C. — MALADIES A PRESSION MOYENNE

Pneumonie. — La pneumonie ouvre la série des maladies où la pression est moyennement abaissée. Dans 55 cas de pneumonie, la pression a donné des chiffres extrêmement différents les uns des autres, depuis 6 jusqu’à 2 2; mais la moyenne est 15. Les chiffres de pression le plus souvent constatés ontété 15(12 pour 100), 16 (11 pour 100), puis 14, 17 et 18 (7 pour 100). La pression se tient donc dans la moitié des cas autour de 15. Les autres chiffres se trouvaient éparpillés entre 6 et 15 d’une part, entre 19 et 22 de l’autre. La moyenne de tous ces chiffres s’est trouvé 15. On peut donc tenir ce chiffre pour celui de la pneumonie; sans qu’il ait, bien entendu, rien de caractéristique puisque, d’une part, on peut trouver ce chiffre avec beaucoup d’autres maladies et que, de l’autre, la pneumonie se trouve 88 fois sur 100 avec des chiffres différents.

Pleurésie. — La moyenne des pressions constatées dans la pleurésie a été 15,8, c’est-à-dire à peu près 16. Cette affection étant le plus souvent secondaire, la pression qu’on y observe dépend beaucoup de l’affection primitive. Quand la pleurésie survient chez un brightique la pression reste haute malgré la pleurésie. On le vit chez un homme de cinquante-sept ans. chez lequel avec une pleurésie double et un épanchement assez considérable à droite, existaient les indices d’une néphrite interstitielle avec bruit de galop très accentué et hypertrophie du cœur sans lésion d’orifice. La pression oscilla pendant toute la durée de la maladie entre 18,5 et 25.

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De même, quand la pleurésie survient dans le cours de la tuberculose, ce qui répond à la majorité des cas, la pression n'est plus que de 11, 15, 14, 15. Ce caractère, malheureusement, peut faire défaut dans les cas où la pleurésie est une manifestation initiale et très précoce de l'infection tuberculeuse. En 1892, nous eûmes à soigner dans le service un homme atteint de pleurésie aiguë avec un épanchement qui remontait jusqu’à l’angle inférieur de l'omoplate. La pression à la radiale était de 16. Cet homme guérit. Six mois après, il rentrait pour une méningite tuberculeuse à laquelle il succombait le 17° jour. La pression, cette fois, oscillait autour de 13. Il n’est pas douteux, avec ce que nous savons aujourd’hui des origines habituelles de la pleurésie, que dans ce cas elle était déjà un indice de l'infection tuberculeuse destinée à évoluer plus tard sous une autre forme. Cependant, à cette époque, la nature tuberculeuse de la maladie ne s’était pas manifestée encore par l’abaissement de pression qui survint dans la suite.

Quand il se produit un épanchement dans la plèvre la pression artérielle n'est que peu ou point modifiée par la présence du liquide; à moins que l’épanchement ne soit très considérable. Ainsi chez une femme de 50 ans qui présentait un épanchement abondant, la pression était de 16. Chez une autre âgée de 20 ans, tandis que le niveau du liquide ne cessait pas de s’élever, la pression montait de 15 à 10,5, chiffre où elle arrivait la veille du jour où on dut pratiquer la thoracentèse. La pression peut d’ailleurs à la suite de cette opération ne subir aucun changement notable. Parfois même on la voit descendre.

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Elle n'est très abaissée dans la pleurésie que lorsque cette affection se rattache à quelque maladie générale infectieuse grave ; ou lorsque l’épanchement atteint une abondance telle qu'il en résulte une entrave sérieuse aux fonctions du cœur, par suite sans doute de la compression qu’il exerce sur les oreillettes et de l’obstacle qu'il apporte en conséquence à la pénétration du sang dans les cavités. Ce peut devenir alors un élément très important de pronostic et d’indication thérapeutique. Par exemple, si dans un cas où l’abondance du liquide est difficile à apprécier, on voit la pression artérielle baisser rapidement, il est certain que la thoracentèse devient urgente.

Je n’ai point de données suffisantes relativement à ce qui advient de la pression artérielle au cours de la pleurésie purulente; chez un garçon de 18 ans qui en fut atteint, la pression demeura au voisinage de 12 pendant toute l'évolution de la maladie.

