B. — EN DEHORS DES ÉPIDÉMIES

La diphtérie peut et doit être activerhent et efficacement combattue.

__— La découverte du sérum a, certes, marqué une étape mémorable «dans l’histoire de la prophylaxie de la diph-

térie : la mortalité s’est trouvée considérablement abaissée du fait de son emploi et la diphtérie n’est plus la maladie effroyablement grave des 1descriptions dè Breton- neau et de Trousseau, Mais l’influence du sérum sur la morbidité a été beaucoup moins marquée : celle-ci a été réduite d’un tiers au maximum, et cela se conçoit, l'immunité passive conférée par la sérothérapie étant très éphémère.

— Aujourd'hui, c'est une nouvelle étape qui commence : la vaccination antidiphtérique est réalisée. Une immunité active, solide et durable, analogue à celle que procure la méthode utilisée depuis Jenner contre la variole, peut être conférée par l’anatoxine. La morbidité de la diphtérie doit diminuer. La diphtérie doit devenir une maladie rare et est même appelée à disparaître, vaincue, comme la variole, par la vaccination préventive.

Tout le problème se résume donc dans la généralisation de la vaccination. |

Mais si la question doit être envisagée dans toute son ampleur, il ne faut cependant pas, en voulant: agir trop vite, en voulant l’imposer à tous, risquer de comprometire le succès de la vaccination.

Il s'agit, ne l'oublions pas, d’une méthode encore récente : il faut donc avant tout attendre que la production d’anatoxine soit suffisante pour répondre aux besoins créés par une vaccination généralisée.

De plus, en voulant trop hâter la diffusion de l’anatoxine et surtout en rendant dès maintenant la vaccination obligatoire, on aboutirait presque fatalement à la rendre tout à fait impopulaire : l’anatoxine est connue en effet dans les milieux médicaux, où son utilité apparaît incontestable; maïs dans le public, on ne sait encore que très peu et très vaguement de quoi ik s’agit, et il faut, pour la faire connaître et apprécier, tout un long travail de vulgarisation, qui est actuellement à peine ébauché.

Ne risquons donc pas, en la préconisant trop vite, de n'éveiller vis-à-vis de la vaccination que méfiance et hostilité : cette réaction est inévitable, dans tous les milieux, lorsqu'une mesure, même utile, est imposée. .

Il vaut beaucoup mieux observer, dans l'emploi de cette méthode, une sage progression, essayer d'organiser la vaccination antidipthérique : ainsi, l'emploi de l’anatoxine se généralisera lentement mais sûrement, et cette nouvelle et remarquable méthode prophylactique finira par s'imposer d'elle-même.

Pour que la lutte antidiphtérique soit entreprise utilement, il est nécessaire que tous les efforts tendant à ce but soient étroïtement coordonnés, que chacun comprenne son rôle et se mette à la tâche avec toute l’activité désirable.

J. Les pouvoirs publics saisis de la question, ont déjà montré, en prenant les premières mesures nécessaires, tout l'intérêt qu'ils portaient à la vaccination antidiphtérique. |

— L'Académie de Médecine émettait, le 6 décembre 1927, un vœu «demandant aux pouvoirs publics que la méthode de vaccination antidiphtérique au moyen de l’anatoxine soit instituée systématiquement parmi les enfants, notamment parmi ceux qui fréquentent les écoles; et que cette pratique soit mise en œuvre dans les départements et les villes où l'inspection médicale des’ écoles est organisée ».

— M. André Fallières, ministre du travail, de l’hygiène de, l'assistance et de la prévoyance sociales, constituait aussitôt une Commission, présidée par M. Jules Renault, composé de personnalités s’occupant spécialement de la diphtérie et de l'hygiène infantile, et chargée d'étudier

cette question.

NO — Le rapport de cette Commission a été lu à l’Académie par M. Jules Renault le 13 mars 1928 : en dehors des notions relatives à la préparation et à l’action immunisante de l’anatoxine, qu'il a précisées, M. Jules Renault a surtout insisté sur la nécessité de pratiquer la vaccination antidiphtérique dès la fin de la première année.

— C'est en effet à partir d’un an que le vaccin agit.

