IL. BJîOCa

LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

nairc moins régulières, moins nettement délimitées, moins brillantes, moins gonflées que celles du lichen plan (').

Plusieurs auteurs ont signalé chez le même malade la coexistence du lichen plan et de la névrodermite chronique circonscrite. WolfT, Tenneson, Welander, Jadassohn en ont relaté des cas ('-).

Une erreur relativement fréquente consiste à prendre pour une éruption de syphilides papuleuses l’éruption du lichen plan. Les papules du lichen plan n’ont cependant, pour ainsi dire, rien de commun avec les syphilides papuleuses. Celles-ci n’ont pas les facettes brillantes, les contours nets polygonaux, l’ombilication centrale de l’élément initial du lichen : elles sont presque toujours squameuses ou squamo-croûteuses, soit à leur sommet comme dans les syphilides acnéiques ou lichénoïdes, soit à leur périphérie comme dans les syphilides papuleuses lenticulaires qui présentent la collerette de Biett; enfin, elles ne donnent lieu, dans la majorité des cas, à aucun prurit accentué (r').

La confusion entre la syphilis ét le lichen plan est beaucoup plus fréquente encore quand il s’agit des formes circinées que nous avons étudiées plus haut. Elles ressemblent tellement, quand on en fait un examen un peu superficiel, à certaines syphilides circinées secondaires , qu’il faut une réelle habitude des affections cutanées pour ne pas hésiter. On reconnaîtra le lichen planus circinalus à la coloration pigmentée du centre, à la constitution de la collerette par des papules aplaties, brillantes, parfois un peu bistrées, parfois ombiliquées, juxtaposées les unes à côté des autres, et surtout à l’absence constante de papule centrale au milieu mémo de la circulation, symptôme capital, puisque l’existence de cette papule centrale au milieu de l’espace encerclé par les papules périphériques permet presque toujours d’affirmer que la lésion est de nature syphilitique.

Mibelli et Respighi oui décrit en ISP.", sous le nom de porohératose , une singulière affection, presque toujours familiale, affectant de préférence les extrémités, visage, face dorsale des mains et des pieds, organes génitaux, etc., caractérisée, au point de vue objectif, par des lésions (pii peuvent être miliaires ou lenticulaires, qui presque toujours sont circinées, irrégulièrement polycycliques, composées : 1° d’une saillie linéaire périphérique en ourlet d’un blanc sale ou d’un jaune grisâtre, lisse, légèrement squameuse, d’aspect corné, parfois divisée par un étroit sillon comme tracé au burin; "J0 d’une aire

(') Voir pour plus de détails sur tous ces points le chapitre n, et la discussion sur le lichen planus à la Société dermatologique de Londres. ( The Br itish Journal of derrna toi'. , décembre 1900, p. 434 et 440 ) On y verra que pour R. Crocker et pour Pringle la névrodermite chronique circonscrite n’oaste pas en tant qu’afïection bien définie : les faits que nous avons, décrits sous ce nom sont ou bien des lichens plans circonscrits, ou bien des eczémas chroniques. Inutile de dire que nous protestons énergiquement contre cette conception, d’autant plus que Thistologic de ces diverses affections est totalement différente.

(-) Jadassohn, lor. cit. Festschrift Kaposi, 1900.

(3) Cependant on ne saurait être trop réservé sur ces points parfois si délicats de diagnostic; se reporter pour s’en rendre compte au cas de syphilide papuleuse secondaire chez un diabétique présenté par Danlos, le 4 juillet 1901, à la Société franç. de dermalol. et de syphiligraphie.

LES LICHENS

incluse qui tantôt a une teinte normale, tantôt est liyperhémiée, tantôt est rouge brunâtre ou brunâtre, lisse ou un peu rugueuse et couverte de petites squames; elle peut affecter la muqueuse buccale sous la forme de petites taches punctiformes, plus souvent circulaires, ovalaires, réniformes, polycycliques, comme celles des téguments; leurs limites y sont fort nettes, constituées par une saillie linéaire d’un blanc opaque presque aussi mince qu’un fil; l'aire incluse présente une opalescence uniforme, dont l'intensité variable laisse plus ou moins transparaître la couleur rosée delà muqueuse. La marche de ces lésions est de la plus extrême lenteur; il peut s’écouler plusieurs années avant qu’on ne puisse constater quelques millimètres d’extension.

Cette dermatose présente donc quelques traits communs avec les formes circinées du lichen plan. Mais il est possible de l’en distinguer, ainsi qu’on peut s’en convaincre en reprenant un à un chacun des caractères que nous venons d’énumérer. Les localisations de cette maladie aux muqueuses diffèrent du lichen plan de la muqueuse buccale en ce qu’elles sont toujours annulaires avec opalinité centrale, en ce qu’elles occupent surtout le voile du palais, à la rigueur les parties latérales ou inférieures de la langue et jamais la face dorsale (').

