INTRODUCTION

L’honneur d’avoir décrit le premier les caractères anatomiques de la lésion tuberculeuse de primoinfection revient sans conteste à Parrot qui, en 1876, énonça la loi des adénopathies similaires. Ces travaux furent d’ailleurs repris ultérieurement dans la thèse d’Hervouet, et justifiés par G. Küss et V. Hutinel en France, Ghon, E. et H. Albrecht en Allemagne. En 1914 Rist et Ameuille, puis Léon Bernard insistent sur la différence entre les lésions de primo-infection et celles de réinfection. Dans ces dernières la réaction ganglionnaire n’existe pratiquement jamais. Dans les premières, au contraire, le chancre d’inoculation pulmonaire, généralement minime, s'accompagne d’une adénopathie satellite beaucoup plus volumineuse que lui. C’est sur cette distinction qu’en 1916 Ranke établit sa théorie sur l’évolution de la maladie tuberculeuse. Celle-ci traverse successivement trois périodes par analogie avec la syphilis. La première phase « de primo-infection » correspond au complexe primaire et à lapparition de la sensibilité tuberculinique. La deuxième phase est dite « d’hyper-

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sensibilité allergique et de généralisation bacillifère par voie sanguine ». L’essaimage des bacilles peut provoquer. l'apparition de nouveaux foyers et entraîne une hyperallergie considérable. La troisième phase « des lésions isolées et localisées » est celle de la tuberculose banale de l’adulte. Les caractères anatomiques de la lésion de primo-infection sont donc à l’heure actuelle bien connus et indiscutés.

Il n’en est pas de même de l’âge auquel elle survient, qui a été fort controversé. Jusqu'à ces dernières années, il était admis que le premier contact avec la tuberculose avait toujours lieu dans l’enfance. Naegeli en 1904, à l’Institut anatomo-pathologique de lFUniversité de Zurich, avait observé sur plus d’un millier de cas que 97 % des individus adultes, n’ayant jamais présenté de manifestation tuberculeuse, sont à l’autopsie porteurs de foyers latents de tuberculose. Laennec d’aïlleurs, avant lui, avait fait des constatations analogues. A la suite de la découverte de la cuti-réaction par von Pirquet en 1907, une vaste enquête avait démontré que, vers 20 ans, 97 % des adultes étaient allergiques. Aïnsi s'était établi le dogme de l’universalité de l'infection tuberculeuse chez l’adulte, ce qui amenaït à nier toute possibilité de primo-infection tuberculeuse en dehors de l’enfance.

Ce n’est qu’en 1927 que Phélébon, enquêtant parmi la population du Loir-et-Cher, découvre que les sujets entre 18 et 20 ans ne réagissent à la tubercu-

line que dans la proportion de 25 %, et qu’au-dessous

de 25 ans le pourcentage n’est encore que de 62 %, Heiïmbeck, à l'hôpital d’Oslo, pratiquant des cutiréactions sur les élèves infirmières, d’origine rurale et âgées d'environ 20 ans, n’obtient que 48 % de résultats positifs. Dès lors les statistiques se succèdent: Frus-Baastad en Norvège, Husted au Danemark, Courcoux, Weill-Hallé, Troisier et Bariéty, Sergent en France, Chadwik et Laks aux Etats-Unis, d’'Arcy Hart en Angleterre, obtiennent tous les résultats analogues. Il fallait donc bien admettre que les idées anciennes étaient erronées. Dans les populations rurales et même à la ville, nombre d’adolescents et de jeunes adultes ne sont pas infectés par le bacille de Koch et la primo-infection de l’adulte n’a donc rien d’impossible. De fait, de nombreux travaux se vouent alors à son étude et démontrent qu’elle est en tous points identique à celle de lenfant (Troisier et collaborateurs). En 1937, au Congrès de Lisbonne dans le Rapport de Scheel son existenée est consacrée, De ce jour, bien des atteintes tuberculeuses de l'adulte, considérées jusqu'alors comme secondaires, vont se révéler comme des primo-infections et ceci verra en particulier son application dans

le sujet, qui nous occupe.

