I. Z. stecde ùtUia/ de dépression

î-'i st/ide niajiiaque propremeiU dit

i ^f. staxia terntiiuU de depressù/n

Fig. 8. — 1, clats maniaques; 2, états dépressifs.

Pour représenter graphiquement les états mixtes, il est nécessaire de dissocier le faisceau de leurs éléments

"/ Mcuiîrrokreuse

Manu dépressive

fhmrarirarrfldeiipf/tJ^

S fifcmie cff/prffduciive

slupeiu- U inxuitcupie

dépression.

^ avecyiuie d'idées

Fig. 9. — États mixtes.

uUiLbitioit (fl^te aJtùufifueJ

constitutifs, et de figurer par des lignes ponctuées ceux d^entre eux qui ressortissent aux états maniaques, et car des lignes continues ceux qui sont d ordre dépressif comme le montrent les tracés de la figure 0.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

Dans chacune de ces variétés d'élals mixtes, la premièi^e lig-ne A représente l'état aflectif, la seconde B l'état intellectuel, la troisième C l'état de la motilité.

De Vétat mental des malades dans l'intervalle des accès. — La question importante que nous devons maintenant examiner, a trait à l'état mental des malades dans l'intervalle des paroxysmes. Y a-t-il entre les accès un retour complet à la raison ou seulement une rémission dans laquelle les symptômes de la maladie s'atténuent sans disparaître complètement? 11 existe à ce point de vue une assez g-rande diverg-ence d'opinions entre les auteurs. A l'exemple de P. Falret et de Baillarg-er, la plupart des aliénistes français admettent le retour intégral de la santé pendant les intermittences. Les psychiatres allemands, Kraft-Ebing-, Schiïle, Kraepelin, etc., soutiennent, au contraire, que, même dans l'intervalle des accès, il persiste toujours quelques traces de la maladie, une méfiance ou une émotivité exag'érées, une diminution de l'énergie et de la capacité de travail, etc.

D'après Mag-nan, cette divergence d'opinions s'expliquerait par ce fait, que le cadre des folies périodiques trop agrandi laisse pénétrer un grand nombre de cas appartenant aux dégénérés, chez lesquels existe d'une façon permanente un certain degré de débilité ou de déséquilibration mentales.

Malgré cela, Magnan reconnaît qu' « avec la répétition et la prolongation des accès, quelques modifications de l'intelligence interviennent. La lucidité est entière, la portée intellectuelle ne diminue pas d'abord, mais on constate tantôt une certaine irritabilité, une activité remuante qui n'est pas ordinaire; d'autres fois, au contraire, c'est de l'apathie et de la nonchalance qui paraît d'autant plus accusée qu'on la compare à l'état habituel de santé du sujet (1) ». Gilbert Ballet se range à l'opinion de Magnan.

Arnaud croit que les intervalles lucides qui durent plusieurs mois et, à plus forte raison, ceux qui se prolongent pendant plusieurs années représentent pratiquement un retour à l'état normal. Au contraire, les intermittences très courtes, de quelques jours ou de

(1) Magnan, Recherches sur les centres nerveux, 2« série, p. 506.

ÉVOLUTIUN ET PRONOSTIC.

quelques semaines, lui semblent correspondre plutôt à de simples amélioi-ations qu'à une phase de raison complète.

En distinguant deux variétés de manie et de mélancolie cycliques, une rénriittenle et une intermittente, il semble que Rég-is adopte une opinion intermédiaire à celle des médecins français et allemands. D'après cet auteur, il y aurait lieu de distinguer parmi les folies cycliques une manie et une mélancolie rémittentes qui sont des folies continues à exaccrbations, et une manie et une mélancolie intermittentes qui sont des folies par accès alternant avec l'état normal.

On comprend combien est délicat le problème qu'il s'ag'it de trancher. Les données qui seraient indispensables pour sa solution font le plus souvent défaut.

La famille, en effet, sauf dans quelques cas exceptionnels, est un mauvais jug-e de la question de savoir si le malade est après son accès exactement ce qu'il était avant, au point de vue à la fois physique et intellectuel. Le médecin qui ne suit le malade que pendant ses accès et qui, ni avant, ni après, n'est mêlé à sa vie, manque ég'alement des éléments d'appréciation nécessaires pour formuler un jugement rig-oureusement exact. II faut donc, ici encore, se contenter d'une approximation. Si l'on tient compte que môme d'après les auteurs français, « c'est seulement au début de la maladie et lorsque les intermittences on tune long-ue durée » que le malade peut être considéré comme revenu complètement à son état normal, on est forcé de convenir que l'opinion des auteurs allemands se rapproche plus de la vérité.

Ce qui, pour le dire en passant, est une condamnation du terme de folies intermittentes, aujourd'hui du reste communément remplacé par celui, non moins impropre, il est vrai de psychoses périodiques (Kraft-Ebing-, Arnaud, Gilbert Ballet), puisque le retour des accès n'a pas lieu à des époques fixes et déterminées.

