V. - DIAGNOSTIC

Le diag'noslic de la folie maniaque-dépressive n'offre aucune difficulté, lorsqu'on se trouve en présence d'un malade, excité ou déprimé, dont on connaît les antécédents et chez lequel la véritable nature de l'affection s'est déjà affirmée par un ou plusieurs accès antérieurs. 11 n'en est plus de même en face d'un sujet dont l'accès actuel constitue la première manifestation de la maladie, ou sur lequel on ne possède aucun renseig-nement. Est-il possible, en pareil cas, de poser un diagnostic précis? En un mot, les symptômes des états maniaques, dépressifs ou mixtes, sont-ils par eux-mêmes assez caractéristiques, pour qu'en l'absence de toute anamnèse, on puisse éviter la confusion avec les formes expansives ou dépressives des autres psychopathies?

Tel est le problème, quelquefois très ardu, que nous devons maintenant examiner.

Dans l'ancienne conception des psychoses intermittentes ou périodiques, la première question que l'on

(1) Albuecht, Folie maniaque-dépressive et artériosclérose Zeilscli. f. Psijch., Bel LXUI, H. 3-4).

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cherchait à résoudre, en présence d'un état d'excitation ou de dépression, était celle de savoir si l'on avait affaire à un accès de manie ou de mélancolie aimjAes. Cette question ne se pose plus aujourd'hui, puisque nous estimons avec Krat-pelin et plusieurs autres auteurs, qu'entre la manie simple et la manie périodique, comme entre la mélancolie simple et la mélancolie intermittente, « il n'existe aucune dilFérence d'ordre symptomatique (1), évolutif ou étiolog'ique, et que la limite tracée entre ces deux prétendues variétés de manie et de mélancolie est purement conventionnelle et ignorée de la nature (2) ».

A l'appui de cette opinion, on peut invoquer, outre les raisons signalées plus haut, les statistiques récemment communiquées par de Bœck au 1"' Cong-rès belg-e de Neurologie et de Psychiatrie, statistiques qui démontrent que dans les dix dernières années, la proportion des cas de manie est tombée de 15 et 18 p. 100 du chiffre des admissions (à Bicêtre, à la Salpêtrière, à la Charité de Berlin et au Dépôt de l'hôpital Saint-Jean de Bruxelles) à 4,2 p. 100, y compris les cas de manie périodique et, ceux-ci exclus, à 0,9 p. 100.

Il résulte manifestement de ces chiffres que le champ de la manie se rétrécit de plus en plus, au fur et à mesure des progTès de la pathologie mentale. On est donc autorisé aujourd'hui à écarter du débat qui nous occupe la manie et la dépression simples, idiopathiques, pour lesquelles il n'y a plus de place, en tant qu'entités morbides, dans le cadre nosologique.

Les affections qui méritent réellement d'être distinguées de la folie maniaque-dépressive sont d'abord certains syndromes des grandes névroses telles que la neurasthénie, l'hystérie et l'épilepsie; ensuite certaines psychoses d'origine toxique ou infectieuse, le délire alcoolique et la confusion mentale en particulier, et enfin quelques psychopathies organiques parmi iesquelles nous rangerons la mélancolie d'involution, la paralysie générale et la démence précoce.

(1) La manie et la mélancolie de la folie à double forme, dit également Régis, ne diffèrent on rien de la manie et de la mélancolie simples, si bien que, prises isolément, il est impossible de les en distmgucr.

(2) Kr^peun, Traité de psych,, 1904, 7« édit.

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Syndromes névrosiques. — Neurasthénie. — On a fait depuis quelque temps un tel abus du terme de « neurasthénie », ainsi que le déploraient encore récemment J. Crocq (1) et Gilbert Ballet, que nous n'étonnerons sans doute personne en disant qu'une des erreurs le plus fréquemment commise, consiste à prendre pour de simples neurasthéniques des sujets qui sont, en réalité, des maniaques dépressifs.

