PINTA OU PINTO. — PITYRIASIS

PINTA OU PINTO. — All ée lion à peu près spéciale à l’Amérique centrale et

caractérisée par l’apparition lente sur les téguments de taches de coloration variable, noires, rouges, bleues ou blanches, avec parfois desquamation et épaississement de la peau.

Ce sont là des caractères assez voisins de ceux des « Caratés ». Cependant, plus récemment, on a décrit le Pinto, comme une affection distincte des « Caratés » et due à un parasite distinct (').

Voir l'article : Caratés , t. I, p. 522.

PITYRIASIS. — Voir l’article ci-après.

P) Gasteranbide. Presse méd. beUjc , 1881, n° 33, p. 201.

PITYRIASIS.

PITYRIASIS.

Par Georges THIBIERGE.

PITYRIASIS

Ëtym. : TUTupov, son.

Le terme de pityriasis a été appliqué en dermatologie à une série d’états morbides ayant pour caractère commun la présence d’une desquamation plus ou moins analogue à la farine ou aux écailles du son.

Depuis les premiers médecins grecs, qui l’ont employé sans en indiquer nettement la valeur, et depuis Galien, qui désignait sous le nom de 7ciTuptüoeiç les personnes portant des pellicules dans les cheveux, ce terme a varié fréquemment et considérablement de compréhension.

Au commencement du xixe siècle, Willan l’attribuait à une maladie de l’ordre des squames, comprenant quatre variétés : le pityriasis capitis. le pityriasis rubra , le pityriasis versicolor et le pityriasis nigra, classification que reproduisit Biett. Avec des variations, les dermatologistes qui ont suivi ont continué à regarder le pityriasis comme une maladie, comprenant un certain nombre de variétés, à limites plus ou moins bien déterminées; ces variations présentent peu d’intérêt, elles ne traduisent que les incertitudes de doctrines et de classifications presque exclusivement théoriques et ne reposant ni sur une observation clinique attentive, ni sur une pathogénie précise des dermatoses. Cependant, peu à peu, quelques notions se précisèrent, quelques types apparurent : Devergie décrivit sous le nom de pityriasis pilaire le type que E. Besnier devait plus tard appeler le pityriasis rubra pilaire , mais il n’en comprit ni la signification, ni la place nosographique ; Gibert rangea dans le pityriasis un type nouveau, le pityriasis rosé, qu’il distingua nettement des eczémas avec lesquels il avait été confondu jusque-là; la nature parasitaire du pityriasis versicolor fut démontrée et aurait dû conduire au démembrement des affections comprises sous le même vocable.

Bazin (!), dans ses Leçons sur les affections génériques, définit le pityriasis « une affection cutanée en voie d’évolution caractérisée à la période d’état par des squames minces, sèches, furfuracées ou foliacées, et siégeant sur des surfaces tégumentaires qui ne font aucune saillie appréciable au-dessus des parties voisines, offrent une étendue plus ou moins considérable et présentent ou non un changement dans leur coloration normale ». Par cette définition, Bazin distingue, et c’est là son but, le pityriasis de l’ichtyose, de l’eczéma et du psoriasis. Avec les habitudes terminologiques actuelles, on s’attendrait à trouver dans une « affection » ainsi définie une entité comparable à l’ichtyose

(*) Bazin, Leçons théoriques et cliniques sur les affections génériques de la peau. Paris, 18G2, t. I, p. 551.

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PITYRIASIS.

ou au psoriasis. Or le chapitre se termine par la classification suivante des espèces de pityriasis :

a. Artificiel. .

b. Parasitaire.

1° PITYRIASIS DE CAUSE EXTERNE Pityriasis dù au rasoir, etc.

{ Pityriasis versicolore (microsporon furfur).

( Pityriasis allia triehophytique (trichophyton).

a. Arthritique.

i° PITYRIASIS DE CAUSE INTERNE

{ Pseudo-exanthématique . . Pityriasis rubra aigu. ( Chronique (arlhritide sèche). Pityriasis pilaris.

( maculata.

( circinata.

b. Herpétique .

Pseudo-exanthématique . . . Pityriasis rubra aigu.

( simplex,

Chronique (herpétide sèche). Pityriasis •. rubra chronique ou

( inflammatoire.

Il est difficile de confondre plus complètement des affections plus différentes.

Hardy commença une réaction en séparant nettement le pityriasis versicolore et en le rangeant dans les affections parasitaires.

Peu à peu la dissociation s’est poursuivie.

La dénomination de pityriasis alba, attribuée aux formes squameuses de la trichophytie, n’est plus restée que comme une sorte de synonyme symptomatique, peu usité d’ailleurs, et sans signification nosologique.

Le pityriasis simplex, sur les parties glabres, a été rangé dans les formes superficielles, épidermiques de l'eczéma, par Unna dans l’eczéma séborrhéique. Le pityriasis simplex du cuir chevelu, qui a dû un regain d’intérêt aux recherches microscopiques de Malassez et à la constatation dans ses squames d’un parasite sporulaire et qui a conservé plus longtemps cette dénomination, est généralement rangé dans le cadre de la séborrhée, et Unna en fait le premier degré de son eczéma séborrhéique (voir l'article Séborrhée).

Le pityriasis rubra, que Wilson avait désigné sous le nom de dermatite exfolialrice, a bien conservé, dans le langage dermatologique courant, la dénomination sous laquelle Bazin le connaissait; mais il est considéré comme absolument distinct des autres pityriasis, comme un groupe spécial d’affections ayant en commun l’exfoliation généralisée de l’épiderme, la rougeur diffuse du tégument, d'où le nom d 'érythrodermies exfoliantes sous lequel il a été désigné et auquel il est décrit dans cet ouvrage.

D’élimination en élimination, le pityriasis de Bazin s’est trouvé dissocié et a cessé d’exister. Comme le disait Vidal ('), « le pityriasis, considéré comme entité morbide, doit être rayé du cadre nosologique. Si l’on conserve ce nom, il ne devra plus servir qu’à désigner un mode de desquamation par fines écailles, furfuracée et nullement une espèce pathologique ».

Néanmoins, cette lésion-symptôme a continué, avec l’adjonction de qualifi-

(') E. Vidal, Du pityriasis. Progrès médical, 1877.

PITYRIASIS.

catifs, à servir à dénommer plusieurs étals morbides; disparates au point de vue clinique comme au point de vue étiologique, ils ne forment plus un groupe morbide, mais un assemblage hétéroclite, que le manque de dénomination plus exacte réunit au voisinage les uns des autres.

Pour cette raison nous ne décrirons ici que les trois dermatoses auxquelles l’accord général des dermatologistes a conservé la dénomination de pityriasis :

1° Le pityriasis versicolore ;

2° Le pityriasis rubra pilaire;

5° Le pityriasis rosé de Gibert.

Nous nous contenterons de signaler une affection appelée pityriasis circiné et marginé par Vidal ('), qui avait trouvé dans ses lésions un champignon décrit par lui sous le nom de microsporon anomœon ou dispar. Ce parasite n’a pas été signalé par d’autres auteurs, et il semble que l’affection en question, caractérisée par des cercles arrondis de coloration variée, légèrement squameux, de dimensions variées, occupant le tronc, les bras ou les cuisses, soit une variété d’eczéma séborrhéique circiné.

Le nom de pityriasis Uchénoïde chronique a été donné par Juliusberg (2) à un type morbide décrit par Neisser et par ses élèves Jadassohn et Pincus sous le nom d’exanthème psoriasiforme et lichénoïde. Brocq, qui avait donné la description d’un type voisin, l’érythrodermie pityriasique en plaques, vient de réunir tous ces faits sous la dénomination commune de parapsoriasis (5). La description de ces affections ne saurait être donnée dans le présent chapitre.

PITYRIASIS VERSICOLORE

On donne le nom de pityriasis versicolore à une dermatose caractérisée par des taches de coloration variant du rose au jaune et au fauve, occupant de préférence le tronc et produite par la germination dans 1 épiderme d'un champignon parasite spécial, le microsporon furfur.

Historique. - — Cette dénomination a été appliquée par Willan, pour la distinguer des éruptions dues à une modification de la coloration de l’épiderme lui-même, des hyperchromies proprement dites, à une affection dont plusieurs auteurs, notamment Sennert, avaient déjà soupçonné ou reconnu 1 individualité.

Toutefois, la nature véritable de cet te affection resta méconnue, et l’appellation de taches hépatiques qui lui fut conservée longtemps après que Willan

O E. Vidal, Le pityriasis circiné et marginé, description de son mycoderme, le microsporon anomœon (microsporon dispar). Annales de dermat., 1882.

(4) Juliusberg, Ueber die Pityriasis lichenoides chronica (psoriasiforme lichenoides Exanthem). Arc h. f. Dermat. and Syph., 189!), t. L, p. 559.

(3) L. Brocq, Les parapsoriasis. Ann. de dermat ., 1902, p. 455.

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PITYRIASIS VE USICO LOR E .

en eul donné la description, suffit à montrer quelle signification lui attribuaient les dermatologistes du commencement du xix° siècle.

En 1846, Eichstedt démontra son origine parasitaire et décrivit aussi exactement qu’on pouvait le faire alors les caractères du champignon causal. La découverte d’Eichstedt resta cependant lettre morte pour plusieurs de ses contemporains : Wilson en contesta la réalité, Hebra rattacha le pityriasis versicolore aux hyperchromies et Bazin, confondant sans raison les pigmentations de la grossesse et les éphélides lenticulaires avec le pityriasis versicolore, attribuait toutes ces affections au même parasite, le microsporon d’Eichstedt.

Depuis lors, ces confusions ont cessé, les dermatologistes sont tombés d’accord sur la dénomination à donner à l’affection, sur l’existence et la spécialisation du parasite causal; leurs recherches ont précisé les caractères cliniques de la lésion cutanée, en même temps qu’on essayait de déterminer les conditions d’existence, de pullulation et de transmission de son agent pathogène.

Description clinique. — Les caractères cliniques du pityriasis versicolore sont des plus simples.

L’affection est constituée par des taches de forme arrondie, isolées ou confluant en nappes irrégulières, de coloration variable, ne faisant aucune saillie sur la peau, et au niveau desquelles le grattage permet de détacher une couche épidermique sous la forme d’un lambeau d’aspect caractéristique.

Précisons ces différents caractères.

A son début, la tache de pityriasis versicolore est punctiforme et arrondie; il est facile de constater qu’elle est développée autour d’un orifice folliculaire; un examen attentif permet bien de reconnaître qu’elle dépasse très légèrement le niveau des parties adjacentes de la peau, mais celte saillie est et reste toujours peu prononcée.

Ultérieurement, mais toujours très lentement, dans l’espace de quelques semaines, la tache périfolliculaire s’étale, atteint la dimension d’une lentille ou plus, tout en conservant sa forme arrondie.

Les taches, se développant toujours en nombre plus ou moins considérable sur les régions atteintes, arrivent, du fait de leur progression excentrique, à se toucher par leurs bords et à se réunir les unes aux autres. Ainsi se trouvent constituées, par confluence des éléments voisins, des taches de configuration irrégulière, de véritables lacs éruptifs à contours variables mais toujours formés de segments de cercles plus ou moins reconnaissables. Ces lacs ont une étendue variable, arrivent parfois à couvrir des surfaces larges comme la paume de la main. Dans leurs intervalles, la peau est saine, ou parsemée d’éléments éruptifs isolés ou confluents, de dimensions diverses. De la sorte, se trouvent réalisés des aspecls très divers, très polymorphes sous le rapport purement topographique.

II convient d’ajouter que les taches peuvent présenter une configuration un peu différente; tandis que les bords continuent leur progression excentrique,

PITYRIASIS.

le centre reprend ses caractères normaux, et l’élément est représenté par un contour circulaire affectant quelque analogie avec les cercles delà trichophytie circinée. Cette variété éruptive, sur laquelle Unna a attiré l’attention, est très rare.

