HISTORIQUE

Le terme de primo-infection n’est employé en ophtalmologie que depuis peu d’années. On ne distinguait auparavant que tuberculose conjonctivale primitive et secondaire. Etait secondaire toute nouvelle localisation survenant chez un tuberculeux avéré, primitive celle qui ne s’accompagnait d’aucune autre manifestation bacillaire. C’est dire que cette différenciation était fort imprécise, puisque reposant sur le seul examen clinique et après la découverte de Roentgen sur lexploration radiologique encore à ses débuts. Aussi la confusion était-elle grande, entretenue par les partisans de l’origine exclusive endogène ou exogène. |

Ce n’est donc qu’avec une grande circonspection que l’on peut classer dans le cadre de primo-infection certaines des observations anciennes de tuberculose conjonctivale. Bien souvent, en l’absence de précision, il est absolument impossible de conclure dans un sens ou dans l’autre. Il semble que ce soit Haab, en 1879, qui apporte la première description clinique. Parinaud, en 1884, relate le premier cas bactériologiquement constaté. Par la suite, les publica-

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tions se précipitent, et de 1885 à 1902, il faut citer Gayet, Verrey, Motais, Vignes, Uhtoff, Cheney, Gallemaerts, Remmlinger, Ayraud, Périé, Lagrange et Cabannes, Birsch-Hirschfeld et Hausmann, Eyre, Jessop, Levy, Morax et Chaïllous, Puccioni, Berry, Schwatz, Cabannes, Capolongo, Ormond et Eyre, Verwey. Ces auteurs ne parlent encore que de tuberculose primitive. C’est à Morax que revient le mérite d’avoir insisté, dès 1906, sur la valeur de l’adénopathie préauriculaire, mettant ainsi en vedette le complexe conjonctivo-prétragien et l’identifiant à une primo-infection tuberculeuse. Cependant, Fleïsher, en 1908, suivi de Lundsgaard, en 1915, nie toujours toute possibilité d’origine exogène. Mais les faits s'accumulent qui viennent démontrer l’existence de la porte d’entrée conjonctivale : Igersheimer, Rist et Chaillous, Hartmann, Adamantiades, Kalt, Pélissier et Valtis, Courcoux, Chaiïllous encore, Bretagne apportent des preuves indiscutables.

- Morax et Rist, publiant 7 observations, établissent définitivement, en 1935, les bases cliniques de laffection et réduisent à néant la conception pessimiste classique. Dès lors, la primo-infection tuberculeuse de la conjonctive a conquis droit de cité et c’est sous cette dénomination que paraissent les publications de Soria ; Coutela et Offret ; Pierret et Lefèbvre ; Magitot ; Troisier, G. Renard et Bariéty ; Cantonnet et nous-même, ainsi que la revue générale de Béna-

lioua.

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ÉTIOLOGIE

Les primo-infections tuberculeuses extra-pulmonaires ne sont certainement pas fréquentes, maïs elles présentent néanmoins un grand intérêt pratique et théorique ; elles permettent en effet d'étudier de visu ce qu’on ne peut que deviner dans les complexes ganglio-pulmonaires. Or, il semble que, de ces diverses localisations, l’inoculation conjonctivale soit la plus souvent rencontrée. Pélissier et Valtis s’expriment en ces termes : «Il est avéré que les tuberculoses de primo-infection extra-pulmonaires sont des plus rares, mais aucune n’est moins souvent rencontrée que la tuberculose de lœil. »

Certains auteurs ont cherché d’ailleurs à préciser numériquement la fréquence de l'affection. Les premières statistiques connues portent sur toutes les tuberculoses conjonctivales sans distinction. Voici

quelques chiffres :

Eyre....... 1 cas sur 3.000 affections oculaires LipenDerss C1 0,70:0.000 — Lagrange. .. 2 7 15.000 = Bock SA. 10.000 — Gourfein ... 3% — 50.000 —

Milligan ... 1 — 20.000 —

sel. us

Ayraud, dans sa thèse consacrée à la conjonctivite tuberculeuse primitive, en 1900, n’en retrouve que 19 cas. Bénalioua a pu réunir, en 1938, 181 observations de tuberculoses conjonctivales, sur lesquelles il est 62 primo-infections probables. Cet auteur, en deux ans, dans le service d’ophtalmologie de Lariboisière, sur 60.000 malades, n’en a rencontré que deux cas. Nous-même avons eu la bonne fortune d’en observer deux en quelques mois à l'Hôpital Laennec. Il convient certainement de considérer cette affection comme rare, mais non exceptionnelle.

