CHAPITRE VI

PROPHYLAXIE

Il y a quelques années, la lèpre représentait, pour la plupart des médecins d’Europe, une maladie en voie d’extinction, dont l’intérêt semblait surtout historique. Pareille erreur n’est plus permise aujourd’hui. Le domaine du iléau est immense et, dans plusieurs régions, il tend à s’accroître. Il faut donc engager résolument la lui le contre lui. L’étiologie nous fournit des données fertiles en applications pratiques. Nous avons acquis cette notion que la lèpre se transmet d’homme à homme, par voie de contagion. Qu’elle soit ou non héréditaire, cela importe peu au point de vue prophylactique, car un tel mode de transmission, s’il existe, est exceptionnel; ce n’est donc pas contre lui qu’il faut s’armer. C’est par la contagion, au contraire, que se forment les nouveaux foyers, c’est par elle que s’étendent les anciens; c’est donc à elle qu’il convient de s’opposer, et cela d’autant plus que la thérapeutique proprement dite ne possède aucun remède capable d’enrayer cette terrible maladie.

Deux ordres de moyens préventifs doivent être employés concurremment. Les uns ont pour objectif la protection individuelle; ils sont reconnus légitimes par tous. Les autres consistent en actes de protection sociale; ils sont matière à controverses, car ils mettent en conflit des intérêts également respectables, ceux des individus et ceux de la société.

a. Prophylaxie individuelle. — Le danger qu’offre un lépreux pour son entourage peut être considérablement réduit, moyennant certaines précautions, puisque l'on connaît aujourd’hui les principales voies d’émission du bacille. Les érosions les plus superficielles des muqueuses devront être fraifées et aseptisées autant que faire se peut; celles de la pituitaire seront l’objet d’une surveillance particulière. Les ulcérations cutanées seront pansées et soigneusement occluses. Une propreté rigoureuse doit toujours être observée. Les bains seront fréquents, puisque le tégument, même sain, peut porter à sa surface de nombreux bacilles. Les vêtements du malade, les ustensiles de toilette ou de table, tous les objets, en un mot, dont il se sera servi devront être périodiquement désinfectés. Les linges dont il a fait usage seront détruits par le feu, ou tout au moins soumis à l’ébullition.

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Les personnes saines , qui vivent dans l’entourage des lépreux, seront instruites des dangers de la contagion. Elles réduiront au strict minimum les contacts avec les malades et se garderont, autant que possible, de cohabiter avec eux dans une même pièce. Elles veilleront à l’occlusion des moindres solutions de continuité de leur propre tégument; elles aussi exagéreront les soins de propreté et d’hygiène générale (1).

b. Prophylaxie sociale. — Si les précautions qui viennent d’être indiquées pouvaient être rigoureusement observées, il n’en faudrait point d’autres. Mais à ne considérer que les nations les plus civilisées, bien peu d’individus sont capables de se soumettre aux préceptes de l’hygiène la plus élémentaire. Force est donc de préserver, par des mesures législatives, la population saine, quelque répugnance que l’on éprouve pour toute restriction apportée à la liberté de chacun.

Ces mesures tendent, avant tout, à l 'isolement des malades. L’expérience a montré, en effet, que c’est le moyen par excellence. Comme il ne saurait être appliqué d’une manière absolue, des prescriptions complémentaires doivent être prises, destinées à rendre inoffensifs les lépreux non isolés. Tel est, dans ses grandes lignes, l’énoncé du problème à résoudre ; mais ses données doivent se plier à de nombreux tempéraments dans la pratique. Il ne saurait être question d’élaborer un code sanitaire unique, applicable aux Cafres, aux Chinois et aux Européens ; ne serait-il pas à la fois inutile et odieux d’imposer les mêmes mesures coercitives aux peuples que décime une endémie sévère et à ceux qui sont à peine effleurés par la lèpre? Il faut donc que la prophylaxie s’accommode aux circonstances de temps, de lieu et de races et renonce à toute réglementation symétrique et uniforme.

