II. — DE 1874 A

Depuis 1874, un mouvement humanitaire analogue à celui de 1848 a entraîné le Parlement,

sous une poussée d'opinion irrésistible, à étudier et promulguer des lois ayant pour but la protection [des travailleurs et le relèvement de la condition sociale des ouvriers. Il est, vous le savez, des maladies évitables, mais elles sont beaucoup plus évitables pour le riche que pour le pauvre ; le législateur en a eu la conception très nette, je n'en donnerai qu'une preuve, selon moi très démonstrative.

Quand dans un même milieu ou dans un milieu à peu près identique, au point de vue de l'habitation et du travail, la santé d'un homme ou de sa famille est ou n'est pas surveillée, la mortalité se traduit par les chiffres suivants :

Mortalité générale en France, dans ces dernières années : 22 pour 1000.

Mortalité dans les Sociétés de secours mutuels, c'est-à-dire dans des Sociétés dont les membres se surveillent et reçoivent les soins et les conseils médicaux pendant ces mêmes années : 16 pour 1000.

Si on accepte, et cela ne me semble pas contestable, que les personnes aisées sont dans des conditions aussi favorables que les membres des

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Sociétés de secours mutuels, n'est-on pas effrayé en pensant que l'économie de ces six vies sur 1000 se reporte, en la chargeant d'autant, sur la classe pauvre, qui lutte sans secours et sans protection contre la maladie.

Nous pouvons estimer cette influence de la misère si nous nous reportons aux chiffres de mortalité tuberculeuse, que j'ai relevés pour les différents quartiers de Paris : Plaisance, quartier pauvre, mortalité lOS pour 10000 habitants; Champs-Elysées, quartier riche, H pour 10000.

Si bien que, dans une même ville, la mortalité varie, pour ces maladies évitables, dans la proportion de 1 à 10 suivant la protection qu'une aisance, même très relative, assure ou refuse à chacun.

Ajoutez que, pour le pauvre, la misère, dans ce qu'elle a de plus effroyable, est la compagne inséparable de la maladie.

J'ai déjà montré comment les familles ouvrières disparaissent par la tuberculose et j'y reviens, car on ne saurait trop insister (1).

(1) P. Brouardel, la Lutte contre la tuberculose, J901.

Un ouvrier gagne largement sa vie, il est marié et vit assez à l'aise, dans une ou deux chambres, avec sa femme et ses enfants. Le père de famille prend froid, tombe malade et cherche d'abord à se soigner en continuant à travailler, mais bientôt son appétit le quitte, il maigrit, ses forces diminuent, il est obligé de s'arrêter. Sa femme le soigne avec un dévouement, qui, je le dis avec fierté, est une règle dans tous les milieux de notre Société. Elle lutte avec courage pour subvenir aux besoins de la famille, mais les ressources s'épuisent, la maladie du mari s'aggrave, la misère s'abat avec ses privations, sur cette famille il y a quelques mois encore prospère. Bientôt, la femme affaiblie tombe, contagionnée par son mari. Tous deux prennent le chemin de l'hôpital, où ils achèvent de mourir. Les enfants restent à la charge de l'Assistance publique et quels enfants ! débiles, élevés dans un air confiné, ayant vécu et couché dans une atmosphère où pullulaient les bacilles, ils portent en eux le germe de la maladie, l'un meurt de méningite, l'autre d'ostéite tuberculeuse, un autre de tuberculose intestinale, si l'un d'eux résiste, il reste à

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la charge de la Société. En quelques années, la famille entière a disparu.

En présence de celte misère, le médecin s'est encore mis à la tête de ceux qui revendiquaient le droit à la santé et à la vie; le législateur s'est ému ; on a fait des lois pour la protection des travailleurs; je ne les étudierai pas toutes, cela nous entraînerait dans des discussions trop étendues, je me bornerai à signaler les actes législatifs dans lesquels le médecin a été visé et je montrerai quelle influence ces lois ont sur l'exercice de notre profession.

Cette loi, promulguée le 23 décembre 1874, a pour but la protection des enfants du premier âge et en particulier des nourrissons.

