel est augmenté, la distension mécanique du vaisseau est peu marquée, et la réaction musculaire est si prompte qu'elle coïncide avec le retrait du tissu élastique; aussi les deux ondes se confondent en une seule, et même, comme leur point de départ est presque exactement synchrone avec la cessation de la distension déterminée par la contraction cardiaque, la courbe ne montre en fait aucun arrêt dans sa chute : l'onde dicrotique disparaît à peu près complètement quand la tension artérielle est élevée.

(1) Animal l'/ujsiologij.

En dernier lieu, on rencontre dans le problème prodigieusement complexe et intéressant de l'équilibre de la tension artérielle certains faits qui restent inexpliqués dans 1 hypothèse ordinairement admise de la passivité des parois artérielles: par exemple, l'augmentation delà tension artérielle au moment où une plus grande quantité de sang est amenée dans une région donnée; on attendrait précisémentle phénomène inverse si l'on se basait sur une opinion a priori considérant les A'aisseaux comme de simples canaux passifs. On explique habituellement ce fait d'une façon imparfaite en faisant intervenir ce pouvoir fabuleux que l'on attribue au cœur d'être indéfiniment tolérant, et d'effectuer un travail d'autant plus considérable que devient plus puissante la résistance qui s'oppose à lui ; qualité qui mériterait à cet organe, si elle lui appartenait pour un temps plus long qu'un court instant, une place tout à fait exceptionnelle dans la hiérarchie des organes.

Pour terminer, nousnous hasarderons à soumettre au lecteur les conclusions suivantes, qui serviront de base aux études et aux discussions ultérieures :

1° Nous avons les raisons les plus sérieuses de croire que l'existence d'une contractilité active dans la paroi musculaire des artères et des artérioles, et, à un degré moindre, des veines, des lymphatiques et, de l'épithélium capillaire, se rencontre chez les mammifères les plus élevés, qui ont hérité cette propriété des espèces ancestrales.

2'^ Les effets salutaires de l'eau froide sur la circulation et particulièrement de l'eau très minéralisée, et des applications suivies de friction, d'abord dans l'état de santé, ensuite dans la méthode de Brand pour la fièvre typhoïde et dans la méthode de Schott-Xauheim pour le traitement des affections cardiaques, ne sont expliqués d'une façon satisfaisante que par la persistance de ce pouvoir contractile dans le « coeur cutané » de notre organisme de mammifère.

30 Cette contractilité existe presque constamment chez les invertébrés; elle a été observée dans le système vasculaire de beaucoup de vertébrés inférieurs (grenouilles, poissons) et chez les vertébrés supérieurs, quand on s'est placé dans des conditions favorables à sa découverte (aile de la chauve-souris, oreille du lapin). Nous sommes donc fondés à admettre que son existence dans notre espèce est possible et même probable.

■4" Un certain nombre de faits notés par les physiologistes

12 PRINCIPES DE l'hydrothérapie

dans l'étude des fonctions des vaisseaux restent inexpliqués, que l'hypothèse de la contractilité peut permettre de comprendre : la pulsation rythmique des vaisseaux dans l'oreille du lapin, le rétablissement du tonus artériel normal après la section des nerfs vaso-moteurs, la persistance de contractions dans le ventricule chez les vertébrés inférieurs, et dans l'oreillette chez tous les animaux après section de tous les nerfs cardiaques, le phénomène du pouls dicrote, ce fait anormal que la rapidité de la circulation et la masse sanguine augmentent en une région donnée alors que la résistance artérielle est nettement accrue.

L'auteur a exposé ici la théorie du « cœur cutané » de Hutchinson, parce qu'elle confirme ses propres idées sur ce sujet, établies antérieurement sur des données cliniques. Si l'on joint à cette notion ce que nous avons dit de l'action des fibres musculaires de la peau, on trouvera une explication très plausible du phénomène de la réaction, qui a inspiré des opinions si divergentes aux hydrothérapeutes. (Voir l'article Réaction.)

Hasebrook (1), à la fin d'un excellent article sur le traitement gymnastique des maladies du cœur, conclut en affirmant l'indépendance de la circulation périphérique. 11 prétend que l'activité diastolique et systolique se manifeste dans les capillaires des tissus comme une force aspiratrice et dans le domaine des artères comme une force propulsive.

Veines. — On n'a pas accordé, jusqu'ici, en étudiant le mode d'action de l'hydrothérapie, une attention suffisante au rôle des veines cutanées, des veines superficielles, qui sont si nombreuses et si larges dans les membres. J'ai soupçonné longtemps que des masses sanguines considérables pouvaient se déplacer sous l'action d'une contraction des veines, identique à celle des petits vaisseaux superficiels et déterminée comme celle-ci par les procédés froids ; car le contenu de ces veines se déplace très aisément, du fait d'un changement de position, par exemple. Mais j'ai omis de mentionner, jusqu'à présent, dans ce chapitre, la circulation veineuse, parce que je n'avais connaissance d'aucune étude anatomique ou physiologique récente sur ce sujet, et que je ne voulais me contenter ni d'une discussion théorique, ni d'une notion purement empirique.

(1) D. Archiv. f. /clin. Merl., Bd., LXXVIl.