A. Où la lâche est la plus simple, c’est lorsque la lèpre n’existe qu’à l’étal

(') Un individu ne de parents lépreux, ou plus généralement issu de souche lépreuse, présente-t-il une aptitude spéciale « contracter la lèpre? A celte question qui est parfois posée au médecin, en vue d’une union projetée, il faut répondre, selon nous, qu’un descendant de lépreux parait posséder une prédisposition qui est surtout marquée s’il réside dans un pays où la lèpre est endémique.

En principe, l'enfant de parents lépreux doit être présumé indemne de lèpre à sa naissance. Cependant, comme il est impossible d’affirmer qu’il n’est pas contaminé, l’enfant ne doit pas être confié à une nourrice.

Une femme lépreuse qui habile un pays à lèpre doit-elle ou peut-elle allaiter son enfant? Nous pensons que celui-ci doit être séparé de sa mère dès sa naissance et, si possible, élevé au biberon dans une contrée où la lèpre est inconnue.

Si l'enfant est né dans une région où la lèpre n'a aucune tendance extensive, faut-il conseiller V allaitement maternel ou V allaitement artificiel? Si la mère est atteinte d’une lèpre tégumentaire à foyers ouverts, tels que des tubercules ulcérés ou de la rhinite lépreuse, nous pensons qu’on ne peut autoriser l’allaitement par la mère. Mais si la lèpre maternelle est du type tropho-neurotique, s'il n’y a pas de mammite lépreuse et que le lait ne contienne pas de bacilles, nous pensons qu’on peut consentir à l’allaitement par la mère, sous la réserve d’une surveillance attentive et de la suppression immédiate de l’allaitement s’il se produit des accidents de caractère virulent. La lèpre, dans les pays où elle n’est pas endémique, est extrêmement peu contagieuse, et les risques de contamination pour l’enfant sont donc fort problématiques.

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de rare exception, ou de petits foyers aisément circonscrits; tel est le cas pour la plupart des nations de l’Europe occidentale et pour les Étals de l'Amérique du Nord et de l’Australie. Les quelques malades existants dans ces régions presque indemnes sonl facilement connus, suivis et rendus inoffensifs, sans recourir à la séquestration forcée.

Déclaration obligatoire; — surveillance des malades et de leurs proches; — obligation, pour les lépreux aisés, de prendre des précautions individuelles équivalant ù un isolement relatif (antisepsie, occlusion des plaies, logement convenable, etc.); — hospitalisation des malades peu fortunés : tels sont les moyens les plus pratiques. Si l’on reçoit les lépreux dans les services hospitaliers généraux, des soins très simples empêcheront qu’ils ne répandent la contagion autour d’eux; pour peu que le nombre des entrées l’exige, on ouvrira des asiles spéciaux, en les faisant tels que les malades désirent y être admis (*).

Le point essentiel en pareil cas, celui qui prime tout, c’est d’interdire Y importation de la lèpre. C’est par mer que nos pays reçoivent des lépreux de leurs colonies, que les États-Unis les reçoivent de l’Asie, de l’Afrique et de l’Amérique du Sud ; c’est donc dans les ports de mer que sera exercé le contrôle indispensable.

Pour chaque port, il conviendrait de désigner un médecin compétent et pourvu de l’instrumentation nécessaire, qui serait chargé d’examiner les voyageurs arrivant de pays infectés. Les médecins des navires devraient être tenus de déclarer les cas qu’ils ont constatés à bord. D’ailleurs, à certaines catégories de voyageurs (soldats, marins, fonctionnaires revenant des colonies), il serait possible d’imposer une visite avant l’embarquement (2).

Quant aux malades ainsi reconnus, on se comportera vis-à-vis d’eux suivant les circonstances. En Europe, on pourra les traiter comme ceux de l’intérieur. Dès que l’immigration suspecte prendra assez d’importance pour constituer un danger, il deviendra nécessaire de s’opposer à leur débarquement, comme le font les Américains (3).