— C'est, d'autre part, chez les jeunes enfants que la réceptivité est maxima : le Schick est pratiquement inutile chez eux, ils sont tous justiciables de la vaccination.

— Enfin, l’immunisation est facile et bien tolérée chez l’enfant jeune.

I! ne faut donc pas faire d’anatoxine avant un an, mais, dès que cet âge est atteint il y a intérêt à vacciner le plus tôt possible.

M. Jules Renault estime donc que la propagande en faveur de la vaccination doit être faite d’abord dans les consultations de nourrissons, les gouttes de lait, les dispensaires, les crèches, les pouponnières, les mutualités maternelles et infantiles, les centres d'élevage, le service de protecticn des enfants du premier âge, bref, dans toutes les collectivités d'enfants de 1 à 3 ans environ.

Pour atteindre les enfants plus âgés, de 3 à 6 ans, c’est aux directrices el institutrices des écoles maternelles qu'il faut enseigner l'utilité de la vaccination.

Plus tard encore, c'est par le personnel enseignant et par les médecins inspecteurs des écoles que l’on peut atteindre à l’école primaïre les enfants de 6 à 13 ans.

Enfin les directeurs d'écoles primaires supérieures, d'écoles d’apprentissage, d'établissements d’enseignement secondaire devront être également informés de l'utilité de la vaccination; mais l’âge est déjà, pour cette catégorie de sujets, un obstacle à la généralisation de l’emploi de l’anatoxine.

— Pour que la vaccination antidiphtérique soit pratiquée systématiquement dans tous ces établissements, et surtout dans ceux qui abritent de jeunes enfants (de 1 à 6 ans), il faut :

1° Faire une propagande intense et continue en faveur de la vaceination. |

— La Commission a rédigé dans ce but une circulaire adoptée par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France, et que nous reproduisons ci-dessous

Instructions pour la vaccination antidiphtérique au moyen de l’anatoxine

Principe de la vaccination. — Une toxine diphétrique addiüonnée ide formol et conservée à l’étuve à 37° perd peu à peu son pouvoir toxique et cependant elle conserve son pouvoir de floculer en présence de l’antitoxine comme lorsqu'elle était fraîche et active. Devenue innofiensive, tout en conservant ses propriétés d’antigène, elle s’est transformée en une substance nouvelle, l’anatoxine. !

L’anatoxine peut être injectée à doses énormes aux animaux les plus sensibles à l’action de la toxine diphtérique sans leur causer aucun dommage. Bien plus, injectée à doses convenables, elle provoque la formation d’antitoxine dans leur sang el leur confère une immunité active de très longue durée, peut: . être même définitive.

L'innocuité de l’anatoxine et son haut pouvoir immunisant en font la substance de choix pour la vaccination antidiphtérique.

Technique de la vaccination. — Age : Il ÿ a grand avantage à vacciner les enfants dès la fin de la première année (1). On peut sans inconvénient vacciner les adolescents et même les adultes (2).

(1) Pendant les premiers mois les nourissons sont moins réceptifs à la diphtérie et d’autres part acquièrent moins facilement l’immunité par la vaccination. :

(2) Pour les adolescents et les adultes. il est bon de réserver la vaccination à ceux dont la réaction de SCHICK est positive.

ns: ha

Mode d’immunisation. — Trois injections sont nécessaires pour assurer l’immunisation, Elles peuvent être faites, après asepsie de la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané de tourtes les régions et de préférence dans celui de la fosse sus-épineuse :

Première injection : un demi-centimètre eube (0 cc. 5).

Deuxième injection : un centimètre cube (1 cc.) trois semaines plus tard. |

Troisième injection : un centimètre cube et demi (4 ce. 5) deux semaines plus tard.

Si, pour une raison quelconque, la série des injections a été interrompue, on peut ultérieurement la reprendre au point où on l’a laissée sans être obligé de la recommencer.