Voici ses dispositions principales :

Tout enfant âgé de moins de deux ans, qui est placé moyennant salaire en nourrice ou en garde hors du domicile de ses parents, devient par ce fait même, de la part de l'autorité pubHque, l'objet d'une surveillance ayant pour but de sauvegar-

der sa vie et sa santé. Cette surveillance est confiée aux Préfets assistés d'un Comité central, qui, dans les départements où l'industrie nourricière est particulièrement développée, a des ramifications dans les principaux centres.

Les personnes soumises-àla surveillance légale sont les personnes ayant un nourrisson, un ou plusieurs enfants en sevrage ou en garde moyennant salaire, il en est de même des bureaux de placement et de toutes les personnes qui s'emploient au placement des nouveau-nés.

Une lacune de la loi est la suivante. L'enfant n'est sous la protection légale que s'il est élevé par une nourrice salariée hors du domicile de ses parents ; or, l'enfant soigné chez ses grandsparents, chez un frère, peut recevoir de mauvais soins qui échappent à toute surveillance. Espérons, puisqu'une loi nouvelle de protection des enfants en bas âge, destinée à remplacer la loi Roussel, est à l'étude, que les législateurs combleront cette grave lacune.

En vertu de l'article S de cette loi, un médecin est chargé de l'inspection des enfants placés en nourrice ; ce médecin est nommé par le Pré-

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fet ; le bénéfice qu'il en retire est minime, mais sa responsabilité peut se trouver parfois sérieusement engagée. Si la mortalité des nourrissons semble trop considérable, on accuse le médecin de négligence, sa responsabilité est engagée visà-vis de l'administration; de plus, le médecin peut se trouver compromis, sans qu'il y ait aucune faute de sa part, notamment dans les cas d'hérédosyphilis.

Les manifestations de la syphilis héréditaire ne paraissent pas toujours au moment de la naissance et d'après une statistique de Diday, les accidents se produiraient 50 fois sur 100 dans le premier mois, 30 fois sur 100 au cours du second et 20 fois entre le second et le quinzième. Les statistiques les plus récentes donnent à ce délai une durée encore plus longue. Le diagnostic est parfois difficile et ne peut être fait qu'à la suite de plusieurs examens. Je puis rapporter un exemple typique.

Le 5 avril 1886, je fus commis, avec MM. Fournier et Vibert, à l'effet de dire « si, d'après les do cuments de la cause et les données de la science, il peut être affirmé que l'enfant remis à la

femme Font-Renaud, le 5 janvier 1883, portait dès ce jour les signes révélateurs de la syphilis ou tout au moins des indices pouvant faire craindre l'existence de ce mal ; si notamment le muguet et le coryza dont il était atteint étaient de nature à éveiller l'attention des médecins ou s'ils constituaient, au contraire, un obstacle à la constatation du mal, si enfin un examen attentif et consciencieux eût dû déterminer l'homme de l'art à interdire, provisoirement ou définitivement l'allaitement, par une nourrice saine et eût ainsi prévenu la contagion »,

Or, cet enfant avait été examiné le 2 janvier 1883 par Parrot, alors médecin en chef de l'hospice des Enfants assistés, homme très consciencieux, qui avait écrit de nombreux travaux sur la syphilis héréditaire et était par conséquent très compétent en cette matière ; il ne découvrit aucun stigmate d'hérédo-syphilis.

L'enfant, envoyé en nourrice, est examiné le 3 janvier par le médecin inspecteur des nourrissons. L'enfant est noté comme chétif et présente un peu de coryza qui semble dû à un refroidissement survenu au cours du voyage.

Quelques jours plus tard, le médecin constate la présence d'une plaque de muguet sur la langue; mais ce n'est que le 21 janvier qu'il découvre des signes évidents de syphilis héréditaire.

La nourrice prit la syphilis^ la transmit à son mari, et un enfant né peu après succomba à la syphilis héréditaire.

Des poursuites furent engagées et on nous demanda de rechercher dans notre enquête quelle pouvait être la responsabilité du médecin.

Le médecin fut mis hors de cause et les indemnités réclamées furent payées par l'Assistance publique.

La question de la protection des enfants du premier âge est des plus intéressantes, puisque l'on peut estimer que chaque année il meurt 150,000 enfants de 0 à 1 an. D'après une statistique établie par MM. Balestre et Giletta Saint- Joseph, portant sur les décès s'étant produits dans 681 villes principales de France pendant six années de 1892 à 1897, sur 1000 décès il y a en moyenne, 167 décès de 0 àl an. Le chiffre le plus élevé est fourni par le département du Nord, 283,67 décès de 0 à 1 an sur 1000 décès de tout

âg-e, 151,15 dans laSeineet80,Sl dans le Gers (1), Sur 100 décès de 0 à 1 an, 38,5 sont en moyenne

occasionnés par la diarrhée et pendant les mois

de chaleur, juillet et août, cette moyenne monte

jusqu'à 60 p, 100.