Nous ne nous attarderons pas à discuter le diagnostic différentiel entre le lichen plan et le lichen scrofulosorum , dermatose caractérisée par un groupement tout spécial d’éléments saillants, ne présentant jamais de facettes brillantes; entre le lichen plan et le psoriasis punctata, guttata et circinata, dont les éléments sont d’un rouge plus vif et sont éminemment squameux, etc. Mais nous devons signaler les difficultés réelles avec lesquelles on peut être aux prises quand il s’agit de poussées aiguës de lichen plan, compliquées ou non d’urticaire; on peut alors hésiter entre les diverses formes d'érythrodermies généralisées ; parfois même le diagnostic n’est possible que lorsque la

(*) Voir pour plus de détails les travaux suivants : V. Mibelli, Giornale italiano delle malattie veneree e delta pelle, 1893, p. 513, et 1894, fasc. 1 ; et Arch.für Dermalol. und Syph., Bd. XLVII, Ile fl 1, 1899. — Respighi, Giornale italiano delle malattie veneree c délia pelle, 1895, p. 550 et fasc. 1, 1895. — Gilchrist, Journal of cutaneous and gen.-urin. diseuses, avril 1899. — Max Joseph, Archiv fiir Dermalol. und Syph., Bd. XXXIX, p. 555, 1897: et surtout A. Duciîey et E. Respighi, Sur une singulière dermatose à localisations cutanées et muqueuses, l’hyperkératose figurée centrifuge atrophiante improprement appelée porokératosc. Ann. de derm. et de syph., 1898, p. 609. On y trouvera un tableau clinique différentiel des fdus détaillés de cette affection et du lichen plan, p. 752-760. — E. Respighi, Hvperkératose figurée centrifuge atrophiante (nouvelle contribution). Ann. de derm. et de syph., 1899, p. 925, avec une bibliographie complémentaire du mémoire précédent de 1898. — Du Castel et Lexglet, Porokératose de Mibelli. Hyperkératose centrifuge atrophiante de Respighi. Pseudo-lichen circiné porokératosique de Tommasoli. Soc. franc, de dermat., février 1900. — A. Ducrey et E. Respighi, Les localisations de la porokératose sur la muqueuse buccale. Note préliminaire. Ann. de dermalol. et de syph , 1898. — Vittorio Mibelli, Ueber einen Fall von Porokeratosis mit Lokalisation im Monde undander Clans. Arch. fiir Dermat. und Syph., Bd. XLVII, Ilcft 1, 1899. — Voir en outre, pour la question des rapports qui peuvent exister entre les formes circinées du lichen plan cl la porokératose ou hyperkératose excentrique, la communication fort intéressante de James Galloway 5 la Société dermat. de Londres, le 12 juin 1901. (The British Journal of dermat., juillet 1901, p. 262.)

PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III. 15

[L BROCG.]

LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

tuméfaction des téguments a diminué et que les lésions élémentaires ont repris leurs caractères distinctifs (*).

Les variétés zoniformes du lichen plan ont pu être confondues avec les névrodermites chroniques circonscrites linéaires , avec les psoriasis en bandes , avec les nævi zoniformes. On n’arrivera au diagnostic que par l’étude patiente et la recherche minutieuse de la lésion élémentaire primitive.

Les localisations palmaires et plantaires du lichen plan offrent, comme nous l’avons vu plus haut, un aspect assez spécial. Cependant on ne peut guère arriver à les diagnostiquer sûrement que grâce à la coexistence au poignet, ou sur un autre point du corps, d’un élément caractéristique.

Il n’en est pas tout à fait de même du lichen plan de la muqueuse buccale. Son aspect est tellement spécial qu’on doit le distinguer d’emblée des autres maladies « blanches » de la bouche, alors même qu’il n’y a pas encore un seul élément de lichen plan sur les téguments. D’ailleurs, comme nous l’avons dit plus haut, les manifestations buccales du lichen plan précèdent assez fréquemment de plusieurs mois l’apparition des manifestations cutanées.

Les leucoplasies vraies des arthritiques , des fumeurs , ont un tout autre aspect : il s’agit de plaques blanches nacrées, avec atrophie progressive des papilles, uniformes d’aspect, opaques, un peu mamelonnées, sans les tractus, les étoiles, les taches blanches pseudo-papuleuses du lichen plan de la muqueuse buccale.

Les plaques leucoplasiques des verriers sont grisâtres, craquelées, comme l’ont fait remarquer Dubreuilh et Frêche.

Nous avons vu en quoi la porokératose de Mibelli et de Respighi en diffère.

Les plaques muqueuses sont arrondies, inflammatoires, dépapillées, en prairie fauchée, ou sont d’un blanc grisâtre; elles coïncident toujours avec d’autres lésions spécifiques.

Les leucoplasies symptomatiques de syphilis secondaire et tertiaire s’en distinguent par l’uniformité d’aspect des lésions à la période secondaire, par des symptômes concomitants; aux périodes tertiaires, par l’infiltrat delà muqueuse sous-jacente, et souvent même du tissu lingual, ou par l’aspect scléreux, cicatriciel des régions atteintes.

B. Liciien plan obtusus type. — Le lichen plan obtusus ressemble beaucoup plus aux syphilides papuleuses que le lichen plan vrai. L’absence de collerette épidermique desquamative périphérique et l’existence de démangeaisons permettent de l’en différencier.

Le xanthome s’en distingue par ses localisations si particulières et par sa coloration jaunâtre ; cependant, on sait que, dans certains cas, les éléments xanthomateux offrent une teinte rosée.

(h II y a toute une série d’éruptions circinées encore mal connues qui affectent surtout les extrémités, les doigts en particulier, et qui peuvent simuler le lichen plan circiné. Nous ne pouvons — vu les limites restreintes de cet ouvrage — entrer dans la discussion de ces faits. Nous renvoyons les personnes qui voudront les étudier à l’excellent mémoire de James Galloway, British Journal of clermat., n° 128, vol. Il, 1899, et au travail récent de Radcliffe Crocker; Ibid., janvier 1902.