La notion de l’âge des malades a une importance dogmatique considérable, car là encore on a l’occasion de vérifier la réalité de la primo-infection de l’adulte. La première statistique est celle de Lundsgaard, dont les 17 cas s’échelonnent entre 1 et 20 ans, parmi lesquels 8 «entre 16 et 20 ans. Pour Igersheiïmer l'affection est rare au-dessus de 20 ans, mais fréquente au-dessus de 10 ans. Sur 27 cas qui nous paraissent des primo-infections indubitables, nous avons trouvé les âges suivants :

10 mois (obs. n° 2 de Morax et Rist) ans (Moissonnier).

ans (Magitot) ans (obs. n° 5 et 6 de Morax et Rist) ans (Wessely) ® ans (Pélissier et Valtis, Lagrange et Cabannes) 11 ans (Pierret et Lefebvre, Bretagne)

12 ans (obs. n° 3 de Morax et Rist)

nt AS

14 ans (Verrey, Hartmann, Coutela et Offret) 15 ans (Cantonnet, obs. n° 1 de Morax et Rist) 16 ans (Zingale)

18 ans (Kalt, obs. n° 4 de Morax et Rist)

19 ans (Soria, Chaillous)

20 ans (Igersheimer, obs. n° 7 de Morax et Rist)

21 ans (Adamantiades, Troisier et coll.)

22 ans (Rollier et Borrel)

50 ans (Courcoux).

On peut résumer cette longue liste à ceci : 14 cas au-dessous de 15 ans, 7 cas de 15 à 20 ans, 6 cas à 20 ans et au-dessus, ce qui nous fait au total 13 cas dans l’adolescence et l’âge adulte. Ceci est amplement suffisant pour démontrer que, dans sa localisation conjonctivale comme dans ses autres aspects, la primo-infection tuberculeuse de ladulte existe indubitablement.

Une particularité intéressante et inexpliquée est à noter : la plus grande fréquence dans un sexe que dans l’autre. Lundsgaard, sur 17 cas, trouve 13 femmes et 4 hommes. Les 7 cas rapportés par Morax et Rist concernent tous jeunes filles ou fillettes. Pour Bénalioua, «l'infection primitive de la conjonctive est deux fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Cette inégalité est trop marquée pour être imputable au seul hasard des recherches bibliographiques ». Nous-même, sur 24 observations, avons rencontré 17 cas féminins et 7 cas masculins et sommes obligé de conclure comme Bénalioua.

Quelques auteurs insistent sur l’influence des traumatismes dans le déclanchement des lésions. Valude, croyant au pouvoir bactéricide des larmes, déclare - qu’il faut une porte d’entrée pour que l'infection se produise. Lagrange et Cabannes s’expriment ainsi: « Nous croyons avec Fuchs que les corps étrangers, acérés, anguleux, égarés dans le cul-de-sac conjonctival, peuvent blesser suffisamment la ‘conjonctive pour le que le BK s’introduise dans la petite plaie ; peut-être peut-on également admettre avec Burnett que les pustules conjonctivales sont aussi des portes d’entrée. » Ayraud, d’ailleurs, incrimine le traumatisme dans tous les cas d’inoculation exogène. Ces opinions se trouvent vérifiées dans quelques observations : c’est ainsi que Pélissier et Valtis ont vu se développer les troubles après une plaie de la paupière par chute, Lagrange et Cabannes, après blessure par baleine de parapluie, Berry après une brüûlure, Gayet après projection de confetti dans l’œil, Jessop après un traumatisme banal. Mais ces cas restent l’exception et le plus souvent l’affection se développe sans cause déclanchante apparente. Dans ces cas, Zingale, reprenant d’ailleurs la théorie de Fuchs, invoque un micro-traumatisme, s'appuyant sur la constatation que le siège d’élection du chancre conjonctival est aussi celui des corps étrangers.

Par ailleurs, on peut parfois découvrir l’agent contaminateur. L’inoculation peut se faire par le mouchoir d’un phtisique comme dans le cas de Rist et

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Chaïillous ou celui de Schwatz, par projection de pus tuberculeux chez un médecin (Morax) ou un étudiant (Rollier et Borrel), ou la parente d’un pottique (Courcoux). Mais il faut bien dire que ces cas sont exceptionnels et que, le plus souvent, on en est réduit à invoquer une infection par projection hypothétique de gouttelettes de Pflugge (Troisier et coll). C’est d'autant plus regrettable que les observations, où un contact de courte durée ou un traumatisme peuvent être invoqués, ont une ‘importance dogmatique considérables, car elles nermettent d’établir la durée de l’incubation. Les chiffres obtenus sont d’ailleurs assez variables : 6 semaines dans le cas de Gayet, 6 semaines également dans celui de Rollier et Borrel, 15 jours dans le rapport de Morax et Rist à l’Académie de Médecine, moins de 15 jours dans le cas de Lagrange et Cabannes, 3 semaines dans un cas de Morax. Cette irrégularité n’a d’ailleurs rien pour surprendre, elle se retrouve dans les primo-infections cutanées où l’incubation varie selon, Léon Bernard, entre 8 jours et 4 mois.

Enfin, pour terminer ces généralités, ajoutons qu’il ne semble pas qu’un œil soit plus souvent touché que l’autre. Lunsdgaard trouvait sur 15 cas, 9 fois le côté gauche, 6 fois le côté droit. Nous constatons sur 23 cas, une balance plus égale, 12 fois œil gauche, 11 fois œil droit. On peut donc conclure que lés deux yeux sont aussi fréquemment atteints l’un que l’autre, ce qui ne saurait surprendre.