(*) S’il se forme des foyers, on peut être amené à des mesures plus rigoureuses : pour enrayer l’épidémie de Memel, le gouvernement prussien, sur les indications de Blaschko, a soumis toute la population à un examen médical qui, pour les lépreux, est répété tous les six mois. Les malades du district ne peuvent recevoir de passeport pour s'expatrier. Ceux dont les sécrétions renferment des bacilles, sont isolés, soit chez eux, soit dans cfn établissement spécial.

(a) En ce qui concerne les émigrants, venant des pays à lèpre, Arning a fait à la Conférence de Berlin la proposition suivante : » Considérant que les courants d’émigration sont la cause principale de la diffusion de la lèpre, un contrôle sera établi au point de départ de l’émigration, il se poursuivra, sous la garantie du Consulat du pays de destination, au port de rassemblement et d’embarquement, et se terminera au port de débarquement. »

Dans certains cas, les formalités d’inscription imposées aux étrangers facilitent la lâche. Gémy et Raynaud, pour défendre l’Algérie contre les lépreux espagnols, ont proposé à la Conférence de Berlin l’inscription obligatoire des immigrants et leur surveillance sanitaire, ainsi que celle des lépreux résidants.

(5) C’est ce que Hallopeau, h la Conférence de Berlin, a réclamé pour la France. — Aux Étals-Unis , un règlement de 1891 prescrit les mesures suivantes : les navires arrivant

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B. Dans quelques pays d’Europe, en Norvège, par exemple, la lèpre sévit avec assez de force pour exiger des mesures plus énergiques. L’expérience a prouvé que ces moyens peuvent élre efficaces, sans être inhumains ni vexaloires.

La loi norvégienne de 1885, qui peut servir de type à toutes celles du même genre contient, en substance, les dispositions suivantes :

Les commissions sanitaires et les autorités communales ont le droit d’obliger les lépreux à s’isoler dans leur demeure. S’ils refusent, où s’ils sont dans l’impossibilité d’obéir à cette injonction, les autorités peuvent les contraindre à entrer dans un établissement spécial. C’est donc l’administration qui décide si les lépreux doivent rester libres ou non sur le territoire dé la commune. — La déclaration de la lèpre est obligatoire.

Remarquons que cette loi, qui a donné de si brillants résultats, n’entrave pas les unions entre lépreux.

Ces unions n’ont aucun inconvénient, à la condition que les enfants soient, dès leur naissance, soustraits à la contagion familiale p). 11 n’y a pas lieu non plus, — sous réserve d’une surveillance particulière, — d’écarter les descendants de lépreux des écoles ou autres établissements publics.

D’une façon générale, on peut laisser libres les malades exempts de lésions ouvertes, tandis qu’il convient de montrer une plus grande sévérité envers les lépreux dont les tubercules et la muqueuse nasale sont ulcérés.

En somme, les précautions ne sont pas essentiellement différentes de celles que réclament les nations peu atteintes. Mais ici, les mesures intérieures prennent le pas sur celles qui visent l’importation de la lèpre.

Ajoutons que l’initiative privée, en répandant des notions utiles, en fondant des asiles et en déterminant les malades à s’y réfugier, vient grandement en aide à l'autorité administrative et peut, jusqu’à un certain point, la suppléer (2).

avec la lèpre à bord ne pourront obtenir la libre pratique, -avant que le lépreux et ses bagages aient été débarqués à la station de quarantaine; le malade sera nourri aux frais du bateau, qui devra le reprendre en partant. — La législation intérieure varie avec chaque État. Il y a 200 ou 500 lépreux en tout aux États-Unis.

