BARBE

ŒDÈME

ŒDEME.

Par COURTOIS-SUFFIT

OEDÈME

Êlym. : 0ï8t)[mc, gonflement.

L’œdème est un symptôme caractérisé par l’infiltration séreuse du tissu cutané et de la peau. L’œdème généralisé à toute l’étendue ou à la majeure partie du tégument externe constitue F anasarque. Dans ce cas, il s’associe d’ordinaire avec de l’infiltration des séreuses, plèvres, péritoine, péricarde, méninges. Dans cet article, nous considérerons l’œdème au point de vue dermatologique et nous laisserons de côté les complications viscérales, qui ne rentrent pas dans le cadre de cet ouvrage.

Description du symptôme œdème. — Lorsque l’œdème est bien caractérisé, il amène des modifications profondes dans les formes extérieures du corps. Il a pour effet d’effacer les plis normaux, de combler les méplats, et d’uniformiser pour ainsi dire l’aspect des différentes parties du corps. Les jambes sont transformées en poteaux cylindriques; les bourses prennent souvent le volume d’une tète de fœtus ou même davantage ; aux membres supérieurs, les doigts revêtent la forme de boudins. A la face, l’infiltration modifie surtout les paupières, qui se tuméfient et forment des saillies molles encerclant les globes oculaires.

Au toucher, la sensation est différente, selon les cas. S'agit-il d’un œdème récent, on a la sensation d’un empâtement mou, où le doigt enfonce facilement en laissant une marque, un godet, qui persiste quelque temps. Ce signe du godet est des plus caractéristiques de l’œdème et a une haute valeur diagnostique dans l’œdème an début. Dans ce cas, il faut le chercher surtout au niveau de la peau de la face antéro-interne de la jambe, où les tissus œdématiés même légèrement sont facilement déprimés par la pression de la pulpe du doigt exercée contre le plan osseux immédiatement sous-jacent, et où le godet se produit même avec un œdème léger. On le recherchera encore, pour les mêmes raisons, au niveau des malléoles, où il peut se montrer tout d’abord à cause de la déclivité plus grande de ces parties. Les compressions extérieures produites par les vêtements, en particulier par les cordons qui retiennent les jupons, par les jarretières, par le décubitus prolongé d’un côté, produisent des empreintes assez longtemps persistantes sur la peau œdématiée.

L’œdème est-il d’ancienne date; s'agit-il d’un de ces œdèmes ayant souvent récidivé, comme cela se voit au cours des cardiopathies : la peau, profondément modifiée par suite des influences mécaniques et des infections répétées,

ŒDÈME

est devenue scléreuse cl dure; on a alors affaire à un œdème dur qui est toujours un indice d’œdème ancien.

Si 1 on pique avec une épingle les membres œdématiés, on amène l'écoulement de quelques gouttes de la sérosité qui distend les mailles des tissus.

La température locale est d ordinaire modifiée. Le plus souvent, elle est abaissée de quelques dixièmes de degrés; elle n’est augmentée que s’il s’agit d’un œdème inflammatoire lié à une phlegmasie de voisinage. Dans l’œdème bleu hystérique, il peut y avoir un abaissement de 12 à 14 degrés.

La couleur est variable aussi selon les cas, et les aspects différents ainsi fournis ont une certaine valeur sémiologique. D’ordinaire, la peau œdématiée est jaune pâle, plutôt décolorée, d’un aspect cireux, luisant, translucide, laissant diffuser la lumière.

Dans les cas de phlébite avec thrombose des veines, on observe un œdème blanc , dur, où le godet se produit difficilement. Bientôt, sur cet œdème mat, apparaissent des veines bleuâtres qui indiquent la circulation collatérale. Cet aspect si spécial a servi à dénommer le symptôme et même, par extension, la maladie dont il est l’élément essentiel ; c’est la phlegmatia alba dolens qui s’observe dans la phlébite, surtout aux membres inférieurs D’autres œdèmes, par contre, se caractérisent par une couleur rosée ou même rouge. Tel est l’œdème cardiaque, surtout chez les enfants et les femmes, dont la peau est fine; tels sont aussi les œdèmes rhumatismaux circonscrits sous forme de nodosités, au niveau desquelles la température locale est élevée et dont l’aspect se rapproche de celui de l’érythème noueux. Une variété plus intéressante est l’œdème bleu, qui se voit chez les asystoliques en asphyxie et chez les hystériques. L'œdème bleu hystérique, qui s’observe surtout à la main, a une leinle cyanique, et, au palper, donne une sensation vive de refroidissement.

Le siège de l’œdème varie surtout selon les causes multiples qui l’engendrent et que nous aurons à étudier plus loin. Il peut être très localisé, tel l’œdème qui se produit au voisinage d’un phlegmon; localisé au début, il peut, comme cela a lieu dans la plupart des cas, se généraliser ensuite. Alors, presque toujours, il débute au niveau des membres inférieurs, s’accuse surtout le soir, à la suite de la fatigue de la journée, pour diminuer ou disparaître après le repos de la nuit. Périmalléolaire d’abord, il gagne, en remontant, les jambes, puis les cuisses, les organes génitaux externes, les grandes lèvres chez la femme, le prépuce et la verge chez l’homme. La laxité extrême de ces tissus rend compte de l’énorme infiltration qu’il n’est pas rare d’y observer. L’œdème gagne ensuite la paroi abdominale, qui triple d’épaisseur, puis le thorax, les membres supérieurs, le cou, la tête. Même dans les cas d’anasarque complète, il est peu marqué ou nul dans certaines régions où le tissu conjonctif, trop dense, ne se prête pas à l’infiltration, comme la paume de la main, les doigts, la plante des pieds, le menton, la nuque, le cuir chevelu, le pavillon de l’oreille. Dans la phlegmatia alba dolens, 1 œdème peut débuter par la racine des membres inférieurs, s’étendre progressivement en descendant. Dans les néphrites, l’œdème frappe presque toujours d’abord les

[COURTOISSUFFIT ]

ŒDÈME

paupières, qui, bouffies le matin au réveil, sont collées et difficiles à détacher. Dans certaines néphrites, l'oedème, longtemps limité à ce niveau, ne devient anasarque que très tardivement.

