II. — Formes élémentaires composées ou synanthèmes

1° Typus circumcisus (tache circonscrite) (eczéma flanellaire, eczéma acnéique, etc.).

2° Typus petaloïdes (id. mais surtout type lichen annulaire serpigineux d'E. Wilson).

3° Typus nummidaris (papule nummulaire) (Eczéma séborrhéique psoriasiforme).

4° Typus annularis (papule annulaire) (Id.).

5° Typus concretus à base i?iflammatoire (croûtes graisseuses) .

Unna termine sa description en signalant que d'autres éruptions interviennent dans le tableau de l'eczéma séborrhéique pour le compléter : ce sont par exemple des éruptions vésiculeuses qui ressemblent à de la miliaire et qui peuvent être les précurseurs de l'eczéma séborrhéique, des eczémas suintants, des eczémas herpétiformes disséminés, et presque symétriquement situés, gonflés en coussin, œdémateux, des eczémas intertrigineux, kératoïdes, fissuraires, des eczémas professionnels.

Enfin il se forme parfois graduellement un état qu'on peut appeler pityriasis rubra séborrhéique ou état exfoliatif malin de l'eczéma séborrhéique, qui peut conduire peu à peu à la mort par marasme au bout d'un temps plus ou moins long, grâce à la déperdition journalière énorme de l'épiderme et à la perte constante de chaleur par hyperhémie continuelle.

Remarques. — Tel est le résumé bien terne du mémoire magistral d'Unna. Le lecteur devra se reporter au texte original et le méditer avec soin, car on y trouve formulés presque tous les grands problèmes que soulève la question si complexe des eczémas. Nous nous permettrons de poser quelques jalons pour fixer les idées.

1° Et tout d'abord, qu'on nous permette de faire remarquer que la conception de l'eczéma séborrhéiqne d'Unna n'étonne guère ceux qui ont médité les travaux des dermatologistes précédents, en particulier ceux d'Erasmus Wilson. Qu'on se reporte aux analyses précédentes, et on verra que le célèbre dermatologiste anglais est le précurseur direct du maître de Hambourg.

2° Ce qui frappe surtout quand on parcourt les mémoires d'Unna, c'est que les vieux critériums cliniques n'existent plus pour lui. Il le déclare nettement : V eczéma n'est plus une affection vésiculeuse : « la vésicule s'observe quelquefois dans l'eczéma, mais pas toujours»,

« la vésicule n'est pas nécessaire pour que l'eczéma existe », et il s'appuie à cet égard sur la grande autorité d'E. Wilson.

Quel est donc le critérium objectif de l'eczéma? Il faut bien le reconnaître, il n'y en a point pour lui. En analysant les faits cliniques, il trouve des transitions entre les diverses formes objectives, et cela lui suffit pour les ranger dans un seul et même type morbide : « En allant du sommet du crâne vers les tempes et les oreilles, on « rencontre souvent tout le développement des exanthèmes sébor- « rhéiques, du pityriasis sec jusqu'à la séborrhée croûteuse et à l'ec- « zéma suintant » (Unna).

3° Sur quoi donc s'appuie-t-il pour fonder son eczéma? D'abord sur le critérium histologique, sur la parakératose, l'acanthose, l'état spongoïde de la couche épineuse, et une inflammation légère du derme, phénomènes pour lui capitaux, auxquels vient s'adjoindre une augmentation spéciale de la quantité de graisse contenue dans la peau pour faire sa variété séborrhéique. Mais tout cela est en réalité assez banal, assez peu précis, car l'état spongoïde ne s'observe pas toujours, et la parakératose, qui est constante, et qui en réalité est pour lui la lésion histologique nécessaire, ne nous paraît guère pouvoir être considérée comme pathognomonique. Aussi Unna sent-il, malgré ce qu'il en peut dire, que ce terrain n'est pas bien solide. Il en trouve un autre, et celui-ci en apparence inébranlable.

4° C'est la théorie parasitaire des eczémas. Les eczémas sont pour lui des affections spécifiques, nettement définies par des microbes spéciaux. Le morococcus est le microbe pathogène de tout eczéma : partout où il y a morocoque, il y a eczéma. Ce n'est plus l'aspect objectif, ce ne sont plus même les lésions histologiques qui constituent l'eczéma, qui en sont le critérium, qui permettent d'en formuler le diagnostic d'une manière irréfutable ; c'est le morocoque. C'est logique, ou pour mieux dire ce serait logique, si Unna avait prouvé d'une manière irréfutable par la culture et par des inoculations positives que le morocoque est vraiment le microbe pathogène d'une maladie digne du nom d'eczéma. Nous verrons plus loin, quand nous serons arrivé à la discussion des théories, ce qu'il en faut penser.

Le morocoque est donc pour lui le microbe pathogène, et le vrai critérium de l'eczéma vulgaire. Suivant certaines conditions de terrain et de milieux (deuxième théorie formulée par Unna), suivant son association à un ou plusieurs autres microbes pathogènes (troisième théorie formulée par Unna), il crée l'eczéma séborrhéique.

Les diverses formes éruptives qu'il groupe sous ce nom constituent donc bien, malgré leur diversité d'aspect, un seul et même groupe morbide, puisqu'elles reconnaissent : 1° au point de vue histologique, des lésions parakératosiques analogues ; 2° au point de vue pathogénique, les mêmes agents infectieux pour origine.

Quel que soit le sort que l'avenir réserve à ces conceptions, il est impossible de ne pas être frappé de leur simplicité, de leur aspect de vérité, de l'ingéniosité avec laquelle toutes ces conséquences sont déduites.

