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en facilitant l'expulsion de la tête. Mais Hildebrand et, après lui, Budin ont signalé une contraction particulière de ses fibres pouvañt devenir cause de dystocie.

Les ischio-caverneux, pairs et symétriques, sont placés sur le bord inférieur et la face interne des branches ischio-pubiennes. Ils se terminent très près de l’attache supérieure du constricteur du vagin.

Le sphincter externe de l’anus est un anneau musculaire dont les fibres en ellipse s’étendent du sommet du coccyx à la partie postérieure du rectum, qu’elles entourent. Au-devant de l'intestin elles s’entre-croisent et se prolongent pour aller former autour de l'orifice vaginal le muscle coostricteur du vagin. Elles entourent le bulbe, puis, à la partie supérieure, les deux faisceaux circonscrivent l’urêthre et vont se fixer sur les racines du clitoris. Le constricteur du vagia et le sphincter anal externe forment ainsi un huit de chiffre.

Le transverse du périnée, issu de la tubérosité sciatique entre les insertions des aponévroses périnéales moyenne et superficielle, se porte dans l'intervalle ano-vulvaire, où il confond ses fibres avec celles du transverse opposé, du constricteur vaginal et du sphincter externe.

La vulve, orifice d'expulsion du canal pelvien, est formée par les grandes et les petites lèvres. Les grandes lèvres doublées d’une couche musculaire, la couche dartoïque, s’unissent en bas à la commissure postérieure de la vulve, formant un repli musculo-cutané assez mince et qu’on appelle la fourchette.

Le développement embryologique du plancher périnéal se confond avec celui des organes génitaux externes. C’est vers la fin de la quatrième semaine qu’on aperçoit à l’extrémité poslérieure du corps une ouverture représentant l’orifice commun de l'intestin et de l’ouraque, l’orifice du cloaque. Dans le milieu du troisième mois, l’orifice du cloaque se divise pour former les orifices anal et uro-vaginal. Cette division, d’après Rathke, s’effec-

tuerait par le développement de deux replis sur les parois latérales du cloaque, en même temps que la partie au niveau de laquelle l’ouraque et le rectum se rejoignent, avance vers la surface. Ces deux replis et ce septum se réunissent, et il en résulte la formation d’une cloison ou repli périnéal, Plus tard, les orifices s’écartent, la cloison devient plus épaisse et constitue enfin le périnée. Les replis génitaux (formés deux semaines environ après le cloaque) ne se soudent pas chez la femme, non plus que le sillon génital. Les uns forment les grandes lèvres, les bords du dernier donnent naissance aux petites lèvres, et le sinus urogénital reste très court. Enfin sur le périnée définitif le raphé reste comme indice de la soudure et de la réunion de la cloison transvereale.

Les fonctions du plancher pelvien ainsi constitué sont de plusieurs sortes. Un rapide aperçu permettra de comprendre l’importance de l'intégrité générale au point de vue physiologique.

Le périnée entre en jeu chez la femme dans la miction, la défécation et l’accouchement. Au début dela miction, il prend part à l'effort musculaire destiné à vaincre la résistance du sphincter vésical, et à la fin il se soulève pour chasser de la vessie l’urine qui y reste encore.

Daus la défécation, ilse roidit; le releveur de l’anus en particulier se contracte énergiquement pour soutenir et immobiliser le plancher. Pressées par le diaphragme, qu’une forte inspiration a abaissé et par l'effort des muscles abdominaux, les matières se heurtent à la résistance da plancher et font issue par le seul orifice libre, l’anus.

Dans l’accouchement, le rôle important est joué par la partie du périnée située entre l’anus et la vulve, en y comprenant la cloison recto-vaginale. C’est la partie qu’on désigne sous le nom de corps périnéal. Par sa résistance, eïle s'oppose à la sortie brusque de la tête et à la chute du fœtus. De plus, on a constaté que, pour faire cesser la tension de la sangle pelvienne, il faut

HO NLE

pousser, si l’on anesthésie la parturiente, les inhalations chloroformiques jusqu’à résolution musculaire. C’est donc que les muscles du plancher se contractent, et l'effet utile de cette contraction est de repousser la tête en haut vers le pubis. La résistance et la souplesse des plans qui entrent dans la composition du périnée lui permettent au dernier moment de se laisser dilater sans se rompre au passage du fœtus. Malheureusement, ce n’est pas toujours ce qui arrive, comme nous allons le voir.