LES LICHENS

C. Lichen àcuminatus. — a. Nous ne reviendrons pas ici sur tout ce que nous avons dit à propos de l’association des papules acuminées aux papules typiques du lichen plan chez un même sujet.

Nous avons vu que le lichen ruber acuminatus de Ilebra, Kaposi et de la plupart des auteurs étrangers est notre pityriasis rubra pilaris, lequel n’a pour ainsi dire rien de commun avec le lichen plan. Cependant il arrive parfois que, dans le cours d’un pityriasis rubra pilaris typique, on observe des papules aplaties, jaunâtres, brillantes, assez analogues à celles du lichen plan. Ces cas sont réellement embarrassants; mais ce ne sont que de fort rares exceptions dans lesquelles un clinicien sagace recherchera les vestiges de l’élément primitif typique et s’appuiera sur les commémoratifs, sur l’existence ou sur l’absence de prurit, sur les localisations, etc., pour asseoir le diagnostic.

b. Lichen ruber acuminatus neuroticus d’Unna. — Cette forme nous paraît présenter d’assez grandes difficultés de diagnostic, à cause de son peu de précision. Nous avons cru observer plusieurs fois déjà cette dermatose; mais il nous est toujours resté un doute dans l’esprit. Cependant ses papules acuminées sèches, d’un rouge vif, extraordinairement prurigineuses, pouvant arriver par confluence à constituer des nappes rouges, son évolution relativement rapide, les phénomènes généraux dont elle s’accompagne, tous ces symptômes semblent imprimer à l’affection un aspect bien spécial.

Elle ressemble surtout à certaines formes d'eczema papuleux à poussées suraiguës qui se développent chez certains névropathes à propos de grandes émotions ou de certaines toxémies. Nous sommes convaincus pour notre part que nombre de faits analogues à ceux qu’a décrits Unna ont été déjà observés sous le nom d’eczéma papuleux. D’autres ont été très probablement aussi étiquetés lichen simplex aigu par E. Vidal, prurigo temporaire autotoxique par Tommasoli, prurigo simplex par L. Brocq.

c. Le lichen ruber acuminatus vrai de Neumann , de Neisser, etc., doit-il être distingué du lichen ruber acuminatus neuroticus d’Unna? Cette question nous paraît des plus ardues à résoudre, ainsi que nous l’avons dit plus haut, et nous estimons que nous ne pouvons en donner une solution satisfaisante. Cependant, d’après certaines descriptions de Neisser, nous croyons que quelquesuns au moins des laits qu’il décrit comme étant des lichens ruber acuminatus distincts du pityriasis rubra pilaris sont comparables aux faits publiés par Unna. Par contre, il nous semble que certains autres faits, ceux de Neumann en particulier, seraient rangés en France dans le pityriasis rubra pilaris dont ils ne constituent probablement que des variétés.

D. Lichen plan atrophique. — Cette forme peut être confondue avec la sclérodermie en plaques , ou, pour mieux dire, avec certaines variétés d'atrophies cutanées circonscrites que l’on a décrites dans ces derniers temps. Ce diagnostic, parfois très difficile, sera fait par l’examen très attentif des lésions, par leur disposition en îlots lenticulaires, par l'existence de dépressions punctiformes à leur surface, et parfois, mais bien rarement, par la présence en un point quelconque du corps des papules caractéristiques du lichen plan.

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E. Lichen plan corné hypertrophique. — L'aspect de celle variété est tellement typique qu’il n’est, guère possible d hésiter sur ce diagnostic quand on en a déjà vu quelques cas. Jamais le psoriasis , meme traumatisé, lichénifié, papillomal isé, comme il l’est quelquefois aux membres inférieurs, n’atteint l’épaisseur et l’induration du lichen hyperkératosique.

Le lupus scléreux papillomateux en diffère par son aspect, sa couleur, l'hypertrophie «les papilles dermiques, les croûtes et les squames qui le recouvrent et qui ne ressemblent nullement à la desquamation grisâtre, adhérente, cornée, si caractéristique du lichen, par sa sensibilité si spéciale, par l’absence de prurit, par les petits abcès ou les ulcérations qui le compliquent.

La sclérodermie en bandes ou en plaques peut le simuler au premier abord, mais elle s’en distingue très vite, dès qu’on l’examine avec quelque attention, par sa consistance lardacée, sa surface unie, lisse, ivoirine, par l’anneau lilas périphérique.

Les syphilides tertiaires papillomateuses revêtent aussi parfois des aspects analogues; mais d’ordinaire leurs limites sont plus précises, plus nettement circinées, leur évolution est plus rapide; elles ne sont point prurigineuses; enfin, en cas de doute, le traitement antisyphilitique tranchera la question.

La dermatose qui peut le plus simuler le lichen corné, c’est la forme en plaques de la névrodermite chronique circonscrite ou lichen simplex chronique d'E. Vidal : mais l'aspect de la névrodermile chronique n’est vraiment pas le même que celui du lichen corné. On y voit une exagération des plis dermiques sous forme de quadrillages qui manque ici. Les squames y sont moins épaisses, moins stratifiées; la surface de la lésion n’est pas criblée de dépressions en forme de puits : la coloration des plaques et leurs localisations ne sont pas les mêmes dans les deux affections.