Malheureusement, elles reposent sur des bases assez fragiles, disons le mot, sur des conventions ou sur des hypothèses que tout le monde n'a pas encore admises, car elles sont loin d'avoir été démontrées d'une manière convaincante : 1° la parakératose, l'état spongoïde, etc.. sont le critérium histologique d'affections bien définies, l'eczéma ou les eczémas ; 2° le morococcus est l'agent pathogène de ces mêmes affections.

Et en effet, si ces deux propositions capitales ne sont pas démontrées, tout croule par la base ; le critérium anatomique et le critérium pathogénique des eczémas n'existant plus, c'est une pétition de principes que de déclarer eczéma toute dermatose dans laquelle on rencontre le morocoque, et la conception de l'eczéma séborrhéique, telle que l'a faite Unna, n'a plus de raison d'être.

11 ne faut pas se faire d'illusions, l'eczéma séborrhéique, tel que le comprend Unna, révolutionne l'ancienne dermatologie. Toutes les séborrhées anciennes, sauf les sécrétions séborrhéiques huileuses (séborrhée grasse des anciens auteurs et de Sabouraud), le pityriasis capitis, les dartres volantes de la face, les eczémas acnéiques ou flanellaires, les pityriasis rubra disséminés (ou érythrodermies pityriasiques en plaques disséminées), une partie, sinon la totalité de la couperose, etc.. etc.. et, ce qui est plus grave, tout le psoriasis ancien y sont englobés.

Voilà, ce nous semble, une singulière extension du domaine de l'eczéma, et nous sommes assez loin de la conception première de Willan et de Bateman.

Voyons maintenant comment ont été admises les idées de Unna par ses contemporains :

CHAPITRE II COMMENT A ÉTÉ ACCUEILLIE LA DOCTRINE DE L'ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE ?

A l'exception peut-être de Philippson (voir plus loin), tous les élèves directs d'Unna ont adopté les idées de leur Maître, et ont contribué à les propager.

En Amérique, Elliot s'en est fait le défenseur très convaincu et autorisé (1). Il admet, lui aussi, que l'on ne doit pas chercher dans la vésicule le critérium de l'eczéma ; et, cependant, sa doctrine diffère déjà de celle du Maître de Hambourg-, car il ne croit pas que la parakératose, que les lésions du rete puissent être considérées comme pathognomoniques de

(I)ELLIOT. New-York med. Journal, 14 fév. 1891, p. 174, et Journal of cutaneoux and oenito-urinary dlseasc-i, juin 1893.

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l'eczéma séborrhéique. — En 1895, il publie avec Merrill une étude bactériologique de l'alopécie prématurée idiopathique et de sa cause la plus fréquente, l'eczéma séborrhéique (1) : il y établit que cette affection est de nature microbienne ; mais Merrill n'y. trouve pas le morococcus, pas même le Flaschenbacillus, ce qui est assez extraordinaire ; il y décrit d'autres microbes qu'il a cultivés, et avec lesquels il a cru pouvoir reproduire les lésions de l'eczéma séborrhéique. Toutes ces recherches ne peuvent donc pas être regardées comme la confirmation de celles d'Unna, bien qu'au premier abord elles semblent conduire à des conclusions identiques.

Rappelons qu'au Congrès de Londres, en 1896, M. L. Perrin a fait connaître cinq faits cliniques qui semblent prouver la transmissibilité de l'eczéma séborrhéique primitif des régions inguinales.

C'est Brooke (de Manchester) qui, en 1889, a formulé les premières réserves sérieuses à propos de la théorie de l'eczéma séborrhéique (2) . Il ne peut faire rentrer dans l'eczéma ni les desquamations furfuracées du cuir chevelu qui ne s'accompagnent pas de la moindre infiltration des téguments, ni la séborrhée du corps (eczéma circiné du devant de la poitrine), dans laquelle on voit un processus morbide persister pendant des années sans amener d'autres phénomènes qu'une légère hyperhémie des téguments. « On ne retrouve, dit-il, dans ces faits nipapulation, ni vésiculation, parfois même pas de prurit, ce qui est contraire aux idées que Brooke se fait du véritable eczéma. » Il croit que la séborrhée, comme toute autre cause d'irritation de la peau, peutïort bien chez un sujet prédisposé être l'origine, le point de départ d'une poussée d'eczéma typique, soit aigu, soit subaigu : le développement de l'eczéma se fait alors surtout en certains points où la peau est plus fine, comme derrière les oreilles chez les enfants, et il dépend soit directement de l'irritation causée par la séborrhée elle-même, soit de l'irritation causée par les sécrétions, soit enfin du grattage. Ces faits s'observent surtout chez les enfants qui ont la peau plus irritable ; ils diminuent de fréquence à mesure que l'on avance en âge, par suite de l'augmentation de résistance des téguments. D'ailleurs, dans l'âge adulte la séborrhée intervient souvent chez des individus- constitutionnellement prédisposés à l'eczéma pour faire apparaître cette affection ou pour l'entretenir, ou pour en déterminer la localisation.

Le Dr Brooke fait remarquer que l'on peut appliquer, sur les lésions en gouttes ou gyratées de la séborrhée, de fortes préparations de chrysarobine, de résorcine, du goudron, du soufre, sans causer d'inflammation vive ; ces substances sont même souvent nécessaires pour amener la guérison. Ce ne sont pas là les réactions de l'eczéma ordinaire, et ces propriétés semblent indiquer bien plutôt que ces lésions sont dues à l'action irritante de quelque parasite de nature encore inconnue, qui vient se surajouter à la séborrhée, et non à une forme quelconque d'eczéma. En somme, il ne peut voir un eczéma dans ce que l'on a appelé la

(1) Elliot and Merrill. New- York médical Journal, 26 octobre 1895.

