SES CAUSES

morbide qui est plus proche de Tobésité que du myxœdème habituel (Hertoghe). MM. Marfan et Guinon (1) ont vu, chez un enfant atteint à huit ans de phlegmon du cou ayant détruit le corps thyroïde, se développer, avec des signes de myxœdème fruste, une obésité considérable. Bourneville et Lemaire ont rapporté un cas de nanisme dysthyroïdien avec obésité. J'ai moi-même rapporté un cas semblable où le nanisme dysthyroïdien s'accompagnait d'obésité et de glycosurie (2).

Les autres glandes vasculaires sanguines ont aussi très vraisemblablement une influence sur le dépôt ou la consommation des graisses mises en réserve dansle tissu cellulaire (3).

Mais cette influence est moins facile à mettre en relief, sans doute parce qu'elle est moins efficace.

Cependant on a souvent noté l'obésité dans les tumeurs de Vhypophyse.

Madelunga rapporté l'observation d'une jeune fille qui, après une lésion de l'hypophyse par un coup de feu, vit se développer une obésité colossale.

L'obésité est aussi un signe important des tumeurs de la glande piné aie [Raymond et Claude, Apert (4)]. Elle est due sans doute à la compression de l'hypophyse par l'hydropisie du troisième ventricule qu'entraîne le développement des tumeurs pinéales. Ce qui le prouve, c'est que l'obésité survient également quand l'hydropisie du troisième ventricule est primitive (5). 5** Influence des intoxications et des infections. — P. Carnot a insisté sur l'obésité qui peut survenir au cours ou à la suite d'intoxications ou d'infections (6). Ces faits sont plus fréquents à l'âge adulte que dans l'enfance et

(1) Mahfan et Guinon, Revue mens, des mal. de l'enfance, 1893, p. 481.

(2) Apert, Iconographie de la Salpêtrière, mai 1904.

(3) Raymond et Claude, Les tumeurs de la glande pinéale chez l'enfant (Acad. de méd., mars 1910). — Apert, Tumeur de la glande pinéale {Soc. de neuroL, mars 1911).

(4) Neurath, Obésité infantile à la suite de lésion de l'hypophyse par compression du troisième ventricule en état d'hydrocéphalie { Wiener klin. Wochenschr., 9 janvier 1911).

(5) P. Garnot, Sur- divers types pathogéniques d'obésité (Bull, méd., 1906, p. 311).

(6) P. Garnot et Amet, Sur l'obésité toxique [Soc. de biol., 6 mai 1905).

Fig. 67. — Obésité avec féminisme et cryptorchidie.

s'expliquent par Tadultération que les intoxications et les infections sont susceptibles de faire subir tant aux glandes à sécrétion interne qu'aux centres nerveux.

6» Influence du système nerveux. — Elle a été mise en relief par Leven (1), qui s'est efforcé de montrer que l'excès d'alimentation, le défaut d'exercice et autres éléments habituellement invoqués comme causes de l'obésité ne peuvent modifier que très temporairement le poids d'un adulte sain. Chaque sujet adulte a un poids physiologique qui se maintient identique à lui-même tant

qu'il est en bonne santé; l'amaigrissement ou l'engraissement persistants sont dus à des influences morbides qui rompent l'équilibre du mécanisme régulateur. L'enfanta aussi un poids physiologique mais qui croît constamment proportionnellement à l'intensité de la croissance. Les arguments de Leven paraissent démonstratifs.

Où l'on peut différer avec lui, c'est sur la conception du mécanisme régulateur. Il ne l'attribue pas, en effet, à ce que j'ai appelé Y équilibre sanguin résultant du fonctionnement harmonique des glandes vasculaires sanguines (2), dénomination à laquelle il vaut mieux substituer désormais celle plus simple qu'ont proposée Léopold Lévi et H. de Rothschild, équilibre endocrinique (3). Leven pense que cette régulation est due au système nerveux. Il en donne pour preuve les adiposes locales consécutives aux lésions des nerfs périphériques, les hémiadiposes qui peuvent se voir chez les hémiplégiques, les lipomatoses symétriques, les observations d'obésité rapide consécutive à des traumatismes crâniens^ à des émotions violentes, à des chagrins.

Il est certain que le système nerveux règle, pour une partie, les sécrétions glandulaires d'une part, latrophicité locale de l'autre, et peut influencer ainsi sur l'équilibre endocrinique d'une part, sur la nutrition locale d'autre part. Mais l'équilibre endocrinique peut aussi être troublé, le système nerveux

(1) Leven, L'obésité, 1904.