Réactions vaccinales. — On peut observer, le lendemain ou le surlendemain de la première ou de la deuxième injection, des réactions chez 5 à 10 p. 100 des sujets vaccinés : locales (rougeur plus ou moins étendue avec œdème) ou générales (température : 38 à 39°, malaise, fatigue), ces réactions ne sont jamais dangereuses. On Les observe principalement chez les adolescents et les adultes. Elles sont d'autant plus rares ei légères que les sujets sont plus jeunes. Leur durée est de 24 à 48 heures, pendant lesquelles le repos à la chambre est indiqué.

Contre-indications. — En cas de maladie fébrile ou d’infection de la peau, il est préférable de surseoir à la vaccination.

T’anatoxine ne contient pas de sérum; son emploi n’est pas contre-indiqué par une injection antérieure de sérum et ne contre-indique pas une injection ultérieure de sérum.

Date d'apparition et durée de l’immunité. — L’immunité produite par l’anatoxine commence peu après la première injection, augmente progessivement et n’est complète que huit jours après la troisième injection; elle dure plusieurs années et peut-être toute la vie.

Emploi dans la prophylazie de la dtphtérie. — I] ne faut pas attendre l’apparition d’un cas de diphtérie, moins encore d’une

de Eee

épidémie, pour préconiser la vaccination antidiphtérique dans les familles et surtout dans les collectivités (crèches, écoles, pensionnats, etc..….); l’immunisation se produisant lentement, on ne peut compter sur la vaccination ee l’anatoxine pour juguler une épidémie.

Prophylaxie dans les milieux contaminés. — En cas d'épidémie, l'injection préventive de mille unités d’antitoxine purifiée ou de dix centimètres eubes de sérum antidiphtérique pour r8 seule produire l’immunisation immédiate: mais celle-ci, r'étant que d’une durée de trois à quatre semaines, doit être complétée par l’immunisation permanente que détermine l’anatoxime. La première injection d’anatoxine sera faite quelques minute avant l'injection d’antitoxine ou de sérum; la deuxième et la troisième injection seront faites ensuite après les délais habituels.

L’anatoxine diphtérique est délivrée en boîtes de trois ampoules de { cc. 5 pour vaccinations individuelles: en ampoules de 10 ce. pour vaccinations collectives.

Ces ‘instructions, qui sont reproduites dans chaque boîte d’anatoxine délivrée par l’Institut Pasteur, doivent en outre servir de base à la propagande antidiphtérique.

Elles sont dès maintenant adressées à tous les établissements et maisons d'éducation où la vaccination peut être entreprise.

Tous les articles destinés à la vulgarisation de l’immumisation par l’anatoxine (devront également s’en inspirer.

— Enfin, pour préparer l'opinion publique, pour que toute la population soit atteinte par la propagande, M. Jules Renault estime que toutes les méthodes de diffusion dont nous disposons actuellement : articles de presse, tracts, radiotéléphonie, films cinématographiques doivent être mises en œuvre. Cette mission incombe désormais à l'Office National d'hygiène sociale, que M. le Ministre

du Travail a décidé de charger de toute la propagande pour la vaccination antidiphtérique.

2° Il faut en outre faciliter l'extension de la vaccination en la faisant pratiquer gratuitement dans les milieux où la dépense entraînée par l'achat de l’anatoxine est un obstacle à son emploi. |

C'est là un des devoirs des Pouvoirs Publics, sur lequel M. Jules Renault a insisté.

Organisées déjà dans les hôpitaux d'enfants, comme nous le verrons plus loin, des séances gratuites de vaccination peuvent être également facilement instituées dans taœutes les œuvres d'assistance infantile : crèches, pouponnières, gouttes de lait, elc., ainsi que dans les écoles maternelles et primaires.

Dans tous tes milieux, si le vaccin est fourni gratuitement, il ne subsiste aucun obsiacle réel à l’organisation de séances de vaccination.

— Le personnel médical attaché à ces établissements est tout disposé à organiser cette vaccination systématique : il est bien entendu que la tâche doit lui être facilitée autant que possible et que tous les inconvénients d’or dre administratif doivent être évités par des instructions ministérielles précises; l'autorisation préfeciorale, notamment, doit être accordée facilement et sans restriction aux médecins-inspecteurs des écoles si l'on veut que la tâche soit menée à bien. |

Les locaux nécessaires à ces séances de vaccination sont, également faciles à trouver dans les écoles ou les œuvres dont il est question.