(2) H. G. Brooke. The relations of the seborrhœic processes to some other affections of the skin. The British journal of devinât., juin 1889.

séborrhée du corps ; cette affection n'a pour lui ni la physionomie clinique, ni les réactions thérapeutiques des dermatoses auxquelles il a l'habitude de donner le nom d'eczéma : elle a les allures d'une affection parasitaire (1). Pour lui, elle ressemble parfois au psoriasis, et l'on voit déjà poindre chez Brooke l'argumentation que nous allons bientôt voir développer par Torôk.

Quant aux cas dans lesquels l'aspect objectif devient vraiment celui d'un eczéma typique, l'auteur anglais les explique en admettant que la séborrhée antérieure crée des « loci minoris resistentiae », au niveau desquels l'eczéma se développe et prend un aspect spécial grâce à cette combinaisojx (2).

Radcliffe Crocker(3) décrit à part, en dehors du cadre de l'eczéma vrai, et sous le nom de « Seborrhœicdermatitis», les formes morbides auxquelles Unna a donné le nom d'eczéma séborrhéique. Il pense que cet auteur a donné trop d'extension à ce type morbide : les affections qu'il y a fait rentrer peuvent, dit-il, affecter les aspects d'un eczéma, d'un psoriasis, d'un lichen, et il y aurait avantage à adopter une dénomination spéciale pour chacune de ces formes ; aussi décrit-il une seborrhœa eczematiformis, une S. psoriasiformis, une S. papulosa seu lichenoïdes.

Les idées de Duhring(4) sur ce sujet sont assez peu précises : il pense, lui aussi, qu'Unna a confondu dans son eczéma séborrhéique plusieurs affections qui devraient être distinguées les unes des autres. Parfois on croirait qu'il s'agit d'une combinaison en proportions variables de l'eczéma et de la séborrhée ; parfois, il semble qu'il s'agit d'une affection spéciale qui n'est ni de l'eczéma, ni de la séborrhée ; parfois il semble qu'il s'agit d'un psoriasis séborrhéique. Tout cela est assez vague.

En Allemagne, on a depuis douze ans beaucoup discuté dans les sociétés savantes et les congrès sur l'eczéma séborrhéique ; mais les trois auteurs qui nous ont paru s'être occupés le plus sérieusement de cette question sont Philippson, Neisser et Torôk.

Philippson (5), dans un article qui n'est guère, il faut bien le reconnaître, qu'une critique un peu acerbe des travaux de son ancien maître, s'est attaché surtout à mettre en relief les phases diverses par lesquelles est passée la doctrine d'Unna, et c'est en s'appuyant sur ces variations qu'il conclut qu'il n'y a pas de base histologique précise pour l'eczéma séborrhéique. Au point de vue clinique, il fait remarquer qu'il suffit, pour Unna, de constater de la séborrhée au cuir chevelu d'un sujet pour porter chez lui le diagnostic d'eczéma séborrhéique, quel que soit l'aspect de sa

(1) Pour bien comprendre toute cette analyse critique des travaux de Brooke, il faut bien songer qu'en 1889 Unna n'avait pas encore émis nettement sa théorie de la nature parasitaire de tous les eczémas. L. B.

(2) Nous avons vu plus haut l'examen critique de cette théorie par Unna, et les motifs pour lesquels il ne croit pas devoir l'accepter. L. B.

(3) Radcliffe Crocker. Diseuses of the skin, 1S93, p. 69G et suivantes.

(4) L. A. Duhring. Cutaneous medicine. A systcmatic trcatise on the (liseuses of the skin, 1898, Part. II, p. 323.

(5) PrriLirpsoN. Annales de dermatologie, 1893.

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dermatose, que ce soit une éruption eczémateuse, psoriasique ou couperosique. Il ne peut donc admettre la conception d'Unna.

C'est dans le grand travail de Neisser (1) sur la pathogénie de Feczéma, travail que nous analyserons plus loin in extenso, que l'on trouve la critique suivante de l'eczéma séborrhéique :

Après s'être élevé contre la théorie d'Unna, qui veut que l'eczéma soit toujours une affection chronique, il discute les trois variétés décrites par cet auteur : pour lui, la forme squameuse est une affection primitive des glandes sébacées s'accompagnant de légères altérations inflammatoires secondaires ; c'est une hypersécrétion de matière grasse, à laquelle s'ajoute une derrnatite peu importante causée peut-être par un ou plusieurs microbes. Il est, dit-il, à cet égard, de l'avis de Brocq et de Brooke. L'eczéma peut résulter de l'intervention d'autres causes : ou bien l'irritation séborrhéique elle-même donne naissance à l'eczéma, ou bien une tache eczémateuse existant déjà peut devenir séborrhéique. La forme croûteuse est une affection nettement parasitaire ; on devrait l'appeler mycosis séborrhéique ; elle est voisine du psoriasis dont elle ne diffère que par une plus grande tendance aux complications inflammatoires ; ce n'est pas un eczéma ; et si elle semble parfois se transformer en eczéma, l'eczéma constitue une véritable complication ; il est encore à cet égard du même avis que Brocq et Brooke.

La troisième forme d'Unna est bien eczémateuse ; mais il est difficile de dire quel est le facteur le plus important qui intervient dans sa constitution : si c'est l'eczéma ouïes anomalies séborrhéiques ; il proposerait, pour ces faits, le nom d'eczéma parasitaire séborrhéique. Il est possible que ce soit la même affection que la deuxième forme, mais avec des complications eczémateuses graves. On ignore, dit Neisser, si ce sont les parasites qui déterminent la séborrhée, ou si c'est le terrain séborrhéique qui, en tant que terrain de culture favorable, permet l'inoculation de certains parasites, favorise leur localisation en certains points, et leur développement. Il croit qu'une séborrhée abondante peut créer une prédisposition à l'eczéma ; mais il pense qu'il est exagéré d'attribuer à la séborrhée une part exclusive dans la pathogénie des eczémas: il fait remarquer qu'il y a des eczémas sans séborrhée, des séborrhées sans eczéma, et qu'en somme, lorsque la séborrhée et l'eczéma coexistent, il peut y avoir une simple coïncidence. Au point de vue anatomo-pathologique, Neisser n'a jamais rien vu de caractéristique dans les coupes d'eczéma séborrhéique : en particulier, il n'a jamais trouvé l'altération oedémateuse des dernières couches de cellules épineuses et des premières couches cornées qu'Unna regarde comme pathognomonique.