Le caractère polymorphe de l’éruption du pityriasis rosé, qui, déjà, résulte de la configuration de ses éléments, est encore accentué par la diversité des nuances de leur coloration.

Peu de dermatoses présentent en effet une gamme de couleurs aussi étendue et aussi variée, à tel point qu’il n’est guère possible de dire s'il existe une coloration qui lui soit spéciale ou qui s’y observe plus fréquemment.

D’une façon générale, cependant, la coloration des taches du pityriasis versicolore peut être souvent comparée à celle du café au lait, mais avec « la série entière des teintes du mélange de lait et de café à tous les degrés imaginables, y compris les plus foncés (’) » : à une extrémité de cette échelle, la teinte est brun foncé, presque noir, crasseuse, que l’on observe surtout lorsque les lésions occupent les parties découvertes ; à l’autre exl rémité elle est brun clair, à

peine apparente. Une autre gamme est fournie par les teintes jaunes, depuis le jaune paille le plus clair, tranchant à peine sur le tond normal de la peau, jusqu’au jaune chamois plus ou moins loncé. Le mélange avec des tons roses et rouges donne une troisième gamme, dans laquelle se rencontrent des teintes rosées claires analogues à celle des taches de roséole, d’autres foncées

Fig. 210. — - Pityriasis versicolore généralisé. Éruption très étendue sur le tronc. Malade de L. Jacquet. (Cliché de Dubray).

(•) Besnier et Balzer, Le pityriasis versicolore. Gaz. hebcl. de méd. et de chir., 1882.

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PITYRIASIS VERSICOLORE.

rappelant celles de certains eczémas secs, d’autres encore estompées de jaune et se rapprochant des différents tons des roses-thé.

Dans les éruptions peu étendues, les éléments en nombre restreint sont tous et dans toute leur étendue de couleur et de teinte sensiblement identiques. Dès que les taches atteignent une certaine extension, elles tendent à prendre des colorations variées, différentes même sur les diverses parties des plaques; on voit ainsi, sur une seule et même plaque, progressivement ou brusquement, le brun clair ou le jaune virer au rose ou au rouge ardent. D’un élément à l’autre, même diversité.

Bien plus, d’un moment à l’autre, au cours d’un même examen, se produisent sur un même point des variations dans la couleur, en fonction de la vascularisation et de la congestion cutanées qui teintent en rose les portions jaunâtres ou brunâtres de l’éruption et les font passer d’une gamme à une autre. Par la même raison, la coloration des plaques peut différer à plusieurs examens consécutifs.

Ainsi se justifie pleinement et dans le temps et dans le lieu la dénomination de versicolore attribuée à cette affection.

Un examen attentif permet de constater que les taches font sur les parties saines une légère saillie, surtout marquée à la périphérie.

La surface épidermique à leur niveau est sèche, ses plis normaux deviennent plus apparenls.

Parfois, sur les taches anciennes, l’épiderme est soulevé par places en squames de petites dimensions, grisâtres le plus souvent, largement adhérentes par leur base. Le plus souvent, toute desquamation fait défaut, ou plus exactement les squames ne sont pas soulevées et détachées de la surface, mais elles existent pour ainsi dire à l’état virtuel et il suffit d’un artifice pour les mettre en évidence. Cet artifice consiste à gratter la surface de la tache avec l’ongle, tout en exerçant une traction un peu énergique : ou arrache ainsi de la surface un lambeau mou et plissé, constitué par les couches les plus superficielles de l’épiderme infiltrées par le champignon, et dont l’enlèvement laisse voir les couches sous-jacentes lisses, brillantes, comme vernissées, mais non suintantes. C’est là le signe du coup d'ongle , lequel est à peu près pathognomonique du pityriasis versicolore : dans le lambeau ainsi arraché, on peut constater au microscope la présence du parasite.

Le signe du coup d’ongle peut cependant manquer ou être peu net. Il en est ainsi sur des lésions anciennes, au niveau desquelles l’épiderme desséché et raccorni se détache en copeaux secs, peu étendus, mal caractérisés. Inversement, chez les sujets en cours de traitement, ayant pris des bains répétés, la squame épidermique est amincie, forme une couche mince, difficile à détacher, et passe presque inaperçue; on peut cependant toujours, en pareil cas, en grattant avec la curette ou avec une lame de couteau, détacher des squames suffisantes pour en pratiquer l’examen microscopique.

Le pityriasis versicolore peut occuper les sièges les plus divers, atteindre même toutes les régions de la surface cutanée à F exception de la paume des

PITYRIASIS.

mains, qui cependant dans un cas unique de Goltheil (') était le siège unique des lésions, et de la plante des pieds; mais il alïectc de préférence les régions couvertes par les vêtements.

Son siège de prédilection esl le thorax, plus spécialement la partie médiane, en avant et en arrière, et les régions sous-claviculaires. C'est généralement en ces points, en particulier au devant de la portion moyenne du sternum, que se montrent les premiers éléments. De là ils se répandent irrégulièrement sur les deux faces du thorax, sur les côtés, sur la partie supérieure de l’abdomen, affectant une vague symétrie; on les voit encore fréquemment sur les épaules, à la face externe des bras, puis dans les plis articulaires, aisselles, coudes, aines et creux poplités; parfois ils occupent toute l’étendue des membres à l’exception de leurs extrémités; dans des cas rares, ils peuvent occuper le cou et même la face, ainsi qu’Unna, Desnier, Allen, Gottheil, Powel, Mac Leod l’ont observé.

La localisation du pityriasis versicolore, le plus fréquemment, correspond aux régions où la sécrétion grasse du tégument atteint son maximum. Elle correspond aussi, souvent, aux zones de contact avec la peau des vêtements : c’est ainsi qu'il n’est pas rare de voir l’éruption reproduire exactement la forme et le contour d’un gilet de flanelle ou d’une pièce de laine appliquée de façon habituelle sur la peau.

Le pityriasis versicolore s’observe quelquefois dans les plis articulaires, où son aspect est modifié par les conditions d'humidité propres à ces régions, l’abondance de sécrétions et souvent l’absence de soins suffisants de propreté.

Marche. — - Débutant dans une de ses régions de prédilection, l’éruption du pityriasis versicolore s’étend progressivement, mais irrégulièrement, d’une façon continue ou par poussées à intervalles inégaux, souvent avec une certaine symétrie; elle envahit ainsi de proche en proche des territoires cutanés de plus en plus étendus, ou atteint diverses régions éloignées les unes des autres, au hasard des inoculations secondaires.

Il en résulte une grande variabilité dans la topographie d’ensemble des lésions, qui peuvent être discrètes, plus ou moins étendues, ou parfois mériter la qualification de généralisées. C’est à la généralisation absolue qu’elles aboutiraient vraisemblablement, avec une rapidité variable d’ailleurs suivant les cas, si l’intervention thérapeutique ne venait en entraver la marche.

On peut, en effet, par un traitement approprié, faire disparaître complètement toute trace apparente du pityriasis versicolore. Mais l’observation montre que, si complète qu’elle soit, la guérison est toujours passagère, ou mieux apparente; dès qu’on a obtenu la disparition des lésions, on les voit se reproduire presque sans interruption.

Le parasite dont les éléments subsistent à l'orifice des follicules pilaires , dans les cellules cornées superficielles de l’infundibulum, se répand de là

C) Gottheil, A unique case of pityriasis vcrsicolor. Medical record, 1er juillet 1899, p. là.

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PITYRIASIS VERSICOLORE.

dans l’épiderme vague adjacent, reproduisant des éléments arrondis, qui s’accroissent à la manière de ceux de l’éruption précédente.

Avec une rapidité variable suivant les cas, parfois extrême, les lésions ont atteint de nouveau leur intensité initiale, ou l’ont même dépassée.

Et il en est ainsi tant qu’une action thérapeutique assez énergique et assez continue n’a pas atteint sans exception la totalité des cléments paiasitaiics occupant la surface de l’épiderme et l’ostium infundibulaire de ses annexes.

Description du parasite. — 11 n’est pas, dans la série des dermatophytes, de parasite plus facile à trouver et à étudier morphologiquement que le microsporon furfur.

Il suffit de placer sur un porte-objet une lamelle épidermique enlevée au moyen de l’ongle, de faire tomber sur elle une goutte de solution de potasse

caustique, de recouvrir d’une lamelle, de chauffer légèrement et de porter sous une lentille de microscope donnant un grossissement de 300 diamètres pour voir tous les détails de ce parasite. L’examen est rendu plus facile par la coloration au moyen d’une solution faible d’éosine, d’une solution de violet d’aniline, ou même simplement de la teinture d’iode, mais cette coloration n’est pas nécessaire.

Le parasite est, presque toujours, tellement abondant qu’on le voit dans toutes les parties de la préparation. Il se présente sous deux formes, la forme mycélienne et la forme sporulaire, qui sont toujours associées l’une à l’autre.

Les spores sont réunies sous forme d’amas circonscrits, de grappes arrondies ou lobulées, de volume variable, qui arrivent quelquefois à se réunir pour former une couche uniforme dans la préparation; dans chaque grappe, elles sont disposées sans ordre, en nombre variable, de 5 à 20 ou oO; leur volume varie, dans un même amas, de 2 g 1/2 à 5 u, et cette extrême diversité de volume est un de leurs caractères les plus typiques. Quel que soit leur volume, les spores du microsporon furfur ont un contour arrondi, quelquefois légèrement polygonal par pression réciproque au centre des amas ; elles sont généralement aplaties, rappelant quelque peu l’aspect d’un globule sanguin. Sur des préparations colorées, on peut constater qu’elles sont constituées par

Fig. 211. — Pityriasis versicolore (microsporum furfur). Prépara lion extemporanée d’un squame prélevée par raclage. (Obj. 7 ocul. 5, Leitz.)

PITYRIASIS.

un noyau grenu, par une gaine homogène et transparente ne prenant pas la matière colorante, dont le double contour est difficilement constatable.

Les tubes mycéliens sont de diamètre un peu variable, atteignant en moyenne a g; ils sont courts, droits ou plus souvent légèrement flexueux, irrégulièrement disposés, séparés à intervalles irréguliers par des cloisons transversales et sont, comme les spores, constitués par un contenu légèrement granuleux et par une enveloppe transparente et homogène, ne se laissant pas teindre par les réactifs colorants; les tubes sont parfois renflés à leur extrémité.

Les deux éléments, spores et mycélium, ont entre eux des rapports variables : le plus grand nombre des tubes mycéliens sont disséminés irrégulièrement entre les groupes des spores, d’autres pénètrent dans les grappes ou sont situés sur leurs bords.

L’étude des cultures du microsporon furfur pourrait seule fournir les éléments de sa détermination botanique et faire connaître la famille à laquelle il appartient.

Des tentatives nombreuses ont été faites dans ce sens. Les divers milieux usuels ont été employés sans succès par les expérimentateurs les plus autorisés. Kotliar ('), et plus récemment Matzenauer (*) et Gastou (3), ont annoncé qu’ils avaient obtenu des cultures du microsporon; le premier sur un milieu spécial, l’épidermin-agar, à réaction neutre, le deuxième sur agar additionné de l’extrait obtenu par macération et compression de placenta.

Étiologie. — La notion de la nature parasitaire du pityriasis versicolore entraîne presque par définition celle de sa transmission par contagion.

De fait, IL Kôbner(4) a pu inoculer sur la peau, chez l’homme et chez le lapin, le champignon renfermé dans les squames épidermiques de cette affection et a constaté que les lésions ainsi produites ne se développaient qu’au bout de trois ou quatre semaines au minimum.