Limité, l’œdème ne donne lieu qu’à très peu de troubles fonctionnels , et il peut même longtemps passer inaperçu du malade, qui ne vient souvent consulter que déjà anasarqué. Généralisé, l’œdème s’accompagne de troubles fonctionnels qu’il est facile de prévoir. Les mouvements des membres sont gênés; le malade ne peut pour ainsi dire plus les fléchir; des douleurs se produisent, surtout dans certains œdèmes, et elles sont assez importantes dans celui de la phlegmcitia , pour l’avoir fait surnommer phlegmatia dolens ; mais la douleur est ici bien plus en rapport avec la phlébite causale, dont elle suit le trajet, qu’avec le symptôme œdème qui en est la conséquence. Le malade accuse des sensations de fourmillement, de froid, de chaud, de prurit, des plus pénibles.

La sensibilité objective peut elre troublée, et, dans ce cas, il n’est pas rare d’observer un peu d’anesthésie. Des œdèmes qui infiltrent les régions de tissu dense (doigt, paume des mains, plante des pieds, oreilles, nez) sont particulièrement douloureux à cause de la compression exercée par la sérosité sur les filets nerveux si riches de ces régions.

L’œdème produit, en outre, des troubles mécaniques , et en particulier l’œdème génital apporte une gêne considérable à la miction, h' évolution de l’œdème ne va pas, en effet, sans amener des complications multiples d'ordre mécanique d’abord et bientôt avec adjonction d’un élément infectieux. Mécaniquement, l’œdème amène la distension du derme, qui ne tarde pas à s’érailler et à produire des ver getures, comme cela se voit toutes les fois qu’il est trop fortement et trop brusquement distendu ; à un degré de plus, l’épiderme même, aminci et altéré dans sa nutrition, se rompt, et des fissures, des crevasses se produisent, véritables mouchetures spontanées, laissant écouler la sérosité. C’est alors que les microbes ordinaires de l’atmosphère peuvent pénétrer par cette porte ouverte, d’autant mieux qu’ils peuvent cultiver facilement dans cette sérosité et qu’ils rencontrent des tissus atteints dans leur trophicité et un organisme taré. C’est surtout chez les diabétiques, les albuminuriques, les anciens cirrhotiques, les vieux cardiaques, les cachectiques de tout ordre, que ces complications sont à redouter. Elles sont souvent la manière de mourir de ces malades. On voit apparaître des érythèmes et des lymphangites réticulaires ou tronculaires avec adénites correspondantes. L’érysipèle n’est pas rare; d’autres fois les tissus se sphacèlent. Ces lésions ont assez souvent comme point de départ la peau infiltrée des bourses.

Les œdèmes chroniques s’accompagnent de complications nombreuses, qui sont la cause de leur aspect particulier dû à la dureté scléreuse de la peau et à son aspect pigmenté. Il y a, dans ces conditions, de la dermite chronique, de la pachydermie et de l’éléphantiasis ('), qui déforme considérablement les

(*) Voir l’article : Éléphanliasis, t. II, p. 550.

ŒDÈME

parties malades. A la faveur de ce mauvais état de la nutrition, on voit s’installer des dermatoses diverses : eczéma, lichen, psoriasis. L’angio-selérose (varices, artério-sclérose) qui accompagne ces troubles, se révèle par des ecchymoses, du purpura.

L’œdème généralisé est donc toujours sérieux non seulement par les lésions viscérales profondes qu’il traduit, mais aussi par les complications multiples qu’il engendre.

Anatomie pathologique . — Étudiées au point de vue de f anatomie macroscopique, les lésions de l’œdème ont un aspect assez analogue, chez le cadavre, à ce qu’on voit chez le vivant. Il faut noter cependant que la pâleur est plus marquée et que les veines du derme forment des traînées brunâtres très apparentes. Vu sur une coupe, le tissu sous-cutané, qui atteint jusqu’à 5 ou 0 centimètres d’épaisseur, représente une masse tremblotante gélatineuse, jaune ou rosée. Il s’écoule de la coupe un liquide d’un vert jaunâtre qui, selon la comparaison de Ranvier, imprègne les tissus comme l’eau imbibe l’ouate ; ce liquide, une fois la coupe faite, s’écoule facilement par l’effet de la rétraction du tissu conjonctif, et il suffit de minimes ouvertures pour permettre un écoulement encore assez abondant, comme en témoigne la rapide efficacité des mouchetures. Dans ce liquide baignent et macèrent, pour ainsi dire, les éléments du tissu sous-cutané, la graisse, les vaisseaux, les nerfs, les aponévroses.

Il est intéressant de connaître la constitution chimique et histologique du liquide épanché. C’est un liquide séreux, ci t ri n , analogue aux épanchements de même aspect des séreuses, transparent, inodore. La densité est de 1012, un peu inférieure à celle du sérum sanguin; il a une réaction faiblement alcaline.

L’analyse chimique y montre, par litre, 980 d’eau, du chlorure de sodium en proportion physiologique (7 pour 1000), du carbonate de soude, des phosphates de chaux et de soude en proportion de I à 8 pour 100; peu de produits de désassimilation (lactates, virâtes, urée); perf de graisse, de 5 à 7 pour 1000 d’albumine. On peut y trouver des produits accidentels tels que des acides, des pigments biliaires, de la cholestérine dans l’ictère, des matières extractives, du sucre chez les diabétiques, de l’urée chez les brightiques, de l’acide urique chez les goutteux, des médicaments absorbés, salicylate de soude, iodure de potassium.

Le microscope y montre des cristaux, des granulations, quelques rares leucocytes et hématies ; dans certains œdèmes infectieux des microbes, surtout dans l’œdème malin, la bactéridie du charbon; dans des œdèmes gazeux le vibrion septique; dans l’érysipèle le streptocoque.