Par conséquent, Neisser est d'accord avec Unna pour voir dans certaines variétés de l'eczéma séborrhéique, dans les formes sèches, un type morbide spécial : cette affection n'a cependant, pour lui, rien de commun avec l'eczéma, mais représente une mycose de nature spéciale dont les parasites sont inconnus. La forme eczémateuse est la combinaison, avec cette mycose, d'un eczéma produit par des causes diverses. Dans tous les cas, il

(1) Réunion des dermatologistes allemands de 1892.

déclare qu'il est nécessaire de trouver un nom plus approprié pour remplacer la dénomination confuse et inexacte d'eczéma séborrhéique.

Remarques. — Pour bien comprendre la critique de Neisser, il faut songer qu'elle a été faite en 1892, avant l'apparition du dernier mémoire de Unna. C'est pour cela que Neisser parle des trois formes cliniques décrites dans le travail de 1887 et non de la description clinique de 1893. A cette époque aussi Brooke, E. Besnier et nousmême, nous avions déjà fait connaître nos premières appréciations de la doctrine de Unna, premières appréciations que Neisser adopte presque en entier et que nous allons analyser plus loin.

En résumé, le maître de Breslau admet que la dermatose appelée eczéma flanellaire ou seborrhœa corporis n'est pas un eczéma, mais une affection spéciale très probablement parasitaire qu'il appelle mycosis séborrhéique (opinion de E. Besnier, de Brocq et de Brooke). Il admet que le pityriasis capitis n'a rien de commun avec l'eczéma (opinion de Brocq et de Brooke). Il admet enfin que la troisième forme de Unna est eczémateuse : il l'appelle eczéma parasitaire séborrhéique ; mais il ne peut admettre à ce sujet les interprétations d'Unna, et il se demande comment on doit la comprendre ; il considère comme possible la conception de Brooke et de Brocq, que l'eczéma se combine avec la séborrhée ou soit modifié par elle(l). Enfin il n'a pas vérifié les particularités anatomo-pathologiques avancées par Unna.

En somme, il ne reste pour Neisser presque rien de la conception du maître de Hambourg (2).

Le mémoire de Tôrok est tout récent (3) : il n'y envisage qu'un côté de la question de l'eczéma séborrhéique ; il y discute en effet la nature du seul type clinique auquel Duhring a donné le nom de seborrhœa corporis. D'après lui, ses lésions histologiques sont celles du psoriasis ; au point de vue clinique, on voit souvent les éruptions typiques de la séborrhée du corps s'associer chez le môme sujet avec des lésions également typiques de psoriasis. Or, il ne peut admettre que ce soit là une raison pour faire rentrer le psoriasis dans l'eczéma séborrhéique. « Toute lésion psoriasique doit s'appeler psoriasis quel qu'en soit le siège. » Il en conclut que l'on doit rattacher la séborrhée du corps au psoriasis.

Voici, d'après lui, la réfutation des objections que l'on peut faire à sa théorie :

(1) Voir plu3 haut l'analyse de Brooke, la réfutation de cette opinion par Unna; voir plus loin l'exposé de nos idées.

(2) Nous disons qu'il ne reste presque rien de la conception du maître de Hambourg, parce que l'idée première de faire de la' seborrhœa corporis une maladie bien distincte d'origine parasitaire appartient à l'école française (E. Besnier, E. Vidal, Brocq). L. B.

(3) L. Tôrok (Die seborrhœa corporis (Duhring) Und ihr verhiiltniss zur Psoriasis vulgaris und zum ekzem). Archiv fur Dermat. und Syph., 1890, XLVII, p. 69 et 203. (Nous adressons ici tous nos remerciements à M. le Dr Déhu qui a bien voulu traduire pour nous cet article.)

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« Le bord des taches de la séborrhée du corps est plus étroit, les squames y sont plus minces que dans le psoriasis vulgaire. — Réponse : Ce ne sont là que des différences de degré. Dans beaucoup de cas de psoriasis typique, on trouve quelques éléments en voie de régression qui ressemblent aux plaques de séborrhée.

a 2° La tendance à la régression spontanée de la séborrhée est bien plus grande que dans le psoriasis en raison de la moindre intensité des lésions. — R. Mais on observe aussi dans le psoriasis la guérison du centre des plaques et même leur disparition spontanée.

« 3° La séborrhée du corps est très facile à guérir, le psoriasis très rebelle. — R. Le psoriasis, est en réalité une dermatose dont la résistance au traitement est des plus variables. Les cas légers guérissent facil ement : la séborrhée du corps est justement de ceux-là. D'ailleurs les deux affections récidivent avec la même facilité.

« 4° La localisation de la séborrhée du corps est tout à fait spéciale. — R. C'est pour Tôrôk l'objection la plus sérieuse. Mais on sait que des psoriasis typiques peuvent ne pas avoir de localisations typiques. Quand le psoriasis affecte des localisations inusitées, très souvent il s'agit de formes atténuées. L'auteur cite à l'appui de sa thèse plusieurs cas de psoriasis atypiques siégeant au cuir chevelu, aux régions sternale et interscapulaire, lombaire et sacrée, aux plis axillaires, anaux, au gland, etc.

