B. — MALADIES A PRESSION BASSE

Tuberculose pulmonaire. — La tuberculisation pulmonaire est celle des maladies du second groupe, c’est-àdire des maladies à pression basse, qui abaisse le plus la tension artérielle. La moyenne de tous les cas observés depuis l’année 1885 a donné le chiffre 12,4. Suivant les différents degrés de l’affection nous avons trouvé :

Au 1" degré Au 2e degré Au 5e degré

L influence s en fait donc sentir de plus en plus à mesure que la lésion s’accentue davantage. Mais elle existe et se fait déjà connaître dès la première période de la maladie. Si bien qu’il n’y a guère de tuberculeux, si près soit-il du début de son affection, dont la pression ne soit déjà très notablement abaissée; assez notablement même pour que cela puisse en certains cas contribuer très utilement au diagnostic et devenir absolument caractéristique.

Toutefois, certaines complications susceptibles par elles-mêmes d'élever la pression peuvent compenser dans une certaine mesure, l’influence de la tuberculose' Ainsi, un tuberculeux atteint de pleurésie avec fièvre présentait une pression de 18. Un autre, affecté d’albummune avec hypertrophie du cœur, avait une pression de 18, J. Un troisième, âgé de soixante-deux ans, chez lequel existaient les mêmes complications et un mien mo thorax partiel, avait -20. Un homme de cinquante

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trois ans, diabétique, tuberculeux et albuminurique, avec hypertrophie du cœur et bruit de galop, avait une pression de 25'.

Enfin, la tuberculisation aiguë granuleuse peut s’accompagner d’une pression élevée pendant toute sa durée, surtout quand le rein participe au processus scléreux d’origine tuberculeuse. Un malade de trentesept ans, atteint de tuberculisation granuleuse aiguë, eut, tout le temps de sa maladie, une pression de 20 et à l’autopsie nous trouvâmes, outre une granulie très confluente, un petit rein contracté.

L’âge des malades paraît ne modifier en rien l’influence de la tuberculose, qui se manifeste également chez les jeunes sujets et chez les vieillards. En effet, l’âge moyen des tuberculeux observés dans le service a été trente-sept ans. Or, en groupant d’une part tous les sujets âgés de moins de trente-sept ans et, de l’autre, tous ceux d’un âge plus avancé; la moyenne pour le premier groupe s’est trouvée 12,72 et celle du second 12. L’influence de l’âge qui tendu élever la pression a donc été absolument annihilée par celle de la maladie qui tend à l’abaisser. Et, qui plus est, les plus âgés parmi ces malades ont été ceux dont la pression s’est abaissée davantage. Il est vrai que chez ceux-là se trouvaient en plus grand nombre les formes très chroniques où l’influence sur la pression sanguine s’accentue à un

1 Dans 7 observations de tuberculeux diabéti<iues et surtout briglitiques retrouvées parmi les notes relatives à des malades observés en ville par le professeur Potain, les constatations ont été les suivantes, confirmatives de l’élévation de la pression artérielle en pareil cas.

La pression maxima a été . .

minima

moyenne . . • •

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plus haut degré. On arrive au même résultat si on groupe d'une part tous les sujets ayant une pression inférieure à 12 et, de l’autre, tous ceux ayant une pression supérieure. L’âge moyen pour le premier groupe se trouve être 56, pour le second 52,8. Les tuberculeux qui ont la pression la plus faible sont les plus âgés.

La pression artérielle est donc bien remarquablement abaissée dans la tuberculose pulmonaire. Elle l’est en outre ordinairement dès la période initiale, c’est-à-dire à une époque de la maladie où trop souvent les signes sont encore douteux. Ce fait prend, au point de vue du diagnostic, une grande importance. D’autant plus que les maladies avec lesquelles la tuberculose se peut le plus aisément confondre à cette période ne présentent en aucune façon un abaissement de pression comparable. On verra que la chlorose, par exemple, donne le plus souvent une pression de 16 et que sa moyenne se tient à 15,6.

Il va sans dire que le chiffre de la pression est d’autant plus caractéristique qu’il est plus abaissé, c’est-àdire qu’il descend davantage au-dessous de 12. Or, c’est ce qui a lieu chez les tuberculeux dans plus de la moitié des cas.

On peut donc établir comme règle générale que, tout sujet d’âge moyen chez lequel, sans maladie aiguë ni raison apparente de cachexie ou d’épuisement nerveux, la pression de la radiale est inférieure à 14, doit être considéré comme suspect de tuberculose.

La pression basse est un fait si constant chez les tuberculeux que, cette maladie étant d’ailleurs constatée par ses signes habituels, si l’on rencontre une pression dépassant celle qui y est ordinairement, il faut présumer

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quelque complication, notamment du côté du rein, ou quelque inflammation intercurrente'.