Voici ce qu'écrit Sewell (les phrases en italiques ont été soulignées par moi) dans le Journal of the American Médical Association, du 20 octobre 1906 (p. 1283) :

« Le faible développement de la musculature des veines a fait apprécier insuflisamment leur fonction contractile. Quand on veut comparer les veines aux artères au point de vue du mécanisme de la contraction, il faut n'avoir en. vue qu'une seule chose : le rapport du volume de l'ensemble des fibres musculaires dans un département veineux déterminé à la pression sanguine moyenne contre laquelle celles-ci doivent réagir; et c'est ce rapport que l'on mettra en parallèle avec le même rapport considéré dans les artères. La physiologie des veines semble n avoir reçu qu'une attention fort limitée. Bancroft (1) a étudié les veines des membres postérieurs chez des chats et des lapins. La compression de l'aorte ne produisait aucune diminution du calibre des veines, mais simplement leur aplatissement et leur flaccidité. L'excitation du nerf sciatique amenait une contraction marquée, irrégulièrement répartie. L'eff"et de l'excitation était considérablement influencé par la manière dont la veine était mise au jour; l'appareil vasomoteur se fatiguait facilement.

L'étude des veines chez l'homme démontre : 1° qu'une veine peut se vider passivement par défaut d' afflux sanguin, ou activement du Jait de ses propres contractions ; — 2" que, dans une veine relâchée et remplie eu partie seulement, le sang peut" refluer librement en amont d'une valvule, au moins lorsque la veine se trouve dans une position horizontale ; — 3' que la fermeture d'une valvule veineuse est, habituellement sinon toujours, produite par une contraction active de la veine ; cette contraction porte sur le segment de la veine péripliérique par rapport à la valvule, et secondairement sur le segment central ; on peut supposer raisonnablement que la dilatation pathologique des veines tient à un défaut de leur contractilité, qui ne parvient pas à rendre les valvules suffisantes; — \" une contraction veineuse peut se localiser en un espace étroit; — 3° r excitant principal de la contractilité veineuse est le froid, spécialement quand il est associé à une friction légère ; — 6'^ les manifestations de la contractilité des veines sont très variables, probablement, à cause de l'intervention de la fatigue.

(1) HuBEK. BoHM, Davidoff, Text-boolv of Histology, 1900.

14 PRINCIPES DE l'hydrothérapie

Les veines superficielles et celles des membres inférieurs passent pour, avoir une musculature relativement bien développée. « Des cellules musculaires aplaties et disposées circulairement se trouvent groupées à la face interne de la plupart des valvules les plus larges. »

Chez les personnes dont les veines superficielles du bras sont saillantes, on voit ces vaisseaux se contracter et les valvules se montrer plus ou moins apparentes, quand le membre est exposé à l'air frais. Si l'on effleure alors le bras, du poignet à l'épaule, simplement en y passant la main, les veines ainsi excitées peuvent devenir complètement invisibles, ou encore se montrer comme de simples cordons blancs; mais leur trajet est indiqué par les valvules dont chacune reste fermée sous la pression d'une gouttelette de sang, maintenue en place par le segment central de la veine contracté sur elle. La contraclilité de la veine peut même retenir la gouttelette de sang au contact de la valvule un certain temps, alors que l'élévation du bras fait agir la pesanteur en sens contraire. Lorsqu'une veine est dilatée, l'excitation mécanique d'un segment limité amène quelquefois une contraction tonique locale de cette partie. Quand on chasse par une friction vigoureuse le sang qui remplit une veine au delà d'une valvule déterminée. qui l'empêche de refluer en arrière, le segment vidé de la veine semble subir une contraction active ;- cette contraction est d'autant plus nette que le segment suivant se trouve gonflé de sang en aval de la valvule qui le ferme .

Si l'on plonge la main dans l'eau froide pendant une minute, les veines se contractent et deviennent presque entièrement invisibles. Mais, en même temps, la peau de la main devient très rouge. La tension artérielle dans le bras ne change pas- La congestion de la main est manifestement produite par l'engorgement des capillaires dû à la résistance que les veines contractées opposent au cours du sang. La pression dans les veines baisse un peu après cette opération ; mais elle est loin de tomber aussi bas qu'on la trouve dans une veine également distendue alors que la peau est pâle. C'est que, dans le premier cas, la poussée du sang qui doit vaincre la résistance des veines est beaucoup plus énergique que dans le second. En d'autres termes, quand une veine diminue de volume par la contraction active de ses parois, la pression tend à s'élever dans sa lumière ; quand la réduction de sa capacité dépend de la diminution de laffiux artériel la pression tombe toujours.

La conlraclion localisée des veines est" bien mise en évidence par l'immersion de la main et de la moitié de lavant-bras dans Teau froide. Les veines, pendant quelques minuios après le retrait du membre, restent petites ou invisibles dans la région refroidie, tandis que, juste au-dessus de celle-ci, les veines du bras alimentées par les couches profondes se dilatent amplement; le pliénomène est particulièrement frappant si l'on place une bande légèrement serrée autour de la partie supérieure du bras. »

Il est absolument nécessaire de connaître exactement et de bien comprendre l'anatomie et la physiologie de la circulation cutanée pour se faire une idée juste des résultats variés, et parfois contradictoires en apparence, que l'on obtient par l'emploi de l'eau dans les maladies.

