CONCLUSIONS GÉNÉRALES

L'évisccraiion est la sortie hors du ventre de la masse intestinale : on pourrait la dénommer exentération,

L'éviscération peut être momentanée ou extemporanée ; elle ne dépasse pas alors en durée l'opération elle-même dans le cours de laquelle elle est exécutée.

Elle peut être prolongée ou continuée : elle est toujours alors partielle.

Plus rarement elle est traumatique, c'est l'éventration, ou spontanée, c'est Téviscération post-opératoire.

Les indications de l'éviscération sont variables suivant qu'il s'agit de l'éviscération momentanée ou de l'éviscération /?ro/o/i^ee.

A . — Ëviscération momentanée.

I. — Dans les contusions de l'abdomen^, — L'éviscération doit être exécutée d'emblée lorsqu'on pratique une intervention précoce. C'est la seule manœuvre d'exploration

' Ce travail était sous presse, lorsqu'au XI' Congrès français de Chirurgie (18-23 octobre 1897), une discussion intéressante s'est élevée au sujet du traitement des contusions de l'abdomen, question mise à l'ordre du jour. La plupart des chirurgiens pr(*:«enls : MM Le Dentu, Michaux, Tédenat, Doyen, Nimier, Guinard, etc., à la suite du rapporteur, M. Démons, se sont déclarés partisans de l'intervention chirurgicale. C'est la laparotomie précoce qu'ils préconisent : conduite que nous avions nettement proposée et qui, pour nous, doit souvent conduire à l'éviscération.

in. — Dans t occlusion intestinale :

1** Dans Tocclusion intestinale chronique, quand on opère à froid, l'éviscération est rarement nécessaire, parce que le météorisme intestinal n'est pas alors considérable et, par suite, ne gène pas les manœuvres intraabdominales. Si cependant elle devenait indiquée pour faciliter Tintervention, ne pas hésiter à la pratiquer, car en dehors des poussées aiguës, le péritoine n'est pas très sensible et supporte bien la manœuvre;

2** Dans l'occlusion intestinale aiguë, l'éviscération se présente avec ses qualités de rapidité, de simplicité, d'exécution, de clarté, que nulle autre manœuvre n'égale. Aussi voudrait-on pouvoir l'exécuter toujours. Malheureusement, il y a une série de signes tirés de Vétat général : collapsus cardiaque, dyspnée, intoxication profonde ; de tétat du péritoine : irritabilité, inflammation; de tétat de l'intestin : ballonnement, vomissements, — qui doivent la faire redouter du chirurgien.

C'est seulement dans l'intervention précoce qu'il faut l'accepter, et elle ne doit toujours être qu'une ma?iœut're d'investigation, suivie de manœuvres curatives essentiellement simples et rapides.

Dans l'intervention tardive, c'est-à-dire lorsque le malade est déjà profondément affaibli, il ne doit plus s'agir bien souvent, ni d'une éviscération, ni d'urie laparotomie, mais bien de l'établissement d'un simple anus contre nature * (Poncet, Pollosson, Vallas). Ce n'est que dans les cas très rares, où on aura pu faire un diagnostic ferme

« Voir discussion du 6 octobre 1897, à la Société de Chirurgie, Paris, à propos du Traitement de Vqhatruclion intestinale, soit par la laparotomie, soit par la création d'un anus contre nature.

a. — Ëviscération prolongée.

L'ériscéralton prolongée est le maiiilicn liors du ventre d'uneporlioïKi iVi^&sYin,(lont la réiiilcgrafion se f<iile[igiiite, soit .spontané me II l, soit par une ileuxièine intervention.

Elle est indi<|uée dans les plaies pénétrantes, dans l'occlusion intestinale, en particulier dans l'étranglement herniaire, dans les péritonites et, d'une manière générale eu cliirurgie alidomtnaie, toutes les fois qu'on se trouve en présence d'une portion d'intestin suspecte d'occasionner des accidents infectieux si on la réintégrait dans la cavité abdominale.

Au point de vue du Manuel opératoire de l'éviscération, nous insisterons :

I. — Sur feu précnulionn préliminaires qui porteront sur la préparation du malade : Diminuer autant que possible le niétéorisme abdominal avant d'intervenir, envelopper le malade de linges cliauds, etc.

Sur la préparation de la Nulle d'opération : Une température élevée (an moins â.*)") et Imniide est indispensable : à tout prix éviter W, rerroidi.ssement du malade.

Sur le elioir. de l'a.iepaie : On usera exclusivement de l'asepsie humide: elle diminue la vaso-dilatalion des anses lierniées, trouble toujours plus intense avec l'asepsie sèclie, elle s'oppose aux plié no mènes d'exosniose igui sont beaucoup plus prononcés avec les serviettes sèches. Kniiii les rédexes péritonéanx circulatoires et respiratoires déte.rniinés par les manipulations o)iéi'at(iires, iilTi-enl moins de gravité quand les intestins sont entourés de linges chauds mouillés. L'asepsie humide a encore pour avantage de

V. — Sur la suture des parois abdominales : Avant tout, il faut terminer rapidement une opération dans le cours de laquelle on a du exécuter une éviscération ; aussi praliquera-t-on la suture en masse des parois par un seul plan de sutures. Dès que quelque crainle d'infection existe ne pas fermer le ventre : mettre un Mikulicz.

VI. — Sur les soins consécutifs : Un malade qui a subi une éviscération est toujours en imminence de shock; aussi on surveillera avec soin les premiers signes de coUapsus et on prendra les avances sur lui par l'emploi d'une thérapeutique active (excitants, étiier, caféine, injections de sérum artificiel).

Les dangers de réviscération sont nombreux ; les uns sont communs à toute espèce de laparotomie : adhérences entre les anses intestinales, rupture de la cicatrice plus ou moins tardivement, c'est réviscération post-opératoire spontanée.

Les autres sont propres h réviscération : rupture de rintestin, d'adhérences protectrices, difficultés de la réintégration, etc.

Mais le danger le plus redoutable est le shock.

L'état de shock est essentiellement constitué par un ensemble de troubles fonctionnels portant sur la circulation et la respiration.

Ces troubles sont le produit de réflexes, à point de départ péritonéal, que Ton peut déte7*?niner expérimeritalernent et enregistrer.

Les réflexes circulatoires agissent sur la pression artérielle, sur le cœur et sur le pouls.

D'une manière constante, les irrilations péritonéales,

a appris à se rendre maîtres, des phénomènes nerveux dont la gravité n'est pas moindre et dont on doit toujours se souvenir quand on est conduit à manipuler largement les intestins et le péritoine.

2° L'éviscération réalise des conditions 1res favorables à la production du sliock.

S*^ Chez les individus dont le péritoine n'est pas enflammé, Téviscération peut être exécutée sans danger, à condition que le cœur soit sain. Elle ne doit pas être prolongée au delà de quinze minult»s.

4^^ Chez les individus dont le péritoine est malade (péritonisme, péritonite, occlusion intestinale), Téviscération est dangereuse par l'acuité des. réflexes dont elle est le point de départ.