L’observation clinique permet aussi de relever la transmission du pityriasis d’un sujet à un autre. Cette transmission, pour réelle qu’elle soit, n’en est pas moins inconstante, quelles que soient la fréquence et l’intimité des contacts : dans un ménage, il est commun de ne voir qu’un des conjoints porteur de l’affection.

Il faut donc admettre que tous les sujets ne sont pas également aptes à la contracter. EL les faits sont là pour établir l’exactitude de cette vue et pour montrer quelques-unes au moins des conditions de la prédisposition.

Il est d’observation courante que le pityriasis versicolore s’observe de préférence chez les sujets arthritiques ayant tendance à l’obésité, sujets aux trans-

(*) Kotliar, Microsporon furfur (en russe). Vratch, 1892, p. 1055.

(2) Matzenauer, Zur Bactériologie der Pityriasis versicolore. Arch. /. Dermat. u. Sy]ih., t. LVI, 1901, p. 163.

(3) Gastou et Nicolau, Culture du microsporon furfur sur milieu solide placentaire. Soc. franc, de dermat ., 2 avril 1902.

(4) Kôbner, Klinische und experimenlelle Miltheilunjen ans der Dermatologie. Erlangen,

PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III.

[G. TH1B1ERGE .]

PITYRIASIS VERSICOLOIIE.

pirations abondantes, aux sécrétions cutanées fortement chargées de graisse, chez ceux (pie les troubles de leur fonctionnement gastro-intestinal exposent aux résorptions de produits toxiques ; chez ceux, en d’autres termes, qui sont particulièrement sujets aux dermatoses dites séborrhéiques. D’autre part, et dans un cadre pathologique bien différent, il est fréquent chez les tuberculeux, surtout chez ceux dont l’affection évolue lentement, dont l’état cachectique se prolonge pendant des mois et des années, dont les sécrétions cutanées sont perverties et ressentent l'effet d’intoxications diverses d’origine pulmonaire et intestinale. Chez ces malades encore, on voit, en diverses régions, des altérations cutanées liées à un trouble de la sécrétion grasse du tégument.

Outre les modifications apportées par les conditions générales de la nutrition au fonctionnement des glandes cutanées, il faut faire, dans l’étiologie du pityriasis versicolore, une place à l’action locale des vêtements et à celle des soins externes de propreté : il est surtout l’apanage des sujets que les conditions de leur profession, l’abondance de leur transpiration, ou la crainte de refroidissements obligent à porter directement sur la peau des vêtements de laine et qui négligent de les changer ou de les nettoyer. Ces conditions locales, en entretenant une chaleur constante, en maintenant au contact de la peau les sécrétions qui s’y altèrent et en y retenant les parasites accidentellement recueillis, agissent ici comme elles agissent dans la production des lésions dites séborrhéiques. Leur rôle est parfois dénoté par la limitation exacte de l’éruption pityriasique aux portions de téguments recouvertes par le gilet de llanelle.

Plus fréquent chez l’homme que chez la femme, le pityriasis versicolore est essentiellement une affection de l’âge adulte.

Diagnostic. ■ — Avec des caractères aussi précis et de constatation aussi facile que le signe du coup d'ongle et la présence du champignon dans la squame ainsi détachée, le pityriasis versicolore semble ne pouvoir jamais être l’occasion d’une erreur de diagnostic et ne devrait, en réalité, jamais être confondu avec une autre affection.

Et cependant, il est journellement méconnu et pris pour les affections les plus diverses. Faute d’avoir songé à son existence, on néglige de rechercher ses signes capitaux et on croit à une dermatose très différente.

Il faut donc, pour ne pas le laisser passer inaperçu, rechercher le signe du coup d’ongle dans toutes lés dermatoses caractérisées par la production de taches d’apparence pigmentaire, et généralement dans toutes celles qui, occupant le tronc, et revêtant le type maculeux, n’offrent pas les caractères nets d’une dermatose bien déterminée ; il faut, en outre, si on conserve quelque doute sur le diagnostic, si on a quelque hésitation sur la netteté du signe du coup d’ongle, recourir à l’examen microscopique des produits épidermiques avulsés.

Il n’est, en réalité, pas d’affection à propos de laquelle on puisse dire plus justement que l’avoir soupçonnée est déjà l’avoir diagnostiquée.

PITYRIASIS.

Il suffira donc de rappeler sommairement les caractères différentiels principaux — autres que ceux tirés de l’examen des squames — des diverses dermatoses qui présentent quelque ressemblance avec elle sous le rapport de la coloration.

Les diverses hyperchromies, celles consécutives à l’application d’un vésicaloire, à l’évolution d’une lésion syphilitique, le chloasma de la grossesse, etc., se traduisent généralement par une coloration plus foncée, tirant plus sur le brun que les taches du pityriasis versicolore, elles sont plus uniformes de coloration, ont une disposition très différente de celle des taches du pityriasis, elles ont enfin une topographie tout autre, les hyperchromies consécutives aux vésicatoires succédant in situ à ceux-ci, le masque de la grossesse occupant la face, les pigmentations secondaires aux lésions syphilitiques pouvant siéger dans les régions les plus variées, la syphilide pigmentaire enfin se localisant presque uniquement au cou où elle forme un réseau brunâtre très différent des taches du pityriasis.

Les roséoles , et en particulier la roséole syphilitique, peuvent être simulées par le pityriasis versicolore ; mais, dans celte dernière affection, on trouve toujours, au moins par places, des taches de coloration jaune ou brunâtre, tandis que celles de la roséole sont toujours rosées ou au plus d’un jaune rosé; en outre, les taches de la roséole revêtent une forme plus régulière, ont une coloration plus uniforme et ne deviennent pas cohérentes comme le font fréquemment celles du pityriasis.

Le pityriasis rosé, outre qu’il a une marche cyclique et qu’il affecte une distribution assez régulière sur le thorax, est constitué par des éléments de dimensions très variées; un grand nombre de ces éléments revêtent une forme circinée qui est rare dans le pityriasis versicolore, leur bordure a sur toute son étendue une coloration rosée et leur centre est d’un jaune pâle, tandis que sur les taches du pityriasis versicolore les différences de coloration ne sont pas aussi régulièrement ordonnées; au centre des éléments, l’épiderme a un aspect plissé caractéristique, qui n’a aucun analogue dans le pityriasis versicolore.

L 'êrylhrasma est une des affections qui risquent le plus d’être prises pour le pityriasis versicolore : outre que son existence et ses caractères sont presque ignorés de beaucoup de médecins, il a une localisation particulière dans les plis articulaires, les creux axillaires et les plis des aines, régions dans lesquelles le pityriasis versicolore change quelque peu d’aspect, et devient facilement méconnaissable. La distinction se base surtout sur la durée différente des deux affections, l’érythrasma évoluant beaucoup plus lentement que le pityriasis et, au point de vue objectif, sur la disposition de l’érythrasma en plaques continues à bords convexes et assez régulièrement polycycliques, sur la coloration plutôt rouge brunâtre de ces plaques, sur l’adhérence plus grande des squames qui se détachent par le grattage en lambeaux furfuracés.

La tricliophytie cutanée simule rarement le pityriasis versicolore : ses éléments sont plus larges, limités par une bordure rouge ou vésiculeuse,

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PITYRIASIS VERSICOLORE.

présentant à leur centre de minces squames blanches et sèches; ils sont irrégulièrement distribués, et évoluent rapidement.

L 'eczéma séborrhéique des régions médianes du thorax peut quelquefois rappeler d’assez près le pityriasis versicolore, lorsque scs éléments nombreux et confluents forment de larges placards de configuration irrégulière; cependant, on peut toujours discerner la forme arrondie de ses éléments primitifs, l’incision épidermique superficielle qui les limite, en dedans de celle-ci une bordure rouge assez vive centrant une surface de coloration jaunâtre presque uniforme. Les lésions occupent, d’une façon assez régulière, les régions présternale el interscapulaire; cependant, surtout dans les formes à éléments confluents, il n’est pas rare de les voir déborder sur les régions mammaires et sous-épineuses et simuler la topographie de l’éruption du pityriasis versicolore.

Traitement. — Des médications externes très diverses ont été préconisées contre le pityriasis versicolore et, de fait, des médications très variées dans leurs agents peuvent donner plus ou moins rapidement un résultat appréciable, à savoir la disparition des lésions épidermiques grossières qui traduisent la pullulation du champignon causal; mais, on ne saurait trop insister sur ce point, la disparition de ces lésions grossières n’est pas la guérison de la maladie, qui reparaît presque aussi rapidement qu’elle a disparu, les vestiges du champignon qui persistent soit au niveau des orifices folliculaires soit dans les vêtements ne tardant pas à pulluler à nouveau.

11 est donc nécessaire, pour obtenir la guérison réelle du pityriasis versicolore, de lui opposer une médication à la fois énergique et prolongée.

Toutes les méthodes thérapeutiques qui jouissent de quelque efficacité dans cette affection ont pour mode d’action la desquamation épidermique, laquelle entraîne le champignon pathogène en même temps (pic les couches tégumentaires qui lui servent de support.

A la vérité, la plupart de ces médications comprennent des agents doués de propriétés parasilicides, et ont été préconisées en raison de ce dernier fait. Mais ces propriétés parasilicides ne jouent ici qu’un rôle secondaire, parfois même absolument nul : avant d’avoir atteint le parasite et suspendu sa vitalité, elles ont déjà traumatisé les couches épidermiques qui le renferment, provoqué leur nécrose ou leur déhiscence et rempli leur rôle utile; l’action parasiticide vient en surcroît, et encore à la condition que l’agent thérapeutique puisse atteindre les éléments mycodermiques protégés par les cellules épidermiques chimiquement altérées.

Ce mécanisme de la guérison des dermatomycoses, sur lequel Ernest Besnier a insisté à maintes reprises, explique à la fois et les résultats utiles des médications locales diverses et leur échec en tant que procédé de guérison rapide et définitive, les agents de la desquamation épidermique ne pouvant atteindre les parasites logés dans l’infundibulum pilaire où ces mêmes agents ne pénètrent que très irrégulièrement.

Les agents caustiques les plus divers et les plus énergiques, les solutions de

PITYRIASIS.

nitrate d’argent, d’iode, de chlorure de zinc, plus récemment les préparations d’acide chrysophanique, de formol, d’acide phénique, etc., ont été vantés contre cette affection.

En réalité, les préparations les plus faciles à manier en même temps que les plus actives pour déterminer la chute de l’épiderme parasité sont les préparalions de savon, qui ont sur les autres agents de desquamation l’avantage de dissoudre la graisse du tégument, de désobstruer les orifices folliculaires et de pénétrer ainsi aussi profondément que possible.

Toute la gamme des savons employés en thérapeutique dermatologique peut être utilisée dans ce but, le choix du savon et de son mode d’emploi se basant sur l’intensité de l’éruption et sur la résistance probable de l’épiderme à l’irritation chimique provoquée par la base du savon et par les substances incorporées.

Sur une peau d’homme adulte, à épiderme épais, fortement infiltrée de produits des sécrétions grasses de la peau, on pourra sans inconvénients faire des frictions avec du savon mou de potasse, lequel renferme toujours une proportion assez élevée d’alcali libre, laisser la mousse sécher sur la peau et ne l’enlever qu’au bout de plusieurs heures, voire même après une nuit entière; il suffira après ce temps d’enlever le reste du savon avec de l’eau chaude et de poudrer à l’amidon ; même à la suite d’applications semblables répétées plusieurs jours de suite, l’irritation cutanée sera peu intense et il suffira pour la calmer de prendre quelques bains d’amidon et d’appliquer une pommade à l’oxyde de zinc.

On peut même, dans les cas anciens et rebelles, accroître encore l’action du savon en le mélangeant de soufre dans la proportion de 10 à 25 pour 100, ou de pierre ponce pulvérisée dans la proportion de 15 à 40 pour 100.

