ART. 1. — DU TRAITEMENT DES BLESSURES DE LA TÊTE

1° IMessures du crâne.

Elles intéressent les téguments, les os, les organes contenus dans la cavité encéphalique.

a. — Les parties molles qui revêtent le crâne sont remarquables par leur richesse en vaisseaux et en nerfs. A la région occipito-pariéto -frontale, elles forment deux couches, l'une superficielle, à éléments très-intimement unis, constituée par la peau, le tissu cellulo- graisseux sous-cutané, le muscle occipito- frontal et l'aponévrose épicrânienne ; l'autre profonde, constituée par un tissu cellulolamelleux très-lâche et le périoste. A la région tem-

porale, une troisième couche existe entre les précédentes, formée par le muscle temporal et les deux feuillets de Y aponévrose temporale.

Les contusions s'accompagnent souvent de bosses sanguines. Ces tumeurs ont pour siège habituel le tissu cellulaire sous-jacent à la peau; elles simulent parfois une fracture des os, avec enfoncement, par la dépression de leur centre, la saillie et la dureté de leur circonférence, la sensation de crépitation à laquelle elles donnent lieu. Leur traitement ne diffère pas de celui que nous avons déjà exposé à l'article des blessures par instruments contondants (page 22).

Les plaies par instruments tranchants, et même les plaies contuses, sont fréquemment à lambeaux. Ces lambeaux, qui comprennent toute l'épaisseur de la couche superficielle et renferment de nombreux vaisseaux, sont dans les meilleures conditions de nutrition et par suite de réunion : il faut les réappliquer immédiatement, quelle que soit leur étendue, et maintenir le contact entre les parties divisées, à l'aide des bandelettes de diachylum ou des serre-fines. La suture ne sera employée que dans les plaies à lambeaux très-vastes, multiples, quand les autres moyens de réunion auront été jugés insuffisants, car elle n'est pas sans inconvénient, dans une région douée d'une sensibilité et d'une irritabilité aussi exquises que l'épicrânienne.

Les plaies du cuir chevelu les plus insignifian-

les peuvent être le point de départ d'érysipèles graves ; il importe donc de les surveiller avec soin.

b. — Les os sont fracturés directement ou indirectement :

Les fractures directes se produisent à l'endroit où agit le corps vulnérant.

1 ° Celles de la table externe revêtent la forme esquilleuse ou la forme de fêlure. — On doit tenter la réunion des parties molles. Si une portion d'os, séparée de la voûte du crâne, est restée adhérente aux téguments, il vaut mieux l'enlever que de s'exposer, en la conservant dans l'espoir d'une soudure, aux complications amenées par sa nécrose.

2° Dans les fractures uniques des deux tables, « les os n'ont pas abandonné leur niveau, et, par eux-mêmes, ils ne peuvent déterminer une compression. Mais il y a toujours eu alors plus ou moins de contusion, soit aux os, soit aux parties molles ; il y a eu plus ou moins de vaisseaux divisés, soit en dedans, soit au dehors de l'os; de là des circonstances» favorables à une inflammation plus ou moins prochaine, à une effusion de sang qui peut devenir cause de compression et d'inllammation. » (Vidal, Path. ext.) Quand il n'y a pas de plaie des téguments, le diagnostic de la fracture est fort difficile : on l'établit par l'appréciation de la nature, de la force et de la direction du corps vulnérant, de l'épaisseur et de la résistance de la partie frappée, de certains symptômes

physiques et fonctionnels, tels que l'empâtement œdémateux perçu quelquefois au niveau de la lésion osseuse, la douleur locale, la perte de connaissance, etc.. Quand il y a plaie des parties molles, l'extrémité de l'indicateur ou le stylet reconnaît la solution de continuité de l'os, qui se présente sous la forme d'une fissure à bords plus ou moins écartés. — Applications froides sur la tête, émissions sanguines, purgatifs ; réunion avec les bandelettes des plaies tégumentaires.

3° Les fractures multiples des deux tables offrent d'importantes différences.

Si la fracture reste dans les limites de l'os frappé, elle s'accompagne de phénomènes cérébraux moins intenses que si elle s'étend au delà. Dans ce dernier cas, l'ébranlement est considérable : il y a contusion de l'organe encéphalique, rupture de nombreux vaisseaux, épanchement sanguin très-étendu ; le blessé succombe au bout de quelques instants, de quelques heures, ou demeure exposé aux dangers d'une inflammation terrible. — Applications froides sur la tête, émissions sanguines, purgatifs; lorsqu'il y a mobilité prononcée d'un fragment, on peut l'enlever pour donner plus facile issue au sang répandu entre la dure-mère et la boîte osseuse.