Embarras gastrique fébrile. — Dans 10 observations de cette maladie, j’ai eu à inscrire les chiffres de pression les plus dissemblables, depuis 9 jusqu’à 19. Le chiffre le plus souvent noté a été 18; la moyenne 15,6. Bien que nous ayons de plus en plus motif de penser que la maladie désignée sous ce nom n’est le plus souvent qu’une forme atténuée de la fièvre typhoïde, l’influence qu’elle exerce sur la pression artérielle, même avec un mouvement fébrile intense, est singulièrement différente de celle que nous avons vu se produire dans la dothiénentérie. C’est que 1 infection, sans doute, est dans ces cas à un degré notablement moindre. Et déjà cela porte à penser que la diminution de la près-

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sion artérielle est bien dans ces maladies, le fait de l’état infectieux, non de la fièvre.

Influence de la fièvre sur la tension artérielle. —

Nous venons de passer en revue les pressions observées au cours des principales d’entre les maladies aiguës et nous avons vu qu’elles s’écartent en général assez notablement de l’état normal .

Avant d’aller plus loin je voudrais rechercher ce qui dans ces écarts appartient à la fièvre dont ces maladies sont accompagnées.

A priori il semble naturel de présumer que le mouvement fébrile, dont l’un des principaux caractères est une accélération parfois considérable du pouls, ait une influence notable sur la pression artérielle. Mais quelle est la mesure de cette influence et dans quel sens agitelle? C’est là une question apparemment difficile à résoudre puisque ceux des observateurs qui s’y sont essayés lui ont donné des solutions différentes et même opposées. Au dire de Zadek, Chresteller, Arnheim, Reichmann, la fièvre élève toujours la pression. Suivant Riegel, Wetzel, au contraire elle l’abaisse. Le professeur v. Bascli pense qu’on ne peut répondre à cette question, « ni par oui, ni par non ». Et de fait Moser ( Arch . f. klin. Mecl., II, 1894) trouve la pression dans les maladies fébriles tantôt exagérée, tantôt diminuée, tantôt normale et différente dans chaque cas particulier? N’y aurait-il donc aucune sorte de rapport entre la pression artérielle et la fièvre? Voyons ce que les observations nous apprennent à cet égard.

D’une façon générale, les maladies fébriles appartiennent comme on 1 a vu, aux catégories d’affections où la

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moyenne des pressions est inférieure à la pression normale. Cela est évident pour les principales de ces maladies ; puisque les moyennes relevées ont été de 12 dans la phtisie, de 15 dans la fièvre typhoïde, 14 dans le rhumatisme articulaire aigu, 15 dans la pneumonie, 15,5 dans l’embarras gastrique fébrile; tandis que la pression moyenne peut être estimée à 46 ou 17, pour la même catégorie de sujets à l’état normal.

Il est vrai que, chez presque aucun des malades que nous avons observés, nous n’avons pu savoir quel était le chiffre de leur pression avant l’invasion de la maladie fébrile. Mais chez presque tous nous avons vu, durant la convalescence, la pression se relever progressivement jusqu’à atteindre un chiffre qui pouvait être considéré comme appartenant à l’état normal et ce relèvement s’opérait avec plus ou moins de lenteur, suivant que la maladie avait été plus ou moins longue et grave.

11 est donc certain que les maladies fébriles en général abaissent la pression artérielle au-dessous du chiffre normal.

Cependant, lorsqu’on suit les oscillations de la pression artérielle durant le cours de ces maladies, on voit d’ordinaire les élévations rapides de la température, quand il s’en produit, s’accompagner d’une élévation plus ou moins accentuée de la pression, de sorte que les courbes se suivent, non d’une façon absolue, mais en général à peu près exactement. Et, quand à la fin de la période fébrile il survient une brusque défervescence, un abaissement immédiat de la pression artérielle lui correspond le plus souvent; après lequel, la pression durant la convalescence remonte lentement vers son niveau normal.

