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A. Angle sous-hépatique. = B, Bulbe duodénal. — D. Deuxième portion du duodénum, Ÿ S. Spasme. — V. Valvule pylorique. — L. Vertèbre lombaire,

. : F1G. 9. — Spasme duodénal (signé de Cole), d’après Carman,

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des ondes antipéristaltiques sur toute l'étendue de cette première portion duodénale. Mais ni les ondes, ni les contractions spasmodiques ne présentent ce caractère de durée, de persistance, propres à lincisure spasmodique tenace : signe de l’ulcère (fig. 9). re

Dans les temps d’arrêt, Cole a remarqué cette échancrure dont il a vérifié l’origine sur la table d'opération; et il en fait le signe pathognomonique de l’ulcération duodénale.

La Radiographie rapide dans ce cas-là prendra de la valeur : elle indiquera parfaitement, à des intervalles de temps : variables, l’immuabilité de cette image, l'emplacement exact de la déformation. FR na -

3° Mode d'évacuation. — Sauf à de rares exceptions l’évacuation de la portion bulbaire du duodénum se fait de la même façon que pour le cas précédent.

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| . \ Nous pratiquons les:mêmes recherches indispensables : plaçant le malade en position couchée, dans le décubitus

. latéral droit, dans le décubitus latéral gauche ; en compri-

mant la jonction duodéno-jéjunale afin d'examiner les autres parties de ce segment intestinal. Nous savons maintenant que l’évacuation se fait plus facilement en décubitus dorsal en.cas de ptose partielle; elle s'opère avec une rapidité bien plus grande encore s’il s’agit d’ulcus duodénal, puisque le spasme pylorique est supprimé. Béclère a déjà fait cette observation au sujet de cette lésion organi- -

que, ainsi que Haudek, Moynihan, Barclay, Kreuzfuchs,

Herz. | de

- Mais certains auteurs ne reconnaissent pas la suppres- ; ! {

sion complète de l’occlusion spasmodique du sphincter

pylorique. Houdard (thèse Paris) dit en effet : « Le diagnostic d'ulcus du duodénum est difficile à poser et ne peut en

tout cas être fait avec certitude dans les cas où il existe:

.un syndrome pylorique. » Pour Mathieu, J. Ch. Roux,

Caïllé au contraire, le spasme du pylore, accompagné de

-stase, d’hypersécrétion, est fonction d’une lésion ulcéreuse

juxtapylorique. Par conséquent la stase, et l’hypersécrétion gastriques seront minimes si même elles existent. En ce qui concerne le diagnostic radioscopique, si la gastroptose a été reconnue, la présence d’un résidu de stase après la sixième heure est due à l’abaissement.prononcé du basfond, à l’atonie plus ou moins marquée et non à la réaction d’une lésion organique. |

Enfin si des doutes persistent, on aura recours à l’épreuve du repos, à l'épreuve du lit aussitôt après le premier examen radioscopique.

& Point douloureux. — Indiqué par le doigt du malade au cours dè l'examen clinique, marqué par le crayon dermo-

graphique ou par une lamelle de plomb, le point doulou-

reux doit être « contrôlé » aux rayons X. Il est rare, sil s’agit de ptose, que le doigt du malade montre juste la première portion du duodénum, c’est plutôt une zone sensible, comprenant l'angle sous-hépatique, le bulbe, le segment pyloro-duodénal. C’est toute la région de « l'hyperesthésie solaire » due aux tiraillements. En cas d’ulcus, le doigt indicateur du malade ou du médecin sera plus souvent placé à

l'endroit précis, soupconné d’ être’ le siège de la lésion ;

mais dans un cas comme dans l’autre, le maximum d’hyper-: sensibilité est noté vers le côté droit, le long du bord droit :

de la première portion du duodénum. F

Si l’épreuve de la « douleur-signal » à l'écran est positive, c'est-à-dire si le malade. basse souffrir pendant qu’on soulève le bas-fond de l’estomac et le segment pylorobulbaire, il n’existe vraisemblablement que des rise fonctionnels d’origine mécanique.

-En plus de cette recherche, on pourra, faisant coucher le malade sur le dos, contrôler à nouveau la présence du point douloureux ou délimiter la zone sensible.

En général la souffrance cesse en décubitus dorsal, ane parait en décubitus latéral droit. :

En résumé : l’examen radioscopique non seulement par

l’image se de l'estomac, mais encore par les mouve-

‘ments qu’on provoque au niveau de l’antre pylorique, par. P q

la traversée du bulbe et l'observation attentive des contrae=,

tions toniques de ce segment, par la recherche systématique du point douloureux pourra permettre au clinicien d'orienter son diagnostic vers une autre voie; nous relaterons dans une de nos. observations comment chez un malade persistant des signes plus évidents encore d’ulcus duodénal (hémorragies mélaeniques ?), la laparotomie exploratrice fut absolument négative et faillit être mortelle. Pour pouvoir éviter l'intervention, non sans danger, il faut au cours des examens radiologiques la même rigueur scientifique que pour les épreuves chimiques, au besoin même recommencer l’une ou l’autre des recherches, surtout si les symptômes cliniques ne permettent que le doute, que le soupçon. « L’ambition du clinicien est d’arriver, Ge Cailié,

à différencier des faits véritablement dissemblables. » Le radiologue peut avoir une pareille ambition ; l'analyse terminée il pourra en rassembler les éléments, les synthétiser.

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3% Forme simulant la sténose duodénale organique

Dans son étude sur les ptoses du duodénum Chilaïditi donne une statistique intéressante à la suite de ses observations : 103 cas dans lesquels le pylore se trouve au niveau

-de la crête iliaque : 15 °/, appartiennent au type « ptose

partielle », 32 °/; appartiennent Au type «ptose totale », dans 48°, des cas on trouvait une combinaison. La ptose -duodénale totale serait donc, d’après lui, plus fréquente que la ptose partielle. Dans un des exemples présentés par lui à Ja Société de Radiologie médicale de Paris, l'angle sous-

hépatique se trouvait abaissé de 15 centimètres. Cette chute

de tout ce segment de l'intestin grêle amène des troubles fonctionnels spéciaux dus à l'augmentation de la courbure duodéno-jéjunale. Ce point, comme on l’a vu, est entièrement fixé par le ligament de Treitz, ligament moins facilement relâché encore que le point d’attache de la. première portion du duodénum. L'’étranglement va se produire à

l’'abouchement du duodénum au jéjunum provoquant des

symptômes cliniques capables de rappeler en tous points ceux de la sténose duodénale, ceux de l’occlusion chronique. Chez des personnes âgées, la ptose duodénaleentraînant ce trouble fonctionnel simulera donc la sténose d’origine néoplasique. Toutefois nous devons ajouter qu'une autre cause peut produire les mêmes effets; c’est la ptose de l'intestin gréle tirant sur l'artère mésentérique laquelle passe, on lesait, au-devant du duodénum, formant même

un sillon dans la paroi.

Enfin Jordan a décrit le « duodénum tordu » qui provoque également l’obstruction et est une cause de la formation de l'ulcus comme Lane l’a bien démontré.

Case n’a pas rencontré tant de duodénums tordus que l'indique Jordan, et nous verrons plus loin ‘comment il

supprime au cours de la manœuvre radiologique cette torsion

duodénale.

Quoi qu’il en soit, s’il existe associés à des symptômes cli-

niques de sténose duodénale des signes radiologiques de

ptose totale, la maladie est dépistée. Encore une fois, l'examen aux rayons X ne vaut que par le syndrome qui l'accompagne.