« 5° Les modifications cutanées de la séborrhée du corps sont folliculaires. — R. Ce fait n'est pas toujours exact ; puis l'extension se fait aux régions interfolliculaires ; enfin il y a des psoriasis typiques dont les lésions jeunes sont folliculaires : l'auteur en cite un exemple (1). »

Torôk attaque ensuite la valeur spécifique du morocoque (2), qui n'est, pour lui, qu'un vulgaire staphylocoque ; il fait remarquer qu'Unna ne l'a jamais trouvé dans les couches épineuses ou papillaires,là où son importance étiologique pourrait être vraisemblable, mais seulement dans les squames et les croûtes qui sont si facilement envahies par n'importe quel saprophyte.

Il ne peut donc admettre que la constatation du morocoque associé au bacille bouteille et au micro-bacille dans l'eczéma séborrhéique soit un argument péremptoire pour ranger définitivement cette affection dans l'eczéma.

Il attaque le critérium histologique d'Unna ; il conteste la valeur de ses recherches sur la présence de la graisse dans les coupes d'eczéma séborrhéique. -

Résumant enfin la question de l'identité des psoriasis et des eczémas séborrhéiques, Tôrôk s'exprime en ces termes :

ce Unna a rangé dans son eczéma séborrhéique :

« 1° Des psoriasis à localisation atypique (voir plus haut) : ces localisations peuvent exister avec des lésions très typiques de psoriasis ; aussi l'argument n'a-t-il aucune valeur .

« 2° Des psoriasis humides à squames jaunâtres. — Dans ces cas l'exsudation existe : elle peut être abondante sur quelques taches de psoriasis typique ; ce mélange de sérum rend les squames jaunâtres : en général ce sont là des cas de psoriasis avec réaction irritative plus marquée ; il y a plus d'hyperhémie, de chaleur locale,

(1) Ce fait avancé par Tôrôk est exact : en dehors du pityriasis rubra pilaris, il existe une variété, fort rare en France, de psoriasis qui débute nettement par les follicules pileux : nous en avons observé des cas. L. B.

(2) Nous renvoyons pour ce point de la discussion au Livre III de ce travail.

d'œdème ; plus de cuisson ou de prurit ; mais néanmoins tous les signes positifs des psoriasis sont constatables.

« 3° Des psoriasis qui se transforment en eczémas humides typiques, et inversement des eczémas qui se transforment en psoriasis. — Il peut y avoir alors coexistence : le psoriasis peut être eczématisé par le grattage ou par un traitement inopportun : c'est le prurit qui est d'ordinaire le point de départ de ces modifications.

a 4° Des psoriasis avortés de la tête et du cou. — Ces cas légers ne peuvent offrir aucun argument pour la solution du problème : le psoriasis est souvent fort peu caractéristique à la face et au cuir chevelu, grâce à la constitution des téguments en ces régions. »

Tôrôk conclut nettement qu'aucune relation étroite entre n'importe quelle forme de psoriasis vulgaire et l'eczéma ne se révèle ni par l'observation clinique ni par l'observation anatomo-pathologique.

Remarques. — Unna s'appuyant : 1° au point de vue clinique, sur des coexistences chez le même sujet de lésions de séborrhée vraie, de pityriasis capitis, etc., avec le type clinique décrit par Duhring, sous le nom de seborrhœa corporis ; 2° au point de vue histologique, sur un critérium dont nous avons déjà laissé voir la contingence ; 3° enfin sur un critérium bactériologique encore discutable, a rangé ce type morbide dans son eczéma séborrhéique et par suite dans le groupe des eczémas. — Tôrôk s'appuyant : 1° au point de vue clinique, sur certaines analogies d'aspect, et sur la coexistence possible chez certains sujets avec des plaques typiques de psoriasis ; 2° au point de vue histologique, sur des analogies frappantes, range ce même type clinique dans les psoriasis, et lui refuse toute relation avec les eczémas . C'était fatal : tout critique ayant l'esprit un peu philosophique aurait dû le prévoir.

Tôrôk soutient sa thèse avec un incontestable talent : son mémoire est la critique la plus complète peut-être et la plus juste qui ait été faite jusqu'ici des recherches bactériologiques du maître de Hambourg, de sa conception de l'eczéma vésiculeux d'inoculation, et du rôle pathogène du morocoque.

Les arguments par lesquels Tôrôk montre que cette lésion doit être considérée comme un impétigo et non comme un eczéma sont vraiment difficiles à réfuter. Nous en reparlerons plus loin en traitant de la question de l'eczéma vrai. Il en est de même pour la critique des examens histologiques de Unna.

L'argumentation est bien moins forte, bien moins victorieuse, quand Tôrôk veut défendre sa propre théorie. Les objections sont bien consciencieusement posées : les réponses sont faibles ; le lecteur doit s'y reporter et s'en faire juge.

En somme, la théorie de Tôrôk est spécieuse ; sa valeur n'est pas prouvée d'une manière irréfutable ; nous craignons qu'ici encore les coïncidences cliniques, la coexistence toujours possible sur un même sujet de deux types morbides distincts, n'aient conduit à une conception erronée.

En France, la plupart des dermatologistes se sont préoccupés des conceptions de Unna. Parmi eux nous citerons surtout MM. L. Brocq, E. Besnier, Audry et Hallopeau ; mais pour que l'on puisse comprendre leurs opinions successives sur ce difficile sujet nous serons obligé de suivre ici l'ordre chronologique.