Étiologie. — Pathogénie. — Le lichen plan est une maladie de l'àge adulte; elle est relativement rare dans la première enfance et dans la vieillesse. Hallopeau et Compain (*) en ont décrit un cas chez un enfant de quinze mois, Kaposi chez un bébé de huit mois : nous en avons observé un disposé en traînées linéaires chez un nourrisson de quatre mois (2).

11 semble être sensiblement plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

D après Hallopeau (■’). certaines éruptions antérieures, telles que l'impétigo, pourraient en favoriser le développement.

On sait depuis longtemps que chez un sujet en puissance d’éruption de lichen plan tout traumatisme cutané, quelle qu’en soit la nature, crée un locus minoris resistentiæ des téguments au niveau duquel se produit l’érup-

(*) Hallopeau cl Compain, S ui‘ un cas de lichen de Wilson chez un enfant de quinze mois. Annales de dermat. et de sypli., p. 225, 1900.

(2) Voir le travail de T. Colcott Fox, Notes on lichen planas in infants. The British Journal of dermat., n° 55, vol. III, p. 201, juillet 1891.

(3) Hallopeau et Tiiastouu, Lichen plan et impétigo contagiosa. Soc. franc, de derm. cl de syph.,, 8 novembre 1900.

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lion ('). Cette dermatose n’échappe pas, en effet, à cette loi générale qui gouverne en partie l’évolution des éruptions cutanées et muqueuses.

Elle semble se développer surtout chez des sujets névropathes, à la suite de violentes émotions, de chagrins, de préoccupations, en un mot de secousses nerveuses violentes, peut-être de l’exposition au froid (2). Parfois l’éruption s’accompagne de phénomènes nerveux divers tels que de l’insomnie, de l’agitation, des céphalées, etc. Elle se calme, et tend à disparaître dès que 1 excitabilité nerveuse du malade cède à des moyens appropriés, et surtout dès que le prurit est moins intense.

Chez des arthritiques nous l’avons vue remplacer d’autres manifestations cutanées ou viscérales de leur arthritisme. Jacquet a signalé chez des sujets atteints de lichen plan et guéris par l’hydrothérapie des phénomènes de transfert nerveux sous l'influence perturbatrice de la douche : il a vu le zona, des douleurs névralgiques intercostales, des modifications psycho-physiologiques, etc., remplacer l’éruption de lichen plan.

Il semble donc que cette dermatose puisse être une des expressions morbides de l’arthritisme nerveux. Aussi la plupart des dermalologistes s’accordent-ils pour en faire une affection d’origine nerveuse, et les travaux de Colcott Fox, de Kôbner (r’), de Jacquet, de Lindetrem (4), etc., semblent avoir définitivement établi cette opinion (;i).

Jacquet est l’auteur qui a le plus contribué à la mettre en valeur. Il pense que le lichen plan n’est qu’une variété de névrodermite. Pour lui, l’éruption est toujours secondaire au prurit et aux grattages : « Ce n’est pas la lésion cutanée qui est prurigineuse, c’est le prurit qui est prééruplif ».

Cet auteur a démontré que les douches sédatives du système nerveux constituent une médication des plus efficaces pour le lichen plan. Sous leur influence les démangeaisons se calment, le malade cesse de se gratter et l’éruption tend à disparaître (6).

Nous ne croyons pas cependant que la vérité absolue de ces idées soit tout à fait démontrée, et que l’éruption du lichen plan soit toujours purement et simplement une conséquence du grattage. Les papules de celle affection sont tellement bien définies, elles ont un aspect tellement pathognomonique que nous ne pouvons les considérer comme de simples produits de traumatismes incessants. Certes, nous savons bien que lorsqu’un sujet est en puissance de

(4) Jacquet a beaucoup insisté sur ce point dans ses travaux : c’est sa dermatographie lichénienne-, voir plus haut.

(2) Wiiitfield, The British Journal of dermatol., décembre 1900, p. 430.

(3) Kôbner, Zur Pathologie des Lichen ruber. Berliner klin. Woch., 1887.

(4) A. Lindetrem, Contribution à l’étude de l’étiologie du lichen ruber. Nouvelle iconographie de la Salpêtrière, mars 1898, p. 94.

(5) Pour l’exposé de cette pathogénic, voir Hallopeau, Du lichen de Wilson. Semaine médicale, 8 décembre 1897, p. 449.

(°) L. Jacquet, Nature et traitement du lichen de Wilson (contribution à l’étude des névrodermites). Semaine méd ., 1891, p. 508. — Ceux que cette question intéresse devront lire avec soin ce remarquable travail. — Voir aussi : Jacquet, Pelade et lichen. Société franc, de dermal., 10 juin 1897.

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lichen plan, ci qu’il excorie ses téguments, l’excoriation peut être le point d’appel d’une éruption de papules de lichen plan : mais là n'est pas la question, car il en est de même pour les impétigos, pour les syphilides secondaires, et cependant il ne viendra à personne l’idée de soutenir que dans ces deux affections l’éruption est uniquement le résultat du traumatisme. La question, nous le répétons avec insistance, est de savoir si dans le lichen plan les papules sont toujours consécutives au prurit, puis au grattage, si elles ue sont que la conséquence de l’état névrosique du sujet, ou s’il ne s’agit pas d’une affection spéciale évoluant avec prédilection sur un terrain d’arthritique nerveux.

