II
Fig. tiô. — Nodule lupique jeune, situé à la limite supérieure de l’iiypoderme, au milieu des mailles du tissu conjonctif. — Ce nodule est composé de deux zones essentiellement distinctes : l une périphérique forme une sorte de couronne de cellules embryonnaires; l’autre centrale est constituée par un amas de cellules à grand protoplasma clair, sans limites distinctes, à noyau peu coloralde, également clair. Entre ces cellules vaguement épithélioïdes existent de rares cellules embryonnaires analogues à celles de la périphérie.
réticulum ajoute encore à la ressemblance du tissu lupique et du tissu lymphoïde. Il se forme par l’évolution du tissu conjonctif fondamental. Il a été signalé depuis longtemps par Colomiatti, Vidal, etc.
c. Réaction du tissu conjonctif autour des nodule s. — Telle est la constitution des lésions lupiques dans leur partie la plus caractéristique; mais, autour de ces nodules, le derme présente des degrés très variables d’altération. Tantôt presque complètement sain, il est le plus souvent semé de cellules jeunes ou de cellules inflammatoires d’abondance variable, qui englobent le nodule lupique et se continuent sans aucune démarcation au delà de ses limites. Tel est l’aspect dans le lupus exedens, dans le lupus qu’a envahi un processus
C) Jadassohn, Démonstration von Unna’s « Plasmazellen » und von eosinophiten Zellen im Lupus anderen Geweben. Verhandl. der Deutschen dermat. Gesells. Congress, 1801.
(•) Maiîsciialko, Ueber die sogenannten Plasmazellen, ein Beitrag zur Kenntnis der Herkunft der entzundlichen Intiltrationzellen. Arch. f. Dermat. u. Syphil., 1805, Bd XX, H. 2.
(3) Lehedde. Lupus du larynx. Examen histologique. Cellules géantes fournies par dégénérescence des alvéoles glandulaires. Bull, de la Soc. anal., 1892, p. 275.
(4) Paviot, Lupus et épithélioma. Presse méd., 1898, n° 69.
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inflammatoire secondaire ou dans ceux qui, par la virulence particulière de leurs agents pathogènes, réagissent vivement sur le tissu voisin. Dans ce dernier cas, il peut être impossible de reconnaître aucun amas lupique, 1 infiltration du derme se faisant en masse sans aucun ordre apparent. Cette forme difluse, l’une des plus importantes, est constituée par 1 existence d un plasmome où les grandes plasmazellen jouent Tin rôle important par la quantité que l’on en rencontre disséminées dans toute 1 étendue de la néoplasie. Le reste de l’infillrat est formé de lymphocytes, de noyaux conjonctifs non encore transformés, des restes des plus volumineuses fibres élastiques qui ont résisté à l’action dissolvante du poison tuberculeux, de capillaires néoformés ou de vaisseaux de plus gros calibre, sans paroi distincte autre qu’une couronne endothéliale. Tous ces éléments sont plongés dans un réticulum plus ou moins net. On peut examiner une grande étendue de la masse plasmatique ainsi formée sans y reconnaître aucun nodule; mais il est plus fréquent, quand on examine des coupes larges, d’en découvrir un ou un petit nombre dans la partie la plus profonde du lupus, là où le tissu conjonctif normal existe encore.
On peut se rendre compte très aisément, sur de telles coupes, de 1 extrême profondeur à laquelle atteignent les infiltrations interstitielles, car 1 examen histologique en peut faire constater la présence à une distance de quelques millimètres à un centimètre au-dessous de la limite de l’épithélium. Cette constatation explique les récidives inévitables et indique, combien doit être profonde l’intervention chirurgicale, pour être complète.
Dans ces formes de lupus à infiltration diffuse, les phénomènes œdémateux et d’imbibition séreuse jouent souvent un rôle important. Les fentes interstitielles autour des nodules profonds ou dans l’intimité même du néoplasme apparaissent sur les coupes, distendues, et la lymphe qui les gorge, refoule et
aplatit le tissu conjonctif qui les limite.