Nerfs. — L'appareil nerveux de la peau est constitué par des fibres à myéline et des fibres sans aiyéline. Les branches sensitives des nerfs crâniens et rachidiens (auxquelles se mêlent les nerfs vaso-moteurs) et les nerfs moteurs des muscles cutanés forment dans la peau, suivant Unna, des plexus composés d'éléments plus volumineux et plus nettement disposés que ceux qui constituent les plexus péri-vasculaires. Dans le tissu sous-cutané les nerfs ont un parcours horizontal plus étendu quecelui des vaisseaux; ils émettent çàetlà des rameaux grêles avant d'entrer dans le derme en compagnie des vaisseaux. En certaines r(''gions ils fournissent dans le tissu sous-cutané des rameaux pour les corpuscules de Pacini. Après avoir pénétré dans le derme, les nerfs s'infléchissent de nouveau au niveau du bord inférieur du corps papillaire, prennent une direction horizontale et constituentun plexus nerveux juste au-dessous de l'épiderme. Krause prétend que de petites cellules ganglionnairessont accolées àcelles des fibres qui possèdentencoredela myéline. Les fibres ascendantes sont très courtes ; elles perdent leur myéline et se terminent exactement à la face inférieure de l'épiderme en fines fibrilles, très nombreuses ; elles fournissent quelques ramuscules à l'endothélium des vaisseaux papillaires. D'autres se terminent librement dans le tissu conjonctif par de fines extrémités renflées. L"ne partie de ces fibres, encore pourvues d'une gaine de myéline, s'élèvent dans les papilles jusqu'aux corpuscules de Meissner, qui, comme on le sait, sont répandus en abondance dans la peau tout entière.

L'appareil nerveux de l'épiderme offre un grand intérêt ;

16 PRINCIPES DE l'hydrothérapie

D'après Unna, des ramuscules amyéliniques du réseau sousépidermique s'élèvent perpendiculairement entre les cellules cylindriques basales; ils fournissent de fines fibrilles dont les ramifications disposées en plexus vont jusqu'à la couche cornée. Ils cheminent entre les cellules du corps muqueux de Malpighi et se terminent par de fines extrémités renflées. Les terminaisons nerveuses dans l'épiderme sont donc réparties en étages, et intercellulaires. Ces fibres centripètes conduisent aux centres les sensations thermiques.

Les follicules pileux et les glandes sébacées reçoivent également des fibres nerveuses émanées du plexus sous épidermique.

Zone& réflexes. — Les physiologistes ont étudié les rapports qui existent entre certaines régions de la peau et les centres nerveux constitués par les ganglions rachidiens. Les données plus ou moins certaines qu'ils fournissent ont un grand intérêt pour l'hydrothérapeute.

La région interscapulaire, qui est le siège du réflexe scapulaire, est en connexion avec les premiers, deuxième et troisième ganglions dorsaux. Les nerfs cutanés, qui se ramifient le long des bords des muscles droits innervent la zone réflexe abdominale qui se rattache aux huitième, neuvième, dixième, onzième et douzième ganglions dorsaux. Le revêtement cutané de la partie inférieure de la poitrine représente la zone réflexe épigastrique, qui est reliée aux cinquième, sixième et septième ganglions dorsaux. La peau recouvrant les fesses, siège du réflexe fessier, est en relation avec les quatrième et cinquième ganglions lombaires. La face interne et supérieure de la cuisse, zone du réflexe crémastérien, est attachée aux quatrième et cinquième ganglions lombaires.

Dans une excellente étude sur les « nerfs des capillaires », Cari Sihler (1) arrive à cette conclusion que « les capillaires reçoivent des fibres nerveuses à la fois des nerfs sensitifs et des nerfs qui entourent les vaisseaux sanguins les plus larges, artères et veines ».

Les rameaux de la corde du tympan, dans la glande sousmaxillaire, ne vont pas aux cellules glandulaires, mais se terminent sur les capillaires.

Les tissus musculaires et glandulaires, et peut-être même

(1) The Journ- of Expérimental Medicine, vol. I, n" 5, 1901.

tous les tissus de l'organisme, contiennent un vaste plexus nerveux disposé autour des capillaires sanguins. Ces nerfs des capillaires, que Ton doit peut-être considérer aussi comme des nerfs trophiques, règlent la production et la circulation interstitielle de la lymphe, et interviennent dans le mécanisme de la sécrétion glandulaire. Ils peuvent entrer en activité sous l'influence d'excitations périphériques ou d'impulsions reçues du système nerveux central et du sympathique. Ils peuvent exercer, grâce à leurs connexions avec les vaso-moteurs des artères et des veines, une certaine action sur la circulation du sang.

La présence dans la, peau des terminaisons nerveuses que nous venons de décrire explique cette sensibilité épidermique si remarquable, qui permet aux opérations hydriatriques d'agir sur le système nerveux central, et spécialement sur le sympathique, qui régularise la plupart des fonctions organiques.

Considérons, en même temps que ces faits anatomiques et physiologiques, une autre autre vérité également bien établie ; à savoir, que les onze cents mètres carrés de capillaires cutanés sont étroitement reliés à l'appareil central de la circulation. A'ous pourrons alors prétendre, avec une sincérité absolue, que le médecin qui possède une notion exacte des principes et de la pratique de Ihydrothérapie tient en ses mains la clef d'un grand nombre de problèmes pathologiques et thérapeutiques,quiont jusqu'à présent déconcerté les observateurs.

Température normale de la peau. — Les opérations hydriatriques agissent sur lasurface extérieure du corps et leurs effets dépendent presque entièrement de la différence qui existe entre la température de l'eau employée et la température de la peau; cependant, on ne trouve que de rares données sur celle-ci dans les auteurs qui exposent la physiologie de la peau et la théorie des diverses opérations hydriatriques. Il est pourtant très important, surtout quand il s'agit d'une maladie chronique non fébrile, d'avoir présent à l'esprit que la température de la peau est normalement inférieure à la température interne, en moyenne de six à huit degrés F. (3,3'' à ■i,A°C). La température normale de la peau en dehors de l'état fébrile est, pour l'auteur, 92°F. (33, 3°C.). Certaines régions du corps présentent des différences de température qu'on utilise, dans la pratique, comme on le verra. C'est rappeler une notion banale que dire que les extrémités inférieures se refroidissent facilement; aussi l'on fait

Barcch. — Hydrothérapie. 2

l8 PRINCIPES DE l'hydrothérapie

rarement des applications froides sur ces parties, et Ton y fait souvent des applications chaudes. L'abdomen est la région de l'organisme dont la température est le plus élevée. Des parties qui sont habituellement exposées à Tair libre, la plus chaude est la région frontale.