(2) Apert, Iconographie de la Salpêtrière^ mai 1904.

(3) L. LÉvi et H . DE Rothschild, Études sur la physiologie du corps thyroïde, 1908:

Fig. 68. — Même sujet que figure 67 après deux mois de traitement thyroïdien. Les testicules sont descendus dans les bourses.

OBÉSITÉ. — TRAITEMF.NT. 14^

restant sain, par lésion primitive d'une des glandes à sécrétion interne. Peu importe, du reste ; ce qu'il faut retenir des travaux de Levenau point de vue thérapeutique, c'est qu'il est illusoire de s'adresser exclusivement, pour taire fondre la graisse autrement que temporairement, au rationnement ou au choix spécial des aliments, à la diminution des liquides, à l'exercice exagéré. Ce qu'il faut, c'est traiter l'état morbide qui trouble l'équilibre régulateur. Leven admet que, dans l'obésité acquise, la dyspepsie est le plus souvent en cause, et il a vu qu'il suffit parfois de la traiter par des moyens appropriés, variables avec le genre de dyspepsie, pour faire cesser l'état morbide et obtenir le retour au poids physiologique. Nous chercherons à appliquer à l'enfance les faits très bien observés et les conclusions très bien déduites de Leven.

Si l'influence du système nerveux sur l'obésité n'est pas contestable, il est plus délicat de vouloir, à l'exemple de certains auteurs, déterminer un centre de l'obésité. Il siégeraità la base du cerveau, au niveau de l'infundibulum pituitaire (Erdheim). Toutefois des tumeurs cérébrales d'autre localisation et même des tumeurs cérébelleuses (Auton, Marburg) (1; peuvent également s'accompagner d'obésité énorme.

Conclusions. — Lesconsidérationsprécédentesexpliquentfort bienle mécanisme de l'obésité acquise, quelle que soit son étiologie. Il se résume soit en une lésion d'une ou plusieurs glandes à sécrétion interne, soit en un trouble fonctionnelde cesglandes, trouble tantôtcongénitalethéréditaire,tantôtacquis sous l'influence d'intoxications (toxi-infections, auto-intoxications, hétérointoxications), tantôt dû à des modifications dans leur innervation. L'équilibre endocrinique est par suite modifié; les échanges tissulaires, réglés par cet équilibre, sont altérés; cette altération ne se résume pas, comme on l'avait cru d'après Bouchard, en une hypoazoturie. Leven a montré que l'élimination azotée est, chez l'obèse comme chez l'adulte sain, en rapport avec la richesse azotée de l'alimentation. Si on met l'un et l'autre à un régime fixe, on voit que la nutrition de l'obèse (à obésité non compliquée) ne difïere pas de la nutrition normale au point de vue des coefficients urinaires. Rubner a donné une confirmation élégante de cette constatation. Il a étudié comparativement la nutrition chez un enfant obèse pesant à dix ans 40^^-, 6, et chez son frère aîné pesant à onze ans 25^8,6; tous deux vivaient ensemble, étaient soumis à la même manière de vivre et à la même alimentation: de ses études Rubner conclut qu'il ne s'agit pas chez son obèse d'une anomalie de nutrition,^ mais d'une anomalie de digestion (2).

Traitement. — Les faits que nous venons de rappeler montrent qu'il serait vain d'indiquer un traitement univoque de lobésité. Un grand nombre d'auteurs systématiques ont proposé chacun un traite^ ment ; le grand nombre même de ces traitements montre qu'aucun d'eux n'a réussi à se faire généralement accepter. Aussi il nous paraît non seulement inutile^ mais dangereux., d'imposer à Vobèse des prescriptions systématiques rigoureuses; tantôt elles sont basées sur

(1) Marburg. Wiener med. Wochenschr., 190S, el Sem. méd., 1909, p. 91.

(2) Rubner, Monatsschrift f. Kinderheilk., 1902, p. 150.

la réduction systématique de Talimentation (1), ou sur la réduction systématique d'un des aliments normaux, viande, corps gras, sucres, farineux, sel, eau; selon les auteurs, c'est Tun ou c'est l'autre de ces aliments qu'il faut proscrire; tantôt elles sont basées sur la marche allant jusqu'à la fatigue, la gymnastique immodérée, la sudation, le massage, les bains de lumière, les bains chauds prolongés, ou au contraire les bains réfrigérants à Sô*", l'électrothérapie (2), etc. Tous ces procédés ont du succès auprès du public, parce que, très rapidement, ils abaissent de 2, 3, 4 kilogrammes le poids de l'obèse; mais cette perte de poids ne répond le plus souvent qu'à une déshydratation momentanée; elle ne persiste qu'autant que l'obèse continue la prescription rigoureusement. Mais, comme le traitement systématique amène rapidement la faim, la fatigue, la dyspnée, voire l'angoisse, le rnédecin se trouve bientôt amené à modérer les rigoureuses prescriptions du début; plus souvent encore l'obèse les tempère de luimême et reprend en peu de temps les kilos perdus ; tout le dur martyre a été vain. Les prescriptions alimentaires et hygiéniques ne doivent donc être ni systématiques, ni trop rigoureuses; elles doivent être appropriées au cas de chaque malade.