Cette intéressante question vient d'être reprise

par MM. Girard et Bordas. Il résulte de leurs

recherches que la proportion des décès d'enfants

de moins d'un an est la suivante (2).

Lille,! décès d'enfant de moins del an sur 3,3 décès

Dunkerque — — 4 —

Rouen — — 4,5 —

Reims — — 5,53 —

Lyon — — 8 —

Paris — — 8 —

Berlin — — 4,34 —

Londres — — 6,2 —

Berne — — 6,1 —

Amsterdam — — 5,9 —

Stockholm — ■*- 7 —

(1) Balestre et Giletta de Saint-Joseph, Étude sur la mortalité de la première enfance dans la population urbaine de la France de 1892-1897, Paris, 1901.

(2) A. Girard et F. Bordas, Le lait et la mortalité infantile dans les principales villes de France {Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 3' série, t. XL VIII, 1902, p. 139).

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Or le taux de la mortalité infantile est en grande partie sous la dépendance de l'alimentation. C'est ainsi qu'à Lille, une des rares villes où la mortalité infantile atteint plus du quart des décès, la qualité du lait est particulièrement mauvaise. La statistique de l'Office sanitaire de Lille montre qu'en 1900 sur 694 échantillons examinés au Laboratoire 16 seulement furent reconnus bons. La richesse en beurre des 694 échantillons était la suivante :

21,4 p. 100 contenaient moins de 1 gr. de beurre par litre (1).

100 contenaient 1 gr. à

1 gr.

— 1 gr. .5 à

2gr.

— 2 gr. à

2gr.

— 2 gr. 5 à

— 3 gr. à

3 gr.

— 3 gr. 5 à

4 gr.

— 4 gr. à

4 gr.

Pour les enfants assistés, la mortalité des enfants mis en nourrice est de 30 pour 100 enfants dans la première année.

(1) La quantité de beurre normalement contenue dans le lait est de 40 à 45 grammes.

Quant aux enfants que laissent dans leur pays les nourrices qui viennent se placer à Paris et dans les grandes villes, les remplaçantes, comme les a nommées Brieux, nous n'avons que peu de données pour apprécier leur mortalité, mais nous savons par les médecins exerçant dans la Nièvre et le Morvan qu'elle est considérable.

La loi Roussel a rendu de grands services dans les villes et les campagnes, mais l'application devra être complétée, la surveillance des nourrissons devra être plus sévère.

C'est la diarrhée, ai-je dit, qui, pendant les mois de chaleur, décime les nouveau-nés. Ils ne meurent pas faute de soins, mais faute de soins bien compris. Comme l'a écrit M. Budin : « Les femmes du peuple abandonnées à ellesmêmes, ne reçoivent, en général pas de conseils ou elles n'en écoutent que d'incompétents et de funestes. C'est seulement quand leur nourrisson est devenu malade qu'elles s'adressent au médecin, c'est-à-dire alors qu'il est trop tard. Il ne devrait pas en être ainsi, les mères, les

nourrices ont besoin d'être guidées pendant BnouARDEL. — La Profession médicale 6

82 INTERVENTION DE l'ÉTAT

cette période si dangereuse pour l'enfant. »

Depuis 1892, M. Budin a fondé successivement à l'hôpital de la Charité, à la Maternité, enfin à la clinique Tarnier des consultations de nourrissons. Voici en quoi elles consistent : « Chaque semaine, les femmes qui élèvent ellesmêmes leur enfant, le ramènent à l'hôpital ou elles sont accouchées. Il est examiné et pesé. Sur un registre spécial, on inscrit son poids et les renseignements qui le concernent ; on peut, de la sorte, ensuite établir facilement sa courbe (1). »

Si l'allaitement au sein devient insuffisant ou si la mère n'a plus de lait, on prescrit une quantité variable de lait stérilisé, que la mère vient chercher chaque matin. « Chaque consultation devient ainsi une école des mères, car si on soigne les bébés, on conseille aussi les nourrices, leur traçant la ligne de conduite pour le présent et pour l'avenir. »

(1) Budin, De la puériculture après la naissance {rapport au congrès international d'hygiène et de démographie, Paris, 1900).