En 1889-1890, danslapremière édition de notre ouvrage (L. Brocq), sur le traitement des maladies de la peau, nous avons déclaré que nous considérions l'eczéma séborrhéique circiné et figuré du devant de la poitrine et du cuir chevelu comme une dermatose absolument distincte, sui generis, de nature très probablement parasitaire, et depuis lors nous avons toujours conservé cette opinion : nous ne faisions d'ailleurs qu'adopter sur ce point les idées professées par nos maîtres, E. Vidal et E. Besnier.

N'osant pas trop nous prononcer sur la nature réelle du pityriasis simplex du cuir chevelu, nous le laissions dans le groupe des séborrhées sèches.

Quant aux formes suintantes et psoriasiques du catarrhe séborrhéique, nous les expliquions en admettant que c'étaient des eczémas et des psoriasis vulgaires développés chez des sujets séborrhéiques et prédisposés aux loci minoris resistentiae créés sur leurs téguments par la séborrhée.

En 1891-1892, dans la deuxième édition de notre ouvrage, ayant étudié la question de près, nous sommes beaucoup moins explicite. Nous pensons qu'il n'est pas illogique de rattacher le pityriasis capitis aux eczémas ; nous faisons toutefois remarquer que l'aspect objectif du pityriasis capitis ne cadre pas assez avec l'idée que l'on se fait encore à l'heure actuelle de l'eczéma pour qu'on puisse purement et simplement le ranger dans ce groupe morbide. Nous distinguons en outre, au point de vue clinique (1), tout un groupe de faits encore assez mal définis, qui paraissent être intermédiaires aux eczémas et aux psoriasis, et pour l'interprétation desquels nous sommes fort embarrassé.

« Ces faits peuvent s'expliquer fort naturellement en admettant qu'un individu constitutionnellement prédisposé à l'eczéma ait eu même temps de la séborrhée. Cette séborrhée, plus intense en certains points du corps, y crée des loci minoris resistentias, d'où points d'appel pour l'eczéma qui s'y développe de préférence. Lorsque l'eczéma y est développé, il est modifié : 1° par l'état particulier de la peau qui est séborrhéique ; 2° par les irritations causées par les sécrétions cutanées ; 3° par les parasites de toute nature qui pullulent sur ce terrain merveilleusement préparé pour leur évolution.

« Il y a donc en somme, grâce à toutes ces circonstances, production d'uneczéma à physionomie spéciale, d'un eczéma modifié dans ses localisations et dans son aspect par le terrain particulier sur lequel il évolue, et par les parasites qui sont une cause de plus d'irritation cutanée, et qui peuvent gouverner la circonscription de la lésion (bords circinés et marginés), lorsqu'il ne se produit pas de poussées inflammatoires vives. Cette séborrhée et ce parasitisme modifient de plus l'eczéma dans sa thérapeutique, et réclament des préparations cadiques, soufrées, mercurielles, etc.. On sait d'ailleurs qu'une peau séborrhéique est beaucoup plus tolérante qu'une peau normale pour les topiques énergiques que nous venons de mentionner. Il est des cas cependant où, même dans les types que nous venons de

(1) Voir pour pluB de détails notre texte original, 2e édition 1892, p. 156.

décrire, l'élément eczéma domine, où la peau est irritable, et où les topiques antiséborrhéiques et antiparasitaires ne sont plus supportés.

« Il est évident que la théorie précédente peut s'appliquer tout aussi bien au psoriasis qu'à l'eczéma, et qu'il y a des psoriasis développés chez des sujets séborrhéiques qui envahissent, eux aussi, les loci minoris resistentiœ créés sur les téguments par la séborrhée : leur aspect sera modifié par la séborrhée, par les parasites, par la macération des surfaces malades ; ils prendront par suite un faux air d'eczéma et pourront être confondus avec cette dermatose. Ce même raisonnement s'applique à beaucoup d'affections cutanées ; au pityriasis rosé de Gibert, aux syphilides, etc.

« Ce qui précède permet de comprendre toutes les difficultés qu'il peut y avoir à distinguer parfois un eczéma compliqué de séborrhée d'un psoriasis également compliqué de séborrhée. Il semble même au premier abord que l'on puisse expliquer ainsi tous les faits que nous discutons en ce moment. « Nous l'avons cru longtemps nous-même ; mais à l'heure actuelle nous sommes beaucoup moins affirmatif . 11 est pour nous incontestable qn'il y a tout un groupe d'affections qui se développent surtout chez des sujets séborrhéiques, qui sont intermédiaires à l'eczéma et au psoriasis, dont les termes extrêmes sont impossibles à différencier nettement, d'une part du psoriasis, de l'autre des eczémas, qui sont des parak ératoses, que l'on ne peut à notre sens faire rentrer ni dans les eczémas, ni dans les psoriasis typiques. Il y a là vraiment, ce nous semble, des dermatoses spéciales, dignes d'un nom particulier ; qu'on leur donne celui de parakératoses ou d'eczémas séborrhéiques psoriasiformes, nous ne discuterons point pour un mot, mais noua tenions à établir le fait. »

Remarques. — Telles étaient, en 1891, nos idées sur les eczémas séborrhéiques : assez précises sur certains points, elles étaient, il faut en convenir, sur beaucoup d'autres, d'un vague assez peu satisfaisant,

Nous étions fort net pour le type morbide dit séborrhée du corps par Duhring : nous en faisions, comme nous en avons toujours fait, un type spécial, très probablement une affection sui generis, de nature parasitaire. Nous mettions également à part le flux sébacé pur, séborrhée grasse et croûtes graisseuses du cuir chevelu. Quoiqu'un peu moins catégorique, nous ne confondions pas cependant le pityriasis capitis dans le groupe des eczémas. Mais nous étions réellement embarrassé pour l'interprétation des eczémas des plis et des faits cliniquement intermédiaires aux eczémas et aux psoriasis. Alors qu'en 1889-1890, nous adoptions sans hésiter à leur égard les idées de Brooke, en 1891-1892, nous commencions à nous demander si, dans plusieurs de ces cas, il ne pourrait pas s'agir d'une parakératose spéciale.