Voici le plus souvent comment les choses se passent : un malade se présente au médecin, en se plaig-nant de fatig-ue g-énérale, de lassitude, d'alg-ies variées, de céphalée, de bourdonnements d'oreilles, de vertig-es. En même temps ce malade déclare qu'il est incapable de fixer son attention, que ses pensées lui échappent, qu'il n'a plus de volonté, qu'il lui est impossible de se livrer à aucun travail. A un deg-ré plus accentué, le même sujet manifeste des préoccupations hypocondriaques, des phobies, des obsessions, des idées fixes. Il a peur d'être atteint d'une maladie de la moelle épinière ou du cerveau, il lui semble qu'il devient fou. Si,le médecin borne là son interrogatoire, il y a de g-randes chances pour qu'il rang-e tous ces troubles dans le cadre de la neurasthénie. 11 conseille le repos, la cessation de tout travail, des reconstituants variés, des pratiques hydrothérapiques et quelquefois même l'isolement. Trois, quatre ou six mois après, le malade se déclare g-uéri, il se sent fort et vigoureux, en pleine possession de ses facultés, etc., et le médecin n'hésite pas à mettre à l'actif de la psychothérapie, une g'uérison qui n'est, en réalité, que le résultat de l'évolution naturelle de la maladie. C'est qu'en effet, dans la plupart de ces cas, il ne s'est pas ag-i d'un syndrome neurasthénique, mais d'un accès de dépression, peut-être suivi d'un accès d'hypomanie, tous deux tributaires de la folie maniaque dépressive. On évitera cette erreur en scrutant minutieusement le passé du malade, en interrog-eant l'entourag-e sur son caractère habituel, son g-enre de vie, etc.; on apprendra alors que déjà le malade en question a présenté un certain nombre d'accès semblables sans cause bien manifeste, sans

(I) .1. Cnoco, II" Conqrès belge de neurologie el. de psgchial.rie, aoùtl'JO(j). — GiLiiEKT Ballet, BulLeUn médical, 10 noveinbrc J90C.

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aucun des facteurs éliologiques puissants que l'on rencontre presque constamment à l'orig-ine de la véritable neurasthénie; on découvrira ensuite qu'à dillérentes reprises, le même malade s'est montré, à la suite de ses accès, d'une activité un peu débordante, d'une humeur un peu trop voyag-euse ou trop dépensière, d'une confiance exagérée dans ses moyens et ses facultés. Si, d'autre part, on analyse avec un peu d'attention les symptômes morbides énumérés plus haut, on s'aperçoit qu'ils n'ont pas la fixité, la ténacité de ce qu'on est convenu d'appeler « les stig-mates de la neurasthénie », et qu'ils se rapprochent beaucoup plus par leur évolution des troubles caractéristiques de la phase dépressive de la folie à double forme. C'est sur ces caractères évolutifs que SoUier s'est appuyé, il y a une douzaine d'années, pour décrire une prétendue « neurasthénie circulaire » qui serait constituée par des alternatives de dépression et d'excitation, se succédant sans intervalle lucide et n'empêchant pas, en g-énéral, les malades de se livrer à leurs occupations habituelles. Il n'existe, en réalité, aucune ligne de démarcation, entre cette variété de neurasthénie et les formes légères ou atténuées de la véritable folie circulaire, décrites par Hecker d'abord et ensuite par Karl Wilmanns, sous le nom de cyclothymie.

La même remarque peut s'appliquer aux faits g-roupés autrefois par Lang-e (de Copenhague) sous le terme de « dépression périodique », et plus récemment par Friedmann sous celui de « mélancolie neurasthénique (1) » •

Hystérie. — Au cours de l'hystérie, on peut observer des accès d'excitation ou de dépression que l'on étiquetait autrefois manie ou mélancolie hystériques. Ces dénominations sont depuis longtemps tombées en désuétude (2). Les idées nouvelles, en matière d'hystérie, surtout depuis la précision que leur a conférée la théorie de Babinski, permettent moins que jamais de les remettre en vig"ueur.

Sans doute, les réactions provoquées par les rêves, qui sont le fondement de la phase délirante de l'attaque

(1) FniEDMANN, Allg. Zeits. fûr Psycli., 1904, Bd LXI, H. 3.

(2) GiLDERT Ballet! Rapports de l'hystérie avec la folie; Congrès des ruiidocins aliénislcs français, 1894.