ARR be QUE

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

Si la sangle élastique se montre trop résistante et s’oppose trop vivement au passage de la tête, il arrive que celle-ci, ne pouvant suivre le canal pelvien et sollicitée par les énergiques contractions de l’utérus, détermine au plancher une boutonnière parfois suffisante pour livrer passage au fœtus. D’autres fois la procidence d’un coude détermine le même accident dans de moindres proportions. Mais la déchirure classique se produit à la commissure de la vulve au moment de l’expulsion. C’est tantôt la tête qui la produit à son passage, moins fréquemment c’est l’épaule postérieure en se dégageant. En effet, à un moment donné, une épaule et le coude du côté opposé se trouvent contenus à la fois dans l’orifice vulvaire, et cet orifice suffisant pour la tête peut très bien, comme le dit Auvard, ne pas admetire le diamètre plus considérable qui se présente. Les diamètres du siège, étant au contraire inférieurs d’une ligne en général à ceux déjà passés, ne détermineront au contraire des déchirures que dans des conditions exceptionnelles. Les moyens de protection auxquels on s’adressera pour garantir les parties menacées seront donc poursuivis jusqu'après l'issue des épaules et même du siège, si on le juge à propos.

Nous ne parlerons pas de la déchirure centrale, fort peu fréquente au reste; le sujet de cette thèse est ailleurs. Pour les déchirures médianes, il est habituel de les diviser, suivant leurs dimensions, en déchirures incomplètes, qui se limitent à la four-

Ds qares

chette, au sphincter externe de l’anus exclusivement et à tous les intermédiaires ; et en déchirures incomplètes intéressant aussi, soit le sphincter anal externe seul, soit avec lui la cloison rectovaginale.

Pris dans leur ensemble, ces accidents sont loin d’être rares, chez les primipares en particulier, ét principalement les vieilles primipares, dont les tissus sont plus secs, moins extensibles, moins riches en glandes sébacées. Les moyennes données varient avec chaque auteur, mais les plus faibles sont encore très élevées. La fourchette est en particulier regardée par bien des accoucheurs comme vouée à une destruction presque fatale, et Schrüder regarde 61°/, comme un bon résultat. D'après lui, les ruptures intéressant au moins le périnée seraient dans la proportion de 341/2°/ chez les primipares, de 9°/, chez les multipares. Ce sont à peu près les chiffres de Playfair 37 °,, ; Olhausen va plus haut 47 °/,, Swayne reste bien au-dessous avec 32 ruptures pour 400 accouchées, Hildebrant prétend n’avoir eu que 7 1/2°/,, Winkel donne pour 1011 parturientes le chiffre modéré de 115 éclatements. les déchirures complètes sont plus rares. Marduel sur 300 accouchements dit n’en pas avoir vu ; sur les 32 de Swayne, iln’y en a qu’une seule, mais d’autres observateurs donnent jusqu’à 5 et 6°/,.

«La statistique est une bonne fille qui se livre au premier venu». Il serait peut-être impradent de prendre comme base un de ses chiffres, d'autant plus que si certains opérateurs ne tiennent compte que des déchirures produites dans l'accouchement normal, il en est qui comptent celles produites avec intervention du forceps. Quelques uns négligent les déchirures de la fourchette dans leur total, d’autres les y font rentrer, ce qui explique les écarts considérables des résultats; mais ce qui ressort clairement de tout cela, c’est que la déchirure est, sans vouloir préciser plus, d’une excessive fréquence; les Anglais sont en

ME" ZA général ceux qui l’observent le moins souvent, l'Allemagne donne le maximum et la France tient le milieu.

La gravité de ces accidents in partu varie naturellement avec leur intensité. Les simples déchirures de la fourchette sont déjà très envuyeuses par la douleur qu’elles provoquent, douleur que réveillera chaque émission d'urine. Les bords s'affrontent mal, les topiques ne tiennent pas, la cicatrisation est lente et déforme quelquefois l'orifice vaginal. Une fourchette déchirée prédispose au même accident pour un accouchement ultérieur, car le tissu cicatriciel porte atteinte à l’élasticité et à la résistance des parties. Enfin la situation de la blessure sur les parties déclives amène sur ses bords non seulement les micro-organismes de l’extérieur, mais aussi et surtout les produits septiques expulsés par les organes pelviens, pus, lochies, urines ; une porte de plus est ouverte à l’infection puerpérale.

