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DESCRIPTION CLINIQUE ET ANATOMIQUE

le nom de tumeurs érectiles que leur donnent encore les chirurgiens. Car, ainsi que le faisait déjà observer E. Bœckel, l’érection de ces angiomes se borne à de simples phénomènes de turgescence. La compression méthodique à leur niveau les fait diminuer de volume; quand la pression cesse, ils mettent un certain temps à se remplir de nouveau. Leur réductibili Lé est du reste très Aariable. Ajoutons qu’ils sont complètement indolents, qu’ils ne sont jamais

pulsatiles, et que l’auscultation n’y fait percevoir aucun bruit de souffle.

Lorsque ces petits nævi tuberculeux siègent en des régions exposées, ils peuvent être une occasion de gène ou de danger, car les traumatismes et les excoriations même légères donnent lieu à des hémorragies souvent difficiles à maîtriser.

Ils peuvent s’infecter, s’ulcérer, se sphacéler. Et, bien que ces divers accidents soient susceptibles d’amener la disparition du nævus et son remplacement par une cicatrice, il vaut mieux les prévenir par une thérapeutique appropriée qui fait disparaître la difformité avec plus de sécurité.

Nous ne croyons pas devoir décrire ici les grands angiomes tubéreux connus sous les noms d’angio-éléphantiasis de Kaposi, de fongus hæmatode, de télangicctasie vasculaire de Schuh, de tumeur vasculaire érectile de Dupuytren, d’anévrysme spongieux, etc. Ce sont alors de véritables monstruosités, des angiomes colossaux affectant la tête, la face, l’oreille, la langue, tout un bras, l’avant-bras et la main, le membre supérieur tout entier, le membre inférieur. Dans ces cas, les membres atteints sont transformés en une tumeur molle, tubéreuse, bleuâtre; la peau amincie est soulevée par de gros pelotons de veines dilatées, où se trouvent parfois des phlébolithes. Ces cas ressortissent à la chirurgie.

L’anatomie pathologique montre que dans les nævi vasculaires tubéreux, il se produit une véritable néoformation vasculaire, ayant une ectasie primitive pour point de départ, mais pas de bourgeonnement de capillaires. Les vaisseaux veineux s’épaississent, s’allongent, et augmentent considérablement

Fig. 126. — Nævus vasculaire tubéreux. (Musée de l'hôpital Saint-Louis, n" 1772. (Hallopeau.)

NÆVI.

leurs sinuosités, tandis que, dans lo derme, le tissu fibreux s’hypertrophie. Sur une coupe perpendiculaire à 1 axe de ces polypes, on voit presque exclusivement des sections transversales de veines très dilatées, avec quelques artères beaucoup plus ectasiées. Toute la peau hypertrophiée est parcourue, dans sa zone moyenne et profonde, par de ces paquets vasculaires entourés de tissu fibreux et diversement contournés. L’hypertrophie fibreuse empêche ordinairement la transformation caverneuse de devenir très accentuée et de se généraliser à tout le nævus. C’est elle aussi, concurremment avec l’absence d’élastine, qui explique la tendance à la pédiculisation si fréquemment observée dans ces difformités. Contrairement à ce qui se passe dans les angiomes plans, les autres parties constituantes de la peau, follicules, muscles, glandes sudoriparcs, s’atrophient.

Le diagnostic des angiomes lubéreux est généralement facile. Leur couleur, leur réductibilité, leur consistance, suffisent le plus souvent pour en caractériser la nature. Pourtant il est des angiomes difficilement réductibles, et (pii laissent sous le doigt une certaine quantité de tissu, en sorte que l’on peut se demander si l’on n’a pas affaire à un sarcome ou à un carcinome télangiectasique. Cette erreur est d’autant plus aisée, que ces néoplasmes malins se développent parfois aux dépens de nævi vasculaires. Mais ils ont, en général, une marche rapide; ils sont douloureux, résistants et recouverts d’une peau indurée. 11 est bien rare qu’un nævus lubéreux siégeant sur le trajet d’une artère soit animé de battements communiqués qui puissent donner l'illusion d’un anévrysme. Une erreur plus grave, et qui aurait été commise quelquefois selon E. Bœckel, consisterait à prendre une encéphalocèle ou une méningocèle pour une tumeur érectile, surtout lorsqu’elles siègent à la racine du nez. Les nævi lubéreux ulcérés peuvent aussi prêter à des erreurs de diagnostic. Hardy en rapporte deux cas qui furent confondus avec des ulcérations syphilitiques. Un examen attentif et une recherche soigneuse des commémoratifs peuvent éviter ces méprises.