Évolution de la folie maniaque-dépressive considérée dans son ensemble. — Il résulte de tout ce qui précède qu'envisagée dans son ensemble, la folie maniaquedépressive est une afl'ection paroxystique dont les accès se reproduisent pour ainsi dire fatalemehl, à des intervalles plus ou moins éloig-nés et irrégilliers, et cela pendant toute la vie des sujets.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

Ainsi que nous l'avons déjà signalé à diverses reprises, ces accès peuvent se répéter toujours identiques les uns aux autres, ou bien, au contraire, se remplacer et se combiner de façon à réaliser les différentes formes : périodiques, alternes, à double forme, circulaire, admises par les auteurs.

Le retour des accès est habituellement rais sur le compte d'un incident, d'une contrariété, ordinairement futiles, avec lesquels ils n'ont souvent qu'un rapport de coïncidence. La preuve qu'il en est bien ainsi, c'est que. chez les malades internés, on voit les accès réapparaître sans cause appréciable, alors que rien n'est chang'é dans les conditions matérielles ou morales de leur vie. Tantôt ce nouvel accès est de même formule que le précédent, tantôt il est de formule contraire.

Loin de s'affaiblir avec les progrès de l'âge, les accès deviennent plus rapprochés et plus longs, au fur et à mesure que le malade vieillit. Si à cette époque de la vie ils perdent quelquefois de leur intensité, cela est dû non à une atténuation de la maladie, mais à une diminution d'activité de toutes les fonctions. Notons enfin que la folie maniaque-dépressive n'aboutit jamais à la démence, quels que soient le nombre et l'intensité de ses paroxysmes ; c'est un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord.

Arnaud cite l'observation de deux circulaires âgées respectivement de soixante-quinze et quatre-vingi- trois ans ; chez l'une, la maladie dure depuis soixante ans, chez l'autre depuis cinquante-quatre ans, et « non seulement elles ne sont pas démentes, mais leur vig-ueur intellectuelle serait positivement surprenante pour des personnes du même âge non aliénées (i) ».

Jamais non plus on ne voit la folie maniaque-dépressive se transformer en une autre malade mentale, ce qui constitue un argument irréfutable en faveur de légitimité de cette entité clinique.

Pronostic. — Le pronostic de la folie maniaque dépressive doit être envisagé au double point de vue des accès et de la maladie prise dans son ensemble.

Les accès, qu'ils soient à forme maniaque, dépressive

(1) Arnaud, Loc. cil., p. 597.

Drny, — Psychose maniaquc-dépressivo. 5

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

OU mixte, se terminent dans l'immense majorité des cas par la guérison, mais leur répétition est pour ainsi dire fatale et au fur et à mesure qu'ils se renouvellent leur durée s'accroît. Cette durée varie du reste dans de très grandes limites, de quelques jours à plusieurs mois et même deux, et trois années. D'une façon g-énérale, les premiers accès, surtout ceux qui se montrent dans le jeune âge, sont plus francs et ont une évolution plus rapide, que ceux des dernières périodes de la maladie ou dont l'apparition est tardive; ils sont également séparés pardesintervallespluslongs, avecun retour presque complet à l'état normal. Lorsque la maladie est de date ancienne, les intervalles raisonnables deviennent de plus en plus courts et se font remarquer par des modifications permanentes du caractère. Il n'y a pas, au point de vue de leur durée, de différences tranchées entre les accès maniaques et les accès dépressifs; les uns et les autres peuvent se prolonger durant plusieurs années : tout ce qu'il est permis dédire, c'est que ce sont les formes délirantes qui senties plus courtes et les formes circulaires qui sont les plus longues, comme l'a noté le premier P. Falret.

L'atténuation brusque ou lente des symptômes, qui s'observe aussi bien au cours des états maniaques que des états dépressifs, ne doit pas être considérée comme un indice certain de la fin de l'accès; celte atténuation, après avoir duré quelques jours, est en effet souvent suivie d'une recrudescence de tous les accidents; dans d'autres cas cette atténuation n'est qu'apparente, elle marque une dissociation des symptômes, prélude de l'apparition d'un état mixte qui vient souvent se substituer à un accès plus ou moins franc d'excitation ou de dépression. Il sera donc prudent, en pareil cas, de ne pas trop se hâter de prédire la fin d'un accès, sous peine de s'e.x poser à de graves mécomptes.

Un élément de pronostic qui, d'après quelques auteurs, aurait une valeur plus grande, serait le retour du malade à son poids normal, malgi'é la persistance des phénomènes d'excitation ou de dépression. C'est un point qu'il ne nous a pas été possible de vérifier.

Si le pronostic de chaque accès, pris isolément, est relativement bénin, il n'en est pas de même de celui de la maladie qui est foncièrement incurable, et s'est mon-

DIAGNOSTIC

trée jusqu'ici rebelle, comme on le verra plus loin, à tous les elTorts de la thérapeutique. Il faut noter cependant, comme nous l'avons déjà signalé, que la folie maniaquedépressive n'aboutit jamais à la démence. L'affaiblissement des facultés que l'on constate quelquefois chez les malades est le résultat des progrès de l'àg-e ou encore d'une artériosclérose concomitante. Il résulte, en effet, des observations de Krœpelin et des recherches d'Albrecht, que l'artériosclérose g-énéralisée est beaucoup plus fréquente dans la folie maniaque-dépressive que dans les autres psychoses et s'y développe prématurément. L'apparition précoce des lésions athéromateuses des artères chez les maniaques dépressifs, serait due aux. brusques oscillations de la pression sang-uine, en rapport avec les variations si fréquentes de l'état affectif de ces malades (1).