Si nous considérons d’ensemble la composition de ce liquide et si nous la comparons à celle de liquides analogues normaux ou pathologiques, nous voyons qu’elle est très analogue à celle du sérum sanguin, de la lymphe, des sérosités normales et pathologiques des cavités séreuses (plèvres, péritoine, méninges). Les différences avec le sérum et la lymphe consistent surtout dans

PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III. 58

[i COURTOIS-SUFFIT ]

ŒDEME.

la grande proportion d’eau, dans l’absence de fibrine, qui le distingue des exsudais inflammatoires, dans la pauvreté en sels, en produits de désassimilation et surtout en albumine. De ces faits on peut déduire des conclusions importantes au point de vue pathogénique : d’abord que l’œdème est un dérivé des sérosités normales du sang et de la lymphe, mais que c’est aussi un dérivé dévié du type normal par suite des troubles apportés aux phénomènes d’osmose, ensuite que les éléments cellulaires traversés par les liquides transsudés des vaisseaux leur font subir une sorte d’élection, comme l’a bien établi Ch. Robin, et ne jouent pas dans ce phénomène un rôle purement passif.

La toxicité et la cryoscopie des liquides d’œdème ont été particulièrement étudiées dans plusieurs publications de Baylac ('). Des expériences de cet auteur résulte un fait principal, l’extrême innocuité des liquides d’œdème. La nature et la gravité de l’intoxication paraissent ne pas l’influencer. Il n’y a pas de rapport entre elle et la toxicité du sérum sanguin, ou celle des urines. La toxicité des liquides d’œdème n’est pas supérieure à celle de l’eau bouillie ou fdtrée additionnée de A grammes de chlorure de sodium par litre. Ils ne provoquent la mort des animaux qu’à doses très élevées : 275 centimètres cubes par kilogramme d’animal.

La composition chimique des liquides d’œdème de différente provenance étant sensiblement la même, il était intéressant d’étudier leur cryoscopie. Baylac n’a pas trouvé, par ce procédé, de différence entre les liquides d’œdème mécanique et l’œdème toxique. Le point cryoscopique oscillait entre — 0",55 et — 0°,60. Ces liquides sont donc isotoniques par rapport au sérum sanguin. La tension superficielle de ces liquides est également peu variable quelle qu’en soit l’origine.

Le processus histologique de l'œdème a depuis longtemps exercé la sagacité des histologistes, et on sait que c’est en produisant une boule d’œdème artificiel que M. Ranvier a nettement établi la structure normale du tissu conjonctif sous-cutané. Les notions très précises que nous possédons sur l’histologie pathologique de l’œdème sont dues aux travaux de Corail et Ranvier, Renaut (de Lyon), dont nous allons résumer les données principales. Dans l’œdème récent, on voit les cellules devenues globuleuses, munies d’un noyau très apparent et avec un protoplasma infiltré de granulations réfringentes formées de substances grasses et d’albumine. Ces granulations se transforment ensuite en gouttelettes qui envahissent peu à peu toute la cellule de la périphérie au centre en en amenant ainsi la disparition; la graisse des cellules adipeuses se résorbe. Si l’œdème est plus ancien, les cellules présentent une infiltration de pigment sanguin; enfin, dans les œdèmes de très longue date, il y a sclérose conjonctive, qui nous rend compte de la dureté particulière de ces œdèmes. Au milieu de ce tissu conjonctif modifié, on voit les capillaires remplis de globules blancs et rouges; mais surtout intéressant est l’aspect des lymphatiques, bien étudié par Teichmann et Young. Les

(') Baylac, Sor. de liai., 2 déc. 1899, et Arch. méd. de Toulouse, 15 oct. 1901.

ŒDÈME

lymphatiques dilatés forment de grands espaces sans paroi propre, d’où partent des réseaux, et l’ensemble représente un vrai tissu caverneux; peut-être s’agit-il de mailles fibreuses du chorion dissociées par l’œdème. Dans les cas anciens, on voit des lacunes lymphatiques tapissées d’un endothélium continu formé de cellules à gros noyau vésiculeux, situées sur une couche de fibres élastiques; la dilatation des lymphatiques va souvent jusqu’aux ganglions. Ces lésions vasculaires, surtout marquées dans certains œdèmes : filariose, éléphantiasis, ont pour conséquence une diapédèse intense des cellules se disposant en îlots (’). Les nerfs sont, eux aussi, frappés de sclérose extra et intra-fasciculaire. Les muscles sont infiltrés de graisse et ont de la myosite. Les articulations sont souvent le siège d’hydarthrose. Enfin souvent les viscères présentent des lésions de même ordre, épanchements des séreuses, œdèmes du poumon, du cerveau, sur lesquels nous n’avons pas à insister ici.

Pathogénie. — Comme la plupart des problèmes de pathologie générale, celui de l’œdème est d’une complexité que les nombreux travaux expérimentaux n’ont pas encore pu entièrement élucider. 11 est certain que dans un cas clinique donné des facteurs multiples entrent en jeu et associent leur action; l’analyse de ces différents facteurs est forcément schématique et ne répond pas à la réalité des faits.

11 est d’abord un premier fait à mettre en lumière, c’est l’existence d’une a Itération histologique ou dynamique des parois vasculaires des capillaires ayant pour conséquence une trop forte transsudation de sérosité ou une insuffisante résorption. Tantôt il faut incriminer surtout les vaisseaux veineux (ligatures veineuses, thromboses), tantôt surtout les lymphatiques. Mais les travaux de Ranvier ont montré l'influence prépondérante du système nerveux par les vaso-moteurs sur ces vaisseaux, indiscutable dans certains œdèmes au cours des affections nerveuses, probable même dans les autres. Cette influence

est manifeste dans les expériences de Roger et Josué, qui obtinrent de l’œdème

en liant les troncs veineux de l’oreille du lapin, et arrachant simultanément le ganglion cervical supérieur.