Les « Acts » de la Nouvelle-Galles du Sud (1800) et du Queensland (1802) sont à peu près identiques. Ils prescrivent la déclaration obligatoire, par le médecin et par la personne qui loge le malade, la délenlion après examen médical, le tout avec des sanctions pécuniaires; aucune disposition ne vise explicitement les immigrants, mais en fait, les plus dangereux, les Chinois, sont inscrits et surveillés dans un but fiscal.

fi) Cette mesure est rendue obligatoire parla loi que le Danemark a promulguée récemment pour l’Islande (1808). Pour tout le reste, cette loi est identique à la loi norvégienne : les médecins de district surveillent les lépreux de leur circonscription et en tiennent registre. Les malades sont astreints à un certain nombre de précautions; s'ils ne peuvent ou ne veulent s’y soumettre, ils sont placés d’office à l’hôpital spécial. — Voir le texte officiel de la loi, traduit en anglais, dans la revue Lepra, t. I, p. 152 (1000).

(2) En Russie notamment, de grands efforts ont été faits par les « Lepra-Gesellschaften » de Livonie et de Gourlande, par les nobles d’Esthonie, par la ville de Riga, par diverses

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G. Si les moyens précédents, qui impliquent une organisation perfectionnée, conviennent à des nations policées, ils ne sont pas applicables aux peuples que la civilisation européenne n’a pas pénétrés de longue date, ce qui est le cas de la plupart des pays où l’endémie lépreuse exerce ses plus grands ravages.

Encore y aurait-il de nombreuses distinctions à faire entre ceux-ci. La Chine, cet immense réservoir de lèpre, est, pour longtemps encore, inaccessible à toute tentative de prophylaxie. Parmi les autres pays exotiques, il en est comme l'Inde anglaise, comme nos possessions de l’Indo-Chine et du Sénégal, où les Européens ne sont qu’en petit nombre; il en est d’autres comme les Étals de l’Afrique Australe, des Antilles et de l’Amérique du Sud, où les blancs forment une part notable, sinon la plus grande, de la population. 11 est évident que la conduite à tenir ne doit pas être identique dans l’un et l’autre cas. Les mesures prophylactiques varieront suivant qu’elles s’adresseront plus spécialement à l’élément blanc ou à l’élément indigène. Quant aux races autochtones, on ne peut songer à les soumettre à une règlementation unique. Assujettir aux mêmes lois les tribus canaques, qui se déplacent dès qu’on les moleste, et les races jaunes, habituées depuis de longs siècles à l’obéissance passive, serait courir au devant d’un échec certain (*).

Tout ce que nous pouvons faire, c’est donc de donner quelques points de repère, d'indiquer quelques moyens généraux à employer vis à-vis d’indigènes peu soucieux des précautions hygiéniques. Quant au détail, il doit faire l’objet d'une étude spéciale pour chaque région en particulier.

a. Le premier point, ici encore, est d’empêcher l entrée de lépreux étrangers.

Essentielle dans les pays peu contaminés, cette disposition a encore son importance dans les plus infestés, où l'importation active l’épidémie et rend vaines les précautions intérieures.

Pour réaliser ce desideratum, il faut former un personnel médical possédant une instruction technique spéciale, soustrait aux déplacements incessants el pourvu enfin de toute l’instrumentation nécessaire pour les recherches bactériologiques (2).

Sociétés qui ont créé des asiles à Krulyja-Rutschi (gouvernement de Saint-Pétersbourg), à Astrakan, à Irkoutsk (Sibérie), etc. Une propagande active a éclairé les populations sur les dangers de la lèpre. — En Islande , la Société des « Odd-Fellows », créée sur l’initiative d’Ehlers, a fait construire une léproserie.