Le traitement systématique par le corps thyroïde ou ses extraits est aussi déplorable que le traitement systématique par l'inanition totale ou élective. Certains obèses sont peu influencés par le corps thyroïde. Si on l'administre seul, sans moyens adjuvants, il n'entraîne une diminution de poids que si on augmente progressivement la dose journalière. Mais, quand le poids commence à diminuer, si on continue quelque temps la dose active journalière, le sujet peut ressentir bientôt des signes d'intoxication thyroïdienne, nervosité extrême, tachycardie, palpitations, et surtout déperdition des albuminoïdes sous forme d'élimination azotée exagérée. La perte de poids se fait alors plus aux dépens des muscles et des parenchymes qu'aux dépens de la graisse. Il importe d'arrêter la médication sous peine d'accidents graves.

Mais, à doses modérées et associé à d'autres procédés thérapeutiques, le corps thyroïde rend des services, et nous croyons exagérée

(1) Celle-ci est d'autant plus dangereuse chez l'enfant que le sujet en période de croissance a besoin d'aliments, non seulement pour vivre, mais aussi pour grandir. — Hellesen {Norsk Macfazin f. Lœgividensk., 1902, p. 949) a étudié la nutrition d'une obèse de douze ans pesant 48 kilogrammes (obésité héréditaire); il soumettait alternativement l'enfant à des régimes variés pendant des périodes de quatre à six jours. Il a vu que, dès que la ration correspondant au poids était réduite de plus d'un cinquième, les analyses d'urine accusaient une dénutrition des tissus azotés montrant qu'on n'aurait pu continuer longtemps ce régime sans danger.

(2) L'électrothérapie comporte deux procédés : 1» les courants continus, d'une intensité de 175 à 200 milliampères ; l'électrode négative amènerait un amaigrissement local au point de son application; dans l'obésité à gros ventre, il faudrait employer comme électrode négative une vaste plaque recouvrant l'abdomen, pour électrode positive un baquet d'eau où plongent les pieds; 2° les courants de haute fréquence, qui, d'après d'Arson val, activeraient les combustions.

OBESITE. — TRAITEMENT. 145

la doctrine qui, d'après des analyses d'urine montrant une augmentation d'azote urinaire, enseigne que « le traitement thyroïdien détruit les muscles, empêche la combustion des graisses, ralentit la cure d'amaigrissement » (Labbé et Furet) (1). Trop de causes influent sur la quantité d'azote des urines pour qu'il soit possible de conclure de la variation de cette quantité à un trouble interne aussi nettement précisé (2). C'est une utopie que de demander à un traitement de l'obésité d'oxyder uniquement les graisses sans activer en même temps le métabolisme des autres substances qui constituent l'organisme. En se bornant au résultat clinique, il est d'observation habituelle que le traitement thyroïdien aide à la cure de l'obésité infantile, surtout chez les enfants obèses, apathiques, mous, anémiques et petits mangeurs ; dans un certain nombre de cas, bien loin d'amener une fonte des muscles, la cure thyroïdienne amène une poussée de croissance; il ne faut pas alors se fier au poids pour constater la diminution de l'obésité. La mesure des circonférences du tronc, à la ceinture et à l'ombilic, montre que le ventre diminue, alors que le poids reste stationnaire ; l'augmentation de la taille explique cette contradiction apparente.

Types de prescriptions. — Voici quelques exemples de prescriptions à faire à de jeunes obèses appartenant à différents types.