Si la fracture est avec enfoncement, à la contusion du cerveau, à sa compression parle sang épanché, se joint l'action à la fois irritante et compressée des fragments osseux sur les méninges et l'or-

gane qu'elles recouvrent. — 11 faut essayer de relever les fragments avec l'élévatoire ou avec la spatule, et, si l'on échoue, recourir au trépan; mais il importe de ne pas oublier que l'indication à la trépanation est moins dictée par l'enfoncement lui-même que par les accidents qu'il détermine ou menace de provoquer : il n'y a pas lieu de pratiquer l'opération, s'il n'existe aucun symptôme de compression, si les fragments sont disposés de telle sorte qu'ils ne peuvent occasionner une vive inflammation.

Les fractures indirectes (par contre-coup ; par irradiation, Aran, Richet) se produisent à une distance plus ou moins éloignée de l'endroit frappé. Elles s'observent à la base du crâne et plus particulièrement au rocher, à la suite de coups sur la voûte, de chutes sur le menton, les tubérosités ischiatiques ou les membres inférieurs. On les reconnaît à l'abolition ou à la diminution des facultés encéphaliques, à l'amaurose, à la surdité, à la paralysie de la face, à l'écoulement de sang ou de sérosité qui se fait par les oreilles et le nez, à l'ecchymose sous-conjonctivale palpébrale, à la sortie de la substance cérébrale par une ouverture naturelle ou accidentelle, en communication avec les fractures. — Émissions sanguines, purgatifs; applications froides sur la tête.

c. — Les blessures des organes encéphaliques sont généralement fort graves.

Les plaies du cerveau, lorsqu'elles n'atteignent

pas la partie centrale de l'organe et ne se rapprochent pas de sa base, peuvent être suivies de guérison. C'est principalement par l'ébranlement nerveux dont elles s'accompagnent et par les accidents inflammatoires consécutifs, qu'elles sont redoutables : aussi convient-il de diriger contre ces complications les moyens thérapeutiques. L'extraction des corps étrangers est formellement indiquée, à moins qu'il soit impossible de reconnaître leur siège avec précision, à la vue ou au toucher : elle se fait par la solution de continuité de la boîte crânienne ou par une ouverture de trépan.

La contusion du cerveau n'est pas sans analogie avec le ramollissement. Ces deux états, qui supposent la destruction et la disparition des éléments nerveux, sont remarquables par des symptômes communs, à aggravation progressive. Ils sont souvent masqués par des complications congénères :il n'est pas toujours facile de bien limiter la part symptomatique du ramollissement cérébral, de l'hémorrhagie et de l'inflammation qui l'ont provoqué ou qui l'accompagnent; de même le diagnostic de la contusion peut demeurer trèsobscur : au début, ses symptômes se confondent avec ceux de la commotion ; s'il y a compression, celle-ci dominela scène, et plus tard enfin se montre l'inflammation. Les signes physiques seuls permettent au médecin de reconnaître la contusion avec certitude, quand le cerveau est à découvert :

la substance cérébrale offre un piqueté manifeste, ou apparaît réduite en une sorte de bouillie rougeâtre, qu'entraîne un mince filet d'eau. — Applications froides sur la tête, sangsues aux mastoïdes, saignée du bras, purgatifs, sinapismes aux extrémités.

La commotion, a-t-on dit, est une compression subite, qui ne fait que passer. La symptomalogie de cet accident se rapproche singulièrement de celle de l'hémorrhagie cérébrale. Dans les expériences de Fano, réalisant tous les phénomènes de la commotion grave (perte subite de connaissance, abolition de la sensibilité et du mouvement ; pouls très-lent, mou, régulier ; parfois évacuations d'urine et de matières fécales involontaires : mort rapide ou retour graduel à la santé, sans conservation du souvenir de l'accident), il y eut toujours épanchement sanguin, constaté en quelque endroit de l'encéphale. — Les émissions sanguines ne doivent être employées que si le pouls a conservé ou repris de la force, et après essai des stimulants et des excitants (potion à l'eau de mélisse, vin chaud, inspirations de vinaigre ou d'ammoniaque, frictions alcoolisées sur la région précordiale, sinapismes, etc..) ; sangsues aux mastoïdes, purgatifs, lorsque le coma persiste.