Or il y a des cas, peu nombreux il est vrai, dans lesquels l’éruption de lichen plan ne s’accompagne d’aucune démangeaison. En outre, il est possible que des sujets prédisposés au lichen plan aient des démangeaisons et se grattent sans voir survenir les papules caractéristiques. Nous avons déjà fait connaître l’histoire d’une malade atteinte de démangeaisons intolérables et d’une éruption généralisée de lichen plan qui guérit de son lichen sous l’iniluence d’une médication appropriée, mais qui vit bientôt reparaître toutes ses démangeaisons : or elle n’arriva par le grattage qu’à lichénifier ses téguments ; l’éruption de lichen plan typique ne reparut plus. Ce fait prouve que, pour avoir une éruption de lichen plan, il ne suffit pas d’être prédisposé à cette dermatose, puis de se gratter. Il y aurait donc deux éléments dans cette affection : 1° un élément névrosique constituant un excellent terrain pour le développement de la maladie; élément qui fait rarement défaut, et qui est l’une des causes des prurits effroyables qu’éprouvent certains sujets; 2U le lichen plan lui-même, affection qui se développe surtout sur le terrain précédent .

Enfin, ainsi que l’ont remarqué certains auteurs, R. Crocker (*) en particulier, il y a des cas de lichen plan subaigus ou chroniques qui surviennent chez des sujets en apparence sains, chez des adultes ou des enfants vigoureux chez lesquels le nervosisme ne peut entrer en ligne de compte.

On a été par suite amené à se demander si le lichen plan ne pourrait pas être une dermatose d’origine microbienne. Lassar a décrit dans les espaces lymphatiques et dans le tissu conjonctif des papules des bacilles, fins, courts, formant des amas zoogléiques : les recherches ultérieures n’ont pas confirmé cette découverte, et l’hypothèse de la nature microbienne du lichen plan semble être à l’heure actuelle à peu près universellement abandonnée.

Cependant nous avons vu des faits qui nous ont fortement troublés. Nous avons observé une jeune femme chez laquelle des plaques de lichen plan se sont développées pendant qu’elle soignait son mari atteint de cette affection depuis plusieurs mois. Chez une mère qui soignait sa fille atteinte d’un lichen plan des plus intenses, nous avons vu survenir au bout de quelque temps aux poignets des éléments typiques de celle affection.

P) R. Crocker, loc. cit., p. 450.

LES LICHENS

Ormerod a observé un cas de lichen plan chez un homme dont la mère et la sœur avaient du lichen plan.

Jadassohn (') a relevé un certain nombre de faits analogues dus à Keyes, Harnacher, Lutsgarten, Ledermann, Heidingsfeld, etc., sous la rubrique « Familiârer Lichen planus ». 11 est assez disposé à regarder cette affection comme une maladie infectieuse; il ne conclut pas cependant d’une manière ferme : il croit qu’il doit exister dans certaines familles une prédisposition au lichen plan. Certes il peut s’agir dans ces faits de simples coïncidences, comme le dit Jadassohn, de prédispositions; mais ils sont en tous cas assez extraordinaires, et ils méritent d’attirer l’attention des observateurs (2).

Mentionnons enfin : a. la théorie dyscrasique formulée par Leredde (3) qui a trouvé en quantité anormale des cellules éosinophiles dans le sang des malades atteints de lichen plan; b. celle de H. -G. BrookeC) qui pense qu’il dépend de l’infection de l’économie par une toxine qui peut porter sur le système nerveux et le déprimer; il croit que celte dépression nerveuse qui est regardée par le malade comme la cause de la dermatose, n’en est en réalité que la première manifestation; c. l’étrange conception de Thurston G. Lusk pour lequel cette affection n’est qu’une syphilide d’origine héréditaire ou acquise (5).

Traitement. — Traitement général. — Les principes que nous avons posés en parlant du traitement du lichen des anciens auteurs sont applicables au lichen plan, puisque cette affection se développe surtout sur un terrain neuro-arthritique qu’il importe de modifier. Nous renvoyons le lecteur à cet article pour de plus amples détails sur le régime, le traitement de la nervosité et de l’arthritisme.

On surveillera donc l’alimentation des sujets en supprimant le café, le thé, les liqueurs, le vin pur, le champagne, les aliments fermentés, faisandés et de haut goût, etc.

Quand il s’agit d’éruptions fort intenses, compliquées d’urticaire ou d'accès de prurit donnant lieu à de véritables crises nerveuses, quand il y a surtout de l’albumine dans les urines, nous n’hésitons pas à exiger le régime lacté complet et nous obtenons ainsi des résultats relativement assez rapides.

On prescrira le calme intellectuel, le séjour à la campagne dans le repos absolu, au besoin même les hautes altitudes (6).

L. Jacquet a prouvé qu’on pouvait, dans beaucoup de cas, modifier des

(‘) Jadassohn, Beitrage zur Kenntniss des Lichen nebst einigen Bemerkungen zur Arsentherapie. Festschrift zu Ehren von Kaposi, 1900. — Ormerod, The Brilish Journal of dermatology, décembre 1900, p. 442.

(2) Voir pour plus de détails sur ce point : L. Broco, loc. rit. Revue gcn. de clinique et de thérap.. 3 avril 1897, p. 210-211, et le très intéressant mémoire de Morel-Lavallée, Sur la transmissibilité du lichen plan. Annales de dermal. et de syph., 1900, p. 119.

(3) Leredde, Lichen plan bulleux, pathogénie de la maladie. Semaine méd., 1895, p. >00.