Les cellules géantes existent aussi dans cette forme, mais elles sont plus rares. On peut les trouver à la périphérie, dans les régions les moins infiltrées. Elles sont, à ce qu’il nous a paru, assez fréquemment développées dans les vaisseaux, et la théorie de l’origine vasculaire, endothéliale ou leucocytaire de ces éléments paraît trouver ici sa justification. Elles ont parfois un si grand nombre de noyaux qu’elles peuvent en être presque exclusivement tonnées et perdre leur apparence ordinaire si complètement qu’elles passent inaperçues. Unna écrit même qu elles n’existent pas dans ces variétés du lupus. La dégeuéresccnce homogénéisante du plasmome se produit ici comme dans le lupus circonscrit: mais il semble, en outre, que le lupus diffus soit particulièrement favorable aux réactions épithéliales et inflammatoires secondaires. Il y a, dans beaucoup de cas, parallélisme absolu entre l’action exercée par le bacille sur le tissu conjonctif et sur l’épithélium. Les formes pauvres en réaction conjonctive et lymphatique sont des formes pauvres en réaction épitheliale. Les formes succulentes, véritables néoplasmes conjonctifs par l’abondance de leurs néoformations cellulaires, sont aussi des formes à tendance épithéliomatoïde
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très accentuées, et l’opinion de Tripier qu'il existe une parenté étroite entre les cellules épithéliomateuses qui naissent autour d’un tubercule et les cellules propres qui constituent ce tubercule et qui naissent de lui nous paraît justifiée pour ces cas au moins. Les réactions épithéliales qui se produisent dans ces lupus sont d’autant plus remarquables qu’elles rapprochent, au moins en anatomie pathologique, le lupus exedens du visage el certaines formes de lupus épithéliomatoïde voisines du lupus exedens, du lupus scléreux papillomateux de Vidai.
Nous voyons combien la description anatomique de celle lésion se complique à chaque pas par l’adjonction au processus lupique d’éléments nouveaux.
En résumé, le lupus nodulaire plan, le lupus de Willan enchâssé dans le derme sous la forme grains de sucre d’orge, est la manifestation clinique la plus simple, comme aussi la plus simple manifestation anatomo-pathologique de la tuberculose lupique de la peau. Il correspond à la confluence de nodules ou de follicules tuberculeux en voie de dégénérescence homogénéisante ou déjà transformés par ce processus, isolés dans le derme, qui réagit parfois à peine autour d’eux. Le lupus exedens, le lupus tuberculeux au sens dermatologique du mot esl, au contraire, un lupus à néoplasie complexe où le lissu conjonctif, l’épithélium, les vaisseaux participent, en proportions diverses, à la formation de l’infiltrat sans limites, bourgeonnant, qui donne à la masse totale l’aspect clinique que nous décrirons plus loin.
Nous laissons de côté à dessein l’action du lupus sur les glandes et le tissu élastique, ainsi que les transformations scléreuses périlupiques, pour n’envisager fout d’abord que le lupus lui-même dans l’intimité de sa structure.
Les formes histologiques que nous venons de décrire sont les plus fréquentes et l’on peut dire que l’anatomie de tout lupus peut y être ramenée.
Leloir (■) a décrit des variétés de lupus qui diffèrent surtout du lupus vulgaire par leur aspect clinique. La nature du néoplasme lui-même et sa distribution ont une grande analogie.
Dans le lupus érythématoïde de cet auteur, l’infiltra t est diffus, ressemble à celui du lupus exedens diffus, dont il peut avoir la profondeur. Çà et là sont disséminées des cellules géantes et on peul, par places, noter une tendance à la formation nodulaire. On observe le même envahissement des espaces conjonctifs.
Le lupus colloïde ne diffère du lupus vulgaire au point de vue anatomique que par la dégénérescence centrale des follicules lupeux, qui tranche par son aspect jaune vitreux sur les coupes colorées au picro-carmin, tandis que le manchon de cellules lymphoïdes périphériques apparaît en ronge vif.
La variété dite par Leloir (J) lupus myxomateux est constituée par une infiltration diffuse. Les cellules embryonnaires sont disséminées dans le derme
(’) Leloir, Le lupus vulgaire érythématoïde. Areh. de physiol., avril 1891, p. 509.
