DÉFINITION

C’est après avoir longtemps hésité que nous avons résolu &

de synthétiser les diverses manifestations d'abaissement, de déplacement vertical de l’estomac sous le nom de « Ptose ».

Ce terme générique a été employé dans toutes les descriptions cliniques des auteurs classiques, dans la plupart des traités modernes; en 1885 quand Glénard a dû désigner la nouvelle maladie qu'il décrivait:il se servit également du mot « Ptose ».

C'est à la suite des explorations du tube digestif aux

rayons X que cette dénomination a été critiquée, surtout.

en ce qui concerne l'estomac : certains radiologues même la suppriment totalement et parlent « d’allongement, de disloz cation verticale, d’élongation, de dilatation, de la cavité gastrique ». £

Les discussions ne sont pas closes et jusqu’ au moment où

l'entente sera faite, nous ne pouvons modifier un terme compris par tous, admis, sinon par la plupart des radiolo= ee

gistes, au moins par la généralité des cliniciens. à Toutefois, il nous faut définir la ptose. Là encore, anatomistes, peptologistes, radiologues ne sont'pas toujours

d'accord. Ceux-là qui s’en tenaient aux- “idées classiques, à l'explication même donnée par le scalpel, par les traités

d'anatomie ont été déroutés par les révélations récentes faites à l’écran; ceux-ci qui ont vu aux rayons X une cavité gastrique Abis ou jusqu’au pubis et la retrouvent sur. la

table d’autopsie à sa situation presque normale ont cru perdre les éléments exacts d’un diagnostic sûr: les autres

enfin qui ont trouvé, chez un sujet indemne de tout passé

digestif, un estomac tombé bas dans la cavité abdominale

ont voulu faire entrer ce cas dans la pathologie digestive. Qu'est-ce donc que la Ptose ? Fu

La « Ptose », du grec (rsdioes), est désignée ainsi par Littré: a Déplacement d’un viscère par suite du relâchement de ses moyens de fixité. » <: 4

Cette définition ne résume que les éléments d’un état anatomique anormal. Or la ptose s'accompagne de troubles fonctionnels résultant du dynamisme gastrique. Clinique- .ment elle peut être dissociée d’autres phénomènes patholo- giques et devenir une entité morbide se présentant avec des modalités diverses : cette définition nous a donc es insuf- . fisante. S

Nous avions pensé que les te si instructives pratiquées, sur un sujet vivant, en pleine action physiolo- ‘gique, au moyen desrayons X auraient apporté des éclaircis- - semenis : au contraire, l’analyse des phénomènes objectifs et leur interprétation n’ontamené que confusion dans les esprits.

. Déjà en 1911, nous avions tenté de résoudre le problème, en réponse à une demande de M. Béclère, à la suite d’une de nos communications à la Société de Radiologie médicale = de Paris sur trois cas de ptose gastrique et intestinale.

- Le docteur Béclère et le docteur Aubourg au cours de: la ae dirent : « Qu’entend-on par ptose de l’estomac ? »

À cette date les opinions étaient bien différentes parmi les radiologistes : Destot n'admettait la ptose que sile pylore

__ était descendu et l'estomac sous-ombilical; si l'estomac /. était atone et inclus dans le petit Dassin, c'était pour lui la- Juxation totale, etc.

Barre de ae la ptose : la chute totale del’ organe y com- | pris les moyens de fixité — d’où la différenciation entre une ptose partielle et une ptose totale.

Béclère et Mériel préféraient au terme d’estomac ptosé celui d’estomac allongé parce que celui-ci n’abandonne pas ses attaches. au cardia et au diaphragme, parce qu'il ne = s’abaisse pas en totalité avec le diaphragme. Arthur Hertz portait le diagnostic de ptose quand dans la - position debout la petite nee de, l'estomac descendait au-dessous de l'ombilic.

Desternes disait: « La ptose est l’abaissement de l'estomac par relâchement anormal et exagéré de ses moyens de fixation. La chute à la fois du cardia et du pylore (ptose totale) est excéptionnelle.

pe considérait que la ptose est An à l'affaissement à Pirréductibilité du bas-fond stomacal dans la position are et par les manœuvres de pression de la paroi abdominale. b 1107 ÿ Leven réservait cette donna to qux cas où | l'estomac n'avait plus sa grosse tubérosité en rapport avec le diaphragme. Pour lui la ptose est excessivement rare, et il importe de ne pas employer ce mot pour désigner : un estomac allongé et dilaté. | Rougeux dans sa thèse, Gayet et Vautrin la désignent sous Le nom de « dislocation verticale de lestomac ». __ Gazagnaire accepte la définition classique et divise les ptoses en ptose légère, accentuée, etc.