Si la lésion empiète plus ou moins sur le plancher, ces incon-

vénients augmentent dans de notables proportions, la cicatrisation se fait très lentement, la femme doit garder, plus de quinze jours après, le repos au lit, la cicatrice enfin obtenue peut rester douloureuse parfois et difforme au point de gêner l’accomplis- .sement des fonctions sexuelles. De plus, nous avons vu que de la solidité des membranes fibreuses et des plans musculaires constituant le plancher dépend le bon maintien des organes pelviens. Tout accident qui les affaiblit devient donc non seulement cause prédisposante de déchirure nouvelle, mais cause aussi de prolapsus.L’aponévrose pelvienne en particulier soutient fortement le vagio, l’urêthre, le bas-fond vésical et le rectum. Son intégrité est donc indispensable ainsi que celle des tissus qui la sous-tendent.

Si la déchirure est complète, les inconvénients sont excessifs, les dangers d’infection puerpérale sont portés au maximum. Le cloaque primitif se trouve, du fait même de l'accident, reconstilué. Les lochies, l’urine, les matières fécales, viennent souiller les

PE lèvres de la blessure, s’échappent par le vagin malgré les efforts de la femme. La reconstitution, gênée par cet apport continuel de matériaux sepliques, ne se fait pas. Les deux lèvres de la plaie cicatrisent séparément, le cloaque devient permanent, l’incontinence des matières fécales persiste par conséquent ; le coït devient impossible ou répugnant, et l’accouchée reste atteinte, si on ne l’opère, d’une des plus dégoûtantesinfirmités, en atten— dant que le prolapsus utérin, rectal, ou vésical, vienne compléter cette triste situation.

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ÉTIOLOGIE DES DÉCHIRURES.

Pour trouver un moyenefficace de protection contre ces regrettables accidents, il importe de bien déterminer le mécanisme qui les produit, les diverses causes qui y aboutissent. Ces causes sont multiples et complexes, et plutôt que de les exposer toutes longuement, il semble rationnel d’insister sur les principales et d’énumérer rapidement les autres.

Un bassin trop étroit, trop large ou annelé prédispose aux déchirures ; les tumeurs de l’utérus et du vagin jouent le même rôle en augmentant l’extension du périnée, les cicatrices déterminent dans la paroi des points de moindre résistance; la rigidité de l’anneau vulvaire chez les primipares, la tonicité des tissus non assouplis par la pratique habituelle du coït, doivent entrer en ligne de compte, comme aussi les dimensions anormales du fœtus. Puis chez certaines femmes trop grasses la fibre musculaire, envahie par le tissu adipeux, a dégénéré ; chez celles qui sont trop maigres au contraire, c'est l’étoffe qui manquera au moment où le périnée distendu bombera sous l'effort de la tête fœtale. Chez les vieilles primipares ou chez les vieilles multipares qui n’ontpas eu d'enfant depuis longtemps, la peau a perdu sa souplesse, les tissus restent trop secs par atrophie des glandes sébacées.

On doit avoir des craintes, insiste M. Pinard, à propos des femmes qui, dès les premiers mois de la grossesse, ont présenté des vergetures profondes, nombreuses, étendues. Leurs iissus sont de mauvaise qualité, leur périnée cèdera sous une pression

un peu forte. «Ge sont là, dit M. Budin, des périnées sans ressort qui se fendillent, s’effritent et s’écaillent à la face externe convexe, comme du carton mouillé sur lequel on presse. »

C’est aussi l'opinion de M. Pajot. «Il y a, dit-il, des périnées dont la peau est sèche et rude; ils éclatent. Ceux qui sont épais, peu élastiques, comme chez les primipares âgées, par exemple, se déchirent facilement; il en est de mêmedes périnées qui, tout en étant longs et minces, sont secs, tandis que les périnées souples ne se déchirent pas. » Ajoutons que l’œdème du plancher en favorise singulièrement la rupture et qu’ainsi l’anasarque, quelle que soit son origine, doit à l'avance imposer de sérieuses craintes.