(4) Leloir, Sur la nature des variétés atypiques du lupus vulgaire. Annales de dermat.,
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sans rire pressées les unes contre les autres. « On dirait, écrit Leloir, un pointillé rouge sur une masse gélatiniforme jaunâtre. Elles ont tendance à se grouper autour des vaisseaux sanguins dilatés qui abondent dans ce tissu lupeux. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’elles forment de gros amas, de gros nodules constituant le follicule lupeux caractéristique. » Il est exceptionnel de rencontrer des cellules géantes.
d. Pseudo-fibrome lupique. — Vaisseaux du lupus. — Le tissu conjonctivovasculaire du lupus nous est déjà connu par la part qu’il prend à la formation du nodule en multipliant ses cellules fixes. Nous devons cependant insister sur quelques-unes de ses réactions au cours du lupus. De toutes, la plus importante est la transformation du tissu qui encapsule le lupus. Cette sclérose, favorable à la limitation du processus tuberculeux, ne doit pas être regardée comme une réaction de l’organisme mis en état de défense; de même que la prolifération épithéliale, de même que la prolifération conjonctive, elle est un effet de l’influence de la toxine bacillaire sur les tissus du voisinage. Sa nature tuberculeuse est d’ailleurs prouvée par l’influence de la tuberculine. Unna (') regarde ce lissu de sclérose et de cicatrice comme résultant d’une involution des plasmazellen, et, faisant remarquer la stabilité de ce tissu de cicatrice spécial, il dit que le lupus conserve toujours l’aspect d’une néoplasie floride, au contraire de ce qui arrive pour les autres formes de la tuberculose de la peau. Celte tendance à la néoformation fibreuse existe dans des lupus dont l’aspect clinique est fort varié, mais elle se manifeste au maximum dans le lupus scléreux papillomaleux de Vidal. Riehl (2) a histologié des cas de tuberculose papillomateuse delà région anale où tout le substratum conjonctif était composé de tissu fibreux mêlé de cellules géantes, l’auteur avait cru d’abord, tant le tissu fibreux était dense, qu’il s’agissait de fibromes secondairement infectés.
La question des transformations fibreuses périlupiques ne paraît pas aussi simple qu’on le pourrait croire à la lecture d’Unna; le pseudo-fibrome lupique n’est pas toujours du tissu fibreux néoformé qui encapsule le lupus. S’il en était ainsi, la cicatrice spontanée serait plus fréquente qu’ellcl’est en réalité. Le pseudo-fibrome lupique est souvent la conséquence de la transformation directe du tissu conjonctif préexistant. Il n’est plus seulement le résultat d’une néoformation scléreuse se faisant aux dépens des plasmazellen, il peut se produire dans des lupus pauvres en nodules, où manquent les infiltrations embryonnaires abondantes. Il est alors, semble-t-il, l’effet immédiat de l’action de la toxine bacillaire sur le tissu conjonctif préexistant. C’est surtout le tissu dermique fasciculé qui paraît subir aisément celle action. Il y a là, toutes proportions gardées, des effets comparables aux actions de nécrose de coagulation. Le tissu, ainsi transformé, ne vit plus pour ainsi dire et pourtant il n’est pas mort.
(fi Unna. Ueber Plasmazellen insbesondere beim Lupus. Monatsh. /'. prnkt. Donnai., 1891, Bd IL ]). 509.
(*) Riehl, Beitrage zur Kenntniss der Hauttuberkulose. Wiener klin. Woch., 189 n° 21.
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Le tissu élastique se comporte d’une façon variable d’un lupus à l’autre, et son étude nous a paru d’un très grand intérêt. Il réagit, en effet, à l’action des loxincs et du plasmome envahissant, beaucoup plus lentement que le tissu conjonctif fasciculé. Sa résistance plus grande fait qu’on le retrouve tassé en amas autour des masses lupiques. L’existence de ces amas est facile à interpréter; dans tous les cas où le lupus fait fondre devant lui le tissu conjonctif fasciculé du derme, les faisceaux élastiques interfasciculaires les plus volumineux résistent, se rapprochent el se tassent à mesure que disparaissent les faisceaux conjonctifs qui les séparaient. Ainsi se forment les amas élastiques périlupiques. Dans les lupus qui ont amené la transformation pseudo-fibreuse
Fiu. 6f. — Envahissement du derme par le lupus. — Cette figure est tirée de la coupe
représentée plus haut (fig. 62).
a, niasse principale du lupus avec cellules géantes b. — e, libres élastiques amassées autour du tissu lupique par la fonte des faisceaux du derme moins résistants quelles. — Ces faisceaux f dans les points où ils sont encore respectés limitent les nodules d’envahissement dd. — L’un de ces nodules s’est fait autour d’un vaisseau, un autre autour d’une glande sudoripare, dans un troisième on aperçoit un nerf encore conservé g.