Telles sont résumées les diverses opinions desradiologues sur cette question. D’autres encore ont été émises, nous ne pouvons les énumérer toutes. : SE Cependant, en présence d’ estomacs do de forme et de caractères variables, n’était-il pas possible d'obtenir par la superposition des schémas uñe image type, une « image. composite » se rapportant à tous les cas examinés ? ne Si, cela est possible; mais l’une des raisons pour laquelle cette image ou ces « images composites » n’ont pu être re- / produites jusqu'alors, en dehors de la divergence d'opinions sur l'interprétation des phénomènes bhjepeits. c'est à notre avis-l’oubli involontaire des données cliniques. Le malade appartient avanttout au clinicien; c’est au radiologue cependant que tous deux viendront dope si les troubles digestifs ressentis peuvent avoir une explication. De l’union de leurs conclusions résultera l interprétation de phénomènes soit fonctionnels, soit mécaniques : ainsi apparait une fois de plus l'intérêt de l’alliançe de la Patio avec la Clinique. :

Donc, de même qu'autrefois une. léfition de la ptose purement anatomique ne pouvait répondre à la réalité, de même une définition, prenant radiologique estinsuffisante. Ce qui importe, ce n’est pas tant la morphologie gastrique, c'est le fonctionnement au cours de la digestion, au cours dés variations de position et surtout les troubles accusés par” le malade antérieurement à l'examen et pendant celui-ci. Si, comme Aubourg semble l affirmer, il existe un nombre

ire Poire

x insoupçonné d'estomacs dont le bas-fond atteint la Fo iliaque interne chez des sujets bien portants, ceci n’a d'autre

intérêt pour le clinicien et le radiologue que celui d’anomalies anatomiques.

— cé

: Nous ne négligeons pas l’idée quece changement d’orienation puisse être produit par la ion exagérée de la

cavité gastrique, par l'insuffisance motrice des fibres musculaires de l'estomac; mais les auteurs qui évoquent ces notions de |’ atonie et de la dilatation pour définir la ptose ne donnent là qu'une « définition. pathogénique ». La chute 4e l'estomac est consécutive sans doute à ces phénomènes «primitifs, mais l’un et l’autre ne peuvent être confondus.

- Pour nous, la ptose viscérale commence au moment où il ya one entre les données cliniques et radiologiques. De même que l’ulcère de l'estomac, du duodénum portent, dans leurs définitions, la descri tion schématique de la lésion, sa situation'et les symptômes que celle-ci provoque, de méme la ptose, entité morbide, comprendra non seulement la description anatomique, mais encore la symptomatologie clinique et Les signes radiologiques.

- Après les observations que nous avons pu faire, nous Ja concevons ainsi : 2 re £ - La ptose gastr ique est une affection caractérisée anatomiquement par un déplacement vertical de l'estomac reconnu aux rayons X et contrôlé dans diverses positions ; cliniquement par des symptômes fonctionnels et physiques particuliers, simulant le plus souvent ceux Abd par des lésions BE Le

MÉTHODE D'EXAMEN RADIOLOGIQUE

Il était indispensable pour recueillir des résultats à peu près équivalents de suivre une technique rigoureusement ‘identique en présence de cas dissemblablés. C’est ce que nous nous sommes efforcé de faire malgré la diversité d’appareils employés, malgré les conditions de travail diffé-. rentes. Nous ne pouvons ici entrer dans les détails de l’instrumentation : cela dépasserait le cadre de notre étude: nous ne pouvons non pluë donner la liste et les formules des nombreuses préparations bismuthées ou barytées proposées par certains auteurs pour rendre l’image de l’estomac et de l'intestin décelable aux rayons-X. Elles ont chacune leur propre valeur, mais il nous aurait fallu les employer pour des cas variés ce qui aurait beaucoup con- F. tribué à fausser Pinterprétation radioscopique. Au cours de la période 1914-1918, d’ailleurs, les quelques examens du tube digestif qu’il nous a été possible de pratiquer n'auraient pu l’étreavec les préparations minutieuses d'avant guerre (repas complet, chocolat bismuthé, etc.). I1 eût été avantageux, ainsi que le demandaient Béclère, Aubourg en

France, Morton à la Royal Society of Medecine à Londres, : d'établir une unification des repas bismuthés destinés à l'examen du tube digestif; mais le choix du repas type n'avait pu être effectué.