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convulsive, peuvent être assez accusées, dans quelques cas, pour simuler un état maniaque ; mais alors la prédominance des hallucinations visuelles, les caractères oniriques du délire et la constatation de quelques-uns au moins des concomitants moteurs de la crise hystérique, permettent de reconnaître la véritable nature de ces états transitoires d'agitation. On a sig-nalé, il est vrai (Moreau de Tours, Sollier, Janet), d'autres états d'excitation d'une durée de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, rattachés par certains auteurs à l'hystérie, par d'autres à la dégénérescence mentale. Tout tend à faire admettre aujourd'hui que la plupart de ces faits relèvent de la démence précoce (1). A l'appui de cette opinion, nous pourrions relater les observations d'un g-rand nombre de jeunes filles entrées, au cours des ving-t dernières années, dans le service de l'un de nous à la Salpêtrière avec les diag-nostics de « dég-énérescence mentale avec excitation maniaque, de dég-énérescence mentale avec délire polymorphe, etc., de folie hystérique, de manie, de délire hystériques, d'hystéricisme, etc. » et qui très rapidement, en l'espace de deux ou trois années, ont franchi les différentes étapes de la démence la plus typique.

Tl semble également de plus en plus vraisemblable que c'est à la psychose hébéphréno-catatonique qu'il faut rattacher les états de dépression durables et prolongés^ entrecoupés de phases d'excitation, de maniérisme, de tics, de stéréotypies, etc., qu'on observe chez quelques hystériques.

Par contre, nous maintenons dans le cadre de l'hystérie les états de dépression traiisitoires qui sont manifestement en rapport avec les rêveries déhrantes de l'attaque ou avec certaines idées fixes conscientes ou subconscientes.

Épilepsie. — On observe assez souvent chez les épileptiques, à la suite ou dans l'intervalle des accès, des

(1) Que les médecins, dont la religion à cet égard ne serait pas suffisamment éclairée, veuillent bien relire les observations sur lesquelles Morel a édifié sa conception de la « folie hystérique » ; ils reconnaîtront sans peine que la plupart d'entre elles seraient rangées aujourd'hui, sans contestation possible, dans le cadre de la démence précoce (Mohel, Tr. des Mal. ment., 1860, p. 681, 682 et suivantes).

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s)j7idro?nes maniaques ou dépressifs qui peuvent être confondus avec les états correspondants de la psychose maniaco-dépressive.

On évitera cette erreur en se rappelant que les équivalents psychiques des accès épileptiques sont toujours étroitements liés à des idées délirantes ou à des hallucinations terrifiantes : ainsi s'expliquent l'ag-itation et la fureur de quelques-uns de ces malades (manie épileptique), ou au contraire, l'état d'hébétude, de torpeur et de prostration de quelques autres (stupeur épileptique).

La manie épileptique se distingue encore de la manie dépressive par l'excessive violence des malades qui brisent et détruisent tous les objets qui les entourent et frappent aveuglément les personnes qui les approchent. Les maniaques dépressifs, au plus fort de leurs paroxysmes, n'atteignent jamais un tel degré d'impulsivité (Rog-ues de Fursac).

La stupeur épileptique est interrompue également de temps à autre par des actes impulsifs qui dépassent en violence les raptus des malades atteints de stupeur maniaque. L'obnubilation de la conscience est en outre toujours beaucoup plus accentuée dans la première que dans la seconde.

Psychoses toxiques et infectieuses. — La simulation des états maniaques dépressifs par certains syndromes psychiques à forme expansive ou dépressive, d'origine toxique ou infectieuse, est trop g-rossière pour que nous y insistions. Nous dirons cependant quelques mots des psychoses alcooliques et confusionnelles qui, dans quelques cas, reproduisent assez exactement le tableau de la folie maniaque-dépressive.

A la première phase de Yivresse alcoolique,on constate tantôt de la loquacité, de la verve, de l'entrain, en un mot des phénomènes d'excitation qui rappellent ceux des états maniaques, et tantôt au contraire de la tristesse, de l'abattement, une humeur morose et chagrine avec tendance marquée aux querelles et aux actes violents, tous phénomènes qui ne sont pas très éloig-nés de ceux que l'on observe dans les états dépressifs.

Mais chez ces sujets, d'une façon g-énérale, le trouble des facultés est beaucoup plus considérable que dans la manie dépressive et s'accompag-ne toujours d'une perte

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plus ou moins complète de la lucidité et de l'orientation.

On constate, en outre, chez ces malades des troubles sensoriels, des illusions de la vue, du g-oût et de la sensibilité générale et aussi le plus souvent quelques sig-nes physiques (embarras de la parole, sueurs profuses, démarche titubante, etc.) qui enlèvent toute hésitation au diag-nostic.