dont nous parlions plus haut, surtout quand ces lupus sont pauvres en nodules, les fibres élastiques subissent à la longue l’aclion dissolvante des toxines et elles disparaissent presque complètement. Ouantaux fines fibrilles qui forment le squelette des papilles, elles disparaissent dans tous les cas à une distance assez éloignée des infiltrats cellulaires. L’existence et la disposition des fibres élastiques dans le lupus sont les éléments qui permettent le mieux de juger
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de l’allure du lupus et de l’étendue des surfaces qu’il a frappées. Leur étude est particulièrement instructive.
On trouve parfois des restes de libres élastiques incluses dans le corps des cellules géantes; il faut se garder d’y voir la preuve d’une action phagocyloire qu’exerceraient ces cellules. Leur genèse probable par la confluence de cellules plasmatiques voisines suffit à expliquer l’existence, à leur intérieur, de restes élastiques primitivement compris entre ces cellules.
Les transformations que subissent les vaisseaux dans le voisinage du lupus portent sur les diverses couches et sur les divers éléments qui les constituent : leurs parois sont épaissies en masse, infiltrées de cellules nées sur place, leur lumière est déformée et rétrécie. L’endothélium toujours irrégulièrement distribué est représenté par des noyaux volumineux saillants dans la lumière, disposés côte à côte ou, au contraire, très écartés; parfois il est multiplié, d’autres fois il est séparé de la paroi et les cellules qui le constituent sonl isolées dans la lumière du vaisseau. L’endothélium ainsi détaché favorise l’oblitération des vaisseaux. La tunique moyenne des veines est particulièrement hypertrophiée, les éléments musculaires qui la constituent sont souvent disloqués, séparés par des cellules rondes analogues aux cellules embryonnaires. Le tissu élastique disparaît ça et là, ses fibres sont ailleurs écartées par le gonflement des éléments musculaires ou conjonctifs interposés, l’irrégularité très grande de sa disposition est un bon critérium des modifications subies par la paroi vasculaire. La couche externe dissociée se confond sans limites avec le tissu voisin.
Dans le tissu lupique il n’y a pas de vaisseaux de calibre supérieur aux capillaires, ceux-ci se présentent avec des parois assez régulièrement épaissies ou sont seulement indiqués par deux lignes plus ou moins parallèles d’endothélium épaissi par places, prolifère en d’autres points. Certains sonl ectasiés et logent de grandes et de petites cellules lymphatiques mêlées en grand nombre aux globules rouges. Il est exceptionnel qu’on puisse voir un leucocyte en diapédèse.
En résumé : lésions endothéliales se traduisant par la prolifération, la raréfaction, le polymorphisme, la chute des cellules; lésions des parois externes surtout apparentes sur les veinules consistant en augmentation du volume, mulliplication ou, au contraire, disparition des éléments cellulaires, dislocation des fibres élastiques, suivie de leur fonte; tendance finale à l’oblitération. Tel esl l’état commun des vaisseaux, en particulier des veines.
11 est possible, probable même que ces oblitérations peuvent être suivies de l’apparition de cellules géantes en quelques-uns des points oblitérés comme le veulent Corail, Thin et Iviener. Le changement de forme des lis-sus à la suite des rétractions et de la disparition des libres élastiques sonl l’une des principales causes des ectasies et des déformations vasculaires. Dans les points où les vaisseaux sont entourés de cellules surajoutées inflammatoires on ne peut affirmer l’origine vasculaire de ces cellules, bien que celle-ci soit très probable.
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Les lésions des lymphatiques sont seulement traduites par l’engorgement des radicules, et de ce que I on peut supposer être leurs troncs, par les cellules de l’infiltrat, et, dans quelques cas, il existe une véritable injection des troncs lymphatiques du derme et de l’hypoderme par la matière tuberculeuse sans (pie le tissu voisin présente de traces d’une réaction manifeste. Ces lymphangites tuberculeuses pures sont d’ailleurs assez rares. Darier en a observé de remarquables exemples.
Les nerfs du lupus subissent, à la longue, des altérations communes et banales ; mais ils peuvent garder longtemps, dans le voisinage des amas, une structure normale.