D’autre part, quand chez un sujet ayant présente des signes de tuberculose et chez lequel on constate encore ceux d’une induration du sommet, on trouve cependant une pression normale sans aucune des circonstances qui la peuvent accidentellement relever, il y a lieu de penser que le processus tuberculeux a cessé d’être actil et que l'induration constatée appartient au processus scléreux curateur. L’élévation progressive de la pression devient ainsi un élément de pronostic 1res favorable2.

Fièvre typhoïde. — La fièvre typhoïde est, de toutes les maladies aiguës, celle qui abaisse le plus la pression artérielle. La moyenne des pressions relevées sur 116 malades atteints de cette affection a été 12,95. Comme la moyenne des âges chez ces malades a été vingt-neuf ans et que, à cet âge, la moyenne à l’état

1. Le terrain arthritique, à en juger par les observations prises suides malades de la ville et atteints de tuberculose a évolution lente, paraît également s’opposer à l’abaissement habituel de la pression artérielle. Dans un ensemble de faits de ce genre, les constatations ont donné :

pour la pression maxima. . ■ 18

— minima • • • 17

— moyenne . • 1 7 ,55

autrement dit une pression artérielle sensiblement normale (P.-J. L'.

2. J’ai pu trouver la confirmation de cette valeur pronostique la\orable de l’élévation de la pression artérielle dans la tuberculose dans une série d’observations recueillies par M. Polain sur des malades de sa pratique privée. A plusieurs reprises, se trouve notée une élévation de pression progressivement parallèle à l’amélioration de a tuberculose Sur un malade il trouve une élévation en un mois de 1 1 a 1 /, sur un autre de 13 à la, 16, 17, 17,5, etc. La pression moyenne en cas de

tuberculose enrayée, à en juger par les faits, répondrait à lb,oO(I .-J. I. •

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normal paraît être 17,5, on voit que la conséquence générale de cette maladie a été un abaissement de 4,5, c'est-à-dire environ un quart de la pression sanguine normale à cet âne.

Le chiffre 15 est non seulement celui de la moyenne des pressions relevées, mais aussi celui le plus souvent constaté. Sur 100 notations on a trouvé 52 fois le chiffre 15, 15 fois un chiffre inférieur, 55 fois un chiffre supérieur. Les chiffres le plus habituellement constatés sont ceux voisins de 15, à savoir : 10, 11 et 12; puis le chiffre 14. Quant aux chiffres supérieurs ou inférieurs à ceux-là ils deviennent de plus en plus rares à mesure qu’ils s’en éloignent. Le plus bas qui ait été rencontré est celui de 5,5, ce qui a été noté au 45e jour d’une fièvre typhoïde ayant présenté quatre réitérations successives. Le plus élevé a été 18,5.

Dans le plus grand nombre des cas, l’abaissement de la pression est manifeste au début même de la maladie. Du moins, on 1 a constaté presque toujours le jour même de l’entrée du malade à l’hôpital. Quelquefois, il est vrai, lors de la première constatation qui avait lieu le lendemain de l’entrée du malade, on a trouvé un chiffre relativement fort (18,5, 17, 16, 15, 14). Mais dès le jour suivant la pression avait repris le niveau auquel elle devait se tenir dans la suite. Il est probable que cette élévation passagère n’appartient, en aucune façon, à l’évolution de la maladie, car nous l’avons trouvée, au moment de l’entrée à l’hôpital, chez des sujets arrivés à des époques très différentes de leur affection, depuis le 5' jusqu’au 17e jour. 11 y a lieu de croire quelle dépend en ce cas, comme l’élévation précoce de température qui le plus souvent l’accompagne, des agitations du

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jour précédent et de l’impression causée par l’entrée à l’hôpital ou par la visite du médecin.

A partir de ce moment la pression restait toujours basse, subissant néanmoins des oscillations la plupart du temps irrégulières et sans rapport constant, ni avec la température, ni avec la fréquence du pouls. Il en résultait des écarts pouvant aller jusqu’à 5 et une fois 7 centimètres.

A l’époque où la défervescence s’accomplissait, la pression éprouvait quelquefois une chute subite. Après quoi et pendant la convalescence elle remontait très lentement vers le taux normal. Elle y était très rarement arrivée, lorsque les malades quittaient l’bôpital. Parfois, l’abaissement persistait fort longtemps; surtout si la maladie avait été elle-même de longue durée et, notamment, exceptionnellement prolongée par des réitérations successives. Chez un homme de vingt-six ans elle était encore à 10 au 44cjourde la maladie. Chez un autre, qui avait été épuisé par les vomissements et la diarrhée, elle était de 9 à une époque avancée de la convalescence. Chez un troisième, qui avait eu des hémorragies intestinales répétées, la pression restait à 10 le 32e jour de la maladie. Chez ce dernier, les hémorragies quoique abondantes n’avaient, sur le moment même, déterminé aucune dépression notable de la pression artérielle ou du moins ne l’avaient diminuée passagèrement que de 1 centimètre environ, pour la laisser remonter immédiatement après. Quelques jours plus tard seulement la pression, rapidement, fléchissait, en même temps que le pouls montait à 120 sans qu il y eût élévation de la température.