Obésité floride, enfant entre huit et douze ans, gros mais grand en proportion. — Dans les cas de ce genre, l'obésité ne doit être combattue que par une certaine restriction de l'alimentation, spécialement des matières sucrées, des graisses, des viandes ; insister sur les légumes verts, les fruits; on peut même prescrire le régime végétarien ; c'est un bon moyen d'obtenir la restriction alimentaire. Faire faire des exercices réguliers, dosés de façon à les augmenter progressivement sans aller jusqu'à la fatigue ; gymnastique suédoise, gymnastique respiratoire, jeux, sports. Pas de préparations thyroïdiennes. Rechercher s'il n'existe pas de constipation ni de dyspepsie. S'il y en a, les combattre par les procédés habituels, sans s'occuper de l'obésité. On obtiendra en général assez facilement, mais seulement au bout de quelque temps, une diminution de la graisse, avec augmentation du développement musculaire et de la capacité respiratoire; la puberté sera sans doute précoce, et, au moment de la puberté, la tendance à l'obésité disparaîtra, sinon définitivement, du moins pour une longue période.

Obésité avec pâleur, mollesse, nonchalance, somnolences; appétit diminué, fatigue facile. — C'est dans cette forme qu'il ne faut pas craindre de donner les préparations thyroïdiennes à dose suffisante. On commencera par une tablette de thyroïdine chaque jour, en surveillant à la fois le pouls, le

(1) Marcel Labbé et Furet, Soc. méd. des hôp,, 1908, p. 251.

(2) En particulier, chez le sujet de Labbé et Furet, l'analyse des fèces avant la cure thyroïdienne montrait une absorption défectueuse des matières albuminoïdes ; un quart de l'azote se retrouvait dans les fèces au lieu d'un quinzième à l'étal normal. Les albuminoïdes n'étaient-ils pas mieux absorbés pendant la cure thyroïdienne et par suite l'azote n'était-il pas éliminé en plus grande quantité ? C'est probable. L'augmentation de l'azote, en ce cas, était donc un signe heureux.

Mal. des enfants. V. — 10

cœur et le poids. On augmentera tous les trois ou quatre jours d'une tablette jusqu'à ce qu'on observe à la fois une augmentation de la vivacité et de l'appétit et une diminution de poids ; il ne faut pas tenir compte des variations journalières de quelques centaines de grammes en plus ou moins; c'est la forme générale de la courbe sur une période d'une huitaine de jours au moins

qu'il faut considérer. Dans cette variété d'obésité, il ne faut pas d'emblée restreindre beaucoup l'alimentation; c'est seulement quand la vigueur générale du sujet se sera accrue sous l'influence du corps thyroïde que l'on pourra restreindre les aliments sucrés et les graisses, mais surtout les aliments carnés. Ces sujets ont souvent du goût pour les viandes faisandées, les mets épicés, hauts en goût, et même pour les boissons alcooliques. 11 faudra ne donner que peu de viande, et surtout de la viande rôtie ou grillée saignante, sans autre sauce que le jus naturel de la viande, et conseiller les laitages, les légumes verts, les fruits. Le lait serait toutefois contre-indiqué en cas de dilatation stomacale, ou si son usage provoquait la constipation, comme cela arrive quelquefois. Le traitement thyroïdien ne doit pas être continué longtemps à la dose parfois assez forte à laquelle on a dû le porter au début. Au bout de huit jours, on diminuera la dose, puis encore huit jours après, pour arriver à une minime dose d'entretien qui ne sera elle-même donnée que de façon intermittente. On la donnera par exemple huit jours consécutifs, suivis de périodes de repos d'égale durée. Dans cette forme, ces exercices gymnastiques doivent être très modérés au début, mais ensuite croître progressivement de durée et d'intensité. La vie au grand air est désirable. Ohésilé avec dilatation de Vestomac et troubles dyspeptiques évidents. — Dans cette forme, il faut traiter d'abord la dyspepsie et la dilatation stomacale sans s'occuper de l'obésité. Elle se trouve souvent atténuée du fait de l'amélioration du fonctionnement gastro-intestinal. Ultérieurement, on emploiera, mais avec modération, les mêmes procédés généraux que dans les deux formes ci-dessus.

Fig. 69, — Fillette de quatorze ans et demi; obésité et développement sexuel précoce coïncidant avec des signes de dysthyroïdie (infilti-ation myxœdémateuse sous-cutanée; métrorragies presque permanentes; apathie, anémie; anorexie^ Un traitement tliyroïdien a fait disparaître le myxœdème et les métrorragies; l'état général est devenu très bon sans que le poids soit diminué. Taille, 1"",45; poids, 60 kilos. Une sœur aînée de la malade pèse à vinjit-deux ans 122 kilos (Échelle 1/20).

Dans aucun cas, nous ne conseillons, on le voit, la restriction exagérée des liquides, la sudation provoquée, les exercices forcés, les bains chauds prolongés ; ces méthodes sont dangereuses et d'une