Nous en aurons fini avec l’histologie des parties constituantes du lupus en ajoutant qu’on trouve dans l’in filtrat quelques maslzellen, petites, rondes, peu granuleuses, difficilement colorables, et qu’on y voit des cellules éosinophiles. Enfin, les tissus lupiques peuvent être riches en pigment logé dans l’épiderme ou disséminé dans les cellules de l'infiltrai, qui sont le plus superficielles.
Il nous faut maintenant passer en revue les processus secondaires provoqués dans le lupus parles agents de la suppuration et par l’action de la tuberculine.
c. Réactions inflammatoires du tissu lupique. — La suppuration due aux agents microbiens, staphylocoques ou streptocoques, produit rarement de grands désordres dans le lupus et l’on peut dire que les germes morbides, < ils vivent aisément à la surface du lupus, n’y causent d’infection que dans des formes spéciales. Le lupus nodulaire sans infiltrations diffusés n’est pas atteint par la suppuration. Au contraire, le lupus diffus, surtout le lupus épithéliomatoïde et les formes voisines du lupus verruqueux papillomaleux, subissent plus aisément l’action des pyogènes. Dans ces dernières formes on trouve des abcès à la limite du derme et de l’épiderme; leurs parois sont peu nettes; ils semblent se former par exsudation séreuse primitive, diapédèse et infection secondaire, et il s’agit, somme toute, d’un processus qui n’est pas sans analogie avec ce qui se passe autour et à l'intérieur des follicules du lupus diffus, quand ils réagissent à la tuberculine injectée ou exsudée des bacilles qu’ils contiennent. Il est certain que ces cocci de la surface sont rarement, contrairement à ce qu’avaient cru Leloir et Tavernier(1), les agents de l’ulcération.
11 faut chercher ailleurs la cause des phénomènes d’imbibition séreuse et de transsudation dans le lupus. C’est à l’action du bacille qu’il convient de les rapporter. On sait combien il est difficile de démontrer l’existence du bacille de Koch dans les produits lupiques. Il faut souvent faire des dizaines de coupes avant de mettre en évidence le moindre bacille et les observateurs les plus consciencieux conviennent même qu’ils n’en ont jamais trouvé par la recherche directe. Malgré cela il est évident qu’il y existe; peut-être avec des propriétés de colorabilitô différentes de celles qu’on lui connaît. Sous 1 influence des toxines qu’il produit les tissus réagissent et c’est la réaction du
(*) Leloir et Tavernier, Recherches sur l'action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration, Congrès de la tuberculose, juillet 1891.
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tissu qui se manifeste sous forme d’œdème, d’éléphanliasis, de sclérose, de prolifération épithéliale, etc. 11 est à remarquer que malgré l’injection des capillaires périlupiques, malgré la dilatation des espaces lymphatiques interstitiels, il ne se produit dans les lupus non compliqués qu’une diapédèse fort modérée. Mais sous l’influence de cette transsudation séreuse les tissus se gonflent, les espaces conjonctifs s’élargissent, les fentes interépithéliales se distendent, la couche cornée se disloque, çà et là le liquide vient se coaguler à la surface et former les croûtes superficielles que portent beaucoup de lupus. Sous ces croûtes l’épiderme se reconstitue jusqu’à ce qu’une nouvelle poussée le lasse éclater.
Ce que nous avons dit jusqu’ici laisse de côté les réactions épithéliales, nous allons voir combien elles sont importantes.
f. Réactions épithéliales dans le lupus. — L’épithélium se comporte très diversement dans les diverses formes du lupus. 11 est bien difficile de faire à ce sujet une remarque générale sur son évolution. Cependant il semble que son atrophie soit surtout le fait des lupus nodulaires non diffus, avasculaires, et à infiltration lymphoïde peu abondante, ayant peu de tendance à l’imbibition séreuse, subissant au contraire au maximum la transformation homogénéisante du follicule. Nous serions tentés de dire : à lupus pauvre, épithélium pauvre.
