E. - MALADIES A PRESSION TRÈS FORTE
Néphrite interstitielle. — Le dernier groupe de maladies que nous avons formé au point de vue de la pression artérielle, comprend deux affections seulement : la néphrite interstitielle et le diabète.
L’ensemble des faits de néphrite interstitielle observés à l’hôpital a donné une moyenne de 21,64 ; moyenne très supérieure à notre moyenne générale qui est de
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INFLUENCE DES MALADIES
15, GO. Le chiffre le plus fréquemment constaté a été 24 ; le plus élevé 31 ; le plus bas 11.
Les chiffres que j’ai relevés en ville ont été notablement plus élevés en général1. Cela tient sans doute à ce que les malades n'entrent guère dans nos salles pour cette maladie qu’à une époque de leur affection où ils sont arrivés déjà à un certain état d’épuisement ou atteints d’accidents asystoliques qui dépriment plus ou moins la pression artérielle.
Quoi qu’il en soit, même à l’hôpital, dans le plus grand nombre des cas la pression dépassait 24; c’est-à-dire se tenait à un niveau supérieur à celui atteint dans chacune des affections énumérées jusqu’ici.
Il est vrai que la néphrite interstitielle appartient surtout à l’âge mûr et à la vieillesse, en sorte que l’âge moyen de nos malades a été de 48 ans; tandis que nous avions trouvé pour la fièvre typhoïde 23, 7 ; pour la pneumonie 35, 8; pour la tuberculose 35, 5.
Mais à prendre seulement l’ensemble des malades âgés de 48 ans, nous trouvons encore une moyenne de 15,5. La moyenne des brightiques qui touche à 22 est donc excessive à tous égards.
I. Ces chiffres portent sur 229 observations de néphrite chronique avec petit rein :
La pression maximum a été 32
— minimum — 17,5
— moyenne — 26,96
Les chiffres les plus fréquents 25 à 28
Un certain nombre de faits catégorisés : néphrite mixte, donnent :
Pression maximum 50
Pression minimum 22
Pression moyenne 26
Chiffre le plus fréquent 26
SUR LA PRESSION ARTÉRIELLE
Le chiffre le plus souvent observé est 24. Or, en réservant le diabète dont il sera question tout à l’heure, le nombre des cas dans lesquels, en dehors de la néphrite interstitielle, la pression a atteint ou dépassé ce chiffre est extrêmement restreint. Cela se réduit à deux cas d’aortite chronique ; un cas d’insuffisance aortique avec crise angineuse ; un cas de colique de plomb ; un cas de grossesse avec albuminurie, c’est-à-dire 5 cas sur 414 malades. Encore ne me serait-il pas possible d’affirmer qu’aucun d’eux n’eût quelque chose à voir avec le brightisme.
La conséquence pratique à tirer de ces faits, c’est que lorsque le sphygmomanomètre donne un chiffre supérieur à 24, il y a de très grandes raisons de présumer que l’on a affaire à une néphrite interstitielle ou à un diabète.
D’autre part il est tout à fait exceptionnel que la pression à un moment quelconque delà maladie descende notablement au-dessous de la moyenne 21. Il s’en est trouvé seulement cinq exemples. En sorte que l’on peut tenir pour à peu près certain que tout sujet chez lequel on trouve une pression inférieure à 19 n’a pas de néphrite interstitielle ; sauf les cas de complications ou de cachexie.
Les indications sphygmomanométriques tiennent donc une place importante parmi les éléments du diagnostic de cette maladie dont les signes, comme on le sait, sont souvent bien vagues et incertains ou inconstants ; à commencer par la présence de l’albumine dans l’urine qui maintes fois fait défaut.
L’excès de pression artérielle qui accompagne si constamment la néphrite interstitielle est d’autant plus à remarquer qu’il manque absolument dans les formes catarrhales de la néphrite, où j’ai trouvé une moyenne
l’OTAIN.
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de 17,9 avec un maximum de 21,5 cl un minimum de 12‘. Ce n’est point du tout simple affaire de chronicité. Car la pression peut demeurer basse pendant toute la durée de cette dernière maladie; même quand elle est la plus longue. J’ai pu suivre pendant 25 ans un homme chez lequel j’avais vu naître cette maladie; chez lequel, malgré des phases diverses, elle ne s’effaça jamais complètement; qui finit par en mourir et chez qui, bien qu'il ne fût jamais survenu aucune trace de cachexie, la pression demeura toujours un peu inférieure à la moyenne. Et d’un autre côté, chez les sujets affectés de néphrite interstitielle, c’est souvent dès le début de la maladie que la pression artérielle s’exagère au point de devenir caractéristique.