Par ailleurs, pendant que se faisait cette révolution, une deuxième question préoccupait les phtisiologues. La porte d’entrée pulmonaire est-elle la seule possible et ne peut-on voir un chancre d’inoculation autrement localisé ? À vrai dire, on connaissait de

longue date, chez le nourrisson, les inoculations préputiales liées à la circoncision rituelle. Entre 1880 et 1893 une série de publications paraît sur ce sujet (Hofmokl, Bergmann, Mayer, Eve, Lowenstein, Gescheit, Elsenberg, Lindmann, Lehmann). Elles aboutissent au rapport de Kolzow, qui provoqua la commission de Saint-Pétersbourg. Celle-ci, en modifiant le rituel, et en interdisant l’hémostase par succion de la plaie a fait disparaître cette pathologie qui tomba dans loubli.

Ce n’est que depuis une dizaine d’années que pédiatres et phtisiologues s'intéressent à nouveau aux localisations extra-pulmonaires du complexe primaire. Les chanvres cutanés attirent d’abord l’attention. Léon Bernard, Lelong et Lamy en apportent une première observation en 1929. En 1931 Léon Bernard, Lamy et M" Gauthier-Villars en relatent un second cas. Dès lors les publications se multiplient et en 1930, 1934, 1937 plusieurs discussions ont lieu à ce sujet à la Société de Pédiatrie de Paris, tandis que plusieurs thèses s’y consacrent (M”° Colin-Letailleur, M"° Montrozier, Martin-Deutsch, Crescenci). Parallèlement des chancres muqueux d’inoculation bacillaire sont constatés: de la commissure labiale (Aravski), de la gencive (Akerberg), de la grande lèvre (Fornbach). Lors des accidents de Lubeck on eut à déplorer plusieurs inoculations par la muqueuse buccale. Tous les cas relatés jusqu'alors ne concernaient que des enfants, mais la primo-infection de l'adulte ayant conquis droit de cité, ses formes cuta-

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néo-muqueuses font leur apparition dans les publications. C’est ainsi que Dubreuil et Auehé apportent l’observation d’une primo-infection cutanée chez une campagnarde de 23 ans. Massot et Mabin un cas semblable chez un cultivateur de 20 ans ; Lemierre et Kindberg chez un marinier de 26 ans ; Ramel kt Rochat relatent la curieuse observation d’une jeune fille qui, après le premier contact sexuel avec un mari atteint lui-même d’épididymite tuberculeuse fit un chancre de la commissure postérieure de la vulve avec volumineuse adénopathie inguinale gauche. Cet authentique complexe primaire fut d’ailleurs suivi d’un érythéme noueux. Ainsi la réalité de l’inoculation tuberculeuse de ladulte se vérifiait dans ses variétés extra-pulmonaires comme dans ses formes pulmonaires.

D'ailleurs, les ophtalmologistes apprenaient de leur côté à connaître une dernière localisation du complexe primaire ; la primo-infection tuberculeuse de la conjonctive. Nous eûmes, pendant notre première année d’internat, l’occasion d’en observer deux cas qui furent publiés, l’un concernant une jeune fille de 21 ans, avec nos maîtres Troisier, Bariéty et G. Renard, l’autre survenu chez un adolescent de 15 ans, avec notre maître Cantonnet. Ces cas ne sont pas isolés dans les littératures où nous avons pu facilement en retrouver plusieurs. La primo-infection

tuberculeuse de la conjonctive n’est donc pas une

rareté et c’est ainsi que nous avons été amenés à y consacrer notre thèse, espérant en faire mieux connaître ces modalités cliniques et surtout faire admettre son existence chez l'adolescent et chez l'adulte.