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des calices au moyen de belladone ou d’opium ne permettent pas d'obtenir de meilleurs résultats car: ces produits restent sans action ou créent des conditions anormales telles qu’elles contre-indiquent la pyélographie.

On voit à quelles difficultés d'interprétation on peut se heurter. Legueu, Fey et Truchot disent que, dans certains cas, les résultats de la pyélographie intraveineuse sont en contradiction absolue avec l'examen fonctionnel pratiqué suivant les méthodes classiques. Ravasini note de nombreuses contradictions entre l’épreuve de l’urosélectan et l’élimination du carmin indigo. Lepoutre et Stobbaerts, faisant des recherches sur l’élimination dans l'urine du produit injecté, trouvent que cette méthode donne des résultats moins précis que la constante par exemple, ou même que la phénolphtaléine.

Pourtant, dans son rapport très récent au Congrès de Londres, von Lichtenberg, se basant sur 500 cas, affirme avoir toujours constaté une réelle concordance entre les résultats donnés par la pyélographie intraveineuse et les autres procédés de recherche pour ce qui est de l’étude de la valeur fonctionnelle des reins. Cette valeur fonctionnelle serait évaluée d’après

1) La quantité absolue de substance sécrétée ;

2) La rapidité d'apparition de la sécrétion et lx durée de cette dernière ;

3) Le moment où la concentration maxima est atteinte dans une quantité d’urine déterminée et le degré de cette concentration maxima.

En fait, les oppositions ne sont pas aussi absolues. qu'on pourrait le croire. Quand on affirme que la pyélographie intraveineuse ne donne pas de résultats suffisamment nets pour se fier uniquement sur elle:

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quand on veut connaître la valeur fonctionnelle d’un rein, on ne nie pas toute valeur à ce procédé d’investigation pour ce qui est de cette recherche. Il ne nous semble pas encore possible d'accepter la pyélographie intraveineuse comme une méthode précise d'étude de la valeur fonctionnelle des reins ; mais est-ce à dire pour cela qu’elle est tout à fait inutile, même à ce point de vue ? Ce serait une exagération. Par exemple, en montrant l'existence d’un rein de chaque côté, avec bassinet bien dessiné, elle pourra donner un renseignement intéressant, renseignement qui ne pourra être cependant qu’un complément utile, à côté de certains autres obtenus par des différentes méthodes.

III. — DéÉériciENCE DE LA PYÉLOGRAPHIE INTRAVEINEUSE EN TANT QUE PROCÉDÉ D'INVESTIGATION

Nous avons vu précédemment combien la pyélographie intraveineuse pouvait rendre service dans de nombreux cas et pourquoi certains auteurs pensaient qu'on pouvail avoir confiance dans cette méthode d'investigation. Constantinesco n’est pas tout à fait du même avis : « La maladie où l’urosélectan se montre le plus variable, dit-il, est certainement [a tuberculose rénale ; c’est dans ces cas que l’on voit le renversement de la formule de Lichtenberg et qu’on peut y avoir une bonne image avec un rein touché ». D'après Covisa, l’urosélectan ne peut être vraiment concluant que dans les cas où un rein est détruit et l’autre encore sain. Casper fait remarquer que l’injection intraveineuse ne donne pas des ombres aussi nettes que l'injection directe dans les bassinets. De plus ces ombres ne sont pas constantes, même chez les individus sains et il en résulte que le diagnostic ne peut être précisé dans beaucoup de cas.

Tous ces faits sont certainement indéniables et

nous les signalions déjà précédemment. D'une interprétation facile quand on est déjà instruit, au moins partiellement, sur les voies urinaires explorées cystoscopiquement, l’urographie intraveineuse est, on le sait, sujette à de graves erreurs d'interprétation si elle est pratiquée d'emblée : un rein qui fonctionne d’une façon parfaite est, en effet, susceptible de ne fournir qu’une ombre faible, très estompée, alors que le rein malade, à la condition qu'il fonctionne encore, pour peu qu'il soit le siège d’une rétention légère, esi capable de donner une image très nette, très opaque, qui pourrait faire croire à un fonctionnement meilleur, ce qui expose tout simplement à une erreur de siège dont on saisit l'importance.

Ou bien le cliché peut être pris au moment où Île bassinet vient d'effectuer sa contraction, c’est-à-dire s’est vidé et ne renferme presque plus de liquide opaque. On ne peut donc tirer non plus de conclusions des dimensions et de la forme des bassinets et des calices. Les difficultés d'interprétation sont d’autant plus malaisées que certains bassinets réagissent par des contractions plus ou moins violentes à l’excrétion de la préparation iodée, tandis que d’autres s’en accommodent parfaitement.

Il est certain aussi que la variabilité des lésions de la tuberculose rénale fait que dans cette maladie les images soient si variables.

C'est pourquoi, d’une façon générale, les auteurs recommandent de procéder avec prudence afin d’éviter les erreurs possibles. Pour obtenir de meilleures pyélographies, on a proposé divers moyens de ralentir le cours de l'urine dans les voies d’excrétion : on à placé sur le bas-ventre une pelote pneumatique destinée à comprimer les uretères sur leur trajet iliaque. On à fait de la compression par le rectum au moyen d'un ballon de caoutchouc ; par le vagin au moyen

d’un pessaire (Glorieux). En dilatant la vessie au moyen d’eau bouillie, on espère diminuer le péristaltisme des uretères : plus la vessie est pleine, plus le bassinet est net. Enfin on a conseillé de mettre le patient en position de Trendelenbourg (Pena, Glorieux).