Une mauvaise position donréeà la parturiente peut être fâcheuse en ajoutant à l'effort utérin sur la vulve le poids du fœtus; lPindocilitéde la femme trop nerveuse ou atteinte d’atlaques éclamptiques peut favoriser l'éclatement par une action trop brusque. Signalons aussi la résistance apportée à la marche de la tête par l’anneau hyménéal. D’après M. Budin, l'hymen ne serait jamais entièrement détruit par le coït. Seslambeaux, effrités, déchiquetés, renversés, par l'introduction répétée du pénis, ne seraient définitivement détruits que par le premier accouchement. Aussi formeraient-ils au passage du fœtus un obstacle assez résistant pour déterminer la rupture de la muqueuse, puis la rupture du plancher par propagation.

C'est ici une cause déjà importante de déchirure. Mais il y a peu de cas à faire, en somme, des précédentes. Bien que chacune entre pour une certaine part dans la production de la rupture, il faut se garder d'y attacher trop d’importance.Les médecins sont déjà trop nombreux qui regardent certains périnées comme voués à un éclatement fatal et se contentent de préparer les fils pour la suture. La science obstétricale n’a rien à faire avec ce fatalisme. En principe, le plancher pelvien, constitué comme nous l’avons vu dans l'aperçu anatomique, par d’épaisses couches

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musculaires et de nombreux plans S$breux, est d’une solidité suffisante. De plus, les muscles et les aponévroses qui le composent participent du processus hypertrophique qui se produit pendant la grossesse dans tous les organes génitaux. Les expériences de MM. Chantreuil et Tarnier, à ce sujet, sont concluanteset prouvent bien que la résistance déjà grande du plancher s'accroît à ce moment en même temps que sa souplesse.

Car ce n’est pas non plus dans l’inextensibilité de ces plans solides qu’il faut chercher la cause efficiente : c’est ici le cas de citer la loi formulée par M. Budin, à propos des’orifices formés par les tissus vivants : « Ces orifices, dit l’éminent professeur, peuvent se laisser dilater à un degré quelquefois extraordinaire lorsqu'on les distend lentement; ils se déchirent au contraire, si l’on veut agir rapidement ». Et à l’appui de cette loi physiologique viennent les expériences de Plasuisky. Ce savant a constaté, en effet, qu'un muscle qui, sur le cadavre, se laisse distendre d’un pouce et demi et arrive à supporter un poids de 45 à 50 livres si l’on agit par traction lente, se rompt brusquement, à peine distendu d’un demi-pouce, sous un poids de 390 à 40 livres agissant tout d’un coup.

Le périnée peut doncse dilater largement si la force qui le sollicite est lente et progressive, mais il se déchirera si la pression de la tête se fait brusquement. L'expérience confirme cet énoncé en nous apprenant que les accouchements à expulsion rapide sont de beaucoup ceux qui exposent le plus la parturiente.

C’est là le point véritablement important, un des plus importants dans le sujet qui nous occupe. Si le périnée se déchire, c’est très souvent parce qu'il n’a pas eu le temps nécessaire à sa dilatation, et que la filière pelvienne a été traversée trop rapidement, soit parce que, le bassin étant trop large, la descente a été facile, soit parce que, le bassin étant annelé, la lête a filé brusquement, une fois l'anneau étroit franchi, soit pour toute autre

Beer) SAR raison favorisant l’arrivée hâtive des parties présentées sur un plancher mal préparé,

Je crois bien qu’à cette cause importante vient s’ajouter une cause d’origine mécanique sur laquelle je reviendrai à la fin de ce travail; mais elle n’en est pas moins très considérable, presque constante. Toutes les autres déterminantes alléguées par les auteurs gravitent autour d’elle et agissent d’une façon bien moins fréquente, bien qu’elles vaillent aussi d’être. citées. Signalons en particulier la déflexion prématurée de la têle tendant à augmenter les diamètres capitaux en rapport avec le canal pelvien, comme aussi un excès de flexion aboutissant à un résultat analogue; eufin l'administration inopportune du seigle ergolé peut pr'ovoquer des accidents.

J'ajoute, pour terminer ce rapide aperçu, qu'il est bien rare de trouver à n'importe quelle déchirure une cause simple. Prédisposantes et délerminantes s'associent suivant le cas de façon très variée, et l’on peut penser déjà que Ja conduite du médecin ne doit pas être toujours la mêine, mais se modeler d’après les conditions dans lesquelles se fait l'accouchement,

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