Dans le cours de Vintoxication alcoolique chronique, on observe fréquemment, à la suite de libations un peu plus copieuses que d'habitude, d'un choc moral ou physique, etc., des troubles psychiques à caractère g'énéral d'excitation ou de dépression. Mais ces phénomènes sont en rapport avec des illusions et des hallucinations sensitivo-sensorielles, avec des idées fixes et des conceptions délirantes à caractère onirique, ayant trait aux choses de la profession, aux événements du jour, à des scènes de meurtre, de carnag'e, etc.

A ces troubles psycho-sensoriels viennent s'ajouter des symptômes physiques : tremblement généralisé, crampes, fourmillements, paresthésies, anesthésies, hyperesthésies, etc., qui ne laissent aucun doute sur le diag-nostic.

Les mêmes considérations s'appliquent, sans qu'il soit nécessaire d'y insister, aux autres psychoses toxiques : saturnine, morphinique, chloralique, cocaïnique, paludique, etc.

Ces considérations valent aussi, au moins en grande partie, pour les psychoses qui sont dues non plus à une intoxication d'origine externe, à une exo-intoxication, mais à une intoxication d'origine interne, à une autointoxication par insuffisance hépato-rénale, gastro-intestinale, etc. On sait, en effet, que ce qui domine la scène morbide dans ces psychoses auto-toxiques, c'est un état particulier de torpeur intellectuelle, de confusion, d'hébétude, de désorientation, souvent accompagné de somnolence, de rêves, de cauchemars et hallucinations spéciales de la vue, de l'ouïe, etc.

Le tableau clinique des psychoses infectieuses dont le type est la confusion mentule, ne diffère pas sensiblement de celui des psychoses auto-toxiques (Régis) : il a pour principaux caractères : la désoîHentation, V amnésie , la désagrégation mentale et un délire franchement hal~

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lucinatoire. Ces psychoses infectieuses s'accompagnent en outre presque toujours d'altérations de la santé g-énérale, de phénomènes fébriles, etc., qui ne permettent aucune hésitation sur l'orig-ine des accidents observés.

Nous sig-nalons ici simplement pom- mémoire les périodes d'excitation ou de dépression qui s'observent au cours des délii^es systématisés, car il suffit de connaître l'état délirant qui précède et accompag-ne ces états d'excitation et de dépression pour éliminer d'emblée le diag-nostic de folie maniaque-dépressive.

Psychopathies organiques. — Mais là où le problème diag-nostique devient vraiment intéressant, c'est lorsqu'il s'ag-it de disting-uer les principales formes maniaco-dépressives des états analog'ues symptomatiques de lésions circonscrites et surtout diifuses du cerveau, notamment de la mélancolie dHnvolution, de la paralysie générale et de la dé?nence précoce.

Nous laisserons de côté le diagnostic différentiel des états dépressifs secondaires aux lésions circonscrites du cerceau, aux foyers d' hémorragie et de ramollissement, et aussi à V artériosclérose cérébrale, parce que ces états se confondent, au point de vue clinique, avec la mélancolie d'involution, affection qui nous semble devoir prendre place ici parce qu'elle est, au moins très vraisemblablement, en rapport avec les lésions déterminées dans l'org-anisme par la sénilité.

Mélancolie d'involution. — Sous ce nom, nous comprenons avec Krœpelin tous les états d'anxiété pathologique qui surviennent à un âge assez avancé et qui ne peuvent être considérés comme des épisodes des autres formes de folie. A vrai dire, cette conception, si elle a rallié en France les sufl'rag-es de Sérieux, Gapg-ras et Rog-ues de Fursac, est loin d'être g-énéralement admise : elle a été critiquée encore tout récemment en France par Masselon (1) et à l'étrang-er par Thalbitzer (2) et Ed. Forster (3).

Kolpin, il y a quelques années, avait ég-aleraent émis

(1) Masselon, La mélancolie, 1906.

(2) Thalbitzer, Mélancolie et dépression (Allg. Zeilsch. fiir Psych., LXXII, an. in Journ. de psychologie, ■1906, n" 2).

(3) Ed. Forster, Ueber xMelancholie sonder [Ann. den Charité. XXX).