B. — NÆVI VASCULAIRES LYMPHATIQUES. — LYMPHANGIOMES

Ces difformités ont fait l’objet d’un article spécial de cet ouvrage, auquel se reportera le lecteur.

TRAITEMENT DES NÆV

Le plus grand nombre des nævi n’est justiciable d’aucune thérapeutique. Les petites difformités, pigmentaires ou vasculaires, ne sont l’occasion d’aucune gêne et d’aucun trouble. Et, si l’on se place au point de vue esthétique, lorsqu’il s’agit de nævi que les vêtements laissent à découvert, — il faut se

[£. RIST

TRAITEMENT DES NÆVI.

rappeler que leur nom populaire de « grains de beauté » n'a pas perdu tout son sons, et que ces taches, bien placées et faisant ressortir les avantages du teint, sont tenues pour un ornement naturel. Les mouches, si usitées au XYine siècle, n’étaient qu’un artifice destiné à procurer les bénéfices des nævi pigmentaires aux visages qui en étaient privés.

Pourtant, lorsque les nævi pigmentaires constituent, par leur nombre ou leur localisation, une véritable difformité désagréable, et que les sujets réclament avec insistance un traitement qui les en débarrasse, on pourra essayer de divers procédés, que nous allons indiquer.

En premier lieu vient la cautérisation légère au moyen d’agents chimiques. On trouvera dans les anciens traités de dermatologie diverses formules de préparations que nous ne reproduisons pas ici, parce qu’elles ont été à peu près complètement abandonnées, pour faire place à la cautérisation ignée, au moyen du thermocautère, ou mieux, du galvanocautère. On agira sagement en suivant le conseil de E. Besnier, et en prévenant les intéressés qu’une cicatrice est inévitable, à la suite de l’édectropuncture. L’excision chirurgicale est aussi très recommandable, lorsqu’elle est possible. Elle a cet avantage d’être rapide et de ne produire qu’un minimum d’irritation. Ceci a de l’importance surtout au point de vue des nævi pigmentaires qui se mettent brusquement à augmenter et dont le développement peut faire redouter l’apparition d’un nævo-carcinome. Beaucoup d’auteurs, et en particulier Besnier, préfèrent n'y pas toucher, de peur do donner un coup de fouet à l’évolution de la dégénérescence maligne. Darier est d’avis que, si l’on opère, il faut le faire de bonne heure et très largement.

De même pour les nævi celluleux, l’opinion générale est qu’il vaut mieux s'abstenir; pourtant Brocq préconise l’électrolyse.

Les nævi vcrruqucux mous peuvent être enlevés à la curette tranchante en une seule séance ou détruits un peu plus lentement par l'ignipuncture. Quant aux nævi molluscoïdes pédiculés, on les enlève plus simplement encore par la cautérisation du pédicule, grâce à l’anse galvanique. Les gros nævi saillants, comme le fibroma molluscum, sont justiciables du bistouri. Pour ceux qui ne sont pas trop volumineux, on pourra s’adresser à l’électrolyse (pôle négatif). Toutes ces petites opérations sont rendues presque indolores par l’anesthésie locale au chlorure d’éthyle.

Le traitement, le plus souvent fort difficile, des nævi hyperkératosiques étendus se confond avec celui des hyperkératoses, et nous renvoyons le lecteur à l’article qui traite ce sujet.

Les nævi vasculaires ont été altaqués par les méthodes les plus variées. Nous n’insisterons que sur celles dont l’emploi est justifié par de bons résultats. La vaccination est d’une application très limitée ; mais clic est fort efficace pour les nævi de petites dimensions. Brocq conseille de faire les piqûres à la circonférence de la tumeur et à sa surface, à environ 1 centimètre de distance l’une de l’autre. 11 faut laisser l’aiguille un certain temps dans la plaie pour empêcher le sang de s’écouler et d’entraîner le vaccin au dehors.

NÆVI. — NODOSITÉS RHUMATISMALES SOUS-CUTANÉES

La compression au moyen d’une bandelette de caoutchouc peut être tentée pour obtenir la guérison de petits nævi vasculaires en plaque ou en tumeur siégeant au front, à la lèvre supérieure et, en général, en des régions où la peau est sous-tendue par un plan résistant. Mais, il y faut, dit Besnicr, une certaine ingéniosité dans le détail des applications, du temps et de la persé¬

vérance.