Lorsque ces applications sont bien supportées, on arrive assez rapidement à venir à bout de l’affection, en leur associant des bains sulfureux répétés.

Au contraire, chez les sujets à peau line, à sécrétions grasses peu abondantes, chez les femmes surtout, on devra employer des savons moins irritants, faiblement alcalins, ou même des savons avec excès de graisse, réduire la durée des contacts sous peine de provoquer des éruptions érythémateuses, voire même des éruptions vésiculeuses se rapprochant du type de l’eczéma, et parfois très persistantes.

On devra se contenter de frictions avec des savons durs (à base de soude) au soufre, à l’acide salicylique ou au goudron, dont on laissera la mousse en place pendant une ou deux heures au début, et ne répéter les applications que tous les deux ou trois jours; si l’irritation consécutive est nulle ou peu prononcée, si de plus l’effet exfoliatif est peu accusé et insuffisant, on prolongera la durée du contact de la mousse, on rapprochera les applications en procédant toujours avec précautions; on modérera d’ailleurs les effets irritatifs, lesquels sont sans utilité au point de vue thérapeutique, en ayant soin de faire prendre des bains émollients, à l’amidon ou au son.

Au bout d’un temps variable suivant l’activité du traitement, plus encore

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PITYRIASIS RUBRA PILAIRE.

que suivant l’intensité des lésions, on parviendra ainsi à faire disparaître toule trace apparente de végétation parasitaire.

La guérison réelle, la stérilisation absolue du terrain ne pourra être obtenue que par la prolongation du traitement, par les applications répétées de mousse de savon, ou, si la peau ne les supporte pas, par les savonnages quotidiens avec des savons soufrés ou salicylés, suivis de frictions sèches ou alcooliques, et par l’usage répété des bains sulfureux pendant plusieurs semaines ou même plusieurs mois. La pommade soufrée au 10e, additionnée de 1 à 2 pour 100 d’acide salicylique, la pommade au turbith minéral au 40e sont encore de bons topiques, d’action lente, mais utiles pour prévenir les poussées consécutives du pityriasis versicolore.

On devra, en outre, pour prévenir les récidives dues à la réimplantation des parasites qu’ils contiennent, faire désinfecter par passage à l’étuve ou à la lessive ou par soufrage tous les vêtements qui ont été en contact avec la peau des malades.

En outre, il est nécessaire de combattre les troubles digestifs et les états constitutionnels qui, ayant favorisé l'éclosion de la maladie, contribuent à l’entretenir. On obtient ainsi, souvent, la guérison complète de l'affection dans des cas où l’éruption résistait à tous les moyens externes de traitement et récidivait malgré la persévérance mise dans leur emploi.

PITYRIASIS RUBRA PILAIRE

On donne le nom de pityriasis rubra pilaire à une affection chronique de la peau, caractérisée par des productions cornées et squameuses ayant surtout pour siège l’orifice des follicules pilo-sébacés et par une hyperémie cutanée plus ou moins généralisée.

Décrite par Devergie (1857) sous le nom de pityriasis pilaire, cette affection a été confondue pendant longtemps avec le psoriasis. Son existence et son individualité ont été établies par les travaux de Besnier qui a inspiré la thèse de Richaud (*) et lui a consacré un très important mémoire (2).

Hebra avait compris le pityriasis rubra pilaire dans sa description du lichen ruber, et Kaposi, lorsqu’il établit la différenciation de quelques-uns des types cliniques confondus dans la description de Hebra, donna le nom de lichen ruber acuminatus à un type dans lequel on reconnaît le pityriasis rubra pilaire de Devergie, Besnier, Richaud.

L’identité du pityriasis rubra pilaire et du lichen ruber acuminatus de Kaposi est résultée, sans contestation possible, des discussions et des présentations de malades au Congrès international de dermatologie de Paris en 1889.

(’) Richaud, Étude sur le pityriasis pilaire. Thèse de Paris, 1877.

(2) E. Besnieiî, Observations pour servir à l’histoire du pityriasis rubra pilaire. Ann. de dermat., 1889, p. 255, 598 et 485.

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PITYRIASIS.

Elle est démontrée encore par la comparaison des planches sur lesquelles ont été figurés le pityriasis rubra pilaire par Besnier, le lichen ruber acuminatus par Kaposi et par les partisans de son opinion, notamment par Taylor (*).

Les descriptions publiées depuis 1889 ont pleinement confirmé celle qu’avait donnée E. Besnier. Quelques auteurs cependant, entre autres Neisser, continuent à décrire un type de lichen ruber acuminatus à lésions généralisées, s’accompagnant de phénomènes généraux graves, qu’ils distinguent cliniquement et anatomiquement du pityriasis rubra pilaris.

Description. — Au point de vue morphologique et dermatographique, deux ordres de lésions caractérisent essentiellement le pityriasis rubra pilaire et en constituent les lésions élémentaires : ce sont les saillies cornées ou squameuses périfolliculaires d’une part, et d’autre part l’hyperémie cutanée diffuse.

Les productions cornées périfolliculaires sont constituées, dans leur type classique le plus commun, par des cônes saillants au-dessus des parties adjacentes, plus ou moins étalés à leur base qui se confond avec l’épiderme périphérique; ces cônes, de dimensions variées, mais ne dépassant guère 1 millimètre de diamètre, sont tronqués à leur sommet, au niveau duquel on voit à la loupe une légère dépression centrée par un poil ou par un point noir qui n’est autre qu’un poil cassé au niveau de son émergence (Voir les trois figures de la planche XVII, et spécialement la figure 5, reproduisant le détail des lésions examinées à la loupe).

Ces cônes ont une consistance dure, cornée : lorsqu’ils sont réunis en nombre sur une région, ce qui est le fait habituel, ils donnent à la main la sensation d’une râpe.

Si on vient à les arracher, ce qui se fait sans difficulté, on constate qu’ils s’enfoncent dans l’épiderme, et que la partie intra-épidermique revêt, comme la partie extra-épidermique, la forme d’un cône, de sorte que la production est en réalité constituée par deux cônes réunis par leur base; en avulsant la production cornée, on extirpe souvent le poil qui la centre et la perfore de part en part, on le met ainsi en évidence dans les productions où il est caché par le cône épidermique.

Les cônes péripilaires sont généralement développés d’une façon symétrique; ils sont en nombre variable sur une région donnée, peuvent être disséminés sans ordre apparent et isolés les uns des autres, ou au contraire se disposer en lignes régulières, ou devenir confluents, former des îlots réguliers ou irréguliers, des plaques psoriasiformes ou lichénoïdes.

Ils peuvent se développer sur toutes les régions pourvues de poils, à l’exception du cuir chevelu, où ils manquent toujours; mais ils ont certaines régions de prédilection sur lesquelles ils sont à la fois plus constants et plus

(*) Taylor, Lichen ruber as observée! in America. New York medical Journal, janv. 1 880 . — Brocq, La question du lichen ruber en Amérique. Annales de dermat., avril 1880. ]>. 301.

pi. xni

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PITYRIASIS RUERA PILAIRE.

nets, partant plus caractéristiques, souvent tellement bien limités que les figures qui les représentent le plus exactement paraissent être schématiques. D’autres fois, et surtout en d’autres régions, ils sont moins nets, leur saillie est moindre, ils peuvent n’ètre plus représentés que par des plaques opaques, arrondies, légèrement saillantes, de coloration blanche ou un peu grisâtre, qui à proprement parler constituent plutôt des squames que des cônes cornés, mais dont l’analogie avec ceux-ci résulte de leur configuration arrondie et de leur siège péripilaire.

La peau sur laquelle reposent les cônes est de coloration tantôt normale, tantôt rouge.

L’altération des couches épidermiques se traduit encore dans le pityriasis rubra pilaire par la présence de squames et d’exfoliations épidermiques, ayant habituellement pour point de départ les orifices folliculaires, et revêtant des types divers : desquamation pityriasique, sous forme de pellicules blanchâtres ou grisâtres, minces, se détachant facilement, ou au contraire s’accumulant en quelques régions pour former des amas épais, secs et adhérents; produclion de squames larges, feuilletées, infiltrées d’air, semblables à celles du psoriasis, formant des taches peu étendues, ou des lamelles larges et discoïdes; épaississement de la couche cornée, qui présente des craquelures, des lambeaux d étendue variable, adhérents par leur centre. Ces différents types de desquamation et d’altérations épidermiques ont, comme les cônes circumpilaires, leurs régions de prédilection qui seront indiquées plus loin à propos des formes régionales de l’affection.

La rongeur, qui représente un des éléments symptomatiques du pityriasis rubra pilaire, peut faire défaut pendant tout ou partie de son cours; chronologiquement, elle apparaît après les lésions épidermiques qui viennent d’être décrites, mais persiste une fois produite, pour ne disparaître guère qu’au moment oîi les autres manifestations prennent fin.

La rougeur peut se localiser au pourtour des cônes cornés, leur former un anneau de largeur variable, parfois même si restreint qu’il est caché entièrement par l’épiderme hyperkératosique et ne devient apparent qu’après son avulsion. Le plus souvent, elle s’étend plus ou moins dans les intervalles des éléments hyperkéralosiques, forme des nappes, des îlots, d’étendue variable, peut même envahir de larges surfaces sur lesquelles la desquamation est nulle ou peu apparente; uniforme, d’intensité variable, tantôt pâle, plus ou moins teintée de jaune, ou tirant sur le violet, elle disparaît en général incomplètement par la pression du doigt; elle s’accompagne le plus ordinairement, lorsqu’elle a duré un certain temps, de tuméfaction légère et d’infiltration du derme, d’exagération des plis épidermiques, et de desquamation pityriasique plus ou moins prononcée.

Les lésions du pityriasis rubra pilaire ont toujours une tendance manifeste à se disposer symétriquement et à affecter, dans les régions homologues, des caractères et une intensité semblables.

Suivant les régions du tégument, les lésions du pityriasis rubra pilaire

PITYRIASIS.

offrent dos différences symptomatiques très appréciables, qui nécessitent une description spéciale, dont nous puiserons les éléments dans l’importante monographie d’Ernest Bcsnier.

Le visage, qui est très rarement indemne ou peu atteint, peut être le siège d altérations occupant toute sa surface ou localisées à certains points seulement, Dans les formes les plus accusées (type sébacéo-squameux ou plâtreux), il est recouvert, en totalité ou dans une grande partie de son étendue, d’un enduit plâtreux, épais, blanc grisâtre, granité, qui recouvre et dissimule la rougeur du tégument et qui se réduit par le grattage en fines lamelles squameuses. Dans un type opposé (type rouge pityriasique), la peau du visage est rouge pâle, ou rouge vif, ou rouge orangé, lisse, tendue, luisante, desquame très finement spontanément ou par le grattage; sur le fond rouge, les plis cutanés forment de très fines lignes blanches d’hyperkératose, constituées par de fines saillies papillaires alignées en séries parallèles; ou bien la desquamation spontanée s’accentue en des points symétriques, au niveau desquels la peau est lisse, tendue, brillante, avec un fendillé squameux corres- „ ai„ ... . .

v ig. zrl. — Pityriasis ruina pilaire. Lésions des régions pondant à tous les plis et de médianes du visage. (Pièce du musée de l’hôpital Saint-Louis.)

fines rhagades aux commissures. Dans un troisième type, qui est surtout un type de début (type ansérin ou xérodermique), on ne voit qu’une multitude de petites saillies très fines, ponctuées, rouges ou squameuses, de la dimension de la pointe ou de la tète d’une épingle, sèches, très rudes au toucher.

Les oreilles, qui restenl très rarement indemnes, peuvent être atteintes suivant les différents types observés à la face; les lésions s’étendent jusqu’au fond du conduit auditif externe et se prolongent jusque sur la région mastoïdienne.