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l'opinion que la distinction entre la mélancolie de la vieillesse et les états dépressifs de la folie circulaire n'a qu'une valeur théorique (1) Nous pensons, au contraire, qu'il existe de réelles différences entre la mélancolie sénile ou présénile de Kraepelin et les états dépressifs circulaires.

Sans doute, dans les deux cas, le trouble mental est fait de tristesse et d'abattement, d'anesthésie physique et psychique, de préoccupations hypocondriaques, etc. ; mais, chez le maniaque dépressif, ces troubles sont dominés par la dépression et par une inhibition de toutes les facultés. Chez le véritable mélancolique, la tristesse est active, elle s'accompag-ne d'une profonde anxiété qui se traduit par des plaintes et des gémissements continuels et par une agitation incessante.

Au lieu de rester immobile et à la même place comme le maniaque dépressif, le mélancolique va et vient en tous sens, s'accroche au médecin, au personnel, en donnant les marques du plus profond désespoir. Ses lamentations tournent toujours dans le même cercle : il est perdu, il est ruiné, il est un misérable, il a fait le malheur de tous les siens, il est la cause de tous les maux qui afflig'ent l'humanité ; il n'a plus ni cœur, ni âme, il n'a plus que quelques jours à vivre, il mérite les pl us g-rands supplices, etc. (fig-. 10).

A la vérité, on peut rencontrer les mêmes idées d'indignité et de culpabilité et les mêmes préoccupations

• ^f'^V^', ^'ô'^''- ^- Ps!/chiatrie, 1904, Bd XXXIX, If, I, an in Bull, de la Soc. de méd. menl. de Belgique, 1905, p. 278.

Fig. 10. — Mciiiiifulir .sé/iile.

63 ans à son entrée. Mutisme.

Sitiophobie ayant nécessité à plusieurs reprises l'alimentation artificielle. La physionomie de la malade au iront plissé, aux sourcils contractés, aux sillons naso-géniens si fortement accusés, est l'expression mimique de l'état d'anxiété profonde et de douleur morale, entretenu par des idées d'indignité et de culpabilité.

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hypocondriaques dans les états dépressifs, mais elles occupent alors une place toujours beaucoup plus restreinte, plus épisodique, dans le tableau morbide et ne i^etentissent pas comme dans la mélancolie sur toute la conduite des malades.

En résumé, la mélancolie d'involution se sépare de la folie maniaque dépressive par l'absence d'inhibition psychique et psycho-motrice et par l'existence de crises d'anxiété accompagnées d'idées déhrantes (mélancolie affective délirante). Qu'entre les cas où la douleur morale prédomine nettement et ceux où l'inhibition est le phénomène principal il existe, comme le dit Rogues de Pursac, une série d'intermédiaires qui établissent une transition insensible entre la mélancolie affective et la psychose maniaque dépressive, nous le reconnaissons volontiers, mais ce n'est pas là une raison suffisante pour fondre ces deux affections en une seule et môme espèce clinique.

Paralysie générale. — La forme expans ive de la paralysie g'énérale commençante présente beaucoup de traits communs avec les états maniaques circulaires.

Dans les deux cas il existe une activité désordonnée, des idées de grandeur, des actes absurdes, des achats ridicules, etc. On remarquera cependant que l'excité maniaque est moins maniable que le paralytique g-énéral ; il a plus de fixité, plus de suite dans les idées, il est moins contradictoire et moins absurde. Chez le paralytique g'énéral, on constate, en outre, quelques sig-nes d'un all'aiblissement psychique qui fait défaut chez l'excité maniaque. Il existe toutefois nombre de cas dans lesquels il sera prudent de réserver le diagnostic jusqu'à l'apparition des sig-nes physiques de la méning-o-encéphalite chronique.

Les formes dépressives de la paralysie générale affectent quelquefois les allures des états dépressifs vésaniques. « Il existe souvent, dit Dupré (i), à la période prodromique de la paralysie g-énérale, une phase mélancolique plus ou moins intense et prolongée (Guislain, Griesing-er, Falret) parfois précédée de vertig-es, d'éblouissements ou d'ictus apoplectiques. Dans

(1) E. Dui'RÉ, in Traite de pathologie mentale de Gilbeut Ballet, p. 978 et suiv.

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des cas plus rares, la paralysie générale revêt pendant presque toute son évolution l'aspect de la mélancolie avec délire hypocondriaque et idées de négation, de destruction d'organes. Mais le plus souvent l'état mélancolique a une durée limitée et se présente sous la forme simple, anxieuse ou slupide.