On évitera dans cet ouvrage de désigner comme eau fraîche et eau froide leau dont la température est inférieure à la température du CORPS ; on appellera correctement eau fraîche et eau froide l'eau dont la température est inférieure à celle de la PEAU, eau chaude et eau très chaude l'eau à une température supérieure à celle delà peau.

On peut considérer la peau, au point de vue de l'hydrothérapie, sous trois aspects différents : io comme un des organes des sens ; 2° comme un organe d'excrétion ; 3° comme un organe de régulation des fonctions de calorification.

1°| La peau, organe sensoriel. — Roehrig a indiqué en quelques mots toute l'importance de la peau considérée comme un des organes des sens, en disant que, après la vue, le toucher est le plus précieux de tous. L'organisme humain prend, par ce sens, conscience de son contact avec le monde extérieur. La distribution anatomique des nerfs dans toute l'étendue de la peau et leurs connexions avec le système nerveux central sont si complètes et si parfaites que la pointe d'aiguille la plus fine ne peut pénétrer la couche la plus superficielle du revêtement cutané, sans mettre en jeu tous les appareils dont l'organisme dispose pour se protéger contre un danger imminent ou une influence nuisible. Les terminaisons nerveuses de la peau veillent sur la plupart des foncAions organiques de Vkomme.

Les excitations auxquelles la peau se trouve le plus constamment exposée lui viennent du froid et du chaud. Dans son existence habituelle, l'homme s'efforce de neutraliser, par la disposition de ses vêtements et de son habitation, tous les effets nocifs, que peuvent lui faire subir ces excitations. Ces excitations produisent leur action physiologique, parce qu'elles sont transmises, par l'intermédiaire des voies sensitives, aux centres vaso-moteurs, respiratoires et cardiaques, et aux muscles.C'est de cette façon qu'elles font naître tel acte réflexe qui doit écarter une atteinte nuisible du monde extérieur. Les organes nerveux périphériques, qui permettent cette action physiologique, sont les corpuscules du tact, les corpuscules de Pacini et les terminaisons nerveuses renflées en massue. Le

20 PRINCIPES DE l'uYDROTUÉRAPIE

sens du loucher, suivant Goldscheider (1), se compose d'un certain nombre de sensations spécifiques dont chacune est transmise par des conducteurs spéciaux. Goldscheider a étudié les terminaisons de ces nerfs, et a montré que leurs localisations sont distinctes et leurs fonctions définies. De même qu'il existe dans la muqueuse linguale des nerfs de deux sortes, les uns gustatifs et les autres sensitifs, qui se distribuent aux mêmes régions et donnent, néanmoins, des perceptions tout à fait distinctes, de même il y a dans la peau des fibres nerveuses spécialement affectées à chaque ordre de perceptions que la surface cutanée fournit. Des points spéciaux sont sensibles au contact, d'autres à la pression, et, probablement, d'autres encore, suivant Frey, à la douleur. Il semble que nous possédons en outre des terminaisons nerveuses spéciales, réparties dans toute l'étendue de la peau, par lesquelles nous percevons des sensations d'un certain ordre qui nous permettent de « sentir notre peau ». Tandis que les nerfs de la sensibilité à la pression nous informent des objets extérieurs qui arrivent au contact de notre corps, d'autres nerfs transmettent à notre conscience des perceptions qui constituent ce que nous appelons la «sensibilité générale ». Mais les plus importants de ces organes spécialisés de la sensibilité cutanée sont les terminaisons nerveuses qui nous fournissent les notions de température. Goldscheider, Blix et Frey ont démontré qu'il existe des points spéciaux pour les sensations de froid et pour les sensations de chaud, points que l'on peut découvrir en les touchant avec de petits pinceaux de soies imbibés d'éther. Ces points sont disposés suivant des lignes qui souvent rayonnent autour d'un point central. Les centres des radiations forment des rangées oii se rencontrent des points pour la chaleur et des points pour le froid ; mais chaque radiation ne perçoit jamais que le froid ou le chaud. Les points sensiblesau chaud sont en plus petitnombre. La sensation de froid, éveillée par l'excitation dun point sensible au froid, est aussi rapide quun éclair. La sensation de chaleur, prodmle par l'excitation d'un point sensible au chaud, se développe plus lentement. Cette particularité physiologique nous explique pourquoi l'on considère le contact brusque de l'eau à une température basse comme déterminant un « choc » quel'on n"a jamais imputé au contact de l'eau à une température élevée. Il est regrettable

(d) Arcliiv fiir Physiologie, 1885.

qu'on assimile si souvent le choc produit par Teau froide avec le choc que les médecins connaissent comme une cause de dépression des énergies vitales. Cette confusion a pour effet d'inspirer de la méfiance à l'égard du traitement des fièvres par les bains.

On peut exciter les points thermiques au moyen d'excitants mécaniques, électriques, ou chimiques. On parvient, en effet, à mettre en évidence un point sensible au froid en le touchant avec une aiguille chauffée. Le contact, s'il est léger, n'est pas perçu en ces points; et, même s'il est brutal, il ne produit pas de sensation douloureuse. L'excitation des troncs nerveux formés de fibres sensibles au froid détermine une sensation de froid localisée à la périphérie, comme celle qu'entraîne l'excitation des terminaisons. Pour cette raison, il arrive souvent qu'une pression vigoureuse atteignant les nerfs thermiques cause une sensation de chaud ou de froid.