— Il ne pourrait en somme subsister de difficulté que du eêté des familles tdes enfants. Maïs si la propagande est préalablement bien faite, les parents seront tout disposés à faire vacciner gratuitement leurs enfants. Four simplifier les formalités, M. Jules Renault propose d’ailleurs d'adresser aux parents une note expliquant l'orga-

nisation de la vaccination gratuite et leur faisant savoir que l’absence de refus sera considérée comme une autorisation de vaccination.

En résumé. — Les Pouvoirs Publics ont commencé à

agir en faveur de la vaccination antidiphtérique en cons-

tituant une Commission chargée d'étudier la question et en organisant officiellement la propagande.

Mais il faut encore que leur intervention se fasse efficacement sentir :

— D'une part, en allouant des crédits suffisants pour l’organisation de la vaccination gratuite dans toutes les collectivités d'enfants dépendant de l'Etat (1).

— D'autre part, en donnant aux médecins qui s’en chargeront une liberté d'action assez grande pour que toutes difficultés leur soient évitées.

Ainsi la vaccination de la plupart des enfants jeunes doit être rapidement réalisée et l’une des sources les plus communes des épidémies de diphtérie se trouvera tarie.

Enfin il est une autre question à résoudre : la vaccination antidiphtérique doit-elle être rendue obligatoire dans l’armée ?

Certes, ce problème aura perdu de son importance lorsque la vaccination des enfants sera régulièrement organisée. Mais comme la durée de l’immunité n’est pas absolument fixée, comme, d'autre part, les épidémies en milieux militaires sont particulièrement difficiles à enrayer, du fait de l'encombrement, il y aurait certaine ment un grand intérêt à vacciner systématiquement les jeunes soldats à leur incorporation. Dans quelques années om pourrait n'envisager qu'une revaccination à l'aide de

(4) 11 convient de signaler ici que l’on s'occupe déjà de cette question dans certaines régions : le.Conseil Général de la Seine-Inférienre, notamment, vient d'offrir une subvention destinée à l’organisation de la

vaccination antidiphtérique.

RS

moindres doses ou en diminuant le nombre des injections.

Quoi qu'il en soit, puisque la vaccination antityphique est obligatoire dans l’armée, il serait simple et pratique d'utiliser les vaccins associés (union d’anatoxine et de vaccin T. A. B.) qui ont donné à MM. Ramon et Zoeller d’excellents résultats.

IT. Mais en dehors des mesures incombant aux Pouvoirs Publics, il est nécessaire que toutes les initiatives d'ordre strictement privé, soient mises en jeu et contribuent, dans la mesure du possible, à organiser Ja lutte antidiphtérique.

Avant tout il est de première importance de créer des CENTRES DE PROPHYLAXIE ANFIDIPHLERIQUE ou d'aider à leur organisation.

Nous avons suffisamment insisté par ailleurs sur les remarquables résultats obtenus par le Centre de cet ordre que M. Lereboullet à créé à l'hôpital des Enfants Malades; ils démontrent assez que cet exemple doit être suivi.

Nous allons seulement envisager ‘ci comment on doit concevoir l'organisation et le fonctionnement de ces Centres. |

C'est tout d’abord dans les hôpitaux d'enfants surtout que la création de tels centres s'impose, et en particulier dans les services de diphtérie. Le recrutement des enfants est ainsi grandement facilité; à l’occasion d’un cas de diphtérie les parents sont mis au courant, de vive voix, ou par affiches, de la possibilité d’une vaccination, et les frères, sœurs ou voisins du petit malade sont ainsi plus vélontiérs amenés au Centre.

Mais dans tous les hôpitaux, quels qu ils soient, des

Centres peuvent être également installés, à la condition

qu'une publicité bien. faite indique à la norte de l’étaklissement et dans les différents services où et à quelles heu:

res on (doit se présenter pour faire vacciner les enfants, Signalons én passant que. le travail des médecins des éco

les se trouvera ainsi très allégé: un certificat de vaccination étant, délivré par le Centre, ils n'auront pas à s'occuper des enfants qui y seront passés.

— Le Centre étant créé, que fait-on aux ‘enfants qui y sont amenés ?