« La mélancolie paralytique se disting'ue par le caractère mobile, inconsistant, absurde des conceptions délirantes. Celles-ci sont des craintes de vol, d'empoisonnement, de mort ; des idées de nég-ation et de destruction d'organes ; le délire est limité à l'org-anisme et au milieu ambiant direct du malade ; il ne s'étend pas à la sphère métaphysique, ainsi que cela est si fréquent chez le mélancolique anxieux (Arnaud). On ne constate que très rarement des idées de culpabilité, d'autoaccusation, d'hypocondrie morale, contrairement à la règle du mélancolique vésanique. »

Pour éliminer la paralysie g-énérale, on pourra s'appuyer en outre sur la notion de l'intermittence des paroxysmes, que séparent des intervalles d'activité psychique normale. Dans les cas en effet où l'évolution paralytique affecte la forme intermittente, la rémission des accidents est toujours très incomplète. L'apparition des stigmates somatiques lèvera, en général, tous les doutes ; encore devra-t-on se souvenir que quelques-uns d'entre eux, l'inégalité pupillaire, le tremblement lingual, peuvent être observés dans certains états mélancoliques (Dupré). Dubois (de Berne) a sig-nalé également l'existence de parésies sensitives ou motrices, éphémères et circonscrites au cours des psycho-névroses (1).

Enfin dans les cas particulièrement difficiles le cytodiagnostic céphalo-rachidien pourra être d'un précieux secours.

Psychoses hébéphréno-catatoniques. (Démence précoce.) — La difierenciation des états d'excitation de la folie maniaque-dépressive d'avec les états hébéphrénocatatoniques de la démence précoce, passe pour un des problèmes les plus délicats de la médecine mentale.

Les difficultés de ce diagnostic sont encore accrues du

(d) Dubois (de Berne), Troubles de la sensibilité dans les états neurasUiéniques et mélancoliques {.Journ. de neurol., 1904), — Dubois (de Berne), Com. au Congrès de Brwelles, l'J03,

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fait que ces deux afrections débutent dans la grande majorité des cas à la même époque de la vie, de quinze à vingt-cinq ans, et semblent avoir une prédilection marquée pour le sexe féminin. Il ne faut pas perdre de vue, en outre, que la démence précoce procède souvent par poussées successives, au point de revêtir quelquefois toutes les apparences d'un état intermittent; néanmoins le pronostic est tellement différent dans l'un et l'autre cas qu'il est de la plus haute importance, en présence d'un premier accès d'excitation ou de dépression, de pouvoir le rattacher à sa véritable origine. Aussi, examinerons-nous séparément les particularités symptomatiques sur lesquelles on peut s'appuyer pour élucider cette question.

Un des traits distinctifs les plus frappants de ces deux grandes variétés d'états maniaques, est l'absence de ton émotioTinel ou «//ec/<7" chez les hébéphréno-catatoniques, et sa conservation, souvent même son exaltation, chez les intermittents ou les circulaires.

Pour s'en convaincre, il suffit de considérer avec un peu d'attention les différentes modalités de la mimique et des expressions émotives de ces malades.

Il est clair, en effet, que les g-rimaces, les gestes maniérés, le bavardage incohérent et sans fin des déments précoces, avec leur « salade de mots », leur verbig-ération, etc., ne répondent à aucun processus émotionnel. Au contraire, l'habitus extérieur et le langage des maniaques dépressifs, malg-ré leur verbosité et leur « fuite d'idées >>, sont toujours le reflet des sentiments de gaieté, de colère ou de tristesse qui les animent.

La même observation, purement passive, de ces deux catégories de malades permet, en outre, de s'assurer rapidement que chez les déments précoces (les paranoïdes exceptés), la notion de l'entourage et du milieu est totalement absente, tandis qu'elle est tc'ujours présente chez les maniaques dépressifs. Alors que les premiers restent complètement étrang-ers à ce qui se passe autour d'eux, les seconds ne laissent rien échapper de ce qui frappe leurs yeux ou leurs oreilles. Ainsi s'explique Vincuriosité de l'hébéphrénique ou du catatonique excité, en présence duquel on peut impunément aller et venir,

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parler, soil de sa maladie, soit de ses parents, sans qu'il y prête la moindre attention.