La répartition fopographique de la sensibilité est réglée par le développement régional de l'appareil nerveux qui est affecté à cette sensibilité spéciale. Par exemple, dans l'extrémité palmaire des doigts, qui possède une sensibilité tactile excellente, les points thermiques sont en petit nombre, et, par conséquent, la sensibilité thermique est moindre. L'opinion d'après laquelle l'acuité de la sensibilité thermique dépendrait de la finesse del'épiderme est erronée, si Ion en croit Goldscheider. Cet auteur a montré que, sur la face antérieure du thorax, la région sternale ne possède qu'une sensibilité au froid modérée, tandis que les autres régions sont très sensibles à cet excitant; la région mammaire est également très sensible à la chaleur. Dans la région ombilicale, la sensibilité au froid est faible, la sensibilité à la chaleur est presque nulle. Le dos est à peu près aussi sensible au chaud qu'au froid; au niveau de la colonne vertébrale, la sensibilité est un peu moindre; elle est plus développée sur le côté gauche du dos.

A. Herzen rapporte des expériences faites sur des membres présentant des anesthésies, et soutient que l'on constate, dans les cas de ce genre, une diminution de la sensibilité tactile, l'abolition de la sensibilité au froid et l'intégrité de la sensibilité au chaud ; il contredit sur ce point l'opinion de Goldscheider. Herzen pense que les sensations de froid, comme les sensations tactiles, sont transmises par des conducteurs spéciaux passant par les cordons postérieurs de la moelle, tandis que les sensations de chaud, comme les sensations douloureuses, pas-

sent à travers la substance grise. Ce fait important s'est trouvé confirmé par la clinique dans un cas de sclérose du cordon postérieur, avec anesthésie tactile complète des extrémités inférieures; il a été également vérifié par des expériences sur les animaux.

D'après Roehrig, le fonctionnement des sensibilités au contact, à la pression, et h la température dépend de Tintégrité de la région de la peau qui contient les terminaisons nerveuses- Lorsque l'excitation porte directement sur les nerfs, la seule perception produite est une sensation douloureuse, qui est la même pour les divers excitants. D'autre part, les terminaisons des nerfs du toucher perdent leur sensibilité spéciale à la pression et à la chaleur, quand elles sont irritées d'une façon intense, parce que leur capacité perceptive est émoussée par la sensation douloureuse générale. La partie de la peau ainsi traitée est privée, pour un moment, de la faculté de percevoir les excitations ultérieures. On peut regarder les sensations de contact et de pression comme dues à la compression directe des tissus contenant les terminaisons nerveuses, et admettre que nous jugeons des qualités de la sensation suivant l'énergie et l'étendue de la pression. Il en est de même des sensations thermiques. Elles dépendent des mouvements d'expansion et de réduction que la chaleur fait subir aux liquides contenus dans tes organes microscopiques du tact. La sensation de chaleur est le résultat de la compression des terminaisons nerveuses.

On peut expliquer par là ce phénomène bien connu : la transformation d'impressions produites par le contact en sensations thermiques. C'est ainsi que nous estimons ordinairement trop haut le poids d'un objet froid; car nous ne pouvons séparer avec précision la sensation de pression et la sensation thermique qu'il nous donne ; nous percevons l'une et l'autre sous la forme d'une sensation de pression plus intense.

L'étal de la circulation sanguine au niveau des organes terminaux des nerfs thermiques joue également un rôle important dans la genèse des sensations de température. On sait que les régions congestionnées sont plus sensibles aux excitations thermiques que les autres régions. C'est là une disposition dont on tirera parti, lorsqu'on préparera la peau d'un sujet dont les réactions sont paresseuses, en l'exposant à la chaleur, à subir les efTets des opérations froides, qui, dès lors, seront plus actives. La circulation de la peau est soumise à des actions réflexes. Le froid détermine la contraction des vais-

seaux cutanés, la chaleur détermine leur dilatation- Ce fait explique que l'électricité et certains excitants chinaiques qui produisent des effets semblables sur la circulation cutanée sont susceptibles d'impressionner les nerfs thermiques et d'amener une sensation de chaleur. La sensation de brûlure donnée par un cataplasme sinapisé,ou par un courant galvanique, peut bien être confondue avec celle que donne le contact d'un objet chauffé.

Les impressions qui, des nerfs centripètes, vont aux centres nerveux, et celles qui, des centres nerveux, vont aux nerfs centrifuges, sont conduites, sans aucun doute, suivant les mêmes lois.

Les sensations thermiques sont positives, ce sont les sensations de chaleur, ou négatives, ce sont les sensations de froid, suivant que la température de l'objet qui les produit est supérieure ou inférieure à celle de la peau. Mais, comme la température de la peau est soumise à des variations constantes, il est évident qu'il n'est pas très facile d'établir une limite bien nette entre ces deux ordres de perceptions. En général, la faculté de percevoir le froid et le chaud est exposée à de nombreuses erreurs. C'est ainsi que notre perception dépend de l'étendue de la région de la peau qui entre en contact avec l'objet, et par conséquent du nombre des terminaisons nerveuses sur lesquelles il s'applique. La sensation thermique est donc accentuée en proportion du nombre de terminaisons nerveuses qui la reçoivent. Contrairement à l'opinion de Goldscheider, Roehrig soutient que l'épaisseur plus ou moins grande de l'épiderme, qui est mauvais conducteur, est pour beaucoup dans l'intensité de la sensation.