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Ainsi un homme de 41 ans, entré au 5° jour d’une pneumonie ayant 40°, 2, 100 pulsations, et une pression de 15, avait le 6e jour 59°, 108 pulsations et 15. La défervescence a lieu le 7e jour; la température tombe à 57°, 2, le pouls à 72 et la pression à 15,5. — Chez un garçon de 18 ans au 5e jour d’une pneumonie, la température était à -+-40°, le pouls à 92, la pression à 10. Le T jour la température tombe à +57°, le pouls à 64, et la pression à 8,5.

Quand la défervescence est progressive, la chute de la pression est parfois progressive aussi. Chez un garçon de 20 ans, dans un cas de pneumonie congestive où la fièvre s’éteignit progressivement, la température descendit peu à peu à partir du 4e jour, de 59° à 58°, puis à 56°; le pouls de 116 à 76, puis à 56; la pression s abaissa en même temps de 16 à 13, puis à 11.

Il y a donc dans les maladies fébriles deux influences distinctes, l’une qui tend à augmenter la pression, c’est le mouvement fébrile; l’autre au contraire, qui dès le début tend à l’abaisser. Or, si l’on remarque que la maladie infectieuse par excellence, la fièvre typhoïde, est celle où l’abaissement de la pression est le plus accentuée, il devient bien vraisemblable que l’état infectieux en est la véritable cause et que cette cause est indépendante du mouvement fébrile qui l’accompagne. De fait, j’ai vu la pression également abaissée dans un cas de fièvre typhoïde avec hypothermie et dans un cas d’infection non fébrile par des viandes avariées. De plus il est une maladie infectieuse entre toutes où le mouvement fébrile est souvent absent et qui cependant abaisse la pression plus et plus constamment que toutes les autres; c’est la tuberculose.

POTAIN

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L’infection est donc bien la cause de cet abaissement. Elle agit en ce sens dès le début de la maladie. Chez les sujets atteints de fièvre typhoïde que j’ai pu observer aux 5e, 4e ou 5e jours de la maladie, la pression était abaissée déjà aux chiffres de 13 ou 14. Dans la pneumonie, dans le rhumatisme la pression est dès les premiers jours descendue à un niveau autour duquel elle oscillera pendant la durée de la maladie. Le début de cet abaissement de la pression est-il exactement contemporain du mouvement fébrile? Ne le précède-t-il même pas quelquefois ? Pour le savoir il faudrait avoir pu observer la pression régulièrement pendant les jours précédant le début même de la maladie et c’est ce que malheureusement je n’ai pas eu occasion de faire.

Mais il est dans le cours des maladies aiguës une autre cause encore d’abaissement de la tension artérielle , c’est l’épuisement produit par les hémorragies, la diarrhée persistante, ou seulement la durée prolongée de la maladie. Sous ces influences on voit la pression descendre au plus bas et cet abaissement se prolonger longuement ensuite.

On peut donc estimer que dans les maladies fébriles, la pression artérielle est soumise à deux influences antagonistes : l’infection et l’épuisement qui 1 abaissent, la fièvre qui tend à l’élever. Et, comme l’une et l’autre peuvent l’emporter alternativement, on conçoit les irrégularités de la pression artérielle et 1 inconstance de scs rapports avec le mouvement fébrile; irrégularité et inconstance qui ont dérouté les observateurs.

Il y a de bien grandes vraisemblances que, dans les diverses maladies fébriles que nous venons d’énumérer, l’agent infectieux qui les cause ou du moins quelqu un

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de ses produits agit d’une façon dépressive sur la tonicité cardiaque et vasculaire, alanguit la circulation et diminue la pression artérielle ; que l’excitation fébrile d’autre part, multipliant et exagérant les systoles cardiaques, la relève plus ou moins; que suivant que l’une ou l’autre domine on a les profonds affaissements de la pression et le pouls large de la fièvre typhoïde, ou la pression modérément abaissée et le pouls serré de la pneumonie, puis une foule d’états intermédiaires dans l’une et l’autre maladie.