(') C’est ce que le grand sens pratique des Anglais leur a suggéré. Tandis que nos colonies ne possèdent que quelques décrets promulgués pour la Guyane et la Nouvelle- Calédonie, et mal appliqués, d’importantes mesures ont été prises dans les colonies britanniques. De ces colonies, les unes sont des colonies d’exploitation où la race blanche ne s’acclimate pas, les autres des colonies de peuplement; dans les unes comme dans les autres, te nombre des lépreux est très variable. Aussi n’a-t-on pas essayé d’édifier pour toutes une législation uniforme : les « Jepers acls » sont rédigés sur place, et appropriés aux lieux et aux races qu’ils doivent régir. (Jeanselme, Éludes sur la lèpre dans la péninsule indo-chinoise et le Yunnan, Presse méd., 1901.)

(2) La loi du Natal (1890) interdit l’entrée du territoire aux immigrants hindous ou noirs atteints de lèpre. — Dans les Antilles et la Guyane anglaise, comme dans le gouvernement du Détroit (Détroit de Malacca), soumis à peu près aux mêmes règles, il est interdit de

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b. A l'intérieur, il faut, aussi soigneusement que possible, rechercher les cas de lèpre.

Quant aux moyens pour y parvenir, ils ne peuvent être partout les mêmes : déclaration obligatoire, tournées médicales (•), etc. Les pèlerinages, les foires, marchés et autres lieux de rassemblement, les prisons, les prostituées, les milices et polices indigènes doivent être partout l’objet d’une surveillance attentive.

c. En principe, tout lépreux reconnu doit être isolé. Le meilleur isolement est réalisé par 1 internement dans une léproserie , c’est-à-dire dans un établissement spécial, privé de communications avec le reste du pays.

Les malades y sont reçus sur leur demande; ou bien ils y sont envoyés d’office. Bien entendu, les formalités d’entrée doivent être réglementées de manière à donner des garanties suffisantes contre les erreurs ou l’arbitraire. Les internés qui ont quelques ressources sont entretenus à leurs frais, ou aux frais de ceux cjui en ont la charge légale; les autres le sont aux frais du budget local ou du budget général de la colonie, suivant des conditions à préciser pour chaque pays.

Quant à 1 organisation de la léproserie elle-même, elle doit, tout en répondant à son but prophylactique, ne pas entraîner des frais exagérés, et donner aux internés une vie acceptable; les essais de séquestration trop rigoureuse vont à l’encontre du but, en poussant les populations à la résistance et au recel des malades.

L idéal est représenté par ja léproserie maritime , établie dans une île suffisamment distante des côtes pour éloigner toute idée d’évasion. L'ile choisie dévia être peu peuplée, pour qu’elle puisse être évacuée par ses habitants avant l'arrivée des lépreux. Il est nécessaire qu’elle soit fertile et pourvue d’eau en abondance. Les internés y formeront des villages et y jouiront d’une liberté complète, à condition de ne pas chercher à s’échapper; les infirmes seront réunis dans des constructions peu coûteuses et d’un nettoyage facile. L’établissement comportera une buanderie, une infirmerie, un laboratoire. Aucun cadavre ne doit sortir de l’ile, aucun produit n’en peut être exporté.

Le mode d isolement dans une île convient surtout aux colonies encombrées de vagabonds et d immigrants sans famille; mais il est difficilement accepté des indigènes, qui se refusent à vivre loin de leurs parents et de leurs villages : à cette catégorie de malades conviennent mieux des léproseries terrestres, établies sur le plan des précédentes, dans une île fluviale par exemple, ou des colonies agricoles. Toutes ces agglomérations devront être closes effectivement, distantes des villes et séparées de toute habitation par une espace d’au moins 200 mètres. Les sorties et visites seront réglementées.

débarquer des lépreux; le capitaine du navire qui amène un malade est passible d’une amende et peut être tenu de rapatrier celui-ci à ses frais.

0 Une disposition de la loi du Natal permet de faire des enquêtes pour découvrir les foyers de lèpre, de déclarer tel territoire contaminé et de soumettre ses habitants à un régime spécial.