A côté de cette pathogénie vasculaire et nerveuse, quelle part faut-il faire aux troubles de la dyscrasie sanguine , dont le domaine avait été trop restreint par les anatomo-physiologistes? Il est certain que ces altérations de la crase sanguine sous l’influence des produits microbiens et des substances toxiques en circulation dans le sang jouent un rôle important. 11 y a même lieu de remettre en honneur l’existence d’une espèce de diathèse séreuse qui expliquerait la facilité avec laquelle apparaissent des œdèmes chez certains sujets lymphat iques.

Enfin les travaux des dernières années sur les sécrétions internes des glandes montrent le rôle que doivent jouer les troubles de ces sécrétions dans la pathogénie de certains œdèmes. Déjà le rôle du corps thyroïde semble bien

(*) Consulter à ce sujet la thèse de Jeanselme, Dermatiles et éléphantiasis. Paris, 1888.

[COURTOIS SUFFIT

ŒDÈME

net clans la pathogénie du myxœdème, et peut-être de certains Irophœdèmes, l’œdème des néphrites relèverait en partie an moins des troubles de la sécrétion interne du rein. En effet, les lois de l’osmose ne suffisent pas à expliquer la production de l’œdème; d’autre part, l’influence de l’oligurie, de l’hydrémie ne résiste pas à l’analyse exacte des faits. L’hypothèse, qui attribue l'œdème à des troubles de la sécrétion interne du rein encore inconnus dans leur déterminisme, nous explique que l’œdème est indépendant de l’imperméabilité rénale. Il y a donc là un élément pathologique nouveau qui, au lieu do simplifier le problème, nous le montre encore plus complexe.

Étiologie. — L’œdème constitue un symptôme capital de certaines maladies, et il faut étudier en première ligne les œdèmes des maladies cardio-vasculaires , des affections du rein , de celles du foie. C’esl à l’un de ces trois groupes que le clinicien doit tout d’aborcl chercher à rattacher l’anasarque. Souvent en clinique, il y a association chez un même malade de ces différentes affections; et l’insuffisance du myocarde, celle des cellules rénales et hépatiques s’unissent pour provoquer l’œdème. L’étiologie est quelquefois presque aussi complexe que la pathogénie. Nous aurons ensuite à passer en revue, après ces trois groupes principaux, les œdèmes des névropathies , et enfin ceux des maladies générales et des cachexies.

Œdèmes des maladies cardio-vasculaires. — L’œdème est un symptôme d’une liante valeur dans les cardiopathies. On peut dire que c’est un signe qui ne fait jamais défaut à une certaine période de leur évolution; aussi l’apparition d’un œdème éveille-t-elle tout d’abord chez le clinicien la suspicion d’une affection du cœur. Mais ce n’est pas là un signe de début et c’est même souvent un signe seulement assez tardif, au moins dans la classe aisée où le cardiaque n’est pas exposé aux fatigues qui hâtent l’évolution des cardiopathies. L’œdème est le signe prémonitoire de l’insuffisance cardiaque asystolique; il annonce la déchéance commençante du myocarde, ou, plus exactement, ce que Rigal désigne sous le nom d’ « asthénie cardio-vasculaire ».

Il apparaît plus tôt dans certaines cardiopathies, telles que les péricardites aiguës ou chroniques avec déchéance du myocarde; parmi les lésions valvulaires, ce sont celles du cœur droit, et parmi les lésions du cœur gauche les lésions mitrales et surtout le rétrécissement qui s'accompagnent le plus tôt d’œdème asystolique.

L’œdème des cardiaques a deux caractères essentiels. 11 débute par les malléoles, remonte progressivement le long des membres inférieurs, gagne les organes génitaux externes qu’il tuméfie notablement, aussi bien chez l’homme où les bourses énormes acquièrent le volume d’une tète d’enfant que chez la femme où il frappe les grandes lèvres. Continuant son ascension progressive, cet œdème envahit la paroi abdominale et gêne par là la palpation profonde des organes abdominaux; ce n’est qu’à une période bien plus tardive que l’œdème infiltre la partie supérieure du corps, thorax, membres supérieurs où

ŒDÈME

il fait obstacle à la saignée, et enfin la face. A côté de ce premier caractère d évolution progressivement ascendante, l’œdème cardiaque en a un second, qui est de procéder par poussées successives, parallèles aux attaques asystoliques. Chaque accès asystolique accentue l’œdème, en amène l’extension plus grande, et à la longue cet œdème s’accompagne, comme nous l’avons dit, de vraie sclérose, conséquence des poussées lymphangitiques.

Les diverses lésions vasculaires sont des causes puissantes d’œdème périphérique. Pour ce qui est des artères , c’est l’artério-sclérose, la dégénérescence amyloïde qu’il faut citer à ce point de vue, mais ici encore plus que dans les cardiopathies il est difficile de faire la part exacte de ce qui revient dans la palhogénie de cet œdème à l’appareil cardio-vasculaire et aux lésions viscérales et surtout rénales causées par les dégénérescences artérielles.

Les lésions veineuses n’amènent un œdème marqué que si elles portent sur de grosses veines, car sinon la circulation collatérale suffit à rétablir le cours du sang. En clinique, on observe dans les cas de thrombose des grosses veines des conséquences analogues à celles que réalise la ligature expérimentale. Celle thrombose, qui porte surtout sur les gros troncs veineux du membre inférieur, donne lieu à un œdème d’aspect un peu spécial, œdème blanc, dur, douloureux, désigné sous le nom de phlegmatia alla dolens. Bien moins marqué est l’œdème variqueux qui ne s’accuse le plus souvent qu’à la suite de fatigues et dans lequel la présence d’étoiles variqueuses permettra de déterminer la nature. La thrombose des veines caves assez rare d’ailleurs s’accompagne, comme on le conçoit facilement, d’un œdème énorme; celle de la veine cave intérieure détermine une anasarque de loule la moitié inférieure du corps, celle de la veine cave supérieure un œdème portant sur la moitié sus-diaphragmatique.