Plus le nodule lupique demeure circonscrit et superficiel, plus le tissu conjonctif est dense autour de lui, plus aussi l’épithélium est aminci à sa surface. Le fait est remarquable dans certains lupus nodulaires plans, à évolution très lente : la couche épithéliale n'est plus représentée que par trois ou quatre assises cellulaires aplaties où ne se distinguent plus aucune des couches constituantes normales. La couche cornée est au contraire souvent un peu plus épaisse et peut présenter des squames en voie d’exfoliation et des troubles de kératinisation. La couche granuleuse fait défaut. Il n’existe aucune papille et aucun prolongement interpapillaire et le nodule lupique n’est séparé de l’épithéliumquepar une lame très étroite de tissu conjonctif. A mesure que l’on s’éloigne du centre du nodule, l’épaisseur de l’épithélium augmente et il peut même, en dehors de ses limites, subir une certaine hypertrophie. C’est l’état extrême de l’atrophie épithéliale dans le lupus. Malgré cela les cellules continuent à vivre, elles gardent intactes leurs propriétés de coloration. Dans d’autres cas cependant elles perdent partiellement celte propriété, se chargent de pigment et manifestent ainsi d’un trouble profond apporté à leur nutrition. Elles peuvent aussi subir la dégénérescence vacuolaire de Leloir.
Dans le lupus exedens à infiltration diffuse, les rapports de l’épithélium avec la néoplasie sont très différents; sous l’influence du processus lupique, parallèlement à lui et sans doute pour la même raison qui cause l’infiltration diffuse, l'épithélium se met à proliférer, le corps muqueux de Malpighi acquiert une épaisseur considérable, les prolongements interpapillaires, s’allongent, bourgeonnent, produisent des ramifications qui pénètrent la masse lupique dans toute sa profondeur et dans tous les sens. Les anasto-
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moscs de ces bourgeons épithéliaux, les globes cornés qu’on peut y rencontrer leur donnent parfois l’apparence de cancer épithélial. Certains de ces lupus ne peuvent d’ailleurs pas, au point de vue histologique, être différenciés de l’épithélioma par des caractères précis. Tout ce qu’on en peut dire, c’est que l’évolution des tubes épithéliaux semble ne pouvoir se produire qu’autant qu’elle est précédée de l'infiltration du tissu sain par les produits lupiques. C’est en un mot le lupus qui commande la marche, l’épithélium
Fig. Go. — Lupus exedens du nez à aspect épithéliomatoïdc.
«, tissu embryonnaire de l’infiltration lupique. Ce tissu est par places abcédé et communique avec l’extérieur par des cheminées traversant l'infiltrat et l’épithélium : aucun de ces abcès n’est ici visible. — b, masse épithéliale contrastant par un développement avec la minceur de l’épithélium général. — c, un globe épidermique dans une des travées épithéliales proliférées.— d, lumière d’un capillaire dilaté. — f, tube épithélial très profond.
suit. Dans quelques cas sans doute, peut-être chez les prédisposés, il peut à son tour commander l’évolution. Toute la question des rapports de l'épithélium et du lupus est à revoir.
On trouve aussi parfois dans ces lupus des masses cellulaires en dégénérescence colloïde, ces masses sont plus rares. Il est remarquable que dans beaucoup de ces lupus exedens avec proliférations épithéliales la couche cornée existe en de nombreux points.
L’aspect mamelonné, ulcéreux, qu’ont ces bourgeons lupiques ne saurait être prévu quand on regarde une coupe. Là où l’épithélium paraît manquer à l’œil nu, il existe au microscope.
Ce fait a une haute importance pratique, car il explique pourquoi le lupus exedens et môme le lupus vorax ont une tendance si marquée à faire une cicatrice épidermisée d’emblée quand on les a traités par une scarification vigou-
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reuse. L’épilhélium non seulement ne meurt pas sous cette influence, mais sa vitalité s’accroît sans doute (').
Dans Ions les lupus les glandes sébacées disparaissent rapidement sans laisser de (races, il en est de même des follicules pileux. Ceux-ci persistent cependant plus longtemps, on en retrouve le vestige dans des infiltrats déjà anciens. Les glandes sudoripares sont au contraire plus résistantes; on peut voir çà et là dans les nodules des portions de leurs tubes ou de leur peloton ayant subi un commencement de désintégration sans devenir totalement méconnaissable. D’après Unna, ces glandes pourraient, ainsi que l’avait déjà dit Baumgarten, être la matrice du tubercule épithélioïde et de la cellule géante. Bien qu’on trouve en effet des amas tuberculeux nets dans leur voisinage, il est très difficile d’arriver à la conviction qu’ils dérivent d’elles. Mais il est certain que l’épithélium de ces glandes subit souvent une prolifération accentuée avant de dégénérer.