Le cuir chevelu est le siège de lésions variant de la desquamation avec rougeur légère aux croûtes épaisses et plâtreuses recouvrant sa totalité; il offre le type complet du pityriasis avec de très nombreuses variantes; les squames, blanches et minces, agglutinent les cheveux eu petits pinceaux plats qui s’arrachent ordinairement avec facilité en entraînant les gaines adhé-

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PITYRIASIS RUBRA PILAIRE.

rentes au poil. Après l’enlèvement des squames, le cuir chevelu est rouge, assez lisse, brillant de graisse, mais jamais saignant, et on n’observe ni cônes à la base des poils ni étal ansérin.

Les cheveux, chez certains sujets, sont abondants, croissent rapidement et tombent peu; chez d’autres, ayant déjà un état alopécique antérieur, ils s’éclaircissent, deviennent secs, cassants, tombent.

Au pourtour des sourcils, des cils et des poils du visage, la prolifération épithéliale se produit au même titre et quelquefois au même degré que sur la tête, mais ces poils ne sont pas toujours altérés en proportion de la desquamation et ils résistent fort longtemps ou se reproduisent intacts dans les intervalles des crises. La desquamation pityriasique est aussi abondante à leur niveau qu’au cuir chevelu, et les squames y sont généralement plus larges.

Au col, dans toute son étendue, les lésions peuvent se présenter sous tous les aspects divers qu’elles revêtent sur les autres régions du tégument.

Sur le tronc, on peut voir également, isolées, réunies ou se succédant, toutes les variétés morphologiques du pityriasis rubra pilaire; plus généralement, on voit simultanément des lésions d’aspects variés sur les divers territoires de celte large région. Le plus ordinairement aussi, les lésions sont d’autant plus accusées qu’on les examine plus près de la portion supérieure du tronc. Elles débutent généralement par de petites saillies miliaires, blanches ou grises, ou d’un rouge variable, blanchissant par le grattage, disposées en lignes ou en îlots sur de larges surfaces, ou irrégulièrement, occupant le pourtour des orifices folliculaires; plus tard, la rougeur devient diffuse, en même temps que les saillies folliculaires persistent ou deviennent moins prononcées et que les lésions progressent par la périphérie ou par production de placards aberrants subissant la meme évolution. Exceptionnellement, les lésions débutent par la rougeur sans grain pilaire préalable et sans desquamation. Lorsque la généralisation n'est pas complète, l’abdomen est le plus souvent respecté, ou tout au moins atteint avec moins d’intensité.

Au périnée, au scrotum et à la verge, on peut observer presque tous les types de lésions, mais surtout la rougeur avec desquamation et exagération des plis cutanés; le fourreau de la verge est rarement atteint dans sa totalité.

Aux membres, les lésions symétriques revêtent à la partie moyenne de leurs segments supérieurs toutes les formes élémentaires du pityriasis rubra pilaire, rougeur diffuse généralisée ou partielle, avec ou sans granité, exagération des plis, desquamation de types variés. Dans les grands plis articulaires, la peau est rarement indemne et présente souvent le maximum des lésions sous la forme de granité, de rougeur ou d’exagération des plis. Au sommet des coudes et des genoux, il se développe régulièrement de grandes plaques granitées, plâtreuses, avec plis transversaux exagérés et hyperkéralosiques, parfois absolument analogues aux plaques du psoriasis invétéré.

Aux extrémités, surtout aux mains, les lésions ont une importance considérable : elles doivent être décrites séparément aux faces dorsales et aux faces palmaire et plantaire.

. Wcusson et Editeurs. Paris /nt/t u Fi rmin Didot et C- Paris.

PITYRIASIS.

Le dos des mains peut offrir les divers types de lésions du pityriasis rubra pilaire jusqu’à une rougeur totale, avec tuméfaction, tension, craquelures et desquamation en lambeaux plus ou moins larges, et fissures généralement superficielles dans les plis d’extension, mais les plus fréquentes et les plus importantes, en raison de leur valeur diagnostique, sont les saillies kératosiques circumpilaires qui sont soit diffuses, soif disposées en îlots ou en groupes sur le dos de la main et sur le dos des phalanges, quelquefois des phalangines, exceptionnellement des phalangettes; au sommet des articulations des doigts, on ne constate pas de grain pilaire, mais une rougeur desquamative simple ou des plaques plâtreuses diffuses ou nummulaires comme celles des coudes et des genoux. Le grain pilaire fait également défaut sur les faces latérales des doigts.

A la face palmaire, les lésions sont modifiées par la présence d’un épiderme normalement très épais; elles consistent surtout en hyperkératose lamellaire, avec hyperémie, exfoliation et fissures revêtant tous les types et tous les degrés; on ne voit que très exceptionnellement des hyperkératoses limitées au pourtour des orifices des glandes sudoripares et analogues aux cônes circumpilaires. Les lésions se bornent parfois à la formation d’une plaque d’hyperkératose diffuse, de coloration jaune rougeâtre, sans desquamation apparente ou avec exfoliation très légère, et avec conservation de la fonction sudorale dans ses degrés les moins prononcés; dans les cas les plus accusés, la paume des mains est sèche, rouge, comme vernissée, lisse, brillante, parcheminée, les sillons interpapillaires sont effacés, l’exfoliation se fait en lamelles de toutes dimensions.

Aux pieds, les lésions sont analogues à celles des mains, mais celles de la face dorsale sont plus rares et ordinairement moins intenses que celles de la face dorsale des mains; elles peuvent même être nulles ou très peu accusées alors qu’elles sont très intenses à la face plantaire. Sur cette dernière, plus encore qu’à la face palmaire de la main, l’épaisseur considérable de la couche épidermique normale a pour conséquence une hyperkératose extrêmement développée, constituant, suivant l’expression d’Ernest Besnier, à toute la plante du pied, une sorte de sandale kératodermique alors que, aux extrémités du pied, des masses cornées exfoliantes atteignent plusieurs millimètres d’épaisseur.

Les ongles présentent des altérations d’intensité très variable, souvent très précoces, caractérisées par des sillons transversaux plus ou moins profonds traduisant leur accroissement rapide et irrégulier, par des saillies longitudinales simples ou ponctuées, par la perte partielle de leur transparence, et surtout par l’épaississement et le changement de consistance de leur moitié ou de leur tiers inférieur, où ils prennent l’aspect de la maille de jonc et forment un bourrelet saillant.

L’affection, quelles que soient son intensité et sa durée, ne provoque pas de troubles graves de l’état général; les troubles fonctionnels quelle détermine se réduisent à un prurit d’intensité variable, coïncidant généralement avec les

pi xvm.

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PITYRIASIS RUERA PILAIRE.

poussées éruptives, mais persistant quelquefois dans les intervalles et qui peut devenir assez intense pour entraîner l’insomnie.

Évolution. — Le pityriasis rubra pilaire débute par des lésions localisées en une région variable, le plus souvent sur les parties découvertes, la face et les mains, puis s’étend soit d’une façon continue, soit par poussées séparées par des intervalles de temps variables; ces lésions peuvent rester limitées «à des surfaces plus ou moins étendues, ou envahir la totalité du tégument; l’évolution est tellement variable, qu’on peut voir la généralisation absolue se faire dans l’espace de quelques semaines, ou au contraire les lésions rester limitées pendant plusieurs années à leur localisation initiale, puis guérir ou s’étendre inopinément.

Comme le psoriasis, avec lequel il a de grandes affinités symptomatiques, le pityriasis rubra pilaire, abandonné à lui-même, peut persister indéfiniment à la période d’état; comme lui, il est susceptible de guérison locale complète, mais est sujet à des récidives qui constituent la règle, et se produisent à intervalles variables, ont une extension variable et une évolution des plus irrégulières, enfin durent un temps variable mais toujours considérable.

Le pronostic, grave en ce qui concerne la lésion locale, en raison de sa longue persistance, de sa résistance au traitement et de ses récidives, est, au contraire, favorable en ce qui regarde l’état général, lequel n’est jamais compromis. Il est absolument différent de celui des érythrodermies généralisées qui constituent le pityriasis rubra, et qui prennent rang parmi les dermatoses les plus graves et les plus souvent mortelles.

Étiologie. — Le pityriasis rubra pilaire est une affection très rare; son étiologie est fort mal déterminée.

On sait seulement qu’il peut apparaître à tout âge, mais qu’il débute le plus ordinairement dans l’enfance ou pendant la jeunesse, qu’il se rencontre plus souvent chez les sujets du sexe masculin que chez les sujets du sexe féminin. On n’a jamais observé plusieurs cas dans une même famille; la seule condition prédisposante qu’on puisse accuser est le nervosisme des parents, quelquefois le lymphatisme des malades eux-mêmes.

Les poussées elles-mêmes se produisent le plus souvent sans cause occasionnelle apparente, ou à la suite de circonstances tellement banales et variables qu'on ne peut leur attribuer une valeur réelle.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques du pityriasis rubra pilaire consistent en une hyperkératose diffuse très prononcée, avec persistance de la kératohyaline, modifications peu apparentes dans la forme des papilles qui sont généralement élargies, infiltration embryonnaire peu accusée de la région papillaire du derme et dilatation des vaisseaux dermiques.

Les lésions caractéristiques de l’affection sont la conséquence de l’extension

PITYRIASIS.

de l'hyperkératose aux orifices et aux entonnoirs folliculaires. Bœck (*) avait placé l’origine des cônes péripilaires dans la gaine interne du poil. Jacquet (*), dont la description a été confirmée par les observations ultérieures, a montré que ces cônes sont indépendants du poil et qu’ils sont constitués par une augmentation d’épaisseur de la couche cornée et de la couche granuleuse, tandis que la couche épineuse est tantôt atrophiée et tantôt hypertrophiée. On voit également des amas cornés à l'orifice des glandes sudoripares. Les glandes sébacées sont généralement atrophiées ou pleines de blocs graisseux.

Ces lésions diffèrent très notablement de celles du psoriasis ; dans cette dernière affection, on n’observe pas de localisations folliculaires, la couche granuleuse disparaît généralement et la forme des papilles est bien plus profondément modifiée.

La nature inflammatoire des lésions du pityriasis rubra pilaire est manifeste et a fait soupçonner à quelques auteurs son origine infectieuse. Audry (3) n’a pu constater la présence de microbes dans les couches dermiques et épidermiques.

Diagnostic. — Le pityriasis rubra pilaire, en raison de la multiplicité et de la variabilité de ses aspects cliniques, est souvent confondu avec les diverses dermatoses squameuses et érythémateuses. L’étude attentive de ses lésions élémentaires, la considération de sa marche, de son évolution et la conservation de l’état général permettent cependant de l’en distinguer nettement.

La xérodermie ou kératose pilaire , dans laquelle les poils sont entourés d’une production cornée en forme de cône, reposant parfois sur une nappe érythémateuse, a des régions de prédilection auxquelles elle reste limitée; ce sont le front, la face postéro-externe des bras, la face externe des jambes et des cuisses; le grain pilaire qui la constitue est moins gros et moins ferme que celui du pityriasis rubra pilaire.

Uichtyose, qui pourrait exposer à la confusion dans les cas très rares où elle se complique de lésions inflammatoires du derme et de rougeur, se reconnaît à l’étendue des lésions, à l’absence de grain péripilaire, à l’ancienneté des altérations cutanées qui existent depuis le jeune âge et sont restées à peu près invariables pendant toute l’existence.

Le pityriasis rubra et les dermatites exfoliatrices sont, ainsi qu’il a déjà été dit dans le courant de cet article, absolument distincts du pityriasis rubra pilaire; ils s’en différencient par leur extension plus grande encore, par leur généralisation presque absolue, par leur évolution rapide, par l’absence de cônes pilaires et par l’existence de phénomènes généraux plus ou moins graves qui font défaut dans le pityriasis rubra pilaire.