Reste pour compléter la part étiologique qui revient dans l’œdème aux lésions vasculaires à signaler le rôle des lymphangites aiguës, dans le cadre desquelles on pourrait faire rentrer l’érysipèle, et des lymphangites chroniques, parmi lesquelles il faut citer les érysipèles à répétition, et quelques affections des pays chauds, comme celle que produit la filaire de Médine. Nous n’insisterons pas sur la compression du canal thoracique qui rentre dans les lésions tout à fait exceptionnelles.

Affections du rein. — En présence d’un œdème généralisé, l’hypothèse qui vient à l’esprit du clinicien est, à côté de celle d’une cardiopathie, celle d une lésion rénale. L’œdème des affections rénales n’a pas une progression aussi régulière en général que l’œdème cardiaque; il est mobile, polymorphe, débutant tantôt par les paupières, tantôt par les malléoles. Son évolution est variable; ou bien il s’agit d’une anasarque aiguë, comme le fait n’esl pas rare dans la néphrite de décours de la scarlatine, ou bien d’un œdème à évolution chronique. L’œdème, s il est souvent le premier signe apparent des néphropathies, n’en est pas souvent le premier signe réel; quand il survient, d autres symptômes se sont déjà installés, et il succède en général a 1 albuminurie. Pourtant on a décrit en particulier dans la scarlatine des anasarques sans

[COURTOIS SUFFIT

ŒDÈME

albumine. Il semble qu'il doive s’agir dans ces cas d’albuminurie minime, peut-être intermittente, qui a passé inaperçue à une investigation un peu grossière.

Avec l’albuminurie, l’œdème constituerait, d’après une théorie encore hypothétique mais intéressante, le syndrome d’insuffisance des fonctions internes du rein, tandis que le syndrome toxique et celui d’imperméabilité rénale marqueraient l’insuffisance des fonctions externes. Ces deux ordres de syndromes se montrent avec une fréquence différente dans les diverses espèces de néphrites, et à ce point de vue on est autorisé, comme au point de vue de l’anatomie pathologique, à admettre deux sortes de néphrites : néphrites interstitielles où l’œdème est tardif, léger, transitoire et siège soit aux paupières, aux malléoles ou à la verge, et néphrites parenchymateuses épithéliales , où l’œdème est au contraire précoce, abondant, durable, oii, débutant par les malléoles, il ne tarde pas à se généraliser, où il est d’une blancheur mate, particulièrement indolore. Ces différences ne sont pas toujours aussi tranchées en clinique oii on a souvent à faire à des formes mixtes. L’anasarque de la rétention d’urine ne mérite, vu sa rareté, qu’une rapide mention."

Maladies dû foie. — Les maladies hépatiques prennent la troisième place dans l’étiologie de l’œdème. Quoique moins constamment observé ici que dans les deux groupes précédents, l’œdème est cependant assez fréquent dans la cirrhose de Laënnec. Il apparaît dans cette maladie à deux périodes de son évolution. Au début, il a une haute valeur diagnostique, sur laquelle Gilbert et Presles ont attiré l’attention; c’est l 'œdème préascitique , et son importance est telle qu’en face du problème clinique d’un œdème des membres inférieurs, une fois écartée l’existence de cardiopathie ou d’affection rénale, il y a grande vraisemblance à se rattacher à l’existence d’une cirrhose. A une période tardive, l’œdème se montre intense et il est attribuable en partie à la compression occasionnée par l'ascite, en partie aux modifications humorales qui accompagnent la cachexie. Cet œdème terminal est un signe de fâcheux pronostic. Souvent l’œdème des cirrhotiques s’accompagne d’éruptions purpuriques.

Dans les lésions du foie cardiaque, l’œdème périphérique est. en relation bien plus avec les troubles du cœur qu’avec l’état du foie, et il est relativement moins accentué que l’hydropisie péritonéale. Les tumeurs hépatiques comprimant la veine cave peuvent produire de l’œdème.

Affections nerveuses. — Un groupe important mais encore mal débrouillé dans sa pathogénie est représenté par les œdèmes liés aux affections nerveuses.

Depuis longtemps on connaît les œdèmes trophiques qui apparaissent du côté hémiplégié dans les cas de lésion cérébrale, au niveau des membres frappés de paraplégie, dans les cas de lésions médullaires aiguës ou chroniques; de même ordre sont les œdèmes des tabétiques, qui quelquefois se produisent au pourtour des arthropathies ; d’autres fois, en même temps que des paralysies, ailleurs s’accompagnent d’ecchymoses. Ce sont des œdèmes de

ŒDÈME

même ordre qui constituent la main succulente qu’on observe dans plusieurs affections : syringomyélies, hémiplégies, myopathies.

Les lésions des nerfs périphériques, névralgies ou névrites, peuvent s’accompagner d’œdème.

Enfin l’œdème peut faire partie du cortège protéiforme des névroses. Des œdèmes délocalisation variable s’observent au cours du goitre exophtalmique, dans Y hystérie, l’œdème affecte souvent la forme spéciale de l’œdème bleu, œdème dur avec cyanose et refroidissement des téguments, siégeant aux mains,

quelquefois de l’œdème blanc de Sydenham. De même ordre sont les lésions du sein hystérique et les œdèmes quelquefois signalés dans les psychoses.

Il est une affection où l’œdème constitue un des éléments essentiels; c’est le myxœdème. Son aspect est très particulier; il s’agit d’un œdème d’un blanc jaunâtre, diffus, épais, dur, mais avec une certaine élasticité, et dans lequel le doigt ne laisse pas de godet. Non seulement ici l’œdème a une valeur diagnostique aussi importante que les troubles nerveux et psychiques du myxœdème, mais il a une importante signification pronostique, la régression de l’œdème sous l’influence du traitement thyroïdien marquant les étapes progressives de la guérison. Cet œdème doit se rattacher palhogéniquement aux œdèmes par trouble de la sécrétion interne des organes.

