Ligature de la fémorale

('*) Les lignes au pointillé, tracées au-dessus de l'arcade crurale, in diquent la direction de quelques-unes des incisions pratiquées dans l< ligature des artères iliaques. (Yidal.)

FEMORALE. 147

de ce muscle est peu accusé, suivre une ligne fictive qui représente la direction de l'artère : il faut prendre garde à la veine saphène, qu'il convient de ménager. Pour éviter toute cause d'erreur, il est bon de diviser le feuillet antérieur de la gaîne du couturier, de manière à reconnaître ses longues fibres, obliques en bas et en dedans; l'aponévrose fémorale coupée sur la sonde cannelée, le couturier porté en debors, on découvre le faisceau vasculaire et nerveux. — Incision de la gaîne des vaisseaux et ligature de l'artère.

h. — Ligature à la partie inférieure. « Plus on descend, plus le vaisseau devient profond, plus le canal qui le renferme se rétrécit ; plus le faisceau vasculaire et nerveux se resserre. De là une opération plus longue, plus difficile. » (Vidal.) L'incision de la peau suit le bord interne du couturier, comme dans la ligature de la fémorale à sa partie supérieure. Marcellin Duval signale trois écueils : i° on peut manquer le couturier, en tombant trop en dedans ou trop en dehors; 2° on peut manquer l'artère; 3° la veine peut être blessée lors du passage du fil.

« 1° Il importe, avant tout, de se rappeler que le couturier est un muscle rubané, que ses fibres sont parallèles, obliques de haut en bas, de dehors en dedans, sans mélange de graisse, etc.. Si l'on tombe trop en dedans, sur le premier adducteur ou sur l'interstice qui le sépare du droit interne, on reconnaîtra ce dernier, à ses fibres verticales,

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et le premier, à ses fibres obliques de baut enbas, de dedans en debors, et divergeant du sommet à la base du muscle. Le scalpel a-t-il mis à découvert la portion interne du triceps? On aperçoit des fibres obliques de haut en bas, de dedans en dehors et d'arrière en avant : elles sont disposées par faisceaux que sépare du tissu cellulaire plus ou moins adipeux, faisceaux qui font quelquefois hernie à travers les bords delà plaie.

a 2° Après avoir soulevé ou renversé le couturier, on dirigera ses recherches vers le fémur, c'est-à-dire en arrière et en dehors, et non directement en arrière, en passant à côté de l'os. On s'arrête lorsque l'indicateur gauche appuie plus ou moins médiatement sur le fémur : il est rare qu'on ne rencontre pas alors les vaisseaux.

« 3° Il est évident que, pour éviter de blesser la veine, dont les adhérences à l'artère sont intimes, on doit séparer les deux vaisseaux lentement et avec les plus grandes précautions. » (Tr. de Vhémostasie.)

9° Poplitée.

En pratiquant une incision de 12 centimètres sur la ligne médiane du creux poplité, et en procédant de dehors en dedans et de haut en bas (nous supposons le sujet couché sur le ventre), on rencontre : l°la veine saphène externe, sous la peau; 2° le nerf; 3° la veine et 4° l'artère poplités, sous l'aponévrose.

TIBIALE POSTERIEURE. 149

10° Tibiale antérieure et Pédieuse.

Tibiale antérieure. — Une ligne partant du milieu de l'espace qui sépare la tête du péroné de la crête du tibia et aboutissant au milieu du coude-pied, indique le trajet de l'artère : le vaisseau, situé entre deux veines, en dedans, puis en dehors du nerf, répond à l'interstice des muscles jambier antérieur et extenseur du gros orteil et de l'extenseur commun (c'est le premier interstice qu'on rencontre, en allant de la crête tibiale vers le péroné).

Pédieuse. — Une ligne étendue du milieu du cou-de-pied à la partie postérieure du premier espace interosseux, donne la direction de l'artère, qui longe le bord interne du muscle pédieux. Pour découvrir le vaisseau, il faut diviser une double couche fibreuse.

11° tibiale postérieure.

a. — Au tiers moyen de la jambe, l'artère est parallèle au bord interne du tibia et située à 15 ou 18 millimètres en dehors; elle est recouverte par les feuillets aponévrotiques profond et superficiel.

b. — Derrière la malléole interne, l'artère est à peu près parallèle au bord postérieur de cette malléole, située en arrière de la gaîne des tendons du long fléchisseur commun et du jambier postérieur, recouverte par l'aponévrose à fibres transversales, désignée sous le nom de ligament annulaire interne du tarse. Le nerf est en dehors et en arrière.