Les caustiques chimiques, employés en surface ou en injections interstitielles, ne sont plus guère en honneur depuis que l’ignipuncture est devenue la plus commode et la plus maniable des méthodes de cautérisation. I)e même les scarifications linéaires quadrillées, vantées par Balmanno-Squire, sont tombées en désuétude. Elles ont été remplacées par la galvano-puncture pour les petits nævi, par la grille galvano-caustique pour les angiomes plus étendus. Ce procédé lui-même a fait place ces dernières années à l’éleclrolyse, qui semble constituer décidément le traitement par excellence des nævi vasculaires; elle se pratique au moyen de fines aiguilles enfoncées dans les tissus morbides et adaptées au pôle négatif. La technique de ce traitement a été exposée en détail dans un article du présent ouvrage, et nous ne pouvons mieux faire que d’y renvoyer le lecteur.

NÆVIJS. — Élym. : naevus, tache.

On désigne sous le nom de nævus toute altération congénitale de la couleur ou de la texture delà peau, ordinairement permanente, et limitée à une région du corps.

Voir l’article : Nævi , p. 559.

N É VR O D ER MI TES. — Étym. : vs-jpov, lien, ligament, puis nerf, et Seo^a, peau.

Mot créé par Brocq et Jacquet pour désigner certaines dermatoses où l’élément nerveux se double d’un élément cutané inflammatoire, d’origine artificielle.

Voir l’article : Lichens , p. 119.

NIL (BOUTON DU). — Une des désignations du bouton d'Orient. Voir l’article : Bouton d'Orient , t. I, p. 284.

NODOSE IIA IB. — Synonyme de Monilethrix. Voir l’article : Poils.

NODOSITÉS RHUM A T ISM A LES SOUS-CUTANÉES

après.

Voir l’article ci¬

te RIST ]

NODOSITÉS RHUMATISMALES SOUS-CUTANÉES

NODOSITÉS BITUMA TI SM ALE S SOUS-CUTANÉES

Par BARBE.

NODOSITÉS RHUMATISMALES SOUS-CUTANÉES

On appelle ainsi des nodosités qui apparaissent sous la peau dans le cours d’une attaque de rhumatisme ou chez des sujets en puissance de rhumatisme et qui se résorbent dans l'espace de quelques jours.

Ces nodosités sous-cutanées ne doivent pas être confondues avec les nodosités cutanées éphémères des arthritiques , qui ont été signalées pour la première fois par Féréol (‘) et qui ne sont que des noyaux d’œdème circonscrit.

Ces nodosités ne seront pas davantage confondues avec les nodosités de l’érythème noueux; c’est pour éviter cette confusion que Brocq (2) les a encore dénommées nodosités non érythémateuses.

Historique. — C’est Froriep qui a, le premier, signalé ces nodosités dans un mémoire paru à Weimar, en 1845, sur Y induration rhumatismale ( Die rheumatische Schwiele). Mais c’est surtout Jaccoud qui, dans son Traité de pathologie interne , a eu le mérite d’attirer l’attention sur cette lésion. En 1875, Meynet (de Lyon) publia l'observation d'un garçon de quatorze ans qui fut atteint de rhumatisme articulaire subaigu avec production de nodosités multiples dans les tissus fibreux péri-articulaires et sur le périoste d’un grand nombre d’os. En 1870, Besnier donna une description précise de ces nodosités dans son article Rhumatisme si complet du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

En 1881,Troisier(3)publia, avec Brocq, un article important sur les nodosités sous-cutanées; mais c’est en 1885 que la question fut mise au point et exposée d’une façon complète et lucide par Troisier(4) dans une communication faite à la Société médicale des hôpitaux.

En même temps que paraissait le premier travail de Troisier, Hirschsprung publiait (3) un mémoire présenté à la Société médicale de Copenhague deux ans auparavant et intitulé : Une localisation singulière du rhumatisme aigu dans l'enfance. Ce 'mémoire comprend trois observations de nodosités rhumatismales; il est d’autant plus important qu’il renferme l’autopsie d’un de ces cas et l’étude microscopique des nodosités.

Au Congrès médical international de Londres (1881), Thomas Barlow et

(*) Féréol, Compte rendu de la 7e session de V Association française pour V avancement des sciences, Paris, 1879.

(-) Brocq, Journal de médecine de Paris, 10 mars 188 L

(') Troisier, Revue de médecine, 1881.

(4) Troisieis, Soc. méd. des hôp. de Paris, séance du 26 ocl. 1885.