Voici les épreuves auxquelles nous soumettions toujours les malades qui devaient être examinés aux rayons X. :

Une purgation est administrée 12 ou 16 heures avant l'examen, qui a lieu, en général, le matin de bonne heure. Le malade sera à jeun complètement : — nous avons toutefois préféré dans quelques cas la méthode de Haudek qui consiste à donner au malade 5 ou 6 heures avant de le soumettre à l'écran une bouillie de lait bismuthée : on peut

constater alors l'absence ou la présence de liquide de stase. Le malade, dans l’un ou l’autre cas, est d’abord examiné debout, assujetti à un support-table vertical. Le dos touche SEnTa paroi de bois ou d'aluminium, les mains sont pendantes le long du corps tenues à des montants mobiles ou seule- . ment aux bords de la table. La tête est droite, les talons joints. Le corps en effet doit être maintenu parfaitement contre un plan résistant de façon à ce que la pression manuelle sur l'abdomen qui peut être forte ne le fasse pas reculer. En outre, il doit rester immobile de. facon à ne pas modifier la symétrie des organes et des points de repère. Un examen sommaire, mais précis, porte d’abord sur la cage thoracique afin de reconnaitre l’état des poumons, du cœur, la mobilité diaphragmatique, ensuite sur l'abdomen où lon her hors le bord inférieur du foie si cela est possible et le liquide résiduel, que le malade soit à jeun, ou qu ïl

ait pris du bismuth six heures auparavant. à Si l'estomac est vide, nous prions le malade d’avaler quelques gorgées du liquide que nous lui donnons; ainsi composé : d'a rs z

| Cathonate de bismuth chimiquement pur.. 80 grammes . Sirop de gomme re uen (oi AE 50 grammes

Lait.c DOME id #4", 200 pramies nt de & è : : - $

La préparation de ce mélange est ainsi conçue :

Dans un bol on verse la poudre de carbonate de bismitih puis, en agitant doucement avec une baguette de verre, on * verse Île Jait lentement, on délaye bien jusqu’à Harition complète des grumeaux — et l’on ajoute toujours en agitant - le sirop de gomme. Certains auteurs RERrEDR d’abord mélanger le sirop gommé et la poudre jusqu’à poenrs d’une sorte de pâte et verser le: lait ensuite; nous n'avons pas remarqué de différences pour la parfaite adhésion de. la bouillie bismuthée aux parois de l'estomac.

- Aussitôt que le malade a avalé une gorgée de liquide, on rente comment s opère le passage au travers du cardia,

le glissementau long de la paroi gastrique. Quand le na: a fini de boire, on considère li image entière qui apparait, on

SRB -

note les limites de l'estomac et ses rapports avec le squelette, Un calque est pris rapidement suivant les procédés d’ orthodiagraphie connus, Puis examinant largement de nouveau l'ombre bismuthée on étudie le fonctionnement naturel de l’estomac, sans soumettre le malade à aucune épreuve; les contractions rendues visibles ou non seront observées. se

Ensuite, suivant les cas, nous pratiquons les manœuvres . de Chilaïditi, pour La recherche du degré de mobilité de la cavité gastrique, de Lieven pour l'identité de la « Douleur signal », etc., de Case pour l’examen du duodénum, ou notre méthode personnelle en présence d’une duodénopiose. De nouveaux schémas sont dessinés s’il y a lieu, suivant les indications fournies par ces diverses manœuvres abdominales.

Puis le malade est examiné à l’écran dans la position

horizontale; sur le dos; sur le ventre, sur les côtés droit et gauche; en un mot: retourné dans tous les sens,

Tout cela doit étré exécuté assez rapidement, surtout si l’évolution du liquide bismuthé doit être suivie dans l’intestin; on ne prendra en effet jamais assez de précautions pour éiterles « radiodermites » possibles. RSA

Nous prions ensuite le malade de ne rien manger pen-

dant les 3 heurès suivantes puis de revenir 4 heures après.

Au second examen deux cas peuvent se présenter.

a). On décèle un résidu de liquide bismuthé : or ce.

cas, un calqüe est repris marquant la forme, la taille ce résidu et ses rapports avec le squelette, pour le. comparer. avec l'image précédente de l'estomac rempli; on répète. les mouvements de pression abdominale pour reconnaître la mobilité du bas-fond gastrique, pour forcer le- passage duodénopylorique, etc.; on répète les recherches dans le décubitus dorsal et Léa À

b) On ne décèle aucune trace de résidu bismuthé : on portera alors toute son attention sur l’abdomen afin de découvrir le passage ou l'arrêt du liquide; s’il a franchi l'iléon pour s’agglomérer dans le caecum, un nouveau schéma doit être dessiné.

Le malade reviendra, si possible, 6 heures après ce second examen, — puis le lendemain matin (24 heures après).

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