— Il faut avant tout les examiner. Bien souvent, en effet, il s'agit de frères ou de sœurs de diphtériques, et ils sont atteints eux-mêmes d’une angine à fausses mrembranes typique : dans ce cas, bien entendu, le Centre, se borne à faire hospitaliser l'enfant.

—— Fréquemment aussi l'examen ne révèle qu'une gor-

ge un peu rouge, un enduit amygdalien suspect. Que doit-on faire ? Pratiquement dans un Centre tout signe clinique, même léger, commande la séroprévention, qui ne dispense nullement, bien entendu, de la vaccination On fera donc à l'enfant :

— Un ‘ensemencement;

— Une injection de + cc. d’anatoxine;

— Une injection de sérum purifié à la dose de 1.000, 2.000 où 10.000 unités suivant les signes observés, et l'on demandera aux parents de le ramener le lendemain. |

— Enfin l'enfant examiné est parfois tout à fait normal : on lui fait sa première injection d’anatoxine et on le fait revenir trois semaines plus tard. S'il a été en contact avec un diphtérique, on lui fait un ensemencement et on le revoit le lendemain.

— Cette tâche strictement médicale doit évidemment être complétée par tout un travail d’écritures, qui est indispensable à l’ordre et au bon fonctionnement du Centre. L

ga

— Il est tout d’abord indispensable de tenir un registre où une case est réservée à chaque enfant amené au Centre. Chaque case comprend trois parties :

— La première pour le nom, l’âge et l'adresse de l’enfant;

— La deuxième pour les injections d’anatoxine, avec les dates auxquelles elles ont été faites;

La troisième enfin. où l’on note les divers signes cliniques observés, les réactions, les résultats des ensemencements, les injections 1de sérum purifié.

—— Ensuite il faut conserver au Centre les autorisations de vaccinalion, signées des parents. Le modèle adopté aux Enfants Malades et que nous reproduisons ci-contre, forme la souche du certificat de vaccination (1).

L'autorisation est signée avant la vaccination. Le certificat est rempli, détaché et remis à la famille à la fin de la vaccination.

— Enfin un certificat de non contagion est remis aux familles après ensemencement négatif pour permettre le retour (de Fenfant à l’école. |

— En outre, il faut bien entendu remettre aux parents à chaque visite une fiche leur indiquant quel jour ils doivent ramener l'enfant si l’on veut que les injections soient faites régulièrement. Il faut d’ailleurs ajouter bien souvent des recommandations verbales concernant le danger de contagion pour les porteurs de germes, la nécessité absolue de revenir le lendemain s'il y a des signes cliniques, il faut les prévenir’ des réactions possibles.

Bref, la tâche est assez complexe, et même lorsque k fonctionnement du Centre a été parfaitement mis au point, comme aux Enfants Malades, il nécessite, de la

(1) Ce modèle de certificat a d’ailleurs été adopté par l'Institut Pai= = te qui en met un dans chaque boite d'anatoxine.

part du personnel médical et infirmier, un travail minutieux, une attention de tous les instants.

Le Centre de prophylaxie des Enfants Malades est ace tuellement en ‘pleine activité : 50 à 60 enfants y sont amenés tous les matins; presque tous les après-midi sont occupés par les vaccinations du dehors (orphelinats, pensionnats,! etc.) que nous ayons signalées plus haut.

D’autres Centres du même ordre fonctionnent déjà et il est tout à fait souhaitable qu'il s'en crée encore tde nouveaux. Certes, la tâche n'est pas toujours aisée, mais iles difficultés de tout ordre que l’on peut rencontrer sont largement compensées par la perspective d'accomplir sûrement une œuvre éminemment utile.

— En dehors de ces Centres, que peut-on demander encore aux initiatives privées ? D'aider à faire connaître et apprécier la vaccination. Toute propagande, quelle qu'en soit l’origine, est des plus utiles, si elle est bien faite, et ne peut que contribuer à renforcer celle qui est officiellement organisée.

Signalons entre autres ce qui a été fait, à ce point de vue, par l’Union des OEuvres du XII arrondissement, dont nous reproduisons ci-dessous un des tracts,