(4) IL G. Brooke, The British Journal of dermat., p. 435, 1900.

(5) Thurston G. Lusk, Journal of cutan. and genito-urinary diseases, mai 1901, p. 223.

(6) Quinquaud, Soc. de dermat. et de syph., Annales de dermal., 1891, p. 467.

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éruptions rebelles de lichen plan chez des névropathes par la seule hydrothérapie chaude sédative, sans instituer d’autre médication ni interne, ni externe.

Il a employé pour cela des douches tièdes à la température de 55 degrés centigrades, l’eau étant projetée au moyen d’une grosse pomme d’arrosoir à fort débit, de façon à mouiller pour ainsi dire lout le corps à la lois. 11 ne faut pas <ju il y ait de percussion énergique, et, par suite, on doit se servir de pressions faibles. La durée de la douche varie de deux à cinq minutes; il ne faut pas la prolonger trop longtemps, car on produit alors une sensation de fatigue exagérée qui réagit en mal sur le système nerveux. Les règles que nous venons de poser ne présentent d’ailleurs rien d’absolu, et, quand on utilise ce procédé, on doit l’adapter à chaque cas particulier : c’est ainsi que, suivant les susceptibilités individuelles, la température de l’eau variera de 54 à 58 degrés; on sera parfois obligé de terminer par un jet froid fort court ; on donnera la douche avec le jet brisé ou avec la pomme d’arrosoir; on en variera la durée suivant la résistance nerveuse du sujet. Il faut que le malade éprouve une impression agréable comme température, et que l’on arrive à calmer le système nerveux; aussi a-t-on donné à ces douches le nom de douches sédatives (*).

Ce moyen est vraiment excellent dans les cas de lichen plan qui s’accompagnent de prurit intense et qui se sont développés chez des sujets éminemment impressionnables. Cependant il ne réussit pas toujours; et, objection fort grave, il est difficile à appliquer et nécessite une installation fort coûteuse.

Nous ne pouvons dire encore, d’une manière précise, quel est l’effet des diverses électricités sur le lichen plan.

D’après l’École de Vienne, l’arsenic constituerait un véritable spécifique du lichen plan. Chez les enfants, Kaposi donne la liqueur de Fowler, en commençant par 2 gouttes par jour pour élever progressivement les doses. Chez les adultes, il prescrit les injections sous-cutanées de liqueur de Fowler ou les pilules asiatiques, en commençant par 5 pilules par jour, puis en augmentant tous les quatre ou cinq jours d’une pilule jusqu’à 8 ou 10 par jour; on continue à donner cette dose de médicament jusqu’à ce que l’éruption ait disparu, puis on descend jusqu’à 6 pilules, dose à laquelle on maintient le malade pendant trois ou quatre mois à partir du moment de la guérison apparente. Pendant les premières périodes du traitement arsenical, il se produit encore de nouvelles poussées assez fortes, tandis que les efflorescences anciennes ne subissent qu un travail fort léger de régression. A mesure que 1 on avance dans la médication, les poussées deviennent de plus en plus rares et insignifiantes, et les éléments anciens rétrocèdent de plus en plus. Mais il faut d ordinaire plusieurs mois pour obtenir ces résultats.

(‘j L. Jacquet, Nature et traitement du lichen de Wilson. Contribution à l’étude des névrodermites. Semaine mécl., 30 décembre 1891, p. 308, et Bull, de la Soc. de dermat. et de syph., 1891, p. 580, 416, 448, et 1892, p. 27. — P. Materne, Traitement du lichen plan par l’hydrothérapie. Annales de dermatol. et de syphil., 1892, p. 693. — Cas déjà cité de Page Annales de dermat. et de syph.. 1893, p. 171.

Quand on emploie des doses massives d’arsenic dès le début, on peut, ainsi ([ue nous l’avons observé nous-mêmes après Kaposi, obtenir des disparitions rapides de l’éruption, en deux ou quatre semaines par exemple, mais c’est presque toujours aux dépens de la santé générale.

La méthode de beaucoup la plus efficace consiste à faire tous les jours ou tous les deux jours une injection intra-musculaire, dans les lombes ou dans les fesses, de liqueur de Fowler (de 2 à 10 gouttes par injection), ou de solution d’arséniate de soude graduée à I milligramme par goutte, soit 2 centigrammes d’arséniate de soude par gramme; on en injecte de 2 à 10 gouttes chaque fois.

Cette dose doit varier suivant l’âge, le poids des sujets, suivant leur tolérance pour le médicament. Il est à peine besoin d’ajouter que ces injections doivent être faites aux lieux d’élection habituels, fesses et lombes, et que l’on doit prendre toutes les précautions d’asepsie rigoureuse qui sont actuellement en honneur.

Jadassohn (') a fait des injections intra-veineuses de solutions arsenicales : elles ont été bien supportées, n’ont pas été douloureuses, mais elles ne lui ont pas paru sensiblement supérieures à la méthode stomacale.