Cette idée a continué à germer dans notre esprit ; elle a été fortifiée par le travail d'Audry dont nous allons parler tout à l'heure, et c'est ainsi que peu à peu nous en sommes arrivé à nos conceptions de 1897 et à nos conceptions actuelles qui se rapprochent en somme beaucoup, nous devons le reconnaitre, de celles de Unna.

En mars 1897 nous avons fait paraître dans la Presse médicale une leçon clinique sur ces questions (1). Nous y prenons position au point de vue du sens que nous croyons devoir assigner au mot eczéma.

(1) L. Brocq. Les eczémas séborrhéiques ou les séborrhéites. Presse médicale, 6 mars 1897, p. 101.

«. Pour nous le terme d'eczéma nous semble devoir être réservé à des dermatoses caractérisées par de la rougeur, de la vésiculation, ou tout au moins de la tendance nette à de la vésiculation et à toutes ses conséquences ultérieures, suintement, croûtes, desquamations, etc., et cette vésiculation a des caractères spéciaux de groupement, de forme, de grandeur, d'évolution qui sont vraiment caractéristiques de l'eczéma véritable, et qui diffèrent de Ja vésiculation spéciale que l'on observe dans certaines dermatites purement traumatiques ou chimiques ou dans la dysidrose pure. »

Nous déclarons donc qu'il nous répugne de donner le nom d'eczéma à toutes les dermatoses qui ont été englobées par Unna sous le nom d'eczéma séborrhéique et qui ne sont pas objectivement caractérisées par la vésiculation dont nous venons de parler.

<r II n'en est pas moins vrai que nous ne pouvons méconnaître toute la série des travaux d'Unna sur cette question, et les relations qu'il a établies, trop étroites à notre sens, entre ce que nous appelons l'eczéma vrai, et les autres types morbides qu'il a confondus dans son eczéma séborrhéique. »

Nous déclarons que nous ignorons totalement encore à l'heure actuelle comment il faut comprendre les faits décrits sous le nom d'eczéma séborrhéique. Il y a dans la plupart de ces cas une sorte d'état graisseux de la peau et une consistance un peu graisseuse des squames qui semblent se rapporter à ce que l'on a décrit sous le nom de séborrhée ; cependant il faut reconnaître que l'histologie et l'analyse chimique n'arrivent pas toujours à déceler la présence réelle de la graisse dans ces faits. Néanmoins il semble que la dénomination générale de séborrhéique attribuée à ces éruptions soit, dans ce sens, jusqu'à un certain point, justifiée.

(( Si donc nous voulons garder le radical séborrhée et supprimer le mot eczéma dans la [dénomination de tous ces faits, comme, d'autre part, ils s'accompagnent toujours d'un certain degré d'inflammation, il nous paraît tout naturel d'adopter, pour les désigner, le mot nouveau de sèborrhéites (1) : il a le double avantage de rappeler le vocable ancien, et d'affirmer de la manière la plus nette l'existence de tout un groupe de dermatoses vraiment distinctes de l'eczéma vulgaire.

a Et en effet, plus nous avançons dans l'étude clinique de ces faits, et plus nous sommes convaincu qu'entre les eczémas vulgaires d'une part, qu'entre les psoriasis typiques d'autre part, il y a tout un groupe immense et complexe de dermatoses, surtout distinct des eczémas vrais, beaucoup moins des psoriasis vrais, et qui est véritablement trop important pour n'avoir pas son existence à part dans le cadre nosologique et être simplement considéré comme constituant des faits de passage.

a Ces dermatoses ont leur aspect spécial, comme nous venons de l'indiquer; elles ont leurs réactions thérapeutiques spéciales, qui sont intermédiaires à celles des eczémas vrais et des psoriasis typiques ; enfin elles semblent être de nature parasitaire, et elles sont, dans une certaine mesure, auto-inoculables chez le sujet infecté, et même transmissibles du sujet malade à certains sujets sains prédisposés... Dans ces derniers temps nous avons observé des cas de transmission même avec les eczémas séborrhéiques psoriasiformes disséminés, ce qui expliquerait peut-être les quelques résultats positifs d'inoculation du psoriasis qui ont été déjà publiés.

« Tout cet ensemble nous confirme de plus en plus dans l'opinion que les faits complexes décrits sous le nom d'eczémas séborrhéiques doivent être considérés comme constituant un grand et très important groupe morbide. Cette idée n'est

(1) Ce mot a été changé par nous la même année : nous avons adopté celui de sêborrhéide, déjà utilisé par Audry. Nous nous servirons donc désormais, dans cette analyse, du mot séborrhéide. L. B.

d'ailleurs pas nouvelle; Unna et surtout Audry en ont été les promoteurs. Nous proposons dès lors la nomenclature suivante :

a Les formes qui sont caractérisées, au cuir chevelu, par des plaques plus ou moins diffuses de pityriasis, et à la figure par les plaques légèrement rosées et pityriasiques, qui, depuis si longtemps, ont été appelées dartres furfuracées, dartres volantes, seront désignées sous le nom de séborrhéldes pityriasiques ou pityriasiforrn.es ;

c( L'eczéma séborrhéique circiné sera la sèborrhéide drainée ;

« L'eczéma séborrhéique à forme acnéique de la face, sera la sèborrhéide acnéiforme ;

« L'eczéma séborrhéique suintant des plis sera la sèborrhéide des plis avec ou sans eczèmatisation, suivant les cas.

a L'eczéma séborrhéique psoriasiforme sera la séborrMide psoriasiforme ; celle-ci pourra, suivant les cas et suivant les périodes, être eczématïsée quand elle s'enflammera et suintera, ou lichénifiée quand les téguments atteints subiront sous l'influence des grattages le processus de la lichénification.

