A L’ÉTAT NORMAL ET PATHOLOGIQUE

étude sphygmomanométrique

Des que la circulation fut connue et qu’Harvey eut montré comment le sang propulsé dans le système artériel allait répandre partout la nutrition et la vie les médecins préoccupés de la puissance ainsi mise en’ jeu <- îercherent à se rendre compte de l’énergie développée l'ar le cœur et de la force avec laquelle le sang aborde es reseaux capillaires. Pour cela ils tentèrent d’esnner la pression à laquelle le sang est soumis dans les artères. Après les appréciations vagues et peu fondées des calculateurs du début, des expérimentateurs comme Ilaller et Poiseuille parvinrent à mesurer assez

mauxT T11' PreSSi°" artérielle chez quelques animaux. Des chirurgiens même eurent l’audace de répéter

cette mensuration chez l’homme, sans que cela pût aboutir a une donnée pratique.

Cependant la physiologie montrait que chez des

animaux de même espèce, la pression artérielle es susceptible de très grandes inégalités. On la vovai carier chez les chevaux de 10 à 21 cent, de merc’ure

POTA1N.

SPlIYGMOMANOMÉTRir:.

el chez les chiens de 12 à 17. D’où on induisait avecraison qu’elle devait varier aussi chez l’homme et qu’on trouverait sans doute dans ces variations une source abondante d’indications utiles. Mais, comme on n'avait aucun moyen de constatation directe et précise, ce fut en vain qu’on s’évertua, et bien à fort souvent, à faire intervenir la pression artérielle dans des conceptions pathogéniques où l’imagination et des présomptions a priori tenaient inévitablement la plus grande place. Même après que le sphygmographe de Marey eut apporté à la sphygmologie de si précieux enseignements et de si lumineuses interprétations, plusieurs se firent l’illusion d’obtenir à l’aide de modifications peu logiques de cet instrument une mesure absolue de la pression artérielle que Marey lui-même avait averti qu’il ne pouvait donner.

En 1881 le professeur v. Bascli, de Vienne (Ueber die Messung des Blutdrucks am Menschen, 1881) fit connaître une méthode d’exploration du pouls capable de fournir sur la pression du sang dans les artères de l’homme des notions beaucoup plus précises que celles qu’on avait obtenues jusque-là. Dans un article des Arcli. de Physiologie , de Brown-Sequard, de juillet 1889, j ai dit comment, cherchant à appliquer en clinique cette excellente méthode, je fus conduit à modifier la forme primitive de l’instrument du médecin de Vienne, tout en conservant son principe essentiel, qui est : d effacer les battements de l’artère dont on veut connaître la pression à l’aide d’une pelote fluide , c’est-à-dire d un sac rempli d’eau ou d’air, et de mesurer le degré de pression auquel est arrivé le fluide contenu dans la pelote au moment où les battements de l’artère cessent de se faire sentir.

MODE D’APPLICATION

J ai dit aussi par quels moyens je me rendis compte du degré d exactitude des indications de l’instrument que

j employais, ainsi que des limites d'erreur qu’il comportait.

Le professeur v. Basch ayant de son côté fait subir à son instrument diverses modifications successives, celui dont il se sert actuellement et celui que j’ai fait construire, sont tout à fait analogues, différant toutefois par un detail qui n’est pas sans quelque importance et sur lequel je reviendrai dans la suite.

Quoi qu il en soit la méthode du professeur v. Basch a servi maintenant à un grand nombre d’études tant en Allemagne qu’en France. Je m’y suis pour ma part constamment appliqué. Ce sont exclusivement les faits résultant de mes constatations personnelles que je veux consigner ici. Je crois qu’ils méritent confiance, ayant été obtenus toujours avec un même instrument soigneusement contrôlé et appliqué suivant une méthode constante. Or, cette condition est essentielle. Car la spbyo-momanométrie exige infiniment de soin et d’attention et le professeur v. Basch, dans une de ses publications insiste avec grande raison sur ce point. Entre des mains inexpérimentées ou inattentives elle pourrait donner des résultats absolument inexacts. Il ne s’agit pas seulement en effet, comme avec la thermométrie, de lire sans erreur les indications de l’instrument. Il y . compter encore avec le soin méticuleux que réclame son

application et avec les difficultés d’une appréciation tactile parfois délicate. ^

Le sphygmomanomètre (fig. 1) dont je me suis servi pour toutes ces études et qui a été construit par Galante sc compose d'une ampoule en caoutchouc (A), d'un ube

SPHYGMOMANOMÉTRIE.

de transmission (C), d’un tube de remplissage (D) branché sur le premier et d'un manomètre métallique (M).

L'ampoule de forme ellipsoïde, doit avoir, quand elle est distendue par une pression de 5 centimètres de mercure, une longueur de 5 centimètres et un diamètre transversal de 2 centimètres et demi. Plus volumineuse elle est encombrante et s’applique mal. Plus petite, elle serait écrasée avant d’arriver aux pressions les plus

fortes qu’on peut avoir à observer. Elle est formée de quatre secteurs collés ensemble. Trois de ces secteui* sont assez épais et assez résistants pour ne pas se laisser sensiblement distendre, même avec une pression qui avoisine 50 centimètres de mercure. Un quatrième (B) qui doit être appliqué sur la peau et transmettre la pression à l’artère, est aussi mince que possible et renforcé seulement près des pôles. La difficulté principale qu’offre la construction de ces ampoules est le choix du caoutchouc dont est formée cette partie mince. Trop faible, il cède, fait hernie et se détériore rapidement,

MODE D’APPLICATION

pour peu qu’on ne prenne pas, à manœuvrer l’instrument, des précautions suffisantes. J'ai eu de ces ampoules d excellente qualité dont j’ai pu me servir chaque jour pendant des années, les tenant sans précaution dans la poche de mon tablier d’hôpital, sans qu’il leur advînt la moindre avarie. Malheureusement, rien n’est variable comme la qualité du caoutchouc, et cette partie de 1 instrument est sujette à des détériorations rapides. Mais elle est aussi très facile à remplacer.

Le tube de transmission (C) doit avoir une paroi très résistante et un calibre intérieur aussi réduit que possible. Si sa capacité était trop grande, la masse d’air qui s} trouve se laisserait trop aisément comprimer, et 1 ampoule serait affaissée avant d’avoir donné l'indication voulue.

Le tube (C), sur le trajet duquel se trouve un petit robinet, sert à insuffler de l’air dans l’appareil et à l’y porter à la tension convenable. La tension initiale qu’on établit ainsi est absolument arbitraire. Elle est indispensable au fonctionnement de l’appareil, mais elle n’a aucune influence sur les résultats qu’on obtient ensuite, pourvu qu’on ne la porte pas trop loin. Celle que j’ai adoptée comme règle générale est de 5 centimètres de mercure. Si l’on a à explorer des artères extrêmement résistantes, il peut y avoir intérêt à dépasser ce chiffre ot a le porter jusqu’à 5. Quand on ne se sert pas de instrument, le mieux est de maintenir le robinet ouvert

et 1 ampoule vide, pour la moins exposer aux causes de détérioration.

Le manomètre (M) est construit sur le principe des baromètres métalliques à capsule. Sa cavité est mise en i apport avec celle de l’ampoule par l’intermédiaire du

SPIIYGMOMANOMÉTRIE.

tube qui les unit. 11 indique en centimètres de mercure1 la pression à laquelle l'air est porté dans 1 ampoule quand on comprime celle-ci. Ce qui importe surtout, c’est qu’il soit sensible et obéisse sans a-coup. Ceux qu’a construits M. Galante sont véritablement parfaits sous ce rapport. Mais ce qui n importe pas moins, c est la graduation exacte de cet instrument. Or, cette giaduation peut se trouver inexacte pour plusieuis motifs. D’abord, dès le principe, par la négligence du constructeur. Puis, même lorsque la construction est pailaite, parce que ces instruments, ayant des organes très délicats, se faussent aisément, pour peu qu on les manœuvre sans précaution. 11 est donc essentiel de vérifier le manomètre qu’on veut appliquer à des recherches précises, et même de répéter cette vérification à diverses reprises, si l'on doit suivre une longue série d’observations. Cette vérification doit être faite d’après un mano-

mètre à mercure.

Le choix de celui-ci et la façon d 'établir les comparaisons ne sont pas chose indifférente; on se préparerait bien des mécomptes si on n’apportait à ces comparaisons fous les soins nécessaires. Quand on se sert d'un tube en U, le peu d 'étendue de la graduation rend la lecture difficile et le danger de la parallaxe plus grand. Si 1 on se sert d’un simple tube plongeant dans un réservoir, le 0 est extrêmement difficile à établir, et il faut calculer la dénivellation dépendant du ménisque. J 'ai trouve plus

1 Les chiffres indicateurs de la pression artérielle notés dans le cours du livre réprésentent des centimètres de mercure. Pour évite l„s véuétitions inutiles, la notation C.Hg indice de celle valeur, q devrait être placée après chacun des chiffres est supprimée. Au i de 8C I*s, 18(-uk j’ai écrit simplement 8,18.

MODE D’APPLICATION

simple de construire un manomètre de comparaison, formé d'un tube plongeant dans un flacon plat à large section et recourbé deux fois, de façon à venir passer audessous du niveau du mercure contenu dans le flacon, avant de s’élever verticalement (fîg. 2). On n’a plus d’autre souci (pie d’appliquer derrière le tube une règle graduée dont on fait coïncider le 0 très exactement avec le niveau du mercure dans le tube, et de s’assurer de sa parfaite verticalité, ce qui est chose facile. A moins qu'on n’ait à sa disposition des instruments très exactement construits, le plus simple, pour établir la comparaison entre le manomètre à mercure et le manomètre métallique, est de mettre 1 un et l’autre en communication avec un flacon de grande capacité dans lequel on comprime l’air peu à peu; de cette façon on évite l’influence des fuites d’air qui sont presque inévitables quand on arrive à des pressions un peu fortes. Je n’insisterais pas sur ces détails de construction bien arides si je n’avais trouvé, notamment parmi les instr ments construits à l’étranger, des manomètres présen tant de grosses erreurs de graduation. Ces erreurs,

on ne les évitait, deviendraient nécessairement l’origine

de fâcheux désaccords entre les observateurs.

Mode cl application. — Ce qu’on cherche à produire en appliquant le sphygmomanomètre est excessivement simple, puisque cela consiste à écraser l’artère pour y arrêter les pulsations et à juger du moment où l’arrêt se

Fig. 2. — Manomètre à mercure pour la vérification du sphygmomanomètre.

ru-

si

SPIIYGMOMANOMKTKIE.

produit. Mais, si l’on veut obtenir un résultat de quelque exactitude, il faut absolument mettre à cette application un soin minutieux et se conformer, en la faisant, à une règle tout à fait constante. On juge que le calibre de l’artère est effacé quand on cesse de percevoir ses battements au delà de l’ampoule qui la comprime. On détermine la pression nécessaire pour obtenir ce résultat en lisant sur le manomètre l’indication de celle qui existe dans l’ampoule, à ce moment. Ln vertu du théorème formulé par le professeur v. Basch et dont j’ai vérifié l’exactitude absolue, on peut de là déduire, avec une assez grande approximation, la pression maxima qui se produit dans la radiale à chacune de ses pulsations.

Quant aux règles qu’il convient de suivre dans 1 application, voici celles que je me suis posées et qui m’ont été dictées par une pratique attentive de plusieurs

années.

1° Le sphygmomanomètre peut être appliqué sur la plupart des artères superficielles, mais les résultats ne sont comparables qu’autant qu’ils proviennent dobseivalions faites sur une même artère. La radiale est préférable. à toutes les autres pour ce genre d’observations, pour les mêmes motifs qui font toujours faitchoisii dans l’étude du pouls. On peut en général explorer indifféremment la radiale droite ou la radiale gauche, la pi cssion étant habituellement identique dans ces deux artères. Mais pour une série d’observations suivies et exactes il vaudrait mieux prendre toujours la même; car il existe chez quelques sujets des différences notables d’un côté à l’autre. Le malade peut être observé debout, assis ou couché. Toutefois, à moins qu’on ne se propose d’étudier l’influence de ces différentes situations, d

MODE D’APPLICATION

faudra, pour obtenir des résultats comparables entre eux, opérer toujours dans une situation semblable.

2° L’avant-bras doit être placé horizontalement et dans la demi-pronation, la main pendante vers le bord cubital, comme on le voit sur la figure 5.

Il convient pour cela que le cubitus repose vers son extrémité sur un coussin résistant. A l’hôpital, j’ai

Fig. 5. — Mode d'application du sphygmomanomètrc.

l’habitude de poser un pied sur la barre inférieure du lit du malade. Mon genou fléchi présente alors un point d appui très convenable et à une hauteur constante.

Ce n est pas la situation adoptée par le professeur v. Basch, qui conseille, au contraire, de mettre l’avantbras dans la supination complète et la main dans l’extension lorcéc. Cette position était indispensable avec son

SPIIYGMOMANOMÉTRIK.

premier instrument. Elle l'est peut-être encore avec celui qu'il a fait construire depuis. Mais quand on se sert de l’ampoule que j'ai adoptée, la situation que j ai indiquée est de beaucoup préférable. Il serait un peu long d’en exposer ici tous les mol ifs. L’expérience et le raisonnement m’y ont toujours ramené.

5° L’avant-bras ayant été posé dans la situation qu'on vient de voir, on place le manomètre à petite distance, de façon qu'il se trouve sous l’œil de l'observateur; par exemple, sur le lit du malade. Puis, si on opère, comme ou le voit ici, sur le poignet gauche, de la main droite on saisit l’ampoule et on l’applique par sa partie mince sur la portion de l’avant-bras qui correspond à la face antérieure de l'extrémité inférieure du radius. Son grand axe doit correspondre aussi exactement que possible au Irajet de la radiale, le tube étant dirigé par en haut, c’est-à-dire vers la partie supérieure de l'avant-bras, et le pôle inférieur laissant entre lui et 1 interligne radiocarpien un espace de deux doigts environ. On place alors l’indicateur de la main droite sur la paroi de 1 ampoule opposée à celle qui est en contact avec la peau < t le pouce sur la face dorsale du radius, de laçon a foimci une sorte de pince qui rende la compression facile et régulière. L’index doit être posé bien a plat et très exactement au centre de l’ampoule; il doit couvrir la face qu’il déprime, de manière à l’écraser commodément et régulièrement.

Les choses étant ainsi disposées, on applique 1 index de la main gauche sur la radiale, immédiatement audessous de l’ampoule et de façon à sentir très distinctement les battements de l’artère avec l’extrémité de la pulpe du doigt. Puis le médius est posé immédiate-

MODE D'APPLICATION

ment au-dessous et presse l’extrémité inférieure de la radiale, de façon à comprimer énergiquement cette partie de l’artère et à empêcher toute récurrence par l’arcade palmaire. Dans le principe, je faisais exercer cette compression par le doigt d’un aide. Mais il n’est pas sans inconvénient d’encombrer d’une troisième main un espace aussi étroit et d’avoir à compter avec l’exactitude et l’attention de l’aide. Bien qu’il faille quelque étude pour arriver à opérer convenablement la compression à l’aide d’un doigt et la palpation à l’aide de l’autre, on y arrive avec un peu d’exercice, et cela est infiniment préférable.

Tout étant ainsi en position, on s’assure que l’artère est bien distinctement sentie par l’index appliqué sur elle et que celui-ci n’appuie ni trop ni trop peu; car, dans 1 un et l’autre cas, la perception serait insuffisante et disparaîtrait trop tôt. Après quoi on exerce avec l’index de la main droite une pression graduelle sur l’ampoule, jusqu’à ce que les battements de la radiale cessent d'être perçus par l’index gauche. A ce moment on s'arrête et on note l’indication donnée par le manomètre. On s’assure par des pressions variées du doigt qui tâte le pouls, que les pulsations de l’artère sont véritablement éteintes. On dépasse légèrement le degré de pression qu on avait atteint. Puis on retourne en arrière en soulevant légèrement et progressivement l’index qui comprime l’ampoule, jusqu’à ce que les battements artériels i eparaissent, et à ce moment on fait une seconde lecture. Si 1 on a bien opéré, les deux lectures sont identiques, ou très rapprochées l’une de l'autre. On peut prendre la moyenne des deux dernières lectures faites l’une au moment de la cessation, l’autre au

SPIIYGMOMANOMÉTRIE.

moment de la réapparition du battement; ou bien recommencer jusqu’à ce qu’on ait obtenu deux chiffres sensiblement identiques. Avec un peu d’habitude tout cela se fait rapidement. Si bien que, dans des conditions favorables, on détermine la pression plus rapidement qu’on n’aurait compté le pouls. Mais il est bon de se défier d’une trop grande précipitation ; elle exposerait à de considérables erreurs. Or, ce n’est pas un des moindres inconvénients de l’emploi des instruments dits de précision, que de donner aux observations qu’on fait à leur aide une rigueur en apparence absolue; rigueur tout à fait décevante, si cet emploi n’a pas été entouré des soins et de l’attention nécessaires.

Dans l’application du sphygmomanomètre trois points méritent donc une attention spéciale : 1° la position de la pelote dont l’axe doit répondre exactement à la direction de l’artère; 2° la pression exercée sur elle par lindex, pression qui doit être perpendiculaire a la face antérieure du radius ; 5° la pression du doigt qui tàte la radiale. Cette pression doit être soigneusement ménagée; car, trop faible, elle abandonne 1 artère dès que celle-ci est un peu déprimée par la pelote; trop forte, elle écrase le vaisseau et fait disparaître toute peiception des battements avant que ceux-ci soient encore véritablement éteints par l’instrument.

LA

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

Pour apprécier les modifications que la pression artérielle subit dans le cours des maladies et la façon dont, sous leur influence, elle s’écarte de ce qu’elle est en état de santé, pour déduire de ces constatations les indications qui en peuvent ressortir, il importe avant tout de connaître la pression artérielle normale et les variations qu’elle peut présenter à l’état physiologique. Or, la pression artérielle n’est point, à l’état normal, constante et également répartie. On l’imaginait autrefois pour ce motif que, toutes les parties du système artériel étant on large communication par l’intermédiaire de l’aorte, la pression semblait devoir s’y distribuer d'une manière uniforme, ainsi quelle fait dans des vases communicants. Mais le mouvement dont le sang est animé, Marcy l’a montré il y a longtemps, modifie considérablement cette répartition. Il fait naître dans le système artériel un régime compliqué de pressions inégales, inégalement distribuées qui oscillent incessamment, avec des phases fort variées et d’origines diverses.

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

Pour concevoir toutes ces variations et ce régime compliqué de pressions qui est l’objet de notre étude, il convient de nous représenter d’abord le sang en mouvement dans le système artériel, avec les causes et les conséquences de ce mouvement au point de vue de la pression artérielle.

Comment se produit la tension artérielle? — Propulsé par le cœur et parcourant les artères le sang trouve, en avançant vers la périphérie, une résistance qui s'accroît rapidement avec la diminution du calibre des vaisseaux. Retardé par cette résistance, il distend tout le système artériel et, à l’instant de chaque systole, presse davantage sur la paroi vasculaire qui, en vertu de son élasticité, lui rend la pression qu’elle en a reçue. Or, comme les systoles cardiaques se succèdent à courts intervalles, la distension produite par chacune d’elles n’a jamais complètement cessé quand la suivante commence. La paroi artérielle est donc ainsi constamment plus ou moins tendue. C’est à cet état de tension élastique des parois vasculaires qu’on donne le nom de tension artérielle. Cette tension, produite par la poussée du sang contre la paroi, lui est nécessairement égale. Aussi se sert-on indifféremment de l’expression de tension artérielle , qui représente la torce de retrait de 1 artcie distendue ou de celle de pression artérielle qui, dans la pensée de ceux qui l’emploient, se rapporte à la poussée hydrostatique du sang.

Mais tantôt la pression du sang l’emportant un peu détermine l’expansion de l’artère; tantôt l’élasticité devenant prédominante en amène le retrait. D’où les oscillations artérielles qui n’ont d’ailleurs qu’une très faible amplitude quand l’artère n’est point comprimée.

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

Ainsi la tension artérielle, à la façon d’un ressort incessamment bandé, maintient le sang soumis à une pression suffisante pour qu'il continue de progresser pendant les intervalles des systoles, appuyé qu’il est d’ailleurs en arrière sur les sigmoïdes à ce moment closes. Par elle le système artériel devient comme un second cœur dont l'action alterne avec celle du ventricule qui la met en jeu. Elle est donc un des facteurs essentiels de la circulation sanguine. On conçoit l'importance réelle et considérable de ses variations; elles ne peuvent manquer d’influer dans quelque mesure sur la nutrition et lie fonctionnement de- tous les organes, puisque la circulation est un coefficient nécessaire du fonctionnement et de la nutrition. Et c'est pour cela que, en médecine et en physiologie, on s'en préoccupe et on s’en est depuis longtemps si fort préoccupé.

Variations de la tension artérielle; causes de ces variations. La tension artérielle a donc deux causes i 1° les contractions du cœur; 2° la résistance périphérique.

1° Le cœur en est l’agent véritablement actif. Car c’est de lui qu’émane toute la force qui fait progresser le sang dans les artères et met en tension leurs parois.

2° La résistance périphérique, créant un obstacle à l’évacuation des artères, fait que le sang s’y accumule, les distend et y atteint un certain degré de pression. Elle résulte d’abord de la division des artères en branches de plus en plus petites, où l'obstacle au courant sanguin va croissant, selon Poiseuille, en proportion inverse du carré du diamètre des vaisseaux. Elle atteint son maximum dans le réseau des capillaires. Mais elle ne cesse pas là tout à fait; car au delà le san<>-

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

trouve encore quelque obstacle à vaincre pour progresser dans les veines.

La pression artérielle est le résultat de ces deux causes combinées. Elle est en rapport avec toutes deux. Elle s’élève quand la force de propulsion du cœur, ou la résistance périphérique ou toutes deux a la fois augmentent; elle diminue dans les conditions inverses. 11 se peut qu’elle reste stationnaire quand l’augmentation de l’une est exactement compensée par la diminution de lautic. Elle n’est donc l’expression ni de l’une ni de l’autre; mais bien d’une combinaison des deux et l’on ne saurait apprécier par elle seule ni la force du cœui, ni 1 eneigic de la résistance périphérique. C'est ce que dans la pratique il importe de ne pas oublier.

Les causes des variations de la pression artérielle sont multiples. Elles se trouvent : 1° dans le mode de fonctionnement du cœur; 2° dans les changements de la résistance périphérique; 5° dans l’état des parois artérielles.

jo Les modifications du fonctionnement cardiaque contribuent pour une grande part aux variations de la pression dans les artères. L’énergie des systoles, le volume de l’ondée sanguine que chacune d’elles propulse dans l’aorte et qui dépend en partie de la quantité de sang que le ventricule gauche a lui-même reçue, la fréquence des battements du cœur, sont autant d cléments variables, susceptibles d accroître ou de diminuei

2° La résistance périphérique est soumise a des causes d’inégalité non moins importantes et qui résident à divers étages de cette périphérie.

De la résistance veineuse, dont on ne parle guère, et

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

qui semble négligeable au point de vue de la pression artérielle, il y a je crois, à tenir plus grand compte qu’on ne le fait d’ordinaire. J'aurai à en rapporter des preuves fournies par la sphygmomanométrie. Quant à la résistance des capillaires vrais, il est probable qu’elle est augmentée en diverses circonstances, notamment dans 1 œdème, comme j’ai eu à le constater dans des essais de circulation artificielle sur le cadavre. Mais il ne paraît pas que dans cet ordre de vaisseaux il se produise des contractions capables d’en réduire le calibre et d’augmenter la résistance qu’ils opposent au cours du sang.

C'est dans les capillaires artériels que la contractilité règne et domine, c’est là quelle produit des resserrements et des dilatations susceptibles de modifier rapidement et profondément la pression. Le fait a été physiologiquement mille fois montré. Mais les capillaires veineux ne peuvent-ils produire d’effets analogues? Ne participent-ils point avec quelque indépendance à l’action des capillaires artériels? C’est une question à laquelle la physiologie n'a point répondu encore. Il serait, a différents égards, bien désirable qu elle le pût faire.

o° Quant aux artères grosses et moyennes, leur influence sur la pression artérielle est des plus complexes, car elles peuvent contribuer à ses variations également : a) par les changements de leur calibre, b) par les modifications de leur élasticité.

o) Les changements du calibre ont sur la pression qu’on peut observer chez l’homme dans la radiale, la temporale ou la pédieuse, une influence très différente, suivant : qu’ils consistent en une dilatation ou un resserrement; qu ils portent exclusivement ou d’une façon piédominantc sur la partie périphérique ou la partie cen-

POTAm.

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

Irale du système artériel ; suivant qu’ils sont d’origine organique ou purement fonctionnelle.

La dilatation en effet, augmentant le calibre, diminue la résistance et facilite l’écoulement; le resserrement au contraire diminue le calibre, met obstacle à l’écoulement et augmente la résistance.

Si la modification du calibre porte exclusivement ou d'une façon prédominante sur la partie centrale du système artériel, c’est-à-dire sur les grosses artères, la dilatation facilitant l'écoulement, augmente la pression dans les artères plus éloignées; le retrait au contraire la diminue. Par contre, si ces modifications du calibre portent exclusivement sur les parties périphériques du réseau artériel ou y prédominent, la diminution du calibre exagère la pression en amont et l’augmentation la fait baisser.

Des modifications de calibre d’origine organique, notamment celles créées par 1 athérome, affectent le

plus souvent et d’une façon généralement prédominante les plus grosses artères et y consistent surtout en rétrécissements qui diminuent notablement la pression vers la périphérie. Mais, comme ces altérations sont d’ordinaire fort inégalement distribuées que, d autre part, c’est parfois ici un rétrécissement, là une dilatation qui se produit, elles déterminent surtout une giandc inégalité de la pression dans les différentes artères de la périphérie; et, par suite, une très grande irrégularité dans la distribution sanguine, qu'on aurait grand tort

de se représenter, ainsi qu on le lait d habitude, comme étant constamment une pure ischémie. Les accidents graves qui se produisent alors peuvent être en réalité la conséquence de véritables congestions.

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE. 10

11 est des cas toutefois où l’altération nutritive envahissant partout la périphérie artérielle jusqu'aux plus petites ramifications (artério-sclérose généralisée capillaire), produit dans toute cette périphérie une diminution de calibre et une augmentation de résistance excessive qui portent au plus haut degré l’exagération de la tension artérielle, comme nous le verrons dans la suite.

Les modifications fonctionnelles du calibre, c’est-àdire les contractions actives qui mettent obstacle à la pénétration du sang et les dilatations passives qui le laissent affluer avec excès, sont incessantes à la périphérie et contribuent pour la plus grande part aux oscillations perpétuelles de la pression sanguine.

Les troncs artériels sont-ils le siège de contractions et de dilatations analogues et susceptibles de modifier la pression artérielle à quelque degré? C’est ce que la physiologie ne nous dit guère et ce quelle est disposée à nier. C’est ce que nous montreront cependant, d'une façon évidente, certaines observations sphygmomanométnqucs. D ad leurs, les modifications de la tonicité arté-

rielle entrent sans doute pour une bonne part dans les changements de volume que les grosses artères, l’aorte en particulier, subissent quand leurs parois sont atteintes d inflammation subaiguë. La rapidité avec laquelle la dilatation peut se produire en ce cas et surtout disparaître ne saurait guère s'expliquer différemment.

b) Reste la part qui revient à l'élasticité des artères dans ce qu'on appelle la tension artérielle et dans les modifications qu’elle subit en diverses circonstances Pour se rendre compte des troubles profonds que la diminution de l’élasticité des artères peut apporter à la circulation et des modifications de la pression artérielle

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

qui en résultent, qu'on se représente ce que serait cette circulation, si l'élasticité artérielle faisait entièrement défaut; qu’on imagine un cœur projetant son ondée sanguine dans un système de canaux inextensibles et inélastiques. Voici ce qui se passerait :

La quantité de sang sortant à l’extrémité de ce système pendant la durée d’une systole serait nécessairement égale à celle que la systole y ferait pénétrer, rien ne pouvant le distendre, ni l’y accumuler. La circulation s’opérerait donc exclusivement pendant la systole et se suspendrait absolument pendant la diastole, d où un énorme temps perdu. Le cœur aurait à ébranler à la fois toute la masse du liquide contenu dans ce système et dont il lui faudrait vaincre l’inertie. La vitesse serait nécessairement progressive et n’atteindrait son maximum qu’à la fin de la systole. Puis au moment même où l’impulsion systolique cesserait, la colonne liquide s’arrêterait tout à coup. Mais, la vitesse acquise tendant à l’entraîner, il se produirait une sorte de coup de bélier aspirateur proportionnel à la longueur de la colonne en mouvement et un ébranlement de tout le système où s’épuiserait et se perdrait une grande partie de la force vive créée par la systole.

Ainsi, mouvement péniblement communiqué a la masse sanguine pendant la systole et se perdant en partie sans effet utile pendant la diastole, progression intermittente dans tout le système vasculaire; ébranlement de tout l’organisme par les à-coups circulatoires; telles seraient tles conséquences de ce régime circulatoire défectueux.

Les choses vont tout autrement dans la nature grâce à l’élasticité artérielle. Trouvant devant lui une aorte

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

qui cède sans retard, le cœur y fait pénétrer son contenu d’un mouvement uniforme et régulier. Sans doute la résistance de l’artère augmente à mesure que son élasticité est mise en jeu et que la pression s’y accroît. Mais d’une part l’action du ventricule s’exerce d’une façon plus efficace à mesure que sa cavité se restreint ; de l'autre la résistance due à l’inertie diminue progressivement. Si bien que ces influences diverses se compensent assez exactement pour que le courant au niveau de l’orifice aortique reste sensiblement uniforme. On en peut juger par l’égalité presque toujours à peu près absolue de la tonalité et de l’intensité des souffles systoliques qui se produisent à cet orifice.

On voit par là que la continuité de pression qui s’établit dans les artères est en entier l’œuvre de l’élasticité de leur paroi ; que cette continuité, par suite, tend à disparaître à mesure que leur élasticité s'altère, que l’écart entre la pression qui correspond à la systole et celle qui correspond à la diastole s’exagère de plus en plus, que les à-coups deviennent plus durs, et que le cœur ne maintient une circulation périphérique suffisante qu’à la condition de produire un effort plus considérable et de faire monter la pression dans l’aorte à un degré plus élevé.

Telles sont les conditions dans lesquelles la pression s’établit et se maintient dans le système artériel aortique. Voyons maintenant les oscillations qu’elle y subit <T en particulier les pulsations artérielles. Leur étude nous importe fort, car ce sont elles seulement que nous pouvons constater chez l'homme. C’est par elles que nous parvenons à nous faire une idée de la circulation dans les artères et de la pression à laquelle le sang y est soumis.

MÉCANISME DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

‘il

Du pouls des artères. — Au moment de sa pénétration dans 1'qorlc, le sang en distend d'abord les premières parties où la pression instantanément s’élève et dont la paroi, cède, avant que l’inertie commence d’être vaincue dans les parties suivantes, et le mouvement de s’y communiquer. Mais presque aussitôt, la paroi distendue réagissant sur son contenu et l’inertie peu à peu cédant, l’accroissement brusque de pression se propage rapidement aux sections suivantes du vaisseau, puis à ses collatérales, sous la formation d’une onde progressive qui parcourt toute l'étendue du système artériel en s’y éteignant peu à peu. Sur tout son passage celte onde produit, dans chacun des points qu’elle parcourt, une rapide exagération de la pression intravasculaire, aussitôt suivie d’un affaissement progressif, c’est-à-dire le pouls des artères.

La vitesse avec laquelle cette onde se propage est telle, que en 10 à 12 centièmes de seconde elle a parcouru toute l’aorte et les iliaques et est arrivée à l’origine des crurales, ou par un autre chemin à l’extrémité des radiales. Elle n’a rien à voir avec la vitesse de progression du sang dans les artères. Car, à en juger par ce que cette dernière semble devoir être dans l’aorte chez l’homme, le sang, sorti de l’orifice aortique n'arrive guère à la radiale qu’en 2 secondes, c'est-à-dire en un temps 16 fois plus long.

Le pouls des artères retarde donc sur la pulsation de l’origine de l'aorte, proportionnellement à la distance qui sépare chacune d’elles de cette origine. Mais ce retard, étant une conséquence de l’élasticité artérielle, varie avec le degré de cette élasticité et la façon dont elle est provoquée; diminuant si le système artériel est

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athéromateux et rigide, ou 1 élasticité artérielle insuffisamment mise enjeu ; augmentant, au contraire, quand l’expansibilité est exagérée par une dilatation notable située sur le trajet de l’artère, ou lorsqu’un rétrécissement localisé met obstacle à la propagation de fonde.

A mesure que les pulsations se propagent de l’origine de l'aorte aux extrémités, elles subissent de notables modifications, que montrent à merveille les tracés sphygmographiques des différentes artères. L’ascension de la pression est moins brusque, la diminution plus progressive; l’amplitude de l’oscillation moindre. C’est que, à chacun des points atteints par fonde artérielle, la poussée imprimée par le cœur -à l’origine de l’aorte se divise en deux parties : l’une qui produit l’expansion du vaisseau et reste en quelque sorte en réserve, l’autre qui transmet la pression à la section suivante. Arrivée aux capillaires, cette onde est épuisée et n’y produit plus de battements. Par contre, toute la force mise en réserve y maintient la progression continue du sang sous une pression sensiblement constante.

11 y a donc pour chaque pulsation un maximum rapidement atteint au début et dans un temps assez uniforme, mais plus long à mesure qu’on approche des extrémités ; un minimum qui se trouve à l’instant où la décroissance

progressive de la pression est interrompue par la pulsation suivante.

Entre ces deux extrêmes, il se produit des oscillations de pression tenant à des ondes secondaires qui constituent ce qu’on appelle le polycrotisme . La plupart de ces ondes ne sont guère appréciables que sur les tracés sphygmographiques. La principale et la plus accentuée est, au contraire, souvent très sensible au doigt et pro-

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duit le pouls dicrote. Elle paraît naître à l’origine de l’aorte au moment où le sang, qui vient de pénétrer dans ce vaisseau, s’arrête et semble rebondir sur les sigmoïdes closes. Ces oscillations se marquent d’autant plus que la paroi artérielle est plus souple, moins tendue, et qu’elles sont provoquées par une contraction plus vive du cœur. Aussi le dicrotisme se montre-t-il de préférence chez des individus jeunes et, en particulier, dans la fièvre typhoïde où il devient un des caractères de la maladie.

De la pression moyenne. — La pression dans les artères oscille donc incessamment entre deux extrêmes : un maximum et un minimum. De ces deux extrêmes, un seul nous peut être directement connu chez l’homme; c’est le maximum. J’ai montré dans l'article déjà cité des Archives de physiologie que les indications du sphygmomanomètre se rapportent exclusivement à lui.

Dans les intervalles de ces périodes extrêmes la pression passe par une série d’oscillations de valeur très inégale et variable que représentent à merveille les oscillations de la courbe sphygmographique, Or, la lorce en vertu de laquelle le sang circule à travers les organes et qui surtout nous intéresse, étant après tout la somme de ces pressions successives et variables, leur moyenne est ce qu’il nous importerait, surtout, de connaître et qui pourrait donner une idée plus juste du travail utile qui s’accomplit dans le système artériel.

Chez les animaux, Marey a obtenu cette moyenne à l’aide de son manomètre compensateur. Cbcz l’homme il s’y trouve beaucoup plus de dilficultés. On a cherché un indice de sa valeur dans les caractères des tracés

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sphygmographiques. Ces tracés nous montrent en effet les moindres et les plus fugitives oscillations de la pression artérielle. Ils font très bien connaître les chan-

Fig. 4. — Rapports de la pression artérielle avec la forme des traces sphygmographiques.

gemcnts qui y surviennent. Marey nous a avertis qu’ils n’en donnent point la valeur absolue.

Comme indices sphygmographiques d’une pression basse on a désigné et, en effet, on trouve en général les caractères suivants : 1° une grande amplitude du tracé; ‘2° la verticalité de la ligne d’ascension; 5" l’acuité du

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sommet; 4° le caractère bien accentué du dicrotisme. lousces caractères- on les trouve, par exemple (fig. 4), dans ceux du tracé 1 ci-joint qui correspondent à une pression de 8,5. Ils s’opposent d’une façon très manifeste à ceux du tracé II qui répondent à une pression de 28. Mais ces mêmes caractères peuvent se trouver à un degré plus accentué encore avec une pression très haute; comme on le voit dans le tracé III, où la pression indiquée par le sphygmomanomètre était 10. D’autre part, des caractères absolument opposés peuvent coïncider avec une pression très basse, comme dans le cas suivant du tracé IV où la pression n’était que de 9 et où cependant l’obliquité de la ligne d’ascension, l’arrondissement du sommet, le degré rudimentaire de dicrotisme, le peu d’amplitude du tracé semblaient devoir se rapporter à une pression fort élevée.

Pour me rendre un compte plus exact de la valeur de chacun de ces caractères, je les ai étudiés sur une série de tracés et j’ai cherché dans quel rapport ils étaient avec le degré de la pression maxima constatée à l’aide cl u s p h y g m omano mètre .

Pour ce qui concerne le dicrotisme, j’ai rangé les cas en trois catégories suivant que le dicrotisme était très marqué, modéré ou nul, j’ai mis en regard la pression correspondante et j'ai obtenu le tableau suivant :

1res marqué.

18 moyenne 13

} modéré . . .

'nul

D’où il résulte que le dicrotisme très accentue appartient bien en général aux pressions faibles et que

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l'absence absolue du dicrotisme se trouve surtout avec des pressions fortes. Mais on peut avoir un dicrotisme très marqué avec une pression de 18 qui se range parmi les pressions fortes et n’en avoir absolument aucune trace avec une pression de 11,5, qui certainement, est au nombre des faibles. En sorte qu’il faudrait conclure d'après les chiffres ci-dessus que : si le dicrotisme! est absolument nul la pression n’est vraisemblablement pas inférieure à 11,5; s'il est très accentué, elle n’est probablement pas supérieure à 18; mais que cela laisse flotter l’appréciation entre des limites trop éloignées pour être réellement utiles ; puisque avec un dicrotisme modéré on peut trouver des pressions allant de 10 cà 24.

Relativement à l'inclinaison de la ligne d’ascension, je l'ai mesurée dans 25 cas différents et j'y ai trouvé des différences allant de 56 à 95 degrés. Or, si l'on groupe d’une part tous les cas où l’inclinaison va de 50 à 80 degrés et, d’une autre part, ceux où elle va de 80 à 90 degrés, les premiers donnent une pression moyenne de 16,4, les autres une moyenne de 11 seulement. De sorte qu’il est bien vrai que c'est avec les pressions faibles que la ligne d'ascension tend le plus à s’approcher de la verticalité. Mais, d'un autre côté cependant, les quelques cas où la ligne a dépassé la verticalité eL où on a trouvé 92 et 95 degrés appartiennent précisément à des pressions très fortes de 18, 19 et 24, de même qu’entre 82 et 90 degrés il s’est trouvé des pressions de 19 et 20. Par contre, entre 56 et 80 degrés j'ai eu h noter des pressions de 11, 11,5 et 12; c’està-dirc des pressions très faibles. 11 reste seulement que les pressions très faibles entre 7 et 8,5 étaient toutes

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accompagnées d'une ascension approchant de la verticale entre 82 et 88 degrés.

Au demeurant, le degré d’inclinaison de la ligne d’ascension dépend de deux facteurs : l’un qui est l’amplitude de l’oscillation du levier, caractère qui a été indiqué; l'autre la durée de la période d’ascension. J’ai voulu savoir ce qu'on pouvait penser de la valeur de chacun de ces deux caractères.

Quant à la hauteur de la pulsation en général elle décroît sans doute à mesure que la pression s’élève, comme on le voit dans les exemples que voici :

A supposer que dans chaque cas, bien entendu, on emploie la pression du ressort qui donne l'amplitude maxima des oscillations. Mais cette règle très générale se perd absolument dans de nombreuses exceptions, en sorte que, avec une même pression on peut avoir des amplitudes allant de lmm,5 à 8mm,4.

I)e même, pour la durée de la période d ascension, elle s’accroît en général sans doute avec la pression artérielle, si bien qu’en prenant seulement des moyennes on trouve :

A vit, une pression artérielle moyenne de 10,1 une durée d’ascension de 0",065

Pression artérielle. Hauteur des pulsations.

Mais quand on considère les cas particuliers, on y

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trouve sous ce rapport les plus grandes irrégularités; eu sorte qu'il se rencontre une durée de 0",09 avec une pression de 8 et une durée de 0",0G avec une pression

de 20.

Si bien que, soit que l'on considère l’inclinaison de la ligne d'ascension, soit que 1 on prenne à part chacun de ses facteurs, on n’y peut trouver qu'un indice assez vague des changements de la pression et nul de sa valeur absolue.

Quant à l’acuité ou l’arrondissement du sommet de la pulsation, comme c’est un élément qu’il est plus difficile encore de soumettre à une mesure à peu près exacte, je

ne l’ai point tenté. Mais il est évident qu'il ne saurait fournir de donnée plus précise relativement a la pression absolue.

De cette étude il résulte en somme que les tracés sphygmographiques, comme l’avait dit Marey, n’indiquent pas la valeur absolue de la pression et que les renseignements très précieux qu’ils lournissent souvent sont d’un ordre tout autre.

Mais en combinant, dans un certain nombre de cas, les données de la sphygmographie avec celles fournies par le sphygmomanomètre, j'ai obtenu une valeur de la pression moyenne dans la radiale de 1 homme, presque aussi exacte, je pense, que celle que le manomètre compensateur peut donner chez les animaux; voici comment :

Pour cela j’ai fait choix de sujets chez lesquels existait un dicrotisme bien caractérisé. Dans ces cas, il a été possible de déterminer quelle était la pression dans la radiale au moment de la pulsation dicrotc.

A cet effet il a suffi, après avoir comprimé l’artère

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jusqu’au point où la pulsation principale disparaît, de soulever ensuite progressivement le doigt jusqu’à ce que reparaissent le pouls d’abord, le dicrotisme ensuite et de noter 1 indication donnée par l’instrument pour chacun de ces deux points. Il n’y a pas à douter que le chiffre fourni par le sphygmomanomètre au moment précis où le dicrotisme apparaît ou disparaît est celui de la pression dans l'artère à ce moment-là. Si on prend d’autre part le tracé sphygmographique des battements de la même artère, on aura sur ce tracé deux points de repère précis: le niveau de la pression maxima et celui du dicrotisme. Or, il résulte des essais de contrôle que j’ai faits autrefois, et qui sont rapportés dans l’article cité plus haut, que l’étendue des arcs de cercle décrits par le sphygmographe, si elle n’est pas excessive, reste assez exactement proportionnelle aux oscillations de la pression dans le vaisseau exploré. Connaissant donc la pression correspondant au point le plus élevé du tracé et celle correspondant au dicrotisme, il est facile d’en déduire par un simple calcul celle qui correspond au point le plus bas, c’est-à-dire la pression minima.

Pour obtenir ensuite la pression moyenne, j’ai déterminé d’abord, par un calcul semblable au précédent, le niveau du zéro; c’est-à-dire le point où la pression artérielle serait nulle. J’ai tracé à ce niveau une ligne horizontale, puis une ligne parallèle à celle-ci, passant par les sommets des pulsations. Enfin j'ai abaissé sur la ligne du zéro une verticale partant du pied de chacune des deux pulsations contiguës.

L’image ainsi obtenue contient deux figures; une sorte de parallélogramme : a, b, c, d, et un trapèze :

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a, c, c, cl. Celui-ci représente l’ensemble des ordonnées qui seraient menées par les points successifs de la ligne des pressions qu’a donnée le sphygmographe c-t dont l’ensemble représente la moyenne des pressions qui ont existé pendant la durée de cette pulsation; l’autre, celui que donnerait une pression uniforme correspondant à la pression maxima. Pour établir le rapport des deux surfaces je me suis servi du planimètre d'Amsler. La pression maxima étant connue, la pression moyenne est ainsi donnée par un simple calcul de proportion.

Dans le tracé reproduit ici ( fig. 5) la pression maxima constatée à l’aide du sphygmomanomètre avait été 16;

Fig. 5. — Valeur du dicrolisme pour l’estimation de la pression artérielle moyenne.

celle du dicrotisme, 9. Le calcul avait donné pour la

pression minima 0,8. Le planimètre d’Amsler avait donné

Pour le parallélogramme a, b, c, d, 110; pour le trapèze a, e, c, d, 75 et la proportion 510 : 75 : : 16 : x = 10 0 qui était la pression moyenne de cette pulsation.

Les 14 faits dans lesquels j’ai estimé par cette méthode les pressions minima et moyenne se trouvent réunis dans le tableau suivant :

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