Dans les lupus non exedens, circonscrits, les phénomènes <1 inflammation tuberculeuse sont réduits à leur minimum et la diapédèse des leucocytes dans les espaces intercellulaires de l’épithélium est peu accentuée. Dans le lupus diffus, la diapédèse et l’invasion consécutive de l’épiderme par les cellules migratrices sont considérables. Sous cette influence il se produit dans certains lupus ulcéreux de petits abcès miliaires qui s’enchatonnent entre les prolongements épidermiques et qui parfois ont un petit orifice par lequel ils se déversent à la surface. Ce fait rappelle en petit ce qui se produit en grand dans la tuberculose verruqueuse de la peau.
g. Variétés histologiques du lupus. — ■ La description précédente s’applique aux lésions du lupus en général envisagées dans leur ensemble. Il reste, à préciser pour quelques types la topographie de la lésion et sa constitution.
Le lupus des muqueuses a donné lieu à une série d’études à propos de cas isolés.
Dans le lupus de la langue, Leloir (-) a trouvé une sclérose rappelant celle du lupus scléreux ordinaire de la peau. Les nodules étaient envahis et en quelque sorte dissociés par celle sclérose. L’infillrat lupique pénétrait jusque dans le tissu musculaire.
Dans un cas Darier(s) trouva une acaulhose épidermique très accentuée: l’accroissement marqué des bourgeons interpapillaires caractérisait un lupus papillomaleux. Il y avait de plus des cellules en dégénérescence hyaline.
En somme dans le premier de ces cas prédominait la lésion conjonctive, le fibrome lupique; dans le second la lésion épithéliale l’emportait.
Le lupus anal est également variable, tantôt il s’agit de formes diffuses avec follicules tuberculeux perdus dans le tissu de prolifération, tantôt de formes
(*) L’infillral lupique conslilué par des tissus moins résistants subit l’action de la tuberculine mise en liberté par la dilacération des nodules et fond sous cette influence.
(“) Leloir. Le lupus de la langue. Ann. de dermat. et de syphil ., 1889, p. 849.
(3) Darier, Lupus de langue avec examen histologique. Soc. de dermat ., séance du 11 juillet 1895.
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scléreuses ou papillomaleuses. On peut trouver des exemples <le toutes ces formes dans les travaux de Hartmann (‘), Riehl (2), etc.
La même constitution se retrouve dans les lupus génitaux.
Dans le lupus du larynx, l’hyperplasie épithéliale est souvent considérable. Dans un cas de Leredde, l’épithélium était papillomateux. Dans le cas (h* Garel(3), il se faisait une rapide involulion fibreuse. La périphérie était en évolution, le centre au contraire était scléreux.*
Les lupus des fosses nasales et du voile du palais ne sont pas encore bien connus dans leurs diverses manifestations histologiques. Dans quelques cas la néoplasie prend un aspect pseudo-polypeux et a la structure du lupus épithéliomatoïde.
On a décrit le lupus de l’oreille moyenne, de l’utérus, les examens qui s’y rapportent ne sont pas concluants.
Ces observations diverses prouvent qu'il y a, quant à la structure, une grande analogie entre le lupus des muqueuses et le lupus de la peau.
Parmi les formes anormales du lupus de la peau, il convient de signaler, outre le lupus colloïde, myxomateux et érythémato-tuberculeux de Leloir, dont nous avons parlé plus haut, le lupus du cuir chevelu, des extrémités, le lupus disséminé.
Le lupus primitif du cuir chevelu est d’une rareté exceptionnelle; dans le cas publié par Neisser, la structure était celle du lupus vulgaire banal.
Le lupus des extrémités prend souvent l’aspect du lupus scléreux papillomateux d’E. Vidal. On peut caractériser celui-ci en quelques mots : profilerai ion intense de l'épithélium, envoyant des prolongements dans le chorion et le derme, ou simplement hypertrophié en masse et souvent pourvu d’une énorme couche cornée. Dans tout le corps papillaire et dans le derme, on trouve parfois une sclérose accentuée : telle élail la structure des lupus scléreux (pie Vidal (l) a décrits; mais plus souvent une infiltration tuberculeuse typique nodulaire accompagne une infiltration inflammatoire diffuse et abondante. Sous l’influence du processus inflammatoire, des abcès miliaires se forment sous l’épiderme et dans son intérieur. Ces abcès se collectent et s’ouvrent entre les prolongements épithéliaux. Le nombre des bacilles dans cette forme est très variable et Jadassohn déclare qu’ils sont aussi rares que dans les autres lupus, contrairement aux conclusions de Riehl el Paltauf.