L'injection d'extrait d’hypophyse arrête la diurèse provoquée par l’urosélectan et par l’abrodil, et amène une concentration maxima de la substance dans l’urine. L’atropine diminue la mobilité de l’uretère. Dans le même but, on a conseillé la morphine, le pantopon.

Encore une fois, si, par ce procédé, on peut obtenir de belles épreuves, celles-ci ont une simple valeur morphologique et ne peuvent plus prétendre à aucune signification dans l'interprétation de l’état fonctionnel.

Simon conseille de ne pas hésiter à prendre des clichés en série, en particulier vers la douzième et vers la vingt-cinquième minute qui suit l’injection.

Lepoutre et Stobbaerts notent l'intérêt qu'il y a toujours à prendre une radiographie totale, comprenant l’image de la vessie. En cas de rein unique (anatomiquement ou fonctionnellement), une ombre vésicale intense dès la première épreuve permet de supposer l'intégrité ou la bonne valeur de ce rein.

Ogier Ward fait remarquer que si la position droite est strictement physiologique, dans cette position, le bassinet normal et l’uretère laissent l’urine s’écouler copieusement et les ombres sont faibles : c’est pourquoi l’examen radiographique se fait ordinairement dans la position horizontale.

Il conseille de prendre une radiographie après avoir penché le sujet pendant quelque temps (avec la tête en bas) dans la position de Trendelenbourg : ceci est conseillable quinze minutes après l’injection. Ensuite la table doit être immédiatement inclinée

dans la position de Trendelenbourg inversée (pieds en bas) et une nouvelle radiographie prise cinq minutes plus tard. La première de ces photographies montrera le bassinet et une grande partie des uretères remplis de la substance opaque ; tandis que la seconde montrera la vidange rapide des organes normaux ; en cas de’stase, cette stase sera nettement mise en évidence.

Toujours d’après le même auteur, parmi les autres radiographies prises en série, celles qui sont prises cinq minutes après l'injection sont les plus précieuses au point de vue de l'utilité générale, car à ce momentlà les calices normaux et les bassinets sont toujours visibles ; par conséquent, l’absence totale d’ombre urosélectane dans cette région est en faveur d’un retard dans l’excrétion urinaire.

En cas de stase partielle, l’ombre la plus intense se révèle ordinairement après une demi-heure. Des ombres faibles et changeantes apparaissant de bonn? heure dans la région des reins et des uretères, et disparaissant de même, sont un indice d’intégrité fonctionnelle. Des ombres denses et de forme constante ne sont pas normales.

On ne trouve jamais un uretère sain rempli de liquide opaque dans toute sa longueur au même moment. Les uretères de femme enceinte seuls font exception à la règle, de même que ceux pour lesquels les

radiographies ont été prises dans la position de Trendelenbourg.

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La pvélographie intraveineuse a soulevé d’abord un grand enthousiasme. Puis certaines publications firent preuve de déception et même de grande défiance.

Ces deux attitudes nous semblent également funestes. Nous avons dans la pyélographie intraveineuse un procédé nouveau d'examen, procédé dont il est impossible de nier la très grande valeur. À nous d'apprendre à en interpréter les résultats, sans doute à la lumière de ce que nous ont fourni et la pyélographie rétrograde, et les épreuves fonctionnelles des reins, qui sont un test très précieux... mais aussi ee nous libérant des habitudes que ces méthodes nous ont données quant à l'interprétation des images et des chiffres des éliminations.

Ces images ne sont pas, ne peuvent pas être caractéristiques de la tuberculose ; ce sont des images de pyonéphrose et l’urographie intraveineuse ne peut faire un diagnostic bactériologique.

Mais il arrive souvent que, dans la tuberculose rénale, le cathétérisme des uretères est impossible. La méthode devient alors d’un très grand intérêt si elle peut à coup sûr déterminer le côté malade et nous indiquer la valeur du côté sain.

Or c’est précisément dans ces cas, où l’étude du fonctionnement des reins séparés nous fait défaut, qu'il faut être très prudent dans l’appréciation &es résultats de la pyélographie intraveineuse. Il ne faut donc accepter ses réponses que si elles concordent avec ce que les autres procédés nous ont déjà permis d'obtenir : elles sont alors un supplément précieux d’information, une confirmation d’un diagnostic déjà entrevu, et ceci est très intéressant dans les cas diffi-

ciles.

CONCLUSIONS

1) La pyélographie intraveineuse est une exploration sans danger, qu'on peut pratiquer dans tous les cas.

2) Dans le cas de cathétérisme impossible des deux côtés, cette méthode s’impose et tend à remplacer les explorations sanglantes.

3) Dans le cas de cathétérisme unilatéral, elle confirme la lésion supposée quand c’est le rein malade qui n’a pu être sondé. Elle établit l’uni ou la bilatéralité des lésions quand on a pu pénétrer dans un rein malade.

4) Dans le cas où le cathétérisme est possible des deux côtés, l’urographie intraveineuse est encore utile dans les cas où le rein malade ne donne rien ou presque rien, ce qui laisse un léger doute.

5) Nous ne pouvons espérer un diagnostic bactériologique (seul le cathétérisme de chaque rein peut nous le donner). Nous pouvons rechercher, et trouver dans les cas favorables, un diagnostic du siège de la lésion et un diagnostic fonctionnel du côté sain.