Les divers lichens n’offrent avec le pityriasis rubra pilaire aucune analogie

(’) Boeck, Ein Fait von Pityriasis pilaris. Monats. f. prakt. Dermat., 1889, t. VIII, p. 97. (2) Jacquet, In E. Besnier, loco citalo.

('") Ch. Auduy, Étude sur le pityriasis rubra pilaire (1889-1892). Gazette hebdomadaire de médecine, janvier 1893.

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PITYRIASIS ROSÉ.

d’aspect morphologique; ils évoluent rapidement et s’accompagnent de prurit, tandis que le pityriasis rubra pilaire n’est jamais prurigineux, ou l’est peu. Le type décrit par Kaposi sous le nom de lichen ruber accuminatus rentre dans le pityriasis rubra pilaire, exception faite pour les cas très rares de lichen ruber accuminatus à lésions généralisées qu’ont décrits Hebra et Neisser, cas dans lesquels l’atteinte profonde de l’état général marque une différence très nette avec le pityriasis rubra pilaire.

Le psoriasis est l’affection avec laquelle le pityriasis rubra pilaire risque le plus d’être confondu; la confusion peut résulter non seulement de l’aspect psoriasiforme très accusé de ses lésions en certains points et à certaines périodes de l’affection, mais encore des étroites analogies qu’offre la marche des deux maladies, également paroxystiques et irrégulières. Cependant la distinction peut être établie sur les caractères suivants : les plaques du pityriasis rubra pilaire sont plus étendues que celles du psoriasis, leur surface est toujours, au moins en quelques points, granitée, le grattage des squames ne détermine pas le suintement sanguin qui caractérise le psoriasis; enfin les lésions circumpilaires de la face dorsale des phalanges, si nettes dans le pityriasis rubra pilaire, font défaut dans le psoriasis.

Traitement. — La thérapeutique a moins de prise sur le pityriasis rubra pilaire que sur le psoriasis.

Les médications internes sont sans aucune action sur lui, et même l’arsenic et l’acide ’phénique, qui ont été spécialement préconisés contre lui, peuvent provoquer des exacerbations des lésions.

L’hygiène alimentaire, qui doit se baser sur les mêmes principes que pour le psoriasis (suppression de tous les aliments excitants, réduction dans la consommation des substances azotées, réduction ou suppression des boissons alcooliques) a une influence modératrice sur les poussées du pityriasis, mais ne saurait être considérée comme aussi efficace que dans le psoriasis.

La médication locale a plus d’importance réelle; mais encore faut-il

observer avec Devergie et Besnier qu’elle n'est pas toujours d’une efficacité

absolue, que souvent même elle est absolument inefficace, soit temporairement, soit indéfiniment.

Les agents de cette médication qui doivent être employés, en se basant pour leur dosage et leur mode d’emploi sur l’intensité des lésions et la tolérance individuelle, sont les graisses et les huiles en onctions, les savons en frictions, les bains prolongés, simples ou alcalins, les agents de réduction, l’huile de cade, l’acide pyrogallique, les emplâtres.

PITYRIASIS ROSÉ

On donne le nom de pityriasis rosé à une éruption constituée par des éléments arrondis, de coloration rouge pâle, tirant souvent sur la teinte chamois,

PITYRIASIS.

s’élargissant par la périphérie, cl recouverts à leur centre par un épiderme en état de desquamation peu accentuée. L’éruption occupe le tronc et les membres et évolue naturellement vers la guérison.

Décrit pour la première lois par Gibert (*) en 1860, le pityriasis rosé est admis, depuis celle époque, comme une entité morbide spéciale par tous les dermatologistes français.

Sonic varie la dénomination qui lui est attribuée; Hardy le désigne sous le nom de pityriasis circiné ou de pityriasis disséminé, Horand sous celui de pityriasis circiné, Bazin sous celui de pityriasis rubra aigu. Mais tous le regardent comme nettement distinct de toutes les autres dermatoses rangées sous le litre de pityriasis; tous aussi le rapprochent plus ou moins nettement des éruptions aiguës, des exanthèmes infectieux et celte opinion est bien exprimée par la qualification de pseudo-exanthème que lui attribue Bazin (2).

C'est aussi, sans doute, pour montrer celte analogie avec les fièvres éruptives que deux élèves de Fournier, Nicolas et Chapard (5), lui donnent le nom de roséole squameuse, nom défectueux, car il semble consacrer une parenté avec la roséole syphilitique et risque d’introduire dans la nosographie une grave erreur.

En Allemagne, la conception de cette affection a été longtemps toute différente : loin de l’assimiler aux fièvres éruptives, Hebra et son école la font rentrer dans les affections cutanées d’origine parasitaire externe et la décrivent sous le nom d’herpès lonsurans maculosus : nous verrons plus loin que celle théorie et cette dénomination ne cadrent pas avec les données de l’observation. D’ailleurs, la grande majorité des dermatologistes allemands a actuellement abandonné l’opinion de Hebra et fait du pityriasis rosé une affection autonome.

Caractères de l'éruption. — Lésion élémentaire. — L’élément primitif du pityriasis rosé est une tache arrondie, de coloration rose pâle, ne faisant aucune saillie sur la peau. Il ne se présente sous la forme de simple macule que dans les périodes d’extension de l’éruption et sur les limites de celles-ci, car il ne tarde pas à se modifier et, quelques heures après son apparition, il est déjà constitué par une légère saillie de forme arrondie, régulière, de coloration rose clair, à bords doucement inclinés sur la périphérie.

Cette saillie papuleuse, large à son début comme une grosse tète d’épingle ou comme une petite lentille, s’étale et, dans l’espace de vingt-quatre à quarante-huit heures, a doublé de largeur; en même temps, elle change d’aspect. Tandis que sa périphérie conserve ia coloration, la saillie et la configuration arrondie de la papule primitive, son centre s’affaisse légèrement et l’épiderme y subit des modifications importantes.

(') Gibert, Traité pratique des maladies de la peau et de la syphilis. Paris, 1860, t. I, p. 402.

(4) Voir pour l’historique Moingeard, Étude sur le pityriasis rosé de Gibert. Thèse de Paris , 1889.

(5) Chapard, De la roséole squameuse. Thèse de Paris, 1885.

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PITYRIASIS ROSÉ.

Déprimé à sa partie centrale, l’élément ne mérite plus le nom de papule. Il représente un contour circiné, arrondi, ou ovalaire, quelquefois irrégulier, une sorte de médaillon à pourtour saillant, rosé ou légèrement jaunâtre. La partie centrale a une coloration tantôt rosée, analogue à celle du pourtour, tantôt jaunâtre, légèrement bistrée ou rappelant la teinte dite chamois.

La caractéristique essentielle de celle partie centrale est l’état de l’épiderme. Malgré la dénomination de pityriasis donnée à l’affection, l’épiderme y est rarement en état de desquamation. Sa participation au processus se traduit seulement par un aspect brillant spécial, par une moindre adhérence à la couche papillaire, par un plissement très léger, une sorte de froissement de sa surface : pour mettre en évidence cette altération, il est souvent nécessaire de recourir à un artifice et de tendre la peau par une pression et une légère traction exercées au moyen de deux doigts placés sur le prolongement d’un même diamètre du médaillon, à I ou 2 centimètres de ses bords : on voit alors l’épiderme se plisser superficiellement, former une série de plis minces, presque parallèles entre eux, dirigés dans le sens de la traction.

Sur les médaillons les plus larges, l’épiderme présente parfois des altérations plus nettes : en dedans du contour périphérique saillant, il se rompt et forme une bordure sinueuse, blanchâtre ou grisâtre, de squames très minces adhérentes par leur périphérie; au centre, il devient rugueux, sec et prend une coloration jaunâtre et un aspect opaque.

Les éléments éruptifs atteignent des dimensions variables : la plupart ne dépassent pas 8 à 10 millimètres de diamètre; d’autres peuvent atteindre 2 et 5 centimètres; généralement les plus volumineuses se déforment légèrement et deviennent ovalaires, prennent même souvent une forme plus irrégulière, légèrement sinueuse sur leurs bords. Ils peuvent se réunir et constituer par leur ensemble des figures à contours polycycliques couvrant d’assez larges étendues du tégument.

Les lésions du pityriasis rosé persistent pendant une quinzaine de jours, puis s’effacent peu à peu; la saillie périphérique s’affaisse, l’épiderme se détache en squames fines, et il ne reste plus qu’une macule peu apparente, qui s’efface dans l’espace d’une ou deux semaines.

Evolution de l'éruption. — L’éruption se développe par poussées d’intensité et d’abondance variables, se succédant à intervalles courts et irréguliers. A chaque poussée, les éléments se montrent généralement dans les intervalles et au voisinage de ceux qui résultent des poussées immédiatement antérieures; en outre, les divers éléments qui constituent chacune des poussées n’évoluent pas d’une manière identique et avec une rapidité égale; il en résulte qu’on voit, à proximité' les uns des autres, des éléments de dimensions variées et, par suite, de configurations très différentes. Ce polymorphisme est un des caractères morphologiques les plus remarquables du pityriasis rosé.

11 est habituel, mais non absolument constant, que la première poussée, précédant de plusieurs jours — le plus souvent 4 à 15, quelquefois plus — les poussées suivantes, ne soit représentée que par un seul élément; cet élément,

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PITYRIASIS.

auquel Brocq ('), qui en a fait connaître l’existence, donne le nom de plaque primitive , atteint des dimensions bien plus considérables que tous ceux qui le suivent; il peut présenter un diamètre de 5 et 6 centimètres, a un contour arrondi, ovalaire ou irrégulier, rappelant souvent celui d’une plaque de trichophytie; il se montre fréquemment en dehors des régions qui seront le siège des poussées ultérieures et occupe alors la partie moyenne du dos ou la fesse; il peut aussi se montrer sur les régions du tronc ou du cou sur lesquelles l’éruption se manifeste subséquemment.

Symptômes fonctionnels. — L’éruption du pityriasis rosé ne s’accompagne ordinairement d’aucun trouble fonctionnel important : une très légère sensation de prurit ou de chaleur peut marquer le début des poussées, mais fait souvent complètement défaut ; aussi l’éruption peut passer inaperçue ou, plus souvent, n’est constatée par le malade que lorsqu’elle dure depuis plusieurs jours et a atteint presque toute son extension. Mais, chez les sujets qu’un état pathologique prédispose déjà au prurit, chez les intoxiqués de tout ordre, alcooliques, urémiques, etc., et chez les névropathes, le pityriasis rosé peut être l’origine d’un prurit particulièrement intense et persistant.

Siège de l'éruption. — L’éruption du pityriasis rosé a, dans sa distribution et dans son extension, une prédilection et une discipline généralement très nettes.

Si on met à part la plaque primitive dont le siège est des plus variables, on peut poser en règle que cette éruption débute à peu près constamment par la partie supérieure du thorax et qu’elle s’étend de là vers la partie inférieure et les membres; c’est généralement dans les régions sus ou sous-claviculaires el dans la région sus-épineuse que se montrent les premiers éléments, en nombre variable, et on peut dire qu’ils ne remontent presque jamais plus haut qu’une ligne embrassant la partie inférieure du cou, au-dessus du creux sus-claviculaire, c’est-à-dire le niveau de la circonférence la plus étroite du col. De cette limite supérieure l’éruption s’étend, au fur et à mesure des poussées successives et subintrantes, sur les régions sus-mammaires et sous-épineuses, puis sur la racine des membres supérieurs, en même temps que sur les régions sousmammaires; elle est généralement plus abondante sur la partie antérieure du tronc que sur sa partie postérieure ; elle dépasse rarement l’ombilic; sur les membres supérieurs, elle est moins abondante, composée d’éléments moins larges et moins nettement caractérisés que sur le tronc. Pendant sa durée, c’est presque toujours au voisinage de la clavicule ou dans la région susmammaire qu’on peut voir les éléments les plus étendus et les plus nets.