Les cas de lupus vulgaire disséminé et de lupus folliculaire disséminé (s) sont au point de vue clinique et anatomo-pathologique d’une interprétation plus délicate. Dans quelques cas l’infiltrat lymphoïde était limité comme l’est le nodule lupique, il ne paraissait pas y avoir de traînées fusant dans le voisi-
C) Hartmann, Contribution à l’étude de la tuberculose anale. Revue de chir., 1894.
(*) Riehl, Beitragé zur Kenntnis der Itauttuberc. Wien Klin. 1 York., 1894, n° 31.
("') Garel, Lupus du larynx. Revue internai, de rh.in.nl. el de larynyol., 1892, n° 5.
(4) E. Vidal et Leloir, Anat, path. du lupus. Suc. de biol., Il nov. 1882.
(5) Finger, Ueber lupus follicularis disseminatus (Tilbury Fox); Acné telangiectodes (Kaposi). Wiener Klinis. Woch., 1897.
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nage. Dans d’aulres circonstances les lésions lupiques ou lupoïdes se trouvaient au voisinage des glandes sébacées et simulaient d’aulanl mieux celles de l’acné rosacée qu’elles accompagnaient une dilatation vasculaire très accentuée. Certains des nodules étaient pourvus à leur sommet d’un corpuscule de milium. Plusieurs des patients qui portaient ces lésions réagirent localement à la tuberculine et L. Jacquet (') réussit à luberculiser un cobaye avec un nodule pris à l'une de ces malades. Il y a là une variété particulière de lupus vulgaire remarquable par la petitesse, le nombre, la limitation des infiltrats et souvent par la vascularisation concomitante. Ces cas se rapprochent des tuberculides autant que du lupus. Balzer(J) qui a publié un cas semblable ne conclut pas, bien que 1 histologie ail montré, dans un cas analogue au sien, la structure du granulome lupique.
Nous ne possédons rien de précis sur la structure du lupus angiomateux d’E. Desnier.
Nous ne pouvons terminer cet aperçu histologique sans dire un mot du lupus épithélioma.
Nous devons remarquer d’abord que certains auteurs se fondant sur les apparences histologiques ont confondu l’épithélioma vrai développé sur un lupus avec les proliférations épithéliales très considérables du lupus épi théliomatoïde. L’erreur était au début d'autant plus excusable, que les bourgeons épithéliaux de ces pseudo-cancers renferment souvent des globes épidermiques analogues en tous points à ceux de F épithélioma, et que les observateurs ignoraient combien ces lupus épithéliomatoïdes sont facilement améliorés par le traitement. A l’heure actuelle, où nous sommes certains deparl’évolulion qu’il ne s’agit pas de tumeurs malignes, nous manquons d’un critérium qui permette la distinction microscopique. Il est probable qu’on le trouvera dans les rapports topographiques des bourgeons néoplasiques et des bourgeons épithéliaux simples avec le tissu conjonctif qui les englobe. La prolifération épithéliale du lupus marche parallèlement à l’infiltration conjonctive sans la dépasser jamais; l’épithélioma surajouté déborde au contraire rapidement les limites de l infillrat lupique et évolue ensuite pour son propre compte.
Comme on peut s’y attendre la structure de l’éléphantiasis consécutif au lupus n'offre aucun caractère particulier. L’épiderme est conservé et peu transformé, il n’y a pas d’acanlhose, le chorion est très épais, il est constitué par des traînées conjonctives volumineuses se croisant dans tous les sens, des vaisseaux nombreux, des traînées lymphatiques très élargies le parcourent. Les parois vasculaires sont hypertrophiées et infiltrées de petites cellules qui envahissent un peu le voisinage. On trouve çà et là jusque dans la couche sous-papillaire des follicules tuberculeux.
(') E. Besnieii, Lupus tuberculeux aigu, nodulaire, disséminé. Ann. de donnât., 1889, p. 52. (-) Balzer, Lupus à nodules miliaires ou tuberculides acnéiformes de la face et du cuir chevelu. Bull, de la Soc. de clermat., 1898.
LUPUS