Des consultations analogues, auxquelles le D' Dufour de Fécamp a donné le nom si pittoresque de gouttes de lait, ont été créées à Paris, dans des dispensaires dépendant de l'Assistance publique ou privée et aussi dans les grandes villes : les résultats ont été excellents. Pendant les étés de 1899 et de 1900, qui furent si meurtriers pourles jeunes enfants, les nourrissons surveillés ou alimentés à l'aide du lait fourni par les dispensaires et les hôpitaux restèrent à peu près indemnes.

La qualité du lait n'est pas seulement la cause principale de ces diarrhées meurtrières. Si la bête qui le fournit est atteinte de tuberculose, surtout si elle a une mammite tuberculeuse, le lait qu'elle fournit contient des bacilles de Koch, l'enfant meurt par entérite tuberculeuse, péritonite de même nature, dégénérescence des ganglions du mésentère, etc.

A Paris, cette forme de tuberculose fait périr chaque année 73 enfants de 0 à 1 an sur 10000.

En Angleterre, où on a réussi à abaisser la mortalité des adultes par tuberculose de 4S p. 1 00 en 40 ans, les manifestations tuberculeuses vont

INTERVENTION DE l'ÉTAT

en augmentant dans la première année et Thorne- Thorne, chef du Board local cjovernment, attribue cette mortalité au fait qu'en Angleterre les étables ne sont pas surveillées.

A côté de l'influence nocive du lait de mauvaise qualité ou du lait employé de manière défectueuse, il est bon de veiller sur la qualité de l'eau qui sert au coupage du lait pendant les premiers mois et qui peut être le véhicule d'agents pathogènes. Les statistiques avaient montré dès 1864 que, dans deux pays d'Europe^ en Norv^^ège et en Portugal, la mortalité infantile ne dépassait pas 8 à 9 p. iOO. Il semble très probable que cette faible mortalité n'est pas uniquement due à la qualité du lait, mais aussi à la pureté de l'eau qui sert au coupage. La Norwège et le Portugal présentent en effet au point de vue topographique quelque analogie : les deux pays sont coupés par des montagnes; sur les plateaux, la population est clairsemée, et l'eau est par conséquent exempte des souillures qui contaminent parfois. dans les autres pays les sources qui semblent le mieux captées.

En terminant, je signalerai encore un des dangers auxquels les enfants sont exposés. En France, la tradition veut qu'on sorte les nouveau-nés presque par tous les temps. Combien n'en voiton pas à Paris, glacés par la bise d'hiver, subissant des intempéries insupportables même aux adultes?

Schutzenberger de Strasbourg a publié une statistique qui semble au premier abord un peu paradoxale; il en ressort que les enfants nouveau-nés meurent moins que partout ailleurs dans les établissements pénitentiaires. Les raisons de cette anomalie sont multiples, les enfants soignés par leur mère ne sortent pas, et sont toujours soumis à la même température ; la mère, sachant fort bien que la manière dont elle soigne son enfant, comptera pour la réduction de la peine qu'elle doit subir, lui donne des soins méticuleux.

Malgré ses imperfections, la loi Roussel doit être rigoureusement appliquée, jusqu'au temps prochain où une loi nouvelle et plus complète de protection de l'enfance, actuellement à l'étude, viendra la remplacer.

INTERVENTION DE l'ÉTAT

Mais elle se base sur la confiance que le législateur a dans le médecin.

Le médecin du lieu d'où part le nouveau-né doit s'assurer que celui-ci n'emporte pas avec lui une maladie dangereuse pour la nourrice.

Le médecin du lieu où arrive le nourrisson doit s'assurer que la nourrice est saine, que les soins de propreté sont bien donnés, que le lait qui sert à l'allaitement est de bonne qualité et provient d'une bête saine, enfin que ses conseils sont réellement suivis.

Ces constatations sont souvent bien difficiles à faire, et le médecin se plaint avec raison que sa responsabilité et ses moyens de contrôle sont bien peu concordants.

Les fonctions confiées à ces médecins par la loi Roussel sont bien plus préservatrices que curatives. Ici encore l'hygiène prime la thérapeutique.