« Il ne faudrait pas croire que si nous désignons par un seul et même nom de sèborrhéide tous les faits précédents, nous les regardons tous comme constituant une seule et même entité morbide, dépendant très probablement d'un seul et même microbe, et dont les différences d'aspect et d'évolution ne tiennent qu'à des différences de milieux. Nous déclarons formellement que nous n'en savons rien, et que nous ne pourrions à cet égard que formuler des hypothèses ; mais que notre impression est bien plutôt en faveur de la pluralité des microbes pathogènes, très probablement saprophytes pour la plupart à l'état normal, pouvant devenir pathogènes dans certaines conditions spéciales de milieux. Les associations microbiennes diverses expliqueraient les variétés innombrables d'aspect de ces lésions dont la gamme s'élève insensiblement de la simple rougeur pityriasique à l'élément du psoriasis, etc. »

En 1899, nos idées se sont encore précisées. Nous sommes déplus en plus convaincu qu'il y a des différences considérables entre les diverses dermatoses que l'on a rangées dans l'eczéma séborrhéique ; aussi les divisons-nous en deux grands groupes principaux. Pour arriver à cette conception, nous éliminons de nombreux faits de passage, des cas mixtes qui au premier abord semblent établir d'une manière péremptoire l'unicité du groupe d'Unna. On connaît notre opinion sur les cas mixtes : on ne doit pas en tenir compte pour rétablissement des types cliniques purs. Ceux-ci une fois solidement fixés, les faits de passage et les cas mixtes s'interprètent avec la plus grande facilité.

1° Le premier groupe renferme le type morbide auquel Duhring a donné le nom de séborrhée du corps, affection dont l'école française moderne a toujours affirmé la spécificité clinique et la nature microbienne probable; 2° l'autre renferme toute cette série de faits intermédiaires aux eczémas et aux psoriasis vrais, plus voisins des psoriasis que des eczémas, qui va des simples taches pityriasiques aux psoriasis les plus typiques.

Nous reconnaissons qu'il est difficile, après les nombreuses recherches histologiques qui ont été faites et la constatation de l'absence réelle de séborrhée dans ces lésions, de leur conserver le terme de séborrhéides que ne justifient ni l'anatomie pathologique, ni môme,

il faut bien le reconnaître dans beaucoup de cas, l'aspect clinique ; cependant ce terme est vraiment commode et l'on pourrait peut-être l'utiliser provisoirement.

1° Nous fondant sur les caractères généraux, l'évolution, les réactions thérapeutiques des dermatoses de notre premier groupe, nous croyons toujours et plus que jamais à leur nature parasitaire; remarquons en outre que leurs deux autres caractères majeurs sont leur aspect élégant par petits points périfolliculaires, ou par circinations complètes ou incomplètes, et leur localisation à la partie antérieure de la poitrine, à l'espace interscapulaire, souvent au cuir chevelu. Provisoirement donc, et en attendant que les résultats des études microbiologiques en cours aient permis de leur attribuer un nom définitif, nous proposons de les appeler par un de leurs anciens noms déjà si nombreux ; on pourrait peut-être aussi, en s'appuyant sur les caractères majeurs précédents, les dénommer dermatoses figurées médio-thoraciques ou séborrhéides figurées. Elles comprennent des sous-variétés objectives : 1° type circonscrit ; 2° type circiné (pétaloïde d'Unna) ; 3° type péripilaire. Elles peuvent d'ailleurs exister à l'état pur ou s'eczématiser.

2° Les dermatoses de notre second groupe n'ont plus ni ce caractère élégant d'aspect, ni les réactions thérapeutiques, ni les localisations de celles du premier groupe ; ce sont des plaques abords plus ou moins arrêtés, pityriasiques, squameuses, pouvant siéger en un point quelconque du corps ; elles se compliquent assez fréquemment d'eczématisation, du moins au niveau des plis ; elles se rapprochent singulièrement, comme aspect et comme réactions thérapeutiques, du psoriasis. On pourrait leur donner le nom générique provisoire de parakératoses, et en distinguer les sous-variétés suivantes :

1° Parakératose pityriasique blanche ou pityriasiforme blanche ou séborrhéide pityriasique blanche dans laquelle rentrent les plaques pityriasiques du cuir chevelu et les dartres volantes de la face.

2° Parakératose pityriasique rouge ou érythrodermique en placards ou séborrhéide pityriasique rouge, dans laquelle rentrent la parakeratosis variegata de Unna et nos érythrodermies pityriasiques en plaques disséminées.

3° Parah.ératoses psoriasiformes ou séborrhéides psoriasiformes, lesquelles conduisent au psoriasis vrai.

Chacune de ces formes peut d'ailleurs s'eczématiser, se lichénifier ou rester à l'état pur. (Nous devons reconnaître cependant que nous n'avons jamais observé d'eczématisation dans la deuxième sousvariété.)

Remarques. — Telles sont les diverses phases par lesquelles nous sommes passé à mesure que nous avons approfondi davantage cette si difficile question .

Précisons encore mieux nos idées actuelles en les mettant en parallèle avec celles d'Unna.

Nous sommes, croyons-nous, d'accord avec lui sur deux points qui d'ailleurs sont de la plus haute importance :

1° No as pensons avec lui qu'il existe entre les eczémas vrais et les psoriasis vrais tout un groupe considérable de dermatoses, plus proches des psoriasis que des eczémas et dignes d'être décrites à part.

2° Nous pensons que ces dermatoses sont très probablement d'origine microbienne, peut-être auto-inoculables, et même contagieuses ; des associations microbiennes diverses expliquent peut