Toutes les fois que des personnes saines seront autorisées à vivre dans la léproserie, elles seront soumises aux mômes obligations que les malades. Les unions ne seront pas prohibées d’une façon absolue; mais les enfants devront être, dès leur naissance, soustraits à la contagion.

Les malades dont la situation de fortune permet l'isolement effectif à domicile, peuvent être autorisés à se soigner chez eux, sous condition expresse d’être soumis à une surveillance attentive. En fait, la séquestration forcée est applicable surtout aux condamnés et aux vagabonds.

d. Quelques efforts que l’on fasse, il est le plus souvent impossible d’isoler tous les lépreux, reconnus manifestement contagieux : leur nombre est tel dans certaines colonies, comme la Birmanie et l'Inde anglaise, que nul budget ne suffirait à leur entretien (*). Il faut donc compléter les mesures précédentes par d’autres, dirigées contre les malades restés libres. On leur interdira toutes les professions qui les exposent à contaminer les gens sains, comme par exemple celles qui se rapportent à l’alimentation, à l’habillement, aux soins des malades ou au service domestique. On leur interdira l’accès des bains et fontaines, des hôtels et des véhicules publics (-).

Tels sont les principes généraux. Nous ne saurions trop le répéter, ils doivent dans la pratique être adaptés aux circonstances de lieu, de temps, de race; toute loi qui heurte les mœurs, les croyances, et même les préjugés d’un peuple ne saurait être viable (3).

(') Sur les 150000 lépreux de l'Inde anglaise, 2 pour 100 tout au plus reçoivent des soins.

{-) Tous ces détails sont admirablement étudiés dans les législations coloniales anglaises. Ainsi, dans le gouvernement du Détroit, l’ordonnance de 1899, inspirée parle Comité réuni à Pérak en 1895, ordonne la détention forcée des lépreux mendiants ou vagabonds; quant aux lépreux indigents, ils sont isolés sur leur demande ou sur la demande de ceux qui en ont la charge légale. Le gouverneur, en conseil, peut interdire aux lépreux, par notification publiée à la Gazette Officielle, l’exercice de certaines professions, dont la liste, toujours modifiable, est donnée par une annexe dans l’ordonnance. Des sanctions pécuniaires et autres assurent l’observation de la règle par tous ceux qu’elle vise. — Les lépreux chinois sont reçus à la léproserie de Poulo Jerajak, ile voisine de Poulo. Pinang : la plupart y entrent volontairement, ils y sont assez bien traités pour ne pas désirer en sortir. — L’Inde anglaise et ses dépendances sont régies par le « Lepers Act » de J 890, complété en 1898; il n’est que l’extension d’un « Act » de 1894, élaboré pour le Bengale sous l’inspiration de la Commission de 1890. Il comprend aussi, comme dispositions fondamentales, l’isolement forcé des lépreux indigents et vagabonds (avec toutes garanties vis-à-vis des intéressés), et l’interdiction pour les lépreux d’exercer certaines professions. Par suite des difficultés budgétaires, 1’ « Act » n’entre en vigueur dans une circonscription territoriale, que sur une notification du gouvernement local.

Aux îles Hawaï , où un quinzième de la population est atteint, une loi draconienne a été mise en vigueur dès 1805 : l’individu soupçonné est aussitôt appréhendé et dirigé sur llonolulu, dans un hôpital intermédiaire où il est examiné à fond. Douteux, il est gardé en observation; lépreux avéré, il est interné à Ivalawao (ile de Molokaï), privé de ses droits civils et politiques et à jamais séparé des siens. Alvares ( Lepra-Conf .), fait observer que celte loi manque son but par excès de sévérité, et D. Sauton affirme que près de la moitié des lépreux se dissimulent pour échapper à la séquestration.

(5) Voici les conclusions formulées en 1897 par la Conférence de Berlin (proposition de Ilansen, amendée par Besnier) : 1° Dans tous les pays où la lèpre forme des foyers, ou prend une grande extension, l’isolement est le meilleur moyen d’empêcher la propagation

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