Dans ce groupe des œdèmes d’origine nerveuse il faut ranger des œdèmes d’une pathogénie encore obscure. Ce sont surtout des œdèmes aigus , des œdèmes quelquefois désignés sous le nom d’œdèmes angioneurotiques , d'œdèmes aigus toxi-névropathiqucs , d'œdèmes aigus circonscrits , d' urticaire géante ou œdémateuse , d'hydrops hypostrophos. Sous ces noms multiples on désigne des œdèmes qui débutent brusquement, qui ne relèvent pas de l’altération d’un organe et qui présentent des rapports intimes avec l’urticaire qui est étudiée dans un autre chapitre de ce traité. Ces œdèmes sont particulièrement intéressants pour le dermatologiste ; aussi croyons-nous devoir insister un peu sur leurs particularités. C’est Ouincke qui, en 1882, a le mieux caractérisé ce trouble morbide auquel on donne quelquefois son nom. Son élève Dinkelaker en publia quelques observations. Depuis cette époque de nombreux travaux ont paru parmi lesquels nous citerons à l’étranger ceux de Collins, de Cassirer, Schlesinger, chez nous de Féréol, Le Gendre, Courtois-Suffit ('), du Castel, Galliard, Charrin, etc. Récemment l’étude en a été reprise dans la thèse de Le Calvé (*).

Plusieurs points sont intéressants dans l’étiologie de ces œdèmes; c’est d’abord l’influence héréditaire plusieurs fois mentionnée. La maladie se déclare entre vingt et quarante ans, le plus souvent dans les saisons froides et humides. Schlesinger a vu les attaques momentanément suspendues par la grossesse. Les malades sont des névropathes; les affections nerveuses préparent le terrain. Pour Le Calvé il faudrait attribuer un rôle prépondérant aux perturbations digestives de divers ordres.

(*) Courtois-Suffit, Gazette des hôpitaux. Revue générale, 50 août 1890. (a) Le Calvé, Thèse de Paris, 1901.

[ COURTOIS SUFFIT

ŒDÈME

Souvent la cause provocatrice est représentée par un traumatisme, les émotions ou le froid comme dans l’hémoglobinurie paroxystique.

Le début peut être marqué par quelques prodromes, tels que malaises, frissons, anorexie, constipation. Il peut y avoir un peu de fièvre, quelquefois un érythème polymorphe fugace.

Pendant l’accès il y a une oligurie manifeste qui disparait après l’accès mais sans crise polyurique. L’œdème a une prédilection pour les parties découvertes : face, mains; an visage il porte surtout sur les joues, les paupières, le front. On le voit surtout aux bourses. Certains auteurs l’ont vu frapper des parties symétriques, mais ce fait est loin d’être constant.

Le début peut être très brusque et très rapidement, en quelques instants même, l’œdème peut avoir déformé les parties qu’il envahit. Généralement

l’invasion dure quelques heures. Le volume des tuméfactions œdémateuses est des plus variables. Si les tuméfactions sont circonscrites, comme dans les faits décrits par Ouincke, elles ont la forme de boudins. Plus étendues, elles forment une nappe limitée par un rebord net, qui peut d’ailleurs faire défaut comme nous avons eu occasion de le constater. Cet œdème est élastique; le doigt ne produit pas ou produit peu de godet. La peau d’abord rosée devient ensuite blafarde. La température locale plus élevée dans le premier cas s’abaisse dans le second. Généralement les troubles fonctionnels sont nuis; quelquefois il y a des démangeaisons, des brûlures. Le nombre des plaques œdémateuses peut être assez considérable, et elles peuvent être très disséminées. L’œdème disparaît sans traces; quelquefois il y a un peu de desquamation de la peau.

Les accès œdémateux peuvent revenir à intervalles fixes ou se succéder sans ordre. Avec l'âge s’espacent les accès.

Ces œdèmes peuvent être précédés d hémorragies cutanées qui rendent très difficile le diagnostic avec le purpura; des hydropisies articulaires peuvent se manifester. On a signalé le gonflement intermittent de la parotide, des œdèmes sus-claviculaires (pseudo-lipomes arthritiques). Quelquefois on a vu l’accès se compliquer d’hémoglobinurie paroxystique. Des œdèmes cérébraux peuvent remplacer l’accès. Des œdèmes des muqueuses ne sont pas rares, surtout des premières voies digestives, bouche, langue, palais. On peut voir des désordres gastriques analogues au syndrome des vomissements périodiques décrit par Leyden. Les voies respiratoires ne restent pas indemnes; on note du coryza, de l’œdème laryngé qui peut devenir menaçant, de l’œdème pulmonaire.

Fig. 127. — OEdème segmentaire : Ma lade de L. Jacquet. ( Cliché Dubray.)

ŒDÈME

œdèmes chroniques névropathiques peuvent se présenter sous forme segmentaire, et celte disposition s’expliquerait, d’après Meige, par la théorie métamérique de Brissaud. Ces œdèmes ont été décrits par Meige sous le nom de trophœdèmes ('); on les avait auparavant désignés sous des noms divers: œdème segmentaire, myxœdème localisé, pseudo-éléphantiasis neuro-arthritique. C’est souvent une lésion héréditaire et familiale, qui persiste toute la vie sans grand préjudice. Celle dystrophie œdémateuse serait comparable

Fig. 12S. — OEdcine segmentaire : Malade de I.. Jacquet. (Cliché Dubray.)

aux myopathies. Elle pourrait être congénitale, fille semble due à une lésion médullaire de l’axe gris. Les maladies infectieuses semblent avoir une place importante dans la pathogénie. PourHertoghe il y aurait une certaine parenté entre le trophœdème et la dystrophie thyroïdienne.

Les bromures ont semblé dans certains cas avoir une heureuse influence sur ces œdèmes.

Formant pour ainsi dire la transition entre l’œdème névropathique el l’œdème des maladies infectieuses, il faut citer l'œdème rhumatismal, dont la pathogénie est discutée, mais qui vraisemblablement doit être classé à côté de l’œdème angioneurotique. Étudié par Chomel, Bouillaud et Monneret, Fernet, Besnier, l’œdème rhumatismal se présente en clinique sous des aspects divers. Dans la forme commune du rhumatisme articulaire aigu il se fait toujours un œdème rosé douloureux à la périphérie des articulations atteintes. Mais ici l’œdème n’est qu’un symptôme tout à fait secondaire comparé à l’importance

(*) Meige, Congrès des neurol. à Anvers, août 1898 — Presse mcd., 14 déc. 1898. — Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, n° 0, 1899. — Soc. neural., 7 nov. 1901. Nouvelle Iconographie, nov.-déc. 1901.