Nous avons l’habitude de prescrire à nos malades une solution contenant 20 centigrammes d’arséniate de soude pour 50 grammes d’eau distillée de laurier-cerise et 450 grammes d'eau distillée; chaque cuillerée à café de celte solution contient 2 milligrammes d’arséniale de soude. Nous en donnons, pour commencer, deux cuillerées à café par jour, une à chaque repas. Nous faisons augmenter d’une cuillerée à café par jour jusqu’à ce que le malade en prenne de six à dix par jour, suivant sa tolérance. Nous avons pu faire supporter avec succès cette médication à des albuminuriques et à des dyspeptiques en les soumettant en même temps au régime lacté complet ou presque complet. Cependant nous croyons que lorsque les malades ont pris les fortes doses dont nous venons de parler pendant quatre à six semaines, il est bon de diminuer graduellement le médicament, de le supprimer pendant dix à quinze jours, puis de le faire reprendre en commençant par des doses minimes que l’on élève peu à peu comme nous l’avons indiqué plus haut. On procède ainsi par périodes successives. C’est évidemment une méthode moins active que celle de Hebra-Ivaposi, mais elle nous paraît faire courir moins de risques au malade au point de vue des accidents toujours possibles d’arsenicisme.

On a signalé, en effet, de l’hyperkératose palmaire et plantaire, et, pour notre part, nous en avons observé des cas incontestables. Jadassohn (2) a vu se produire des paresthésies, des rougeurs diffuses et livides autour des plaques, du zona, des vésicules, etc.

Un des inconvénients les plus fréquents du traitement du lichen plan par l’arsenic est de favoriser singulièrement le développement de la pigmentation

(l) Jadassohn, Beitrâge zur Kennlnissdes Lichen, nebst cinigen Bcmerkungen zur Arsentherapie. Festschrift Kaposi , 1900.

(4) Jadassohn, loc. cit.

[L BROC.Q

LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

qui succède si souvent aux éruptions lichéniennes. Nous avons constaté ce fait, et il a été signalé par de nombreux auteurs.

Lorsqu'une dose donnée d’arsenic provoque des accidents, il faut interrompre la médication pendant un certain temps; puis, quand l’équilibre est rétabli, on peut la reprendre; mais il ne faut plus atteindre désormais les doses qui ont déterminé l’apparition des effets nuisibles.

Dans ces derniers temps on a proposé de remplacer l’arsenic par l’acide cacodylique et par son composé le cacodylate de soude. Rille a traité avec un certain succès trois cas de lichen plan par des injections sous-cutanées de cacodylate de soude.

En Angleterre, l’administration de l’arsenic dans le lichen plan a été très fortement battue en brèche dans ces derniers temps. Malcolm Morris (*) ne le prescrit jamais dans les cas graves, car il l’a vu toujours produire alors de mauvais effets. 11 donne ou l'antimoine à petites doses, ou le bi-iodure de mercure. Pringle (2) déclare, lui aussi, que l’arsenic est pernicieux dans les formes aiguës de la maladie.

Il est certain qu’il n’est pas indispensable de donner de l’arsenic pour guérir le lichen plan. Comme la plupart des praticiens, nous avons observé des cas dans lesquels l’éruption a totalement disparu sans que le malade ait jamais fait usage de cette substance, et nous devons rappeler que notre regretté maître, E. Vidal, refusait énergiquement de la prescrire dans le lichen plan qu’il ne traitait que par des applications locales de glycérolé tartrique. Cependant l’arsenic nous a paru utile dans certaines formes torpides et rebelles de cette affection. Nous le croyons beaucoup moins efficace, peut-être même nuisible dans les formes suraiguës; et, sur ce point, nous nous rapprochons beaucoup de l’opinion des médecins anglais.

Parmi les autres substances qui ont été préconisées contre le lichen plan à l’intérieur, citons le bichlorure de mercure, qu’a recommandé Liveing, et que T. G. Lusk a employé avec le plus grand succès (3) ; le tartrate d’antimoine et de potasse que donnent J. Hutchinson et Allan Jamieson; les diurétiques, les acides minéraux et la noix vomique, excellents d’après Tilbury Fox, etc.

L’antipyrine a donné à Blaschko et à Pringle des résultats inespérés contre le prurit; mais l’action de ce médicament est particulièrement variable suivant les personnes; nous avons vérifié que, lorsqu'il est supporté et convenablement donné une heure avant la venue probable des crises de prurit, il peut les supprimer.

Dans les cas particulièrement rebelles compliqués d’urticaire et de prurit intolérable, lorsqu’on ne peut avoir recours à l’hydrothérapie, on est autorisé à employer les médications ordinaires des prurits, acide phénique, belladone,

(*) Malcolm Morris, The Bvitish Journal of devinât., décembre 1900, p. 439.

(2) Pringle, Eod. loco, p. 440.

(3) Thurston G. Lusk, Mercury in the treatment of lichen planas. Report of seventeen cases. Disease regarded as a syphilide. Journal of cutaneous and genito-urinary diseuses , mai 1901, p. 223.

LES LICHENS

acide cyanhydrique, gelsémine, cannabine, solanine, pilocarpine, clc. Peutêtre pourrait-on aussi administrer à l’intérieur l’acide lactique que du Castel recommande dans la plupart des dermatoses prurigineuses (1). Stowers conseille, dans ces cas, de n’employer qu’une médication purement sédative du système nerveux et de recourir même aux bromures (2).

La station thermale qui semble être le plus particulièrement indiquée dans le lichen plan est la Bourboule, dont les eaux sont arsenicales bicarbonatées chlorurées. Les eaux de Saint-Christau, d’après P. Bénard, donnent souvent de bons résultats dans les lichens cornés et dans les manifestations buccales du lichen plan (r‘).

Quand l’état du système nerveux est mauvais, on peut envoyer les malades aux sources sédatives de Néris, Bagnères-de-Bigorre, Bains, Luxeuil, Ragatz, Schlangenbad, etc. (i).