Une pneumonie compliquant la fièvre typhoïde a tou-

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jours amené une nolablc élévation de la pression artérielle et, d’une façon générale, tous les cas où les manifestations broncho-pulmonaires furent prédominantes donnèrent une moyenne de pression supérieure à celle des cas où la maladie restait purement abdominale.

Au moment de la convalescence, une alimentation un peu trop abondante suffît à produire une très notable élévation de la pression. Dans un cas de ce genre elle monta en un jour de 10 à 16.

Le chiffre de la pression artérielle ne paraît avoir aucun rapport avec le degré de gravité de la maladie. Sur les 116 typhiques étudiés à ce point de vue, 14 ont succombé. Or, le chiffre moyen des pressions observées chez ces malades a été 15,5, c’est-à-dire à peu près identique à celui qu’on a relevé chez les malades qui guérirent, et même un peu plus élevé; ce qui tient sans doute à ce que la plupart furent emportés par des complications inflammatoires. Sur ces 14 malades, 1 est mort de perforation avec une pression de 15,5, 2 de broncho-pneumonie avec 15 et 15,5. Un garçon de treize ans est mort avec une parotidite au 9e jour de la maladie. Celui-là n avait qu une pression de 9.5. Trois ont succombé avec une forme adynamique aux 20e, 25e, 29 jours; la pression était de 15 à 15,5. Un seul a eu la forme ataxique. Chez celui-là, dont la température ne dépassait pas -h 58n,9, la pression oscillait entre 15 et 16. Mais le pouls était monté à 144.

On peut donc dire que dans la fièvre typhoïde le degré de la pression, au point de vue du pronostic, a dans la majorité des cas, moins de valeur que la fréquence du pouls; que cependant une pression qui s abaisse avec excès et rapidement est alarmante et que,

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de même que chez les tuberculeux, une pression relativement haute suppose presque toujours quelque cause accidentelle d’excitation ou quelque complication inflammatoire.

Rhumatisme articulaire aigu et chronique. — La pression a été notée chez 24 malades atteints de rhumatisme articulaire aigu. La moyenne des chiffres constatés a été 14; le chiffre le plus souvent relevé 15; le minimum 9; le maximum 17. L’âge moyen de ces malades étant de vingt-sept ans aurait supposé à l’état normal une pression de 17. La moyenne observée dans le rhumatisme articulaire aigu a donc été inférieure de 5 centimètres à la normale. Et cet abaissement a été un fait à peu près constant; car le chiffre 17 est le plus fort qui ait été noté. Ainsi le rhumatisme abaisse la pression artérielle aussi constamment que la fièvre typhoïde, mais à un degré un peu moindre.

Chez 11 des 24 rhumatisants on a constaté à une certaine époque de la maladie, l’altération des bruits, caractéristique d’une endocardite valvulaire naissante. Chez aucun d’eux cette altération n’a été persistante; elle a passé successivement, comme de coutume, par les formes de bruit voilé, puis éteint, puis éteint et dur, puis simplement dur, et enfin, s’est terminée par le retour à l’état normal. L’endocardite ainsi caractérisée ne s’esf accompagnée ni d’accélération plus grande du pouls, ni d’élévation spéciale de la température; car la moyenne des températures relevées chez les sujets exempts de cette complication étant 58°, 6, celle des températures relevées chez les sujets qui en étaient atteints a été 58°; de même, la moyenne du pouls étant 84 chez les pre-

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miers, était 81 chez les seconds. La moyenne des pressions artérielles, au contraire, a été plus élevée; 15,5 chez les premiers, 14,5 chez les sujets qui présentaient les signes en question.

Or, ces signes se rapportaient bien à l’existence d’une endocardite valvulaire. On en eut la preuve anatomique chez une jeune femme de vingt-trois ans entrée dans le service en 1885, chez laquelle les signes précédemment indiqués avaient été constatés au niveau de l’orifice aortique, qui succomba à des complications pulmonaires, et chez laquelle on trouva à l’autopsie les sigmoïdes de l’aorte épaissies, boursoufflées et rougeâtres.

Il paraît donc que cette endocardite valvulaire, bien que dans le cours du rhumatisme articulaire aigu elle n’ajoute rien au mouvement fébrile, provoque cependant un certain degré d’excitation cardiaque; d’où résulte une augmentation de la pression artérielle et à l’occasion certains souffles ayant les caractères des souffles cardio-pulmonaires.

Par opposition au rhumatisme articulaire aigu, le rhumatisme articulaire subaigu ou chronique, le rhumatisme musculaire et les autres formes des affections dites rhumatismales chroniques dépriment, en général, très peu ou point la pression artérielle, en sorte que la moyenne donnée par cette série d’affections a été 16,7. Chez deux malades atteints, 1 un de rhumatisme chronique avec sclérodactylie, l’autre de douleurs rhumatoïdes des jointures, la pression était 20. Ces deux sujets, il est vrai, étaient l’un et l'autre âgés de cinquante-neuf ans et vraisemblablement artériosclércux.

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