[COURTOIS SUFFIT

ŒDÈME

<le la localisation articulaire. Il n'en est pas de même pour certaines formes d’œdème rhumatismal où l’œdème constitue toute la lésion. Dans certains cas cet œdème se présente sous l’aspect d’une vive inflammation qui rappelle certains des caractères ordinaires des fluxions rhumatismales. Il y a de la douleur, de la rougeur; la température locale est élevée, la pression marque un godet. Quelquefois l’aspect des téguments rappelle de si près celui du phlegmon qu’on sérail tenté de faire une incision, mais un examen soigneux montre qu’il n’y a pas là de vraie fluctuation. Cet œdème offre les caractères de mobilité propres aux diverses manifestations de rhumatisme, u D’autres formes d’œdème rhumatismal présentent moins de ressemblance

Fig. 129. — OEdème segmentaire : Malade de L. Jacquet. (Cliché Debray.)

avec les lésions ordinaires du rhumatisme. Ces œdèmes non inflammatoires ne sont pas douloureux au moins spontanément, il n’y a pas de rougeur de la peau, pas d’hyperthermie locale; l’infiltration est dure, le godet est difficile à provoquer. Ces œdèmes ressemblent à ceux des néphrites, et surtout à ceux de la phlegmatia sauf l’irrégularité de leur distribution, frappant une partie d’un membre, une face ou une extrémité seulement au lieu de porter sur toute l’étendue. Une localisation assez fréquente et curieuse est celle du front, localisation qu’il est important de connaître parce qu’elle pourrait donner lieu à des erreurs de diagnostic et on pourrait prendre pour des gommes ou des exostoses ce qui est le fait de nodosités rhumatismales. Cet œdème peut, en effet, se présenter sous forme de vraies tuméfactions, nodosités rhumatismale s, décrites par Troisier, Brocq, Besnier, Chauffard, ou de tumeurs pseudo-lipomateuses ( pseudo-lipomes arthritiques de Potain) indolentes, dures, affectant la localisation sus-claviculaire et une disposition symétrique. Enfin, à côté de ces manifestations polymorphes du rhumatisme, il faudrait ranger

ŒDÈME

1 erythème noueux qui est étudié dans un autre chapitre de ce traité et dont la nature rhumatismale est d’ailleurs discutable. Il est possible au reste que dans un certain nombre de ces œdèmes il s’agisse de manifestations toxiinfeclieuses avec arthropathies pseudo-rhumatismales, encore mal déterminées, mais il semble que dans beaucoup de cas on est en présence de vrai rhumatisme et ces œdèmes de la peau sont très analogues aux œdèmes mobiles, qui se produisant du côté des viscères traduisent quelquefois presque seuls l’accès rhumatismal.

A côté des œdèmes du rhumatisme articulaire aigu il convient de ranger ceux des pseudo-rhumatismes infectieux. Il est une forme du rhumatisme blennorragique qui se manifeste surtout par un œdème intense du membre frappé qui pourrait en imposer pour un phlegmon diffus. La diathèse goutteuse et le diabète peuvent s’accompagner d’œdèmes, qui sont généralement en rapport avec les névrites fréquentes dans ces conditions. L’œdème de-s membres peut être dans le diabète un signe précurseur de la gangrène.

Parmi les maladies qui altèrent la crase sanguine et qui par là facilitent la diapédèse du sérum sanguin il faut mentionner la chlorose où l’œdème peut exister en dehors des complications cardiaques ou rénales, les anémies pernicieuses, la leucémie surtout s’il y a des tumeurs comprimant les vaisseaux, le purpura, le scorbut où l’œdème accompagne les hémorragies qui constituent la bosse sanguine.

II est nombre de maladies infectieuses où l’œdème apparaît au moins dans les formes graves et est par là d’un fâcheux pronostic. Dans le charbon l’œdème est un élément si important qu’on a désigné aussi la maladie sous le nom d'œdème malin. Il apparaît à la périphérie de la pustule maligne surtout si celle-ci porte sur des régions de tissu cellulaire lâche comme les paupières; l’œdème dans ce cas devient considérable et déforme les téguments. La plupart des agents anaérobies par la fonte du tissu cellulaire provoquent un œdème gazeux, tel le vibrion septique agent de la gangrène gazeuse, tels les agents pathogènes de l’infection appelée angine de Ludwig ou phlegmon gazeux sous-maxillaire.

L’œdème est encore un symptôme capital de l’érysipèle; on connaît le bourrelet qui limite la plaque érysipélateuse, on sait combien cet œdème déforme le faciès dans l’érysipèle de la face. De même les varioles confluentes s’accompagnent d’un œdème intense de la face et d’apparition vers le onzième jour d’œdème de la plante des pieds et de la paume des mains; la scarlatine s’accompagne d’œdème en dehors de toute complication néphritique. L’œdème est toujours dans la diphtérie d’un très fâcheux pronostic et c’est lui qui provoque l’aspect connu sous le nom de « cou proconsulaire ». L’œdème fait encore partie du corlège symptomatique des oreillons, de la morve. La bouffissure des paupières peut être utile au diagnostic dans les cas douteux de coqueluche.

Dans certaines intoxications (opium, belladone, venin de serpents, intoxications alimentaires) il peut y avoir de l’œdème plus ou moins généralisé.

[CO U RT OIS S UFFIT

ŒDÈME

Enfin dans les états cachectiques , cancer, tuberculose, syphilis, paludisme, dégénérescence amyloïde polyviscérale, l’œdème est un symptôme constamment observé à une certaine période et qui devient à la phase terminale de l’anasarque. Cet œdème bilatéral symétrique, œdème cachectique, est facile à distinguer de l’œdème unilatéral de la phlegmatia qui peut survenir chez ces cachectiques.