Traitement local. — A. Lichen plan. — Dans beaucoup de cas de légère ou de moyenne intensité le traitement local seul peut suffire à faire disparaître une éruption de lichen plan. Mais, toutes les fois qu’on le peut, il vaut mieux employer simultanément les deux médications interne et externe, car il semble que l'on obtienne ainsi des résultats beaucoup plus rapides.

Les topiques qui nous ont paru avoir le plus d’efficacité contre le lichen plan sont les préparations hydrargyriques. Nous ne connaissons rien de plus énergique que l’emplâtre de Vigo cum mercurio, ou l’emplâtre hydrargyrique de Unna : on les applique en bandelettes imbriquées sur les points les plus malades; on les change toutes les vingt-quatre heures, nettoyant chaque fois la peau avec de la vaseline ou du cold-cream frais ou de l’éther, puis du savon au sublimé et de l'eau chaude : en quinze ou vingt jours, parfois même en huit jours, on obtient la disparition de l’éruption. Les inconvénients de cette médication sont : 1° l’impossibilité de la faire supporter par beaucoup de malades dont la peau s’irrite; 2° l’impossibilité de recouvrir de vastes surfaces avec ces topiques, car ils peuvent provoquer des accidents graves d’intoxication.

Aussi faut-il n’employer les emplâtres qu’au niveau des points les plus atteints; d’ailleurs, si la peau s’enflamme à la suite de leur application, on les remplace par l’emplâtre au calomel, ou par l’emplâtre rouge d’E. Vidal (minium 2*r,50, cinabre lgr,50, diachylon 26 grammes), préparations beaucoup moins irritantes que le vigo.

Partout où l’on ne met pas d’emplâtres, ou bien lorsqu’on ne peut pas s’en servir, on fait des onctions avec de la pommade au calomel au 20° ou au 10e, ou bien avec de la pommade à l’oxyde jaune d’hydrargyre au 50e ou au 20e.

On peut compléter cette médication locale hydrargyrique par des lotions

(•) Du Castel, Action bienfaisante de l’acide lactique dans quelques dermatoses prurigineuses. Revue gén. cle clinique et de thérap., 13 mai 1899, p. 297.

{-) Stowers, The British Journal of dermat., décembre 1900, p. 442.

(3) P. Bénard, Annales d'hydrologie, 1899.

(4) Voir pour plus de détails le traitement des lichens des anciens auteurs.

[L. brocqï

LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

faites malin et soir avec une solution de sublimé au 500e ou au 1000e aussi chaude que possible : on agit ainsi contre le prurit.

Mais il faut bien savoir qu'il y a beaucoup de sujets qui ne supportent pas les applications de préparations mercurielles : ils ont ou bien des éruptions artificielles, ou bien, ce qui est encore plus fréquent, des accidents rapides d’intoxication. On est alors obligé de recourir à d’autres topiques.

C’est pour ces motifs que nous ne prescrivons d’ordinaire les pommades à 1 oxyde jaune ou au calomel que pendant le jour : pendant la nuit nous faisons appliquer une pommade phéniquée pure ou mentholée, ou bien encore une préparation à laquelle nous avons donné le nom de pommade aux trois acides et que nous formulons ainsi :

Acide phénique . 1 gramme.

Acide salicylique . 2 grammes.

Acide tartrique . . —

Glycérolc d’amidon h la glycérine neutre pure (de Price) . 74 —

(Augmenter ou diminuer dans cette pommade les doses de glycérolé suivant les effets produits).

Ces topiques ont le grand avantage de calmer les démangeaisons.

E. Vidal croyait que le glycérolé tartrique était un véritable spécifique contre le lichen plan : il avait l’habitude de prescrire comme unique médication contre cette affection des onctions matin et soir avec son glycérolé tartrique, lequel contient un gramme d’acide tartrique, pour 20 grammes de glycérolé d’amidon à la glycérine neutre pure de Price.

Si les préparations hydrargyriques ne peuvent pas du tout être supportées, soit parce qu’elles causent des accidents généraux d’intoxication, soit parce qu’elles irritent les téguments, nous avons recours aux emplâtres à l'acide salicylique, à l'acide pyrogallique, à l’acide pyrogallique salicylé, ou bien aux pommades phéniquées, salicylées, larlriques que nous venons d'indiquer, ou bien aux pommades au goudron, au naphtol, à l’acide pyrogallique, salicylées ou non.

Unna conseille de faire des applications simultanées de sublimé, et d’acide phénique en employant la formule suivante : sublimé 1 gramme, acide phénique 20 grammes, excipient 500 grammes ; quand il n’y a que quelques papules, il les traite par des préparations fortes de chrysarobine, par des collodions au biiodure d’hydrargyre, au sublimé, à l’acide salicylique, par des traumaticines ou par des emplâtres appropriés renfermant par exemple de l’arsenic ou du mercure.

Lassar et van Dort sont allés jusqu’à recommander de toucher légèrement le sommet de chaque papule avec une pointe fine d’électro-cautère : on se contente ensuite de poudrer avec une poudre inerte.

Le lichen plan de la langue se traite par l’arsenic à l’intérieur, par des badigeons quotidiens ou biquotidiens avec la liqueur de van Swieten, par l’hygiène buccale que l’on conseille aux leucoplasiques, enfin, quand c’est possible, par une saison à Sainl-Christau.