(“') IIiRSCiiPRUNG, Jahrbuch für Kinder heilkundc, 1881.

NODOSITÉS RHUMATISMALES SOUS-CUTANÉES

Francis Warner présentèrent un important mémoire sur les nodules souscutanés en connexion avec le tissu fibreux, qui se présentent chez les enfants atteints de rhumatisme et de chorée. Tels sont les principaux travaux qui ont été publiés sur ce sujet; quelques autres, parus dans la suite, ont apporté la lumière sur quelques points et seront signalés ultérieurement (').

Évolution clinique. — Les nodosités sous-cutanées s’observent le plus souvent soit dans le cours d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, soif dans la convalescence de cette attaque; mais elles peuvent se manifester aussi soit isolément, soit avec d’autres manifestations abarticulaires du rhumatisme : torticolis, synovite tendineuse. Enfin, elles peuvent coïncider avec l’érythème marginé, l’érythème papuleux, l’urticaire, le purpura. Elles se rencontrent surtout chez des sujets jeunes.

Ces nodosités forment, au niveau de la peau, une saillie plus ou moins apparente, visible surtout au niveau des articulations, soit dans la flexion, soit dans l’extension de ces dernières. Quelquefois ces nodosités ne peuvent être appréciées que par la palpation.

Elles siègent au niveau de toutes les articulations : coude, poignet, articulations de la main, genou, cou-de-pied); au niveau de tous les os ou surfaces d’os superficiellement placés, rotule, tibia, péroné, crête iliaque, os de la main, cubitus, omoplate, et à la surface du crâne où elles se rencontrent surtout sur le front et l’occiput; au niveau des apophyses épineuses de la colonne vertébrale; sur les pavillons auriculaires; enfin sur toutes les aponévroses superficielles du corps.

Ces nodosités ont un volume variable, depuis les dimensions d’une lentille jusqu’à celles d’une amande.

Elles ont une forme soit circulaire, soit ovalaire, et des limites bien tranchées.

Elles sont en nombre variable, de 1 à 50; elles sont isolées ou confluentes, souvent symétriquement placées.

Elles présentent une consistance élasthjnc, mais douée d’une certaine fermeté, qui empêche de les déprimer.

Les nodosités sont indépendantes des téguments qui les recouvrent et qui peuvent glisser librement sur elles; mais elles adhèrent aux tissus sousjacents, tels que les tendons, les ligaments, les aponévroses superficielles, le périoste; pourtant, elles n’adhèrent pas intimement et peuvent être plus ou moins mobilisées sur ces tissus. Enfin, à leur niveau, les téguments ne présentent aucune modification : ni épaississement, ni chaleur, ni rougeur, sauf au début, et encore fort rarement.

Ces nodosités sont, en général, indolores; mais la moindre pression éveille, à leur niveau, une certaine douleur.

(') A. Josias vient de communiquer au Congrès de gynécologie, d' obstétrique et de pédiatrie, Nantes, 1901, deux cas de nodosités rhumatismales chez des enfants.

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NODOSITÉS RHUMATISMALES SOUS-CUTANÉES

Rien n’annonce l’apparition de ces nodosités qui, sauf quelques exceptions, acquièrent en quelques heures leur maximum de développement. Cette apparition se fait par poussées successives et dans l'intervalle d’une quinzaine de jours environ. Ces nodosités persistent pendant quelques jours et même quelques semaines ; Widal en a vu qui durèrent trois mois. Elles sont donc loin d’être éphémères. Puis elles diminuent lentement et disparaissent totalement; parfois une recrudescence se produit à leur niveau.

Chez les enfants, la coïncidence des nodosités rhumatismales et de la chorée est assez fréquente; il en est de même des déterminations cardiaques.

Anatomie pathologique. — Quelques autopsies ont permis de fixer l’anatomie pathologique de ces nodosités. Dans une observation de Hirschsprung, une nodosité, grosse comme un pois, se trouvait derrière chaque coude dans ie tissu cellulaire sous-cutané, unie intimement au tendon du triceps brachial. Barlow et Warner ont eu l’occasion de faire les autopsies de trois sujets atteints de ces nodosités. Dans le premier cas, une nodosité était soudée au tendon du triceps, comme précédemment; dans le deuxième cas, des nodosités étaient fixées aux tendons qui environnent les genoux et les coudes; dans le troisième cas, il y en avait dans l’aponévrose profonde, au niveau de la onzième vertèbre dorsale, dans les aponévroses superficielle et profonde des muscles temporaux et sur le péricrâne. Quelques autres autopsies sont venues confirmer ces recherches d’anatomie pathologique.