La compression est produite par une esquille ou par un épanchement sanguin : sa symptomatologie se résume dans ces mots : suspension de l'innervation (intelligence, sensibilité, mouvement) per-

sistant aussi longtemps que la cause qui occasionne la compression. Redresser ou enlever l'esquille, favoriser l'écoulement au dehors (ou la résorption) du liquide épanché, telle est la double indication à laquelle doit obéir le chirurgien, et que nous allons retrouver, à propos de l'opération du trépan.

Nous ne faisons que signaler la compression par épanchement purulent et l'inflammation, accidents toujours consécutifs et plus ou moins tardifs.

Trépanation. — Il y a indication de trépaner d'après deux conditions fondamentales, à savoir, si les accidents bien localisés ou circonscrits persistent, et si les autres ressources restent impuissantes pour y remédier, dans les cas suivants :

\ ° Dans les fractures de la voûte, avec esquilles ou enfoncement, lorsque la déchirure de la duremère ou la lésion du cerveau provoque des accidents graves et continus, sans que les tentatives de redressement par des moyens appropriés, mais différents de la trépanation, soient possibles ou efficaces.

2° Dans les fractures compliquées d'enclavement des corps étrangers dans l'épaisseur du crâne, ou de pénétration dans les couches superficielles du cerveau, avec persistance des accidents symptomatiques, si l'extraction de ces corps ne peut-être faite autrement.

3° Dans diverses lésions mécaniques delà tête, compliquées d'accidents cérébraux graves persistants (contusion, compression du cerveau, épanchement de sang ou de pus présumé circonscrit), pourvu que la lésion soit précise et que les autres moyens thérapeutiques soient demeurés impuissants (1).

Manuel opératoire. — Le malade est couché, la tôle appuyée sur un plan solide et résistant, tel qu'une planche garnie d'un coussin ou d'un oreiller.

1er Temps : incision et dissection des parties molles, avec un fort scalpel ou bistouri. S'il existe une plaie des téguments, onl'agrandit de façon à bien découvrir les os. Si les téguments ne sont pas divisés, on pratique une incision semi-lunaire, en Y, en T, ou cruciale +. Les lambeaux disséqués sont garnis d'un linge et maintenus renversés par un aide.

2e Temps : rugination du périoste (inutile et même dangereuse, car elle expose à la nécrose).

3e Temps : trépanation. — a. Avec le trépan : l'instrument se manœuvre comme un vilebrequin, la plaque prenant son point d'appui sur le front ou sur le menton de l'opérateur. Le perforatif (qui dépasse de 3 millimètres environ le bord dentelé de la couronne, et s'applique au centre de la

(l) H. Larrey, Mém. sur la trépanation (Mém. Soc. Chir., t. VII).

portion d'os à enlever) creuse d'abord son trou, puis la couronne trace un sillon circulaire superficiel : on retire alors le trépan, on fait pénétrer le tire- fond h la place du perforatif, pour lui assurer une prise suffisante sur le disque osseux ; on achève ensuite l'opération avec la couronne pourvue de son curseur, par de rapides mouvements de rotation. Si le disque osseux n'est pas ramené par la couronne, on l'enlève avec le tire-fond, introduit dans l'ouverture qui lui a été préparée, ou avec l'élévatoire. On égalise la section avec le couteau lenticulaire. — b. Avec la trépkine : l'instrument se manœuvre comme la vrille ou le tire-fond : on l'applique d'abord armé du perforatif, puis, après avoir frayé à la couronne une voie suffisante, on achève avec elle l'opération.

4e Temps : on satisfait à V indication qui a motivé l'opération: extraction des corps étrangers, évacuation des liquides, redressement des esquilles ou des fragments déprimés.

Pansement: s'il faut entretenir l'ouverture extérieure pour aider à la disparition dJun épanchement, on pousse légèrement, dans l'orifice osseux, un linge fenêtre et cératé, et on recouvre de charpie ; s'il n'y a pas nécessité de maintenir écartés les bords de la plaie extérieure, on réunit ses lambeaux avec quelques bandelettes de diachylum. Serre-tête, ou bandage à six chefs (les moyens formant mentonnière, les antérieurs et