Durée de l'éruption. — Les poussées éruptives du pityriasis rosé se reproduisent généralement pendant cinq à six semaines. La durée totale de la maladie varie entre quinze jours et deux mois. A côté de ces limites normales, il faut noter des cas rares dans lesquels les poussées se reproduisent nom-

(') Brocq, Note sur la plaque primitive du pityriasis rosé de Gibert. Ann. de dermat., 1887, p. 615.

PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III. 57

(PI. MX.)

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PITYRIASIS ROSI

breuses et prolongent considérablement la durée de la maladie; on l'a vu atteindre ainsi parfois six mois à un an; Hallopeau a même cité un cas où <dle aurait persisté pendant quatre ans.

Phénomènes généraux. — L’affection évolue ordinairement sans aucun trouble de la santé générale, sans malaise d'aucune sorte. Dans quelques cas très rares, dont Bazin a certainement exagéré la fréquence, on observe, au début de la maladie, du malaise, de l’inappétence, de la fatigue et un étal fébrile plus ou moins prononcé, voire même des épistaxis; ces phénomènes cessent généralement au moment où paraît l’éruption.

Formes cliniques. — Quelques auteurs, entre autres Bazin, ont décrit deux formes de pityriasis rosé, se traduisant, l’un par des éléments maculeux (pityriasis -ma cul osa) et l’autre par des éléments circinés (pityriasis circinata). En réalité, ces deux formes coexistent presque toujours, les deux variétés d’éléments n’étant que les phases différentes d’évolution d’une même lésion.

D’un cas à un autre, l’intensité et l’abondance de l’éruption présentent de grandes variétés ; on peut, à ce point de vue, distinguer une forme discrète dans laquelle les éléments sont peu nombreux, disséminés, généralement assez larges et de dimensions presque uniformes; une forme moyenne dans laquelle ils sont nombreux, de dimensions variables, mais laissent entre eux de notables surfaces de peau saine, et une forme confluente plus rare que les deux précédentes, dans laquelle les éléments, très nombreux, de dimensions inégales, arrivent à se rejoindre et à se confondre par leurs bords pour constituer de larges placards irréguliers; cette dernière forme affecte souvent une évolution rapide et, dans l’espace de quelques jours, peut couvrir la presque totalité du tronc.

La distribution topographique de l’éruption ne présente pas toujours la régularité que nous lui avons reconnue dans la description générale. Sous ce rapport, on peut distinguer une forme à localisation classique, thoracique supérieure, une forme à localisation cervicale supérieure, ne dépassant pas cependant la région sous-maxillaire, forme qui peut être une simple anomalie du début ou rester la seule localisation de l’affection; une forme thoracique inférieure avec intégrité relative des parties supérieures du thorax ; une forme abdomino-lombaire, dans laquelle les éléments sont peu abondants, disséminés, et respectent à peu près complètement le thorax, ou n’atteignent que la partie inférieure; enfin, une forme localisée aux membres, beaucoup plus rare que les précédentes. Cès variétés topographiques n’ont d’autre intérêt que les difficultés qu’elles peuvent offrir pour le diagnostic, la nature réelle de la maladie risquant de passer inaperçue, pour peu que ses caractères soient modifiés, lorsqu’elle ne revêt pas sa distribution normale.

Complications locales. — La marche très simple, le caractère superficiel des lésions, exclusivement épidermiques et toujours sèches, leur évolution naturelle vers la guérison complète et rapide peuvent être troublés par des complications locales, résultat d’actions extérieures.

Il n’est pas rare de voir les lésions se modifier sous l’influence de traitements

PITYRIASIS.

intempestifs, en particulier de l’emploi des préparations soufrées, pommades ou bains, prescrites à la suite d’erreurs de diagnostic, ou encore sous l’influence du grattage provoqué par un prurit surajouté, dû à la présence de parasites animaux ou à une intoxication ; les éléments prennent une coloration rouge plus intense, leurs contours s'accusent, une desquamation apparente s’établit au centre ou à la périphérie des éléments, des soulèvements vésiculeux se produisent; le grattage les rompt ; ils sont remplacés par des croutelles brunâtres ou par un suintement séreux, auquel succèdent des croûtes jaunes; on se trouve en présence de lésions d’eczéma, de types variables, surajoutées à celles du pityriasis et entremêlées avec elles, formant un ensemble assez bizarre, dont le diagnostic peut cependant être fait assez facilement.

Parfois aussi, mais beaucoup plus rarement, le grattage peut être l’origine d’infections plus profondes et plus graves, il se développe des pyodermites véritables, à type d’ecthyma ou de folliculites.

Diagnostic. — Le pityriasis rosé est généralement facile à reconnaître. La morphologie de l’éruption, la coloration rosée de la bordure et la configuration arrondie des éléments, l’aspect si particulier de l’épiderme brillant et plissé à leur centre, le polymorphisme de ces éléments circinés entremêlés de papules rosées, l’extension de l’éruption, son apparition par poussées successives et subintrantes, son évolution rapide vers la guérison, sa tendance à la symétrie, tels sont les caractères qui, même dans les cas où elle ne siège pas en ses régions de prédilection à la partie supérieure du thorax, et à plus forte raison lorsqu’elle occupe ces régions, ne permettent guère de la méconnaître et de la confondre avec aucune autre dermatose. En réalité, les erreurs qui sont si fréquemment commises à son sujet tiennent à ce qu’elle est peu connue, ou, pour trancher d’un mot, complètement inconnue d’un grand nombre de médecins; sa fréquence relativement médiocre, le silence que gardent à son égard la plupart des traités élémentaires de dermatologie et surtout les articles consacrés au diagnostic de la roséole syphilitique, font que sa notion est peu répandue. Aussi est-elle très fréquemment prise pour les dermatoses généralisées plus communes du type érythémateux ou érythémato-squameux, et en particulier pour la roséole syphilitique et pour les formes disséminées et superficielles des eczémas, principalement de l’eczéma séborrhéique.

La confusion avec la roséole syphilitique a pour excuse celte ignorance même de l’existence du pityriasis rosé et une analogie dans la disposition et la coloration des éléments de ces deux dermatoses. Cependant, déjà à ces deux points de vue, on peut relever des différences ; les taches de la roséole syphilitique sont plus espacées les unes des autres, elles forment un semis plus régulier, ont des dimensions plus uniformes que les éléments du pityriasis rosé; leur coloration peut être à peu près identique à celle de ces derniers, mais tire souvent sur le brun et est en tout cas plus foncée que celle des macules ou des médaillons du pityriasis rosé. Mais surtout les différences consistent dans la configuration des éléments et dans l’étal de l’épiderme à

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PITYRIASIS ROSM

leur surface : la roséole syphilitique, essentiellement monomorphe, est constiluée par des taches arrondies, à contours souvent un peu estompés, de coloration uniforme dans toute leur étendue; il est exceptionnel qu’elle revête la forme annulaire ou circinée et, lorsqu’elle la revêt, le contour de l’élément est toujours plus large que l’étroite bordure qui limite les éléments circinés du pityriasis rosé. L’épiderme, dans la roséole syphilitique, ne présente aucune altération importante : on voit seulement, à la période de régression des éléments, quelques minces squames grisâtres à peine soulevées sur leurs bords, mais jamais ou ne voit, quelque soin que l’on apporte à leur examen, l’épiderme prendre l’aspect brillant, constituer les minces plis si caractéristiques du pityriasis rosé. La topographie de l’éruption, dans les cas typiques, est différente; la roséole se montre d’abord sur les parties latérales de l’abdomen et se répand dans la suite presque uniformément sur le tronc, respectant relativement les régions sous-claviculaires, par lesquelles débute et où prédomine habituellement l’éruption du pityriasis rosé. Ces signes objectifs doivent permettre dans tous les cas le diagnostic différentiel ; la concomitance de manifestations de syphilis secondaire ne saurait être considérée comme un élément diagnostique de valeur, puisque le pityriasis rosé peut se développer au cours de la syphilis secondaire et précisément à l’époque de la roséole, voire même en coexistence avec elle; leur absence, bien constatée, peut, par contre, dans quelques cas, éclairer ou mieux corroborer le diagnostic; enfin, si, malgré tout, il restait quelques doutes sur ce diagnostic, l’évolution de la lésion cutanée, sa disparition spontanée après une période d’extension paroxystique, les lèveraient d’une façon définitive.

Les éléments qui permettent le diagnostic entre la roséole syphilitique et le pityriasis rosé servent aussi à distinguer celui-ci des roséoles toxiques médicamenteuses ou autres, qui ne provoquent jamais d’altérations de l’épiderme ou qui déterminent à leur déclin une très minime exfoliation farineuse et qui, en outre, évoluent d’une façon plus rapide, apparaissant, s’atténuant et disparaissant dans l’espace de trois à quatre jours.

Certaines formes d 'eczéma séborrhéique des régions médianes du tronc peuvent prêter à la confusion. Elles diffèrent cependant du pityriasis rosé par leur coloration plus intense, par l’aspect des cercles dont les dimensions sont inférieures à celles des médaillons du pityriasis rosé; ces cercles, régulièrement arrondis, ont un contour extérieur nettement accusé et marqué par de petites incisures épidermiques ou de petites vésicules appréciables à la loupe; en outre, le centre des éléments est parfois légèrement humide, et, s’il offre dans quelques cas une coloration jaunâtre se rapprochant de la teinte chamois des éléments circinés du pityriasis rosé, si l’épiderme à ce niveau est quelquefois en légère desquamation, il n’est jamais brillant et plissé comme dans le pityriasis rosé. Les éléments populeux qui, dans l’eczéma séborrhéique, sont entremêlés aux éléments circinés, diffèrent profondément des papules initiales du pityriasis rosé : de coloration rouge, acuminés, ils sont surmontés souvent d’une minime croûtelle jaunâtre et correspondent manifestement à un folli-

PITYRIASIS.

eu le pilo-sébacé. La topographie de celte éruption est très spéciale; elle occupe les parties médianes du thorax, la région présternale et la partie interne des régions sous-claviculaires, la région interscapulaire, n’intéresse guère les parties voisines (pie par extension et respecte la partie externe des régions sus-claviculaires et l’abdomen, qui sont toujours plus ou moins intéressés dans le pityriasis rosé.

Les autres formes d'eczéma ne prêtent guère à la confusion : tout au plus risquerait-elle de se produire dans certains cas d’eczéma nummulairo squameux, mais dans ce cas les éléments sont généralement plus larges que ceux du pityriasis rosé, la rougeur esl plus intense et les squames atteignent un développement plus considérable, se détachant par le grattage en écailles opaques; les placards sont irrégulièrement disséminés et évoluent d’une façon incomparablement plus lente que les éléments du pityriasis rosé.

Inversement, cette affection peut être prise pour un eczéma ou une dermite banale de cause externe lorsqu’elle a été déformée par des applications irritantes et a subi une eczématisation plus ou moins accentuée. On reconnaîtra cependant l alïeclion originelle à la localisation même des lésions irritatives, qui occuperont les lieux de prédilection du pityriasis rosé et à la présence, au milieu des lésions irritatives, des excoriations et des éléments croûteux, de quelques circinations pityriasiques moins déformées, offrant encore plus ou moins apparent leur revêtement épidermique brillant et plissé : un examen attentif est souvent nécessaire pour découvrir ces reliquats de l’éruption initiale. Ils deviendront souvent plus apparents et plus faciles à reconnaître lorsque, par des moyens simples, tels que les bains d’amidon, on aura calmé les phénomènes inflammatoires el amené la guérison des lésions surajoutées.