Ainsi les nodosités sous-cutanées se développent dans le tissu cellulaire qui entoure les tendons, les ligaments, les aponévroses, le périoste; mais elles ne prennent jamais naissance d’emblée dans le lissu cellulaire sous-culané, ni dans l’épaisseur du derme.

D’après Hirschsprung, l’étude histologique montre que la structure des nodosités est celle du lissu conjonctif plus ou moins modifié, c’est-à-dire composé de fibres, de cellules fusiformes disposées en séries, de cellules irrégulières et aplaties, séparées par une substance fondamentale assez homogène; en quelques points, on observe des accumulations de cellules à noyaux ronds, plus grandes que les cellules du tissu de granulation ordinaire; çà et là on voit quelques vaisseaux; enfin, par places, on distingue des cellules en voie de nécrobiose. Barlow et Warner comparent les nodosités sous-cutanées aux végétations des valvules du cœur atteintes d’endocardite rhumatismale et regardent le tissu dont elles sont formées comme appartenant au tissu fibreux. Troisicr n’admet pas tout à fait la manière de voir de ces auteurs et se représente plutôt le lissu qui entre dans la structure des nodosités comme un lissu embryonnaire qui offre, en quelques points, une organisation plus ou moins avancée et subit par places un travail nécrobiotique ou de résorption moléculaire.

Dans les deux cas dont il a fait l’examen biopsique, Josias a été frappé par la richesse des vaisseaux à paroi épaissie et par la présence d’amas de cellules jeunes à gros noyau.

NODOSITÉS RHUMATISMALES SOUS-CUTANÉES

Pronostic. — Ces nodosités, qui disparaissent toujours à la longue, n’ont aucune gravité par elles-mêmes. Cependant, d’après Cheadle et Brissaud ('), comme elles accompagnent ou précèdent souvent l’évolution de lésions de l’endocarde on du péricarde, elles doivent être considérées comme un signe de mauvais augure et attirer l’attention du médecin du côté du cœur.

Nature. — De toutes ces considérations, il résulte que les nodosités sonscutanées méritent donc bien, par leur évolution clinique et leur constitution anatomique, le nom de nodosités rhumatismales; elles sont au tissu cellulaire sous-cutané ce que l’érythème noueux rhumatismal est au tissu dermique et la nodosité endocardique à l’endocarde.

Diagnostic. — Les nodosités sous-cutanées ne doivent pas être confondues, comme nous l’avons dit précédemment, avec les nodosités cutanées éphémères de Féréol. Celles-ci. constituent des petites tumeurs mal délimitées, siégeant ordinairement sur le front, indolentes et sans aucune rougeur de la peau, développées dans l’épaisseur des téguments; elles ne durent qu’un jour tout au plus.

Les nodosités sous-cutanées ne seront pas confondues avec les tubercules sous-cutanés douloureux, qui sont des tumeurs persistantes. On les distinguera aisément des tophus de la goutte.

L’érythème noueux se distingue de ces nodosités par la coloration d’abord rosée, plus tard ecchymotique, de la peau, et par son siège dans l’épaisseur des téguments.

La confusion avec les exostoses serait plus aisée; cependant, lorsque les nodosités se développent sur le périoste, elles ne font pas corps avec les os comme les exostoses; elles conservent toujours une certaine mobilité et, en tout cas, elles sont plus circonscrites que ces dernières.

Les nodosités sous-cutanées présentent, au début du moins, quelque analogie avec les gommes sous-cutanées, soit syphilitiques, soit tuberculeuses; mais celles-ci ne tardent pas à contracter des adhérences avec la peau, puis à se ramollir; les téguments rougissent à leur niveau, ce que l’on n’observe jamais au cours des nodosités rhumatismales.

Le plus souvent, le diagnostic est facilité par la coïncidence d’un rhumatisme articulaire; mais, même en l'absence de symptômes articulaires ou de toute autre manifestation rhumatismale, les caractères différentiels précédemment énumérés permettront de reconnaître les nodosités.

Traitement. — En général, les nodosités sous-cutanées ne demandent aucun traitement spécial, et la médication dirigée contre les manifestations articulaires du rhumatisme suffit. Toutefois, dans les cas où les nodosités tarderaient trop à disparaître, on aurait recours au traitement par les iodures.

(l) Brissaud, Revue de médecine , avril 1885.