Dans les courbes que l’on peut construire avec les pressions régulièrement observées au cours des maladies aiguës, c’est sur une ligne abaissée par l’influence de l’infection qu’on voit se marquer les élévations successives qui correspondent aux exacerbations du mouvement fébrile. Il est vrai que des recrudescences de l’élément infectieux viennent parfois compliquer le tracé d’affaissements nouveaux, en attendant l’affaissement de la défervescence puis le lent relèvement de la convalescence. L’aspect de ces courbes n’a rien de saisissant et semble au premier abord un pur désordre, l’analyse seule l’explique et le fait comprendre.

Chlorose. — La moyenne des pressions observées chez les chlorotiques a été de 15,5; le chiffre le plus souvent relevé a été de IG1. Dans la plupart des cas où la pression

1. Une seconde statistique, basée sur des faits de chlorose observés dans la pratique privée du professeur Potain, donne des chiffres sensiblement égaux quoique légèrement plus élevés :

Pour la pression maximum.

— — minimum .

— — moyenne .

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s’est trouvée inférieure à la moyenne, ou bien la chlorose était secondaire, ou bien elle était, comme il arrive souvent, compliquée de dyspepsie avec dilatation du cœur droit. Quand sous l'influence de la médication et de l'hygiène, l’état dyspepsique avait disparu, on voyait la pression se rapprocher de l’état normal; et ce n’était pas nécessairement que la chlorose fût guérie, car les souffles jugulaires persistaient et le souffle précordial, qu’on n’avait pas constaté d’abord, apparaissait. De sorte qu’une chlorose avec laquelle on trouve une pression inférieure à 15,5 ou 14, de ce seul fait est suspecte et, si l’on ne trouve pas de complication manifeste qui l'explique, on doit craindre qu'elle ne cache un début de tuberculose. Cependant Bihler ( Deutsch . Arch. f. klin. Med., 1895), ayant observé 50 chlorotiques à la clinique de Munich, prétend que leur pression en général était très inférieure à la normale et qu’elle s’en rapprochait lorsque ces malades quittaient le service ayant été améliorées ou guéries. Comme l’auteur ajoute que dans presque tous les cas il existait une notable dilatation du ■cœur, voire même une insuffisance tricuspidienne ou mitrale, on voit qu’il s'agissait apparemment surtout de faits compliqués analogues à ceux auquels je faisais allusion tout à l’heure. Et c’est pour cela sans doute que l’ensemble des chiffres indiqués par Bihler est exceptionnellement bas.

Hémorragies. — En général, les hémorragies ne modifient pas notablement la pression sur le moment même, à moins quelles ne soient excessives. Je n’ai pas eu occasion de faire l’examen sphygmomanométrique dans un cas d’hémorragie foudroyante. Mais les physiolo-

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gistes savent que, pour abaisser sensiblement le chiffre de la pression chez un animal, il faut lui faire perdre environ { de la masse de son sang, c’est-à-dire une quantité qui équivaut à peu près à 1,3 % du poids de son corps; ce qui pour un homme de 66 kilogrammes représenterait à peu près 860 grammes.

De fait j'ai eu à plusieurs reprises occasion de constater qu’une saignée de 500 grammes n’apporte aucune modification à la pression artérielle pendant tout le temps que le sang s’écoule, ni immédiatement après. En 1885, ayant fait pratiquer une saignée de 900 grammes à un sujet atteint de suffocation dans le cours d’une néphrite albumineuse, je vis la pression descendre de 24 à 25. C’était pour une si grosse perte de sang une bien faible diminution, puisqu’elle ne dépassait point celles que produisent souvent des influences physiologiques de peu d’importance. Silva a fait la même observation et n’a constaté d’abaissement de la pression que lorsque la perte de sang atteignait ou dépassait ~ du poids du corps. Cela ne veut pas dire que la saignée ne puisse point avoir d’effet utile; mais seulement que son utilité ne consiste pas à abaisser la tension artérielle et qu’elle ne saurait se mesurer au degré de cet abaissement.

D ailleurs, si l’influence immédiate d’une hémorragie sur la tension artérielle est médiocre et le plus souvent nulle, il n’en est pas de même de son action consécutive. Dans six cas d’hémorragies gastrique, intestinale ou pulmonaire d’une notable abondance, j’ai toujours vu la pression artérielle s’abaisser un peu dans les jours qui suivaient, puis remonter progressivement jusqu’au chiffre initial. Chez un homme de 28 ans, atteint de

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fièvre typhoïde, une hémorragie intestinale abondante, survenue au 15e jour, alors que la pression était de 15, la faisait descendre h 13, trois jours après. Chez une femme de *2*2 ans sous l'influence d’une hémorragie intestinale également abondante, la pression qui était de 14 descendait à 10,5 deux jours après. Quant au retour vers la pression antérieure il est parfois fort lent. Ainsi chez un homme atteint d’ulcère simple de l'estomac et chez lequel la pression, sous l'influence d’une hématémèse abondante, était tombée le surlendemain à 11,5, il fallut 15 jours pour qu’elle revînt à 13,5. Un homme de 34 ans, tuberculeux au 1er degré, ayant été atteint d’une hémoptysie, dans laquelle il avait rendu une pleine cuvette de sang, n’avait encore au bout de deux mois qu’une pression de 12.

Il y a lieu de remarquer que ces modifications de la pression artérielle qui suivent les hémorragies coïncident très exactement avec les changements de composition du sang, qui se produisent dans les mêmes circonstances et avec une évolution toute semblable. On en trouve le témoignage dans l’évolution des souffles vasculaires qui les accompagnent; comme je l'ai autrefois montré dans un travail qui fut ma thèse inaugurale.

11 semble donc bien que la diminution de la pression artérielle et les souffles vasculaires qui suivent les hémorragies sont la conséquence, non de la diminution de la masse du sang, mais de la proportion diminuée des globules qui s'y trouvent. C est sans doute a cette moindre proportion de globules, à la viscosité moindic et à la résistance périphérique moindre qui en résultent

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qu'il faut attribuer l’abaissement tardif de la pression dans ces circonstances.

Sans doute, cela ne concorde pas avec la persistance d'une tension presque normale chez les chlorotiques, dont la proportion globulaire est si diminuée. Il faut apparemment compter chez celles-ci avec une adaptation du cœur et des vaisseaux qui n’aurait ni le temps ni la faculté de se produire à la suite des hémorragies.

Au point de vue du pronostic, il faut noter que le retour de la pression vers un niveau moins éloigné de la normale n’implique pas nécessairement la cessation du danger. Chez un de mes typhiques, chez lequel une hémorragie abondante avait réduit la pression à 9, le retour de la pression à 10,5, qui se fît en trois jours, n’empêcha point qu’il ne succombât le quatrième et que la mort ne parût imputable principalement à l’hémorragie.

Si peu abondantes qu’elles soient, les hémorragies, quand elles se répètent souvent, finissent par faire fléchir la pression artérielle beaucoup plus que ne l’eût fait une même perte de sang se produisant d’une seule fois. C est ce qui advint chez un homme de 52 ans, entré dans le service pour une tuberculose à marche très lente, d’un degré peu avancé et chez lequel de très petites hémorragies renouvelées depuis 5 ans avaient fini par réduire la pression artérielle à 9,5; c’est-à-dire à un chiffre notablement inférieur à celui quelle atteint le plus souvent chez les sujets que la tuberculose au 5° degré a le plus cachectisés. — Un homme de 65 ans atteint de cancer du rein avait depuis 6 ans de petites hématuries fréquemment renouvelées; sa pression était descendue à 9. — Un

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homme de 22 ans arrivé au 20° jour d’une fièvre typhoïde fut pris d’hémorragies intestinales abondantes j Ta pression n’en fut pas notablement modifiée et demeura les jours suivants à 12. Le 25e jour, seconde hémorragie; la pression alors descendit à 10,5, remonta le 24e jour jusqu’à 14, puis revint à 15, où elle était encore lorsque le 29e jour survint une troisième hémorragie. Cette fois, la pression descendit à 12, puis à 11 et y demeura jusqu’au 40e jour où le malade quitta l'hôpital.

Inutile de faire remarquer que, ici encore, les choses se passent pour la pression artérielle comme pour la composition du sang qui, à mesure que les hémorragies se répètent est de moins en moins apte à] se reconstituer.

Maladies organiques du cœur. — Relativement à leur influence sur la pression artérielle, les maladies organiques du cœur tiennent le milieu (comme on le voit dans le tableau de la p. 113) entre celles qui l'abaissent etcelles qui l’élèvent le plus. La moyenne de toutes les pressions relevées chez les sujets atteints de ces affections a été 16,4. La moyenne de toutes les observations faites dans l’état pathologique a été de 15,6. On voit que ce genre d’affections n’est pas de celles qui compromettent le plus habituellement la pression artérielle et que les désordres graves, qu’elles apportent en général dans la circulation, tiennent apparemment à autre chose et se produisent de toute autre façon. En réalité pourtant, dans le plus grand nombre des cas de maladie du cœur, la pression artérielle est inférieure à ce qu'elle serait a l’état normal chez un sujet du môme sexe et de même

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âge. Mais la dépression que ces maladies produisent n’est généralement point égale à celle que déterminent les cachexies et les maladies fébriles infectieuses.

Ce qui est à remarquer surtout, en ce qui concerne les maladies du cœur, c’est la très grande inégalité des pressions qu’on y relève. J’y ai noté des chiffres allant de 10 jusqu’à 22, en dehors de toute complication. Un autre point à signaler, c'est la variabilité de cette pression chez un même malade, l’étendue de ces variations et la rapidité avec laquelle elles se produisent. Il n’est pas rare de voir indépendamment de toute médication la pression passer en quelques jours par exemple de 11 à 14, de 15 à 18, de 11 à 18, de 17 à 24.

En général les chiffres très bas sont l'indice d’une compensation insuffisante et entraînent par suite un pronostic fâcheux. Mais, de même que, chez les cardiaques, les accidents ne dépendent pas toujours d’une insuffisance de la pression artérielle, de même des troubles graves peuvent coïncider avec une tension exagérée; si bien que, dans ce dernier cas, l’amélioration est annoncée par un retour à une tension plus modérée. Ainsi, chez un malade atteint d'insuffisance aortique, au moment d’une crise angineuse très douloureuse et angoissante, je vis la pression qui, précédemment, était à 17, monter tout à coup à 24, en même temps que le pouls s'élevait à 120. Sous l’influence du nitrite d’amyle, la douleur faisant relâche, la pression descendit à 25, puis à 20 et le pouls à 90. Le lendemain, une nouvelle crise moins douloureuse faisait monter la pression à 21 et le pouls à 100. Deux jours après, aucune crise ne survenant, la pression était redescendue a 18,5 et le chiffre des pulsations à 80.

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Ce qui se rattache toujours à un état fâcheux, c’est l’inégalité des pulsations. Et cette inégalité peut être telle, que tandis que le sphygmomanométre indique pour les plus fortes pulsations le chiffre de 18, d’autres peuvent descendre à 14, 13, 10 ou même moins et qu’en fin il en est qui échappent complètement au doigt. C’est dans ces cas que la digitale, en faisant reparaître les pulsations absentes, semble amener parfois une accélération du pouls. Malheureusement, l’observation manométrique de ces sortes d’inégalités est en général fort difficile. Le sphÿgmographe lui est sous ce rapport extrêmement supérieur.

L’emploi combiné du sphÿgmographe et du sphygmomanomètre peut donner sur l’énergie réelle et. efficace des systoles cardiaques des renseignements singulièrement utiles et capables de rectifier certaines erreurs auxquelles les données de l’auscultation seule pourraient entraîner. Ainsi, il est des sujets chez lesquels les bruits du cœur sont d’une intensité si inégale que quelques-uns presque nuis alternent avec d autres d une force et d’un éclat inusités. Si on explore le pouls radial, on lui trouve une non moindre inégalité. Mais quand on compare les bruits du cœur et les battements du pouls on est étrangement surpris de trouver que les bruits les plus sonores sont ceux, assez souvent, qui répondent aux pulsations à peu près nulles et les systoles aphones, au point de paraître presque nulles, qui produisent un pouls large et de forte tension. Cela montre assurément qu’on aurait tort de prendre toujours l’intensité des bruits pour la mesure de l’énergie cardiaque et de l’effet utile des systoles et s’explique, je crois, par certaines particularités du mécanisme de la

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TABLEAU DES PRESSIONS OBSERVÉES 'DANS LES MALADIES ORGANIOUES DU COEUR1.

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