Les diverses parties de l'aire cutanée présentent, d'après Goldscheider, des différences dans la sensibilité. Ce laborieux auteur a montré que la ligne médiane du corps représente le maximum de la sensibilité, laquelle va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne de cette ligne, en restant plus intense, toutelois, sur le côté gauche. Le sens du froid est plus développé que celui du chaud. Il semble que la sensibilité thermique est plus faible au niveau de la colonne vertébrale que dans les autres régions du dos, ou elle est très marquée. Les parties hyperémiées sont, on le sait, plus sensibles que les autres aux effets de la température. On met à profit cette particularité, comme on le verra, dans la technique de plusieurs opéi'ations hydrialriques.

24 PRINCIPES DE l'uYDROTHÉRAPIE

Une exposition répétée aux changements de température accoutume la peau à les supporter. îS^on seulement ce fait est établi par la clinique, mais il a reçu en outre une démonstration expérimentale. Surig et Lode (1) ont confirmé les observations de Nasarofî (2), qui ont montré que des chiens soumis à des bains froids répétés ne présentent plus l'abaissement de la température rectale notée au début. Ces auteurs expliquent cette adaptation aux impressions thermiques par un émoussement de la sensibilité au froid, qui rend plus parfaite la régulation physique de la chaleur animale (qu'on doit distinguer de la régulation chimique, efï'et des échanges organiques). Ils nient que cette adaptation soit due à une éducation des fibres musculaires lisses des vaisseaux cutanés. Malgré cela, on ne peut douter que les fibres lisses de la peau ne subissent une sorte d'entraînement à la suite d'expositions brèves et répétées au froid, qui doivent accoutumer les capillaires à supporter le froid et à augmenter leur tonus.

En résumé, l'appareil nerveux de la peau nous fournit le moyen de percevoir la douleur, la température, l'étendue ; il possède les fonctions complexes d'un organe des sens. L'importance de la peau à ce point de vue est mise en évidence par les troubles pathologiques qui suivent la perte de la sensibilité réflexe. Dans les hémiplégies anciennes, la peau est ratatinée et desséchée, témoignantainsi d'une nutrition défectueuse; dans la paralysie faciale, l'altération des fonctions trophiques apparaît également dans l'état d'émaciation et de flaccidité de la peau du visage; dans la sciatique grave, la peau reste souvent pâle et froide.

2° La peau, organe de sécrétion et d'excrétion. — On a reconnu dès le temps de Galien que la peau est un important organe d'excrétion. Mais l'opinion qui a prévalu jusqu'aux époques récentes, d'après laquelle la sécrétion cutanée entraîne de si grandes quantités d'éléments toxiques que sa suppression détermine à coup sûr une mort rapide, cette opinion est erronée. On n'accepte plus comme une démonstration du danger que présente l'interruption de l'excrétion cutanée, l'histoire bien connue de cet enfant, qui succomba pour avoir été doré afin de représenter un ange au couronnement d'un pape. La

(1) Arc/iiv fiirlti/f/iene, 39, 1901.

(2) Virc/ioir's Archiv, 1882.

mort des animaux que Fou recouvre de substances imperméables est due, on le sait aujourd'hui, au trouble apporté à la régulation de la chaleur, qui fait tomber la température interne au-dessous du point oîi elle est encore compatible avec la santé. On le prouve en montrant que les animaux vernis ne périssent pas aussi rapidement, lorsqu'on les maintient dans une atmosphère d'air chaud. Lorsque le vernissage de la peau n'est pas neutralisé, il a pour effet une élévation brusque de la température et tous les symptômes d'un état fébrile, tels que fatigue, pouls rapide, respiration accélérée; ensuite la respiration se ralentit graduellement, la température s'abaisse, l'animal saffaiblit, il présente de l'albuminurie et des convulsions, l'exhalaison de CO'^ se réduit au septième de la quantité normale et la température finit par tomber à SO^F. (26,6oC.).

Bien que l'arrêt de la perspiration ne soit pas aussi immédiatement dangereux qu'on l'avait supposé tout d'abord, la fonction sécrétoire de la peau joue cependant un rôle important dans l'entretien de la santé. Grâce à ses nombreuses glandes, la surface cutanée débarrasse l'organisme d'une énorme quantité d'eau. Elle exhale également de l'acide carbonique et de l'urée. D'après Schierbach (1), CO- est éliminé par la peau en quantités modérées quand la température varie de 29" à 33" C. L'élévation de la température au-dessus de 33° accroît subitement la quantité de CO"^, qui peut être double lorsqu'on atteint 34°. L'excrétion de l'eau n'est pas abondante au-dessous de 33° ; elle augmente simultanément avec l'exhalaison de CO-, l'une et l'autre résultant probablement de la suractivité des cellules glandulaires.

Lombardo (1) a trouvé, d'une façon constante, du glycogène dans l'épithélium sécrétoire des glandes sébacées et dans les gaines épithéliales externes des poils, depuis le bulbe jusqu'à l'insertion de l'arrecteur.

Dans diverses affections pulmonaires et cardiaques qui diminuent certaines fonctions de ces organes, l'exhalaison de CO^ par la peau est ordinairement augmentée : témoin les sueurs profuses qui accompagnent l'accès d'asthme grave ; les vaisseaux cutanés se dilatent alors, l'excrétion d'eau, de vapeur d'eau et d'acide carbonique augmentent et la dyspnée s'atténue un peu. De même, lorsque l'activité cardiaque se. trouve gênée,

(1) Archiv fiir Anatomie und Physiologie, 1893.

(2) Giornale Italiana délie Malattie Venere e délia Pelle, 1907-8.