Les lésions du psoriasis sont rarement à la fois assez disséminées et assez peu squameuses pour simuler celles du pityriasis rosé; dans les cas où elles pourraient leur être comparées, on les reconnaîtra facilement, en étudiant les caractères du revêtement épidermique; alors même que les squames psoriasiques sont assez fines pour être naturellement à peine apparentes, un grattage léger avec l'ongle les rend opaques et blanches et les met en évidence et, si on continue de gratter la surface, on détermine la chute de la squame suivie de l’apparition d’un piqueté sanguin; on tenterait en vain de provoquer l'apparition de squames et de piqueté sanguin dans le pityriasis rosé.

La trichophytie des parties glabres ne se traduit ordinairement que par un nombre restreint de cercles, occupant des régions quelconques du tégument, mais rarement développés sur le tronc qui est le siège presque exclusif du pityriasis rosé. Même dans les cas prodigieusement rares où on l'a vue envahir le tronc et s’y multiplier d’une façon luxuriante, elle se distinguait nettement du pityriasis rosé par la configuration géométriquement régulière de ses cercles, plus souvent confluents et confondus que les cercles pityriasiques, par la présence à leur périphérie de soulèvements vésiculeux plus ou moins nets, par la présence de squames blanches ou grisâtres en dedans de la couronne vésiculcuse, par l’aspect terne et écailleux de leur centre tout différent

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PITYRIASIS RO S K

de l’aspect brillant et du plissement des éléments pilyriasiques ; dans les cas où le doute persisterait après l'examen purement objectif, on reconnaîtrait facilement la trichophylie en examinant au microscope les squames et les poils follets enlevés au niveau des placards éruptifs.

Le pityriasis marginé , de E. Vidai, est une affection extrêmement rare, dont l’autonomie est très discutable. Il est caractérisé par des éléments à contours circinés, de coloration rouge, évoluant lentement, sans régularité et sans symétrie, occupant diverses régions du tronc ou les plis articulaires.

Le pityriasis versicolore se développe sur le thorax, comme le pityriasis rosé, et se traduit par des taches arrondies, de dimensions variées, souvent confluentes, formant par leur ensemble des plaques de configuration très variable et irrégulière; sa coloration, également variable, peut aller du jaune brun au rouge clair, et rappeler parfois celle du pityriasis rosé; mais, alors même qu’elle s’en rapproche le plus sur certaines taches, on trouve toujours quelque autre élément de coloration différente; l’épiderme qui recouvre ces taches ne présente jamais l’aspect brillant et plissé qui caractérise le pityriasis rosé; et, lorsqu’on cherche à le détacher avec l'ongle, on enlève une sorte de copeau friable dans lequel le microscope permet de constater une abondante végétation parasitaire. Ces derniers caractères différencient nettement cette affection cl ne peuvent laisser prise au doute.

Anatomie pathologique. - — Les lésions du pityriasis rosé, étudiées par Darier (*), Unna (2), Oro et Mosca (3), Hollmann (4), occupent à la fois le derme et l’épiderme.

Les lésions dermiques, les premières en date, sont plus considérables que ne pourrait le laisser supposer l’examen clinique; elles consistent en une dilatation du niveau vasculaire superficiel, une infiltration cellulaire périvasculaire plus ou moins considérable dans le corps papillaire et dans la couche sous-papillaire du derme et un œdème de la couche supérieure.

Les lésions épidermiques se caractérisent à leur début par une prolifération peu accusée de la couche épineuse, un œdème parenchymateux et intercellulaire des bourgeons épithéliaux interpapillaires et l’immigration de leucocytes isolés dans le réseau de Malpighi; la couche granuleuse, converséc pendant les premières périodes de la lésion, et la couche cornée ne présentent d’autre anomalie qu’une légère exfoliation. A une période plus avancée, la couche granuleuse disparaît, les cellules épineuses œdématiées et aplalies se transforment directement en cellules cornées nueléées; plus tard encore, l’œdème intercellulaire de l’épiderme aboutit à la production de canalicules intercellulaires et de vésicules de forme irrégulière. Ces lésions correspondent

(*) Darieu, in Moingeard, Étude sur le pityriasis rose de Gibert. Thèse de Paris, 1889.

(-) Unna, Histopathologie der Hautkrankheiten.

(5) Oro et Mosca, Sulla pityriasis rosea di Gibert. Commentario clinico dette malallie rutanec e genito-urinarie, 1891.

(4) Hollmann, Zur Histopathologie der Pityriasis rosea Gibert. Arch. fur Dermat. und Syph., 19U0, t. LI, p. 229.

PITYRIASIS.

au processus désigné par Unna sous le nom de transformation spongoïde de l’épiderme.

La recherche des parasites dans les lésions du pityriasis rosé a donné des résultats constamment négatifs à Balzer, Darier, Jacquet, Oro et Mosca, Unna, etc.

Étiologie et nature. — Les conditions du développement du pityriasis sont très imparfaitement déterminées; il serait plus exact de dire à peu près inconnues.

On sait bien qu'il s’observe surtout chez îles sujets jeunes entre 15 et 55 ans, qu'il devient rare après 55 ou 45 ans; qu'il est plus rare encore avant l’age de 15 ans, bien (pic Bronson (‘) en ait récemment rapporté un cas chez un enfant de 2 ans 1/2. On sait aussi qu'il est plus fréquent dans le sexe féminin que dans le sexe masculin; dans la proportion de 2 contre 1 environ (Moingeard). Mais ce sont là des constatations quelque peu banales.

Jacquet (2) a fait remarquer qu'il se développait surtout chez des sujets atteints de dilatation de l’estomac. Il convient d’ajouter qu’on l’observe avec une fréquence relative chez les sujets syphilitiques, à la période précoce de la syphilis, au moment où se montre la roséole.

L’influence de la dilatation de l’estomac et de la syphilis sur le développement de celte affection n’a pas reçu d’explication satisfaisante.

Lassar (') et Bosenthal l’ont observée à la suite du port de vêtements neufs, particulièrement de gilets de flanelle ou de tricot.

On a remarqué que le pityriasis rosé était plus fréquent au printemps que pendant les autres saisons : Moingeard, sur 50 cas de celte affection, en a vu 55 se développer pendant les mois d’avril, mai et juin; on a vu quelquefois des cas plus ou moins nombreux se montrer en séries à ces époques de prédilection, rappelant les séries de zona qu’on observe à la même époque. Dans quelques cas exceptionnels, Horand, B. Crocker l’ont observé simultanément chez deux membres d’une même famille. Ces faits sont insuffisants et trop exceptionnels pour qu’on soit autorisé à parler d’épidémies de pityriasis rosé et à suspecter sa contagiosité.

Ils établissent cependant une certaine analogie avec les fièvres éruptives. Le fait, que j’ai signalé le premier et que tous les dermatologistes ont pu contrôler, que le pityriasis rosé ne récidive pas chez un même sujet, vient à l’appui de cette assimilation.

Bazin l’avait d’ailleurs traduite en considérant celte affection comme un pseudo-exanthème, qu’il rattachait à l’arthritisme (4); il se basait surtout sur l’extension de l’éruption, sa marche rapide et régulière, cyclique, les phénomènes généraux qui précèdent parfois son début.

(') Biîonson, New-York dermatological Society, -0 décembre 1898.

(2) Jacquet, Bulletin de la Société clinique de Paris, 1880, p. 81.

(3) Lassais, Perl, dermat. Gesellschaft , 2 février 1892.

(4) Bazin, Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreusc. Paris, 1808, p. 200.

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PITYRIASIS ROSÉ.

Celte extension régulière, le début de l’éruption généralisée par la partie supérieure du thorax dans la majorité des cas, l’évolution par poussées successives, sont en faveur de son origine interne et tendent à en Faire une maladie infectieuse.

D’autre part, la configuration arrondie des éléments, leur extension centrifuge, la multiplicité des lésions sur une surface donnée, établissent une indiscutable analogie avec les affections parasitaires externes et surtout avec les dermatomycoses. On comprend que les auteurs allemands, avec Hebra et Kaposi, aient pu, à l’aspect de l’éruption, y voir une forme de tricbophytie. L’existence de la plaque initiale, décrite par Brocq, dont l’analogie avec les placards trichophytiques est plus grande encore que celle des éléments circinés des poussées consécutives, est un argument en faveur de cette opinion : on pourrait la considérer comme un foyer dermatophytique initial, servant à la dissémination ultérieure du parasite, sous forme de foyers multiples. L’absence dans les squames et les poils follets de tout élément parasitaire pouvant être rapportée à un épidermophyte vient à l'encontre de cette théorie à laquelle on peut reprocher aussi de n’expliquer ni le développement systématisé des éléments éruptifs, ni leur apparition régulière de haut en bas si fréquemment constatée.

En résumé, malgré les incertitudes et l’absence de démonstration formelle, l’opinion qui fait du pityriasis rosé le résultat d’une infection générale est la plus vraisemblable actuellement : elle seule tient compte des faits les mieux établis par l’observation clinique, l’absence de récidives, le développement saisonnier et en séries, la systématisation des lésions.

Traitement. — Le pityriasis rosé a une marche spontanée vers la guérison, il ne donne presque jamais lieu à des troubles fonctionnels intenses, et il ne laisse aucune trace à sa suite. D’autre part, il se complique parfois de lésions irritatives gênantes et persistantes lorsqu’il a été fait usage de topiques irritants.

Il convient donc de ne pas en entraver la marche naturelle, de ne pas exposer les malades à des complications en prescrivant une médication active qui n’aurait même pas pour effet d’abréger la durée de la maladie. On doit surtout se garder de conseiller l'usage des préparations soufrées, pommades, lotions ou bains, qui sont l’origine de phénomènes irritatifs et de prurit souvent intense. Il en est de même des préparations mercurielles quelles qu’elles soient; les bains alcalins eux-mêmes ne doivent être prescrits qu’avec réserve et toujours à doses faibles, 25 à 50 grammes de borate de soude par exemple.

Dans la grande majorité des cas de pityriasis rosé, c’est-à-dire toutes les fois qu’il n’y a pas un prurit de quelque intensité, on devra se contenter de prescrire des bains d’amidon ou de son et de larges applications de poudres inertes, ou encore des onctions légères avec du glycérolé d’amidon additionné ou non de 1 à 2 pour 100 d’acide salicylique.

Lorsque les malades accusent un prurit quelque peu prononcé, on aura

PITYRIASIS. — PLIQUE.

recours à des lavages avec de l’eau phéniquée à 1 pour 100, avec de l’eau chaude additionnée d’un dixième d'alcool de menthe, ou à des onctions avec du glycérolé d’amidon additionné d'un dixième d’eau de laurier-cerise, et aux bains à l’amidon ou à la gélatine.

S'il existe des lésions irritatives du tégument provoquées par le grattage ou par des applications externes intempestives, on prescrira des bains de son ou d’amidon répétés, et des applications de pommade à l’oxyde de zinc additionnée de 1 pour 100 d’acide salicylique.

Le régime alimentaire doit être surveillé; les malades éviteront tous les aliments et toutes les boissons excitantes qui pourraient provoquer une exaspération des lésions cutanées et du prurit. Les boissons alcooliques seront interdites si le prurit atteint quelque intensité et, pendant quelques jours, le malade ne devra prendre d’autres boissons que de l’eau pure, des eaux alcalines faibles ou du lait.

PLIQUE . — Élym. : plicare, plier, à cause de l’emmêlement des cheveux dans celle maladie.

La plique est une affection caractérisée par un enchevêtrement inextricable des cheveux emmêlés avec différents corps étrangers : graisses, parasites, poussières, etc.

Voir l’article : Poils.

[G THIB1ERGE ]

TABLE ANALYTIQUE