Diagnostic. - L’œdème est le plus souvent facile à reconnaître. Il suffit de le rechercher. Dans certains œdèmes avec lymphangite la question se pose de savoir s’il y a une suppuration profonde. Les œdèmes durs de la phlegmatia malgré l'absence du godet se diagnostiquent assez facilement. Le palper permet de différencier l’œdème de l’emphysème et l’adipose. L’adéno-lipomalose donne lieu à un aspect bien spécial. 11 est cependant certains œdèmes limités tels que certaines formes d’œdème rhumatismal qui sont d’un diagnostic un peu délicat. Les nodosités œdémateuses peuvent être confondues avec des gommes, avec des tumeurs sébacées.

Le problème étiologique de l’œdème se pose fréquemment en clinique. L’œdème se montre sous forme d’anasarque ou sous forme d’œdème localisé en particulier aux membres inférieurs. S'agit-il d' anasarquel on est en présence alors soit d’une néphrite surtout épithéliale, soit d’une affection du cœur arrivée à la phase asystoliquc. Le diagnostic est facile à faire par l’examen des urines d’une part, la cyanose, l’examen du cœur d’autre part. Mais souvent dans ces conditions le rein el le cœur peuvent se montrer simultanément lésés

étude rétrospective qui permettra de trancher la question. Une anasarque aiguë doit toujours faire rechercher une scarlatine méconnue ou une néphrite syphilitique. L’anasarque du myxœdème a un aspect tellement spécial que le diagnostic s’impose à première vue.

S’agil-il d’un œdème bilatéral des membres inférieurs ? Ici le problème étiologique est plus complexe. Tout d’abord il faudra s’enquérir de l’état du cœur et du pouls, de celui du rein, et, si le problème n’est pas ainsi résolu, on devra penser à un œdème de début d’une cirrhose de Laënnec, et l’examen complet des urines et de la glande hépatique s’impose. Si cette enquête n'a rien révélé on cherchera par un palper abdominal attentif s’il n’y a pas de compression de la veine cave inférieure ou des iliaques. On examinera le sang au point de vue de la chlorose, de la leucémie. Un œdème léger des membres inférieurs survenant le soir chez des variqueux doit être rattaché aux varices.

Parmi les causes de Vœdème unilatéral des membres inférieurs il faut citer surtout la phlegmatia facile à reconnaître d’après ses caractères si spéciaux. Line névrite, une hémiplégie seront faciles à dépister.

Au tronc l’œdème a une grande importance diagnostique permettant de soupçonner une suppuration intra-abdominale (phlegmon iliaque, pelvi-périlonile suppurée, phlegmon périnéphrétique) ou intra-thoracique (pleurésie purulente).

ŒDÈME

Frappant la partie supérieure du tronc, les membres supérieurs et la face, en un mot la portion sus-diaphragmatique, l’œdème esl lié à une compression de la veine cave supérieure (tumeur du médiaslin).

Limité aux organes génitaux l’œdème est dû à une lésion locale (chancre syphilitique où l’œdème est dur, chancre mou, ulcérations simples où l’œdème est mou, souvent énorme). Cet œdème est une cause de phimosis ou de paraphimosis cl est souvent d'assez longue durée si on n’intervient pas par des mouchetures pour dégonfler les téguments. Plus rarement cet œdème peut être lié à une lésion rénale et être le début d’une anasarque.

L’œdème limité à la face sans participation des membres peut, localisé aux paupières, être le premier signe d’une néphrite. Il peut être lié à une pustule maligne qui. souvent siège à la face, aux oreillons, à une plaque d’érysipèle. Unilatéral cet œdème est d’ordinaire en rapport avec un furoncle, un abcès, une lésion dentaire, une lésion des sinus, ou une névralgie du trijumeau. L’œdème douloureux de la nuque est un signe de mal de Pott sous-occipital, celui de la mastoïde est l’indice d’une mastoïdite. Chez le nouveau-né l’œdème est fréquent. Chez les petits prématurés on observe presque constamment de l’anasarque qui disparaît assez rapidement quand l’enfant est soustrait à l’influence du froid et qu’il commence à s’alimenter. La disparition brusque de cette anasarque explique la rapide diminution de poids qu’on peut observer dans ces conditions et qui est plutôt un signe favorable.

Traitement. — L’œdème n’étant qu’un symptôme, il n’y a pour ainsi dire pas de thérapeutique qui lui soit propre. Son traitement est celui de la cause qui l’a engendrée, et ce sont les toniques du cœur pour les cardiopathies, les diurétiques et le lait pour les alfections du rein qui comptent parmi les médicaments les plus utiles. Il est néanmoins, en dehors de toute considération étiologique, quelques indications propres à l’œdème. Il convient dans ces cas de faire dériver le liquide transsudé sous la peau par la voie des urines en donnant les médicaments qui favorisent la diurèse. Le lait, le diurétique par excellence, est toujours indiqué, et il faut ordonner dans les cas d’œdème accentué le régime lacté absolu avec repos au lit. On pourra y adjoindre des tisanes diurétiques (chiendent, muguet, queue de cerise, stigmates de maïs). On prescrira de temps en temps des drastiques (eau-de-vie allemande à doses modérées, pilules d’aloës, etc.), pour faciliter la déplétion aqueuse. Si l’œdème a envahi les organes génitaux, s’il fait obstacle à la miction, et s'il cause par la gêne mécanique des douleurs, on essaiera pour soulager des malades chez qui la diurèse est impossible à provoquer, vu l’état des lésions du myocarde et du rein, de faire quelques mouchetures qui pourront avoir un heureux effet en particulier sur l’œdème des bourses et de la verge qui dégonflera rapidement. Mais il faut se rappeler que cette pratique, si elle n’est pas faite avec les soins les plus scrupuleux d’antisepsie, peut être suivie d’infections graves ou mortelles, souvent d’érysipèle qui emporte rapidement des malades dont les principaux viscères sont déjà en état de déchéance organique. Aussi fera-t-on

[COURTOIS SUFFIT