Le circulaire ou l'intermittent, au contraire, quelle que soit son agitation, a toujours l'esprit en éveil. Il ne peut ni voir un étrang er, ni recevoir une visite, sans que son agitation redouble ; si on parle devant lui, il saisit les moindres allusions à son état, même lorsqu'elles sont faites à voix basse et à distance et y riposte avec vivacité.

Rarement bienveillant, plus volontiers gouailleur, arrog-ant ou g-rossier,il morig-ène l'un, tourne l'autre en j'idicule et se montre aussi âpre à la critique que prompt à la répartie.

Si de l'observation de V affectivité et du langage on passe à celle des réactions motrices^ les ditTérences ne sont pas moins accusées.

On remarque sans doute chez tous ces malades les mêmes attitudes théâtrales, les mêmes tendances à se travestir et à s'afTubler d'oripeaux, mais la façon de se comporter des uns et des autres n'est pas du tout la même. Tandis que toute la manière d'être des maniaques dépressifs (g-estes, démarche, port de tête) est plus ou moins en rapport avec le rôle du personnage qu'ils incarnent, celle des excités catatoniques apparaît dépourvue de toute sig-nification. Leurs réactions sont absurdes^ illogiques^ irraisonnées, ainsi qu'en témoigne la collection si curieuse et si riche de leurs stéréotypies.

Sans doute encore, l'activité de tous ces malades, qu'elle soit purement psychique ou psycho-motrice, se dépense au hasard, sans raison et sans but, mais celle des maniaques intermittents, quoiqu'aussi débordante, a toujours plus de cohésion et de tenue que celle des déments précoces, sans doute parce que la conscience et la volonté n'y sont pas complètement étrang-ères.

Pour la même raison, une interpellation un peu vive suffit presque toujours à suspendre, à inhiber, pour un temps très court il est vrai, l'agitation d'un intermittent (Gilbert Ballet), tandis que la même interpellation, incomprise du dément précoce, reste sans action sur des réactions qui ne dépassent pas le plus souvent la sphère de l'automatisme.

De même encore, il suffit quelquefois d'un mot, même insignifiant, pour modifier l'agitation du maniaque inter-

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mittent et l'aiguiller dans une autre direction. Chez le dément précoce, la transformation de l'excitation est plus souvent spontanée que provoquée, parce qu'on n'a pas de prise sur son psychisme supérieur.

En un mot, comme l'a nettement indiqué de Biïck (i), l'agité maniaque g-arde toujours jusqu'à un certain point les attributs de sa personnaUté, c'est-à-dire la direction intentionnelle des actes qu'il est poussé à exécuter [Thatendrang] .

L'agité catatonique au contraire est un incoordonné; ses mouvements sont dépourvus de toute log-ique, de toute sig-nification [Bewegungsdrang)^ parce qu'il a perdu ses représentations, ses images mentales.

La différenciation entre les états de dépression ou de stupeur de la folie circulaire et de la démence catatonique est peut-être hérissée de difficultés encore plus grandes.

A un examen superficiel, on constate, en eflét, dans ces deux variétés de stupeur les mêmes tendances négativistes que traduisent le mutisme, Vimmobilité^ le refus des aliments, Vinexécution des actes commandés, etc. Mais si l'on analyse ces symptômes, en apparence identiques dans les deux cas, on trouve entre ceux du catatonique et ceux du circulaire stuporeux de réelles différences.

Tout d'abord, à ne considérer que l'expression générale delà physionomie, on constate que, chez le premier, elle indique V indifférence et V inconscience de sa situation, tandis que, chez le second, elle exprime la tristesse, la préoccupation et la conscience d'un état maladif. Essaie-t-on de faire parler ces malades, on remarque que le mutisme du catatonique est beaucoup plus absolu que celui du simple déprimé : quelle que soit l'insistance avec laquelle on l'interroge, le premier reste impassible, sans faire le moindre effort pour comprendre ce qu'on lui demande ; lorsque par hasard il répond, il le fait d'une façon explosive, purement automatique, réflexe, irraisonnée.