26 PRINCIPES DE l'hydrothérapie

les vaisseaux périphériques se dilatent et produisent un effet compensateur, qui met le malade à l'abri d'un danger immédiat. La sueur froide caractéristique de l'insuffisance cardiaque est un phénomène clinique d'observation courante.

On a souvent mis en relief les similitudes qui existent entre la structure de la peau et celle des giomérules des reins, d'une part, entre la composition chimique de la sueur et celle de l'urine, d'autre part. La sueur et l'urine sont des excrétions qui peuvent se suppléer l'une l'autre ; leurs rapports à ce point de vue sont en général plus manifestes dans la maladie. Quand les reins ne peuvent éliminer certains éléments, l'excrétion cutanée de ceux-ci s'accroît. Favre, Picard, Funke ont trouvé l'urée dans la sueur normale dans la proportion de 0,1 à 0,2 pour cent. L'élimination par la peau des substances chimiques les plus toxiques augmente lorsque les reins deviennent insuffisants. Schottein. qui n'a pu découvrir d'urée dans la sueur normale, a trouvé cet élément dans la sueur quand les reins étaient insuffisants, comme dans l'urémie du choléra. Il constata dans ce cas que tout le corps se couvrait d'une mince couche blanciie de cristaux d'urée. Unna a confirmé ce fait par des observations prises dans des cas d'urémie survenant au cours de suppurations rénales et de typhoïde à forme de choléra; on pouvait recueillir chaque jour chez ses malades une grande quantité de dépôts d'urée par raclage de la peau.

Conrad Brunner (1) a découvert, dans la sueur provoquée par l'application de maillots humides chez un homme atteint de pyohémie et dont le sang contenait du staphylocoque blanc, la présence de ce microbe, qui s'y montrait en abondance dans six ou huit examens. Atin de contrôler cette observation, Brunner expérimenta sur deux porcs, chez lesquels il (détermina une pyohémie au moyen d'injections de staphylocoque doré. 11 trouva de nombreuses cultures de ce micro-organisme dans la sueur produite chez ces animaux par la pilocarpine. Chez un chat inoculé avec des bacilles du charbon, la sueur obtenue dans la patte par la faradisation dunerf sciatique contenait de ces bacilles.

Ti/z/oni rapporte un cas de septicémie survenue à la suite d'une infection du g-enou gauche, qui avait été ouvert et désinfecté sans résultat sur l'évolution de l'infection générale. Au

(1) Ueber Aussctieidung pathogener. Micro-Organismcn durcli ilen Schweiss. Berliner Idinisclie Wochcnscfui/'t, 1891, a° 2i.

cours de la maladie, à laquelle le sujet finit par succomber après Tamputation du membre, on vit apparaître sur la peau une éruption miliaire; les vésicules, que l'on ouvrit après un lavage soigné au sublimé et à l'alcool, contenaient une culture pure de staphylocoque pyogène doré, dont on contrôla l'exislence par des cultures sur gélatine et sur agar. On trouva le même microbe dans l'urine.

Bernabie relate un cas de péritonite d'origine puerpérale dans lequel les sécrétions utérines contenaient des streptocoques. On découvrit aussi des streptocoques, à trois reprises, dans des vésicules miliaires de la peau, au niveau de lésions de décubilus et en des points où des injections sous-cutanées d'éther avaient amené une certaine inflammation.

Gaertner trouva également, dans ^un cas de septicémie consécutif à une version pour placenta prsevia, le staphylocoque blanc dans le sang et dans la sueur, en même temps que d'autres diphicoques. Cet auteur rapporte deux autres cas d'infection dans lesquels l'cNamen de la sueur montra des staphylocoques identiques à ceux qui existaient dans le sang.

Ces observations authentiques établissent, sans contestation possible, l'importance des fonctions sécrétoires et excrétoires de la peau dans l'état de santé, et leur utilité dans la maladie.

Il restera à montrer plus tard comment les applicationsd'eau exercent une influence considérable sur ces fonctions de la peau dans les états pathologiques.

3° La peau, organe de régulation de la chaleur. — La régulation de la chaleur animale est la fonction de la peau la plus importante au point de vue du sujet qui nous occupe- Elle est subordonnée en grande partie aux deux autres fonctions dont nous avons parlé précédemment. Chez l'homme, la constance de la température du corps est dune extrême utilité, et l'intervention de la peau est indispensable à ce phénomène. La régulation des fonctions de calorifîcation s'opère, on le sait, par le maintien d'un équilibre entre la production et la déperdition du calorique. Sans aborder les questions théoriques que soulève l'étude de ces fonctions, nous devons indiquer que la chaleur organique est produite par la combustion des substances non azotées, principalement dans les muscles, et qu'elle est dépensée par la perspiration et le rayonnement de la surface cutanée. Lorsque la perte de calorique excède la production,

28 PRINCIPES DE l'hydrothérapie

la température s'abaisse jusqu'à ce que les phénomènes vitaux soient interrompus et définitivement arrêtés.

Les données physiologiques que nous allons exposer, quelle que soit leur banalité, présentent un certain intérêt à cette place. La température du corps humain n'est pas régie par les seules lois de la physique: elle est gouvernée par un mécanisme dont la fonction consiste à éviter à l'organisme des pertes de calorique trop sérieuses, en faisant intervenir certaines réactions avant que les basses températures ne soient atteintes. Lorsque le corps est exposé à des températures très inférieures à la sienne, les vaisseaux périphériques se contractent, leur lumière se rétrécit; la circulation sanguine s'y affaiblit graduellement. L'émission de calorique par la surface de la peau dépendant de l'activité de la circulation dans celle-ci, la déperdition diminue. D'autre part, il se produit en même temps, dans les parties sous-jacentes, une hyperémie, qui oppose un obstacle à la pénétration du froid. Comme le froid inhibe l'action du centre vaso-moteur dont relève le nerf splanchnique abdominal, l'aire vasculaire si étendue que gouverne ce nerf s'agrandit dans des proportions considérables ; le sang refroidi ainsi dérivé dans cette région plus chaude y retrouve sa température normale. Au même moment, les muscles de la peau, qui sont annexés aux follicules pileux et dont nous avons indiqué le mode d'action, réagissent au froid en se contractant et amènent le phénomène de la chair de poule. Ce phénomène diminue la perte de chaleur due au rayonnement. Le spasme des vaisseaux cutanés détermine, conformément à la loi de Marey, une augmentation de l'énergie cardiaque; le sang artériel est poussé avec plus de force à travers les muscles, et l'activité thermogène de ceux-ci s'accroît. En outre, lorsque l'organisme exige une production plus grande de calorique, les muscles volontaires sont sollicités par un certain besoin de mouvement, qu'éveille habituellement l'intluence du froid dans les conditions ordinaires.

Le système nerveux est également impressionné directement par les excitations qui lui arrivent des terminaisons des nerfs sensitifs, organes du sens thermique si délicat que possède la peau. Voici comment il intervient dans la régulation de la calorification, quand l'organisme est exposé à des changements de température. La moelle épinière renferme un centre excitateur et modérateur de la chaleur qui, suivant Senator, peut amener des variations de température de 8" à 10°C. L'exposition brus-

que de l'organisme au froid met en jeu les fibres excitatrices, ou bien paralyse les fibres inhibitrices : la production de chaleur devient plus considérable. L'excitation est transmise aux muscles, qui se contractent légèrement d'une façon persistante, et parfois assez pour manifester leurs contractions sous forme de frissons : la production de chaleur augmenleencore de cette façon, et l'effet nocif du froid se trouve annulé. « Des considérations nombreuses, dit M. Poster, ont amené depuis longtemps les physiologistes à soupçonner l'existence d'un mécanisme nerveux par le moyen duquel les excitations centripètes, venues de la peau ou d'ailleurs, produiraient, en passant par le système nerveux central, des excitations centrifuges qui auraient pour effet d'augmenter ou de diminuer la quantité de calorique engendrée dans l'organisme à un moment donné. »

D'un autre côté, les terminaisons nerveuses sensitives qui recueillent les sensations thermiques portent au centre vasodilatateur du bulbe l'excitation qu'elles reçoivent lorsque l'organisme est exposé à de hautes températures. En réponse à cette excitation, se produit une dilatation de l'aire vasculaire de la peau et des membres, et la sécrétion sudorale devient plus abondante. En même temps l'aire vasculaire profonde de l'abdomen, que gouverne le nerf splanchnique, se réduit. De ce fait, non seulement la circulation du sang surchauffé se trouve limitée, mais encore l'évaporation, le rayonnement et la sécrétion sudorale s'accentuent; ces phénomènes, avec la réduction de l'aire vasculaire profonde, ont pour effet de refroidir l'intérieur du corps et s'opposent ainsi à l'influence nocive de la chaleur extérieure. Si l'organisme reste exposé à la chaleur, et si celleci augmente, les vaisseaux cutanés perdent leur tonicité, la peau se congestionne, la circulation se ralentit, ce qui prévient un retour trop rapide du sang chauffé aux organes internes. Ceux-ci ne reçoivent pas la quantité de sang qui leur est nécessaire pour fournir la quantité de chaleur habituelle ; ils se trouvent ainsi protégés contre le danger d'être surchauffés.

Adamkiewicz a démontré que la sudation peut être déterminée par des excitations atteignant le système nerveux par l'intermédiaire des fibres sensitives, et que la chaleur est un excitant réflexe très puissant pouréveiller ce phénomène, qu'elle soit appliquée à l'extérieur ou qu'elle soit produite à l'intérieur de l'organisme. Le sang refroidi de cette façon s'écoule vers les organes internes et prévient une élévation excessive de la température.

30 PRINCIPES DE l'hydrothérapie

L'observation clinique peut aisément prouver que la sensibilité thermique de la peau joue le rôle capital dans la régulalion de la température. Des brûlures couvrant plus des deux liers du corps entraînent fatalement la mort, parce qu'elles détruisent les terminaisons sensitives. La violente excitation que reçoit dans ce cas le système nerveux central met les nerfs vaso-moteurs dans leur plus haut état de tension. Le rayonnement cutané diminue progressivement, tandis que les échanges organiques augmentent et que la production de calorique s'accroitconsidérablement. Comme aucune influence régulatrice ne se trouve à la périphérie, les vaisseaux, s'ils ne sont pas détruits au point frappé, restent contractés. Il en résulte une hyperémie des organes profonds, qui cause les ulcérations que l'on connaît bien et des inflammations mortelles.

D'autre part, les narcotiques administrés à doses assez fortes pour abolir la sensibilité des terminaisons nerveuses périphériques et la conductibilité des nerfs sensitifs favorisent la mort par exposition au froid ; c'est que les centres régulateurs de la calorification sont alors privés des excitations auxquelles ils répondent dans les conditions normales en activant la thermogénèse.

L'action des applications thermiques externes sur la production et l'émission du calorique sera discutée plus longuement dans un des chapitres suivants. L'exposé qui précède a pour but de Jùen établir le rôle de la sensibilité thermique de la peau dans la régulation des fonctions de calorification, sensibilité qui fournit au système nerveux central les excitations sous l'influence desquelles il équilibre l'émission et la production de la chaleur animale.