Des scléroses artérielles. — L’excès de la tension artérielle si habituel dans la maladie de Bright est attribué avec raison à la sclérose artérielle et à l’hypertrophie du cœur qui l’accompagne. Mais cette maladie n’est pas la seule avec laquelle il existe de la sclérose des artères, ni qui s’accompagne d’hypertrophie du cœur. La sclérose artérielle dite sénile, qu’on observe surtout chez les sujets avancés en âge et qui conduit à l’athérome, est souvent beaucoup plus accentuée et produit une rigidité infiniment plus grande des parois artérielles. Cependant elle ne s’accompagne pas d’une hypertension aussi grande à beaucoup près ; puisque la moyenne qu’elle
1. Pour les malades de la ville, une statistique portant sur 14 cas de néphrite dite catarrhale donne des chiffres un peu plus élevés :
Pression maxima 22
— minima 13,5
— moyenne 18,28.
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m’a donnée est 19, tandis que celle des briglitiques est 22. Il y a donc à cet égard quelque chose de spécial dans la sclérose de ces derniers.
Ce que cette sclérose a de spécial au point de vue dont il s’agit, est cela sans doute qu elle s’étend aux plus petits vaisseaux, comme l’ont indiqué il y a longtemps Johnson, Gull et Sutton ; c’est en outre qu’elle s’y généralise absolument comme l’établissaient les recherches de Kussmaul et Maïer ( Arch, . f. kl. Med., t. IX, 1872), qui ont trouvé dans tous les organes le calibre des artères notablement diminué (artério-sclérose généralisée capillaire).
Rien de surprenant que l’augmentation de la résistance dans la partie du système vasculaire, où elle est normalement la plus grande, et la généralisation de
cet excès de résistance à toute la périphérie vasculaire retienne le sang dans les artères et impose au cœur un supplément d’effort beaucoup plus considérable que celui qui peut résulter de l’épaississement et du défaut d’élasticité des gros vaisseaux.
L’étude sphygmomanométrique des cas se rapportant à l’arténo-sclérose oblige donc cà établir une distinction absolue entre ces deux formes de la maladie : l’athérome
et 1 artério-sclérose généralisée capillaire; ou plutôt entre ces deux maladies distinctes qui conservent leur individualité propre cà toutes les phases de leur développement.
Si donc sous le nom d’artério-sclérose on comprend tous les cas dans lesquels les parois artérielles s’épaississent et s’indurent, il faut absolument distinguer deux sortes d’artério-scléroses tout à fait différentes.
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L'une est celle dont il a été question plus haut. Celle-ci se produit surtout chez les gens ôgés, chez les vieux goutteux; occupe principalement l’aorte et les gros vaisseaux et s’y répartit en général très inégalement; conduit aux dégénérescences graisseuse et calcaire qu’on appelle athérome; s’accompagne d’hypertrophie simple du cœur, assez souvent de dégénérescence graisseuse, d’agrandissement plus ou moins accentué de la crosse de l’aorte; et se caractérise par une forme très spéciale du pouls où le plateau manifeste la perte d’élasticité de la paroi artérielle.
L’autre n’attend pas habituellement la sénilité pour se produire, atteint parfois des individus fort jeunes, le plus souvent des sujets appartenant à des familles d’arthritiques et non pas tant les goutteux eux-mêmes que leurs descendants. Elle peut succéder en particulier à la scarlatine et se rattache alors si manifestement à cette
maladie que ses premiers symptômes se manifestent dans la convalescence même de l’affection éruptive. Elle envahit d’emblée le système artériel tout entier et, d'une façon prédominante peut-être, ses extrémités capillaires. Elle ne conduit le plus souvent pas et point du tout nécessairement à l’athérome, ni aux dilatations partielles des gros vaisseaux et ne s’accompagne guère d agrandissement de la crosse aortique. Une grosse hypertrophie du cœur l’accompagne constamment et celte hypertrophie porte presque toujours d’une façon très prédominante sur le ventricule gauche dont les parois soni
épaisses et dures sans que la cavité présente de dilatation notable. L’aorte et les grosses artères n offrent guère d’autre altération qu un peu d épaississement et un excès de rigidité à peine appréciable. Mais cet épais-
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sissement se propage jusqu’aux plus fines ramifications, où il prend une importance relative infiniment plus grande et produit le rétrécissement du calibre constaté par Küssmaul et Maïer. Chez ces sujets les reins sont habituellement scléreux et de petit volume. Pendant la vie leur affection se caractérise par un pouls d’une amplitude médiocre ou petite, mais résistant et dont le tracé sphygmographiquc offre non plus un plateau et un dicrotisme accentué, mais un sommet arrondi avec une descente très progressive et presque sans dicrotisme. La tension artérielle s’élève progressivement dans le cours de la maladie et cette exagération, qui atteint souvent un degré tout à fait caractéristique, c’est-àdire un chiffre de 25 ou 26 pouvant aller jusqu’à 51 ou 52, se manifeste la plupart du temps dès le début, c’est-à-dire à une époque où les autres symptômes sont encore peu ou difficilement appréciables. Il s’y ajoute parfois un bruit de galop gauche plus ou moins accentué, de la polyurie, de la pollakiurie, une albuminurie la plupart du temps très légère, enfin des engourdissements et des refroidissements des extrémités qui semblent bien être les manifestations de 1 ischémie périphérique due à la sclérose des capillaires artériels.
L’une et l’autre de ces deux formes se développant lentement et dans le cours de plusieurs, quelquefois de beaucoup d’années, ne donne lieu durant une longue
période à aucun signe bien accentué et bien caractéristique, si ce n’est à l’exagération de la tension artérielle. L est la période que le professeur v. Bascli a appelée la période latente. Pendant toute cette période, il se peut faire que l’excès de tension ne soit pas dans la forme
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brightique plus considérable qu’elle ne l’csl à une certaine période de l'autre; en sorte que le chiffre de la tension artérielle n’a alors rien en lui-même qui permette de différencier ces deux formes de la sclérose artérielle. Mais cela veut-il dire, comme le professeur y. Basch semble le penser, que, à cette époque, les deux affections se confondent et qu’une même sclérose initiale, après avoir duré plus ou moins longtemps, conduise indifféremment, soit à l’athérome, soit à l’artério-sclérosc généralisée capillaire? Pour ma part, je ne le pense pas. Car dans les cas où l’on peut assister aux débuts de cette dernière, on la trouve déjà tout à fait caractérisée la plupart du temps. Et, quand la pression artérielle encore modérément élevée n’est pas distinctive, quand une petite quantité d’albumine existe dans les urines qui peut s’y montrer aussi bien avec l’une qu’avec l’autre des deux maladies, il reste la forme différente des tracés sphygmographiques, et le galop spécial du brightisme, il reste la cryesthésie et la pollakiurie, qui les différencient encore.
Il est vrai qu’il existe des formes ou plutôtdes cas mixtes etqu’un vieillard athéromateux n’estpas par son âge absolument mis à l’abri du brightisme, ni le brightique toujours dispensé de vieillir. Et telle est sans doute la principale des raisons pour lesquelles ces deux maladies si différentes du système artériel restent confondues dans l’esprit de beaucoup de médecins; même parmi ceux qui se sont plus particulièrement attachés a leur étude.
Maintenant faut-il penser avec le professeur v. Basch que l’hypertension artérielle que nous retrouvons a quelque degré dans toutes les formes de 1 artério-sclé-
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rose, ,soit pour ce motif toujours le fait primitif, que ce soit elle qui, en imposant un excès de travail aux parois artérielles, en détermine la sclérose; elle qui détermine l’hypertrophie du cœur; elle qui provoque l’albuminurie? En ce cas, à quoi serait due l’hypertension ellemême? Et comment comprendre, si elle est l’origine de toutes les scléroses, pourquoi elle en produit de si diverses ?
Quand il s’agit d’état athéromateux, l’hypertension artérielle n’est certes point à l’origine une conséquence de l’hypertrophie du cœur, qui parfois existe à peine alors que les lésions artérielles sont déjà le plus accentuées. Il est impossible de ne pas penser, en présence des tracés sphygmographiques, qui dénotent une forme de tension très spéciale, que l’hypertension est dans ce cas la conséquence de l’état de la paroi artérielle. Qu’elle contribue, à partir du moment où elle existe, à exagérer les lésions des artères auxquelles elle impose un travail et une fatigue exagérée, cela est très vraisemblable et on peut dire même nécessaire ; mais cela n’empêche que, à l’origine, l’altération des parois artérielles soit certainement le fait primitif et l’hypertension sa conséquence.
Pourcequiconcerne l’artério-sclérose généralisée capillaire, tout conduit à penser que la cause de l’hypertension est l’excès de résistance périphérique. La forme du pouls,
1 élévation constante de la pression, le peu d’amplitude de son oscillation, l’ischémie des tissus, si manifeste en dépit de l’excès de la pression artérielle, en sont autant de preuves. Sans doute l’hypertrophie du cœur marche en général du même pas. Mais comment croire ici encore que cette hypertrophie puisse être la cause première de
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l’hypertension quand on considère sa forme si spéciale, si différente de celle des hypertrophies primitives connues et quand on ajoute qu’elle affecte d'une façon tout h fait prédominante le ventricule gauche, comme dans tous les cas où sa cause est un obstacle au cours du sang artériel.
Si l’on cherche enfin quelle peut être la cause des lésions artérielles, d’où l’hypertension résulte dans l’un et l’autre cas, il est difficile de ne pas se persuader que des lésions aussi différentes doivent se rapporter à des causes différentes elles-mêmes. Or, à considérer l’ensemble des faits, on est, ce me semble, bien fondé à présumer que la sclérose athéromateuse, à laquelle si peu de gens échappent complètement en avançant en âge, résulte de l’action sur les parois artérielles des infections et intoxications diverses, auxquelles nous sommes si constamment exposés et par lesquelles nous sommes si souvent touchés pendant toute la durée de notre existence ; d’autre part que la sclérose artérielle généralisée capillaire a son terrain tout au moins préparé par la dyscrasie arthritique et se développe également sous 1 influence de causes infectieuses diverses, notamment de la scarlatine. Mais c’est là une question de pathogénie sur laquelle la sphygmomanométrie n’a pour le moment rien de plus à nous dire et je m’abstiendrai par conséquent de la poursuivre ici.
Diabète. — Pour le diabète, des notations m ont donné à l’hôpital une moyenne de 22,5, chiffre supérieur encore à celui des brightiqucs. Le chiffre maximum avait été. de 26,5, le chiffre inférieur 17,5. De même que les brightiques, les diabétiques de la ville présentent en général et
SUR LA PRESSION ARTÉRIELLE
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pour les mêmes raisons une pression plus élevée que ceux des hôpitaux1.
Un cas de diabète insipide m’a donné aussi un chiffre très élevé *26.
Mais les documents me manquent pour dé terminer quelle
est chez les diabétiques la part qu’il faut faire, pour expliquer cette hypertension à l’artério-sclérose et à la néphrite interstitielle qui lui est souvent associée; qu’elle appartient à la glycémie elle-même ou aux causes qui l'ont fait naître.
I. Pour les malades de la ville, une slalistique porlanl sur 36 diabé-
tiques a donné :
Pression maxima 31
— minima 10
— moyenne 25,44
Chiffre le plus fréquent 26
INFLUENCE DU DEGRÉ DE LA. PRESSION ARTÉRIELLE ET DE SES MODIFICATIONS SUR LES CIRCULATIONS VISCÉRALES ET PÉRIPHÉRIQUES
On a vu que la pression artérielle fort inégale suivant les sujets, est à la fois d’une fixité remarquable quant au niveau auquel elle tend à se maintenir ou revenu chez chaque individu, et néanmoins susceptible de variations limitées mais incessantes, sous 1 influence de causes physiologiques ou pathologiques très diverses. Or, cette pression, produit de l’énergie ventriculaire, est la force en vertu de laquelle le sang progresse dans les réseaux capillaires. Toutes les puissances qui interviennent en outre et contribuent aux actes circulatoires ne sont que des régulatrices de cette force unique. Il semblerait donc que l’activité de la circulation périphérique dût être en rapport avec le degré d intensité de cette force que le sphygmomanomètre peut mesurer. Il n’en est rien cependant et les forces régulatrices ont une influence si grande sur la répartition du sang dans les capillaires, que la quantité du sang qui pénètre les organes et la rapidité avec laquelle il les parcourt sont presque indépendantes de la pression artérielle. Avec
une pression faible ou iortc, on peut avoir presque également une circulation abondante ou pauvre, languissante ou rapide. Les maladies en fournissent d’incessants exemples.
Ainsi chez les brightiques, dont la tension artérielle est habituellement si haute, la circulation périphérique est pauvre, comme en témoigne assez la pâleur de leurs tissus et la tendance constante au refroidissement des extrémités. Il ne pénètre dans les organes que la quantité de sang tout juste nécessaire. Ce sang traverse rapidement les vaisseaux dont le calibre est réduit. Il ne se produit pas d’œdème. Les congestions actives sont chez ces malades néanmoins possibles et alors accompagnées d'une suractivité grande de la circulation locale. Parfois cependant de la stase aussi se produit et de l’œdème apparaît.
La fièvre typhoïde, au contraire, est une maladie à pression constamment basse. Cependant, dans les formes dites sthéniques de cette maladie, la circulation périphérique est souvent d’une extrême activité. Le sang distend les veines et y coule avec une vitesse inaccoutumée, dont témoignent les souffles souvent intenses qui s’y produisent. Sans que la pression soit différente, il sc produit à d’autres instants des stases, des congestions passives étendues, où le sang en abondance et dans des vaisseaux dilatés circule cependant mal et paresseusement. De même dans la maladie appelée asphyxie symétrique des extrémités, avec une pression relativement basse et une circulation périphérique également pauvre, tantôt les tissus sont exsangues et rétractés, tantôt gonflés par le sang qui y stagne et se désartérialise complètement.