Le mutisme complet est beaucoup plus rare chez le stuporeux circulaire : le plus souvent celui-ci, pressé de

(1) De Buck, Troubles dp la psycho-rootilitû [Jotcrn. çle jieurploj/ie, 1904, p. 473),

DIAGNOSTIC

questions, émet quelques sons, articule du bout des lèvres quelques mots souvent difficiles à saisir, mais qui suffisent à prouver que ces questions ont été comprises et que le malade est impuissant à y répondre. Ordonnet-on par exemple à ces stuporeux de compter de 1 à 20, tous deux commencent par ne rien répondre. Si on répète rinjonction impérativement, le circulaire prononce, le plus souvent à voix basse et avec lenteur, les chiffres 1... 2... 3... 4... 5... etc., s'arrêtant, hésitant, puis recommençant comme si l'acte de parler lui coûtait des efforts extrêmement pénibles; le catatonique, au contraire, ou reste silencieux, ce qui est le cas habituel, ou répond d'un seul trait automatiquement 1, 2, 3, 4, 5, à la façon d'un ressort de montre qui se déroule (Glaus). De même si l'on commande quelques actes simples comme ceux de tirer la lang-ue, de donner la main, de lever un bras, de s'asseoir, ces mouvements restent le plus souvent inexécutés chez le catatonique et chez le circulaire stuporeux, mais l'inertie est toujours plus complète chez le premier que chez le second. Pour rendre cette dill'érence plus accusée, il faut réitérer les ordres, celui de donner la main par exemple, à plusieurs reprises; on voit alors en général le stuporeux « mélancolique » étendre les doig-ts, soulever lég'èrement, puis déplacer la main et le membre par de petits mouvements de reptation qui finissent peu à peu, mais souvent au bout d'un temps très long-, par les amener au contact de la main qu'on leur tend. Les choses se passent tout différemment chez le catatonique : ses doig"ts se crispent, sa main fermée se fléchit sur l'avant-bras, et celui-ci, raidi, et contracté, ou n'exécute aucun mouvement, ou esquisse un mouvement opposé à celui qu'on solhcite. De même encore, lorsqu'on s'arme d'une éping-le et qu'on en dirig-e la pointe vers le g-lobe oculaire, le stuporeux catatonique ne donne aucun sig-ne d'effroi, sa psychoréflectivité reste muette, seul son réflexe palpébral entre enjeu ; chez le stuporeux « mélancolique » il se produit dans les mômes circonstances un brusque mouvement de recul qui témoig-ne de la persistance de son activité psychique supérieure.

Lorsqu'on essaie enfin de déplacer les membres d'un catatonique, il faut vaincre le plus souvent une certaine

Denv. — Psychose maniaque-dépressive. 0

ÉTIOLOGIE ET NATURE.

résistance avant d'y parvenir; abandonné à lui-même, le membre déplacé tantôt reprend la position qu'il occupait primitivement, et tantôt, conserve celle ((u'on lui a imprimée (altitudes cataleptiques). Ce dernier phénomène est beaucoup plus rare chez le stuporeux circulaire, dont les membres, g-énéralement hypotoniqucs, retombent flasques et inertes sur le plan du lit.

On peut trouver, au moins dans une certaine mesure, la raison de ces dilférences dans le mécanisme de production des difl'érents symptômes que nous venons de passer en revue. On sait en etl'et que pour Kraepelin les phénomènes qui caractérisent la stupeur catatonique sont dus à un « barrag'e » ou à un arrêt [Si^errung) des actes volontaires, tandis que ceux de la stupeur « mélancolique » seraient le résultat d'une inhibition ou d'un retard {Hemmiuifj) des mêmes actes. Il n'y aurait donc pas là une simple diflerence d'intensité comme l'admet Ziehen, mais une difTérence de nature du processus psychopathologique : le « barrage » qui s'oppose aux actes de volition [voUmlc bloquée) est un phénomène primitif, indépendant de toute activité consciente, tandis que l'inhibition psycho-motrice du déprimé est un phénomène secondaire subordonné à des troubles de l'affectivité.

A vrai dire, aucune des particularités cliniques que nous venons de sig-naler, n'a une valeur absolue; il suffit cependant que quelques-unes d'entre elles soient réunies chez le même sujet, pour qu'en l'absence de toute anammèse et par la seule considération de ses caractères intrinsèques, on puisse, dans beaucoup de cas, sinon toujours, affirmer l'orig-ine hébéphi^éno-calatonique ou maniaco-dépressive^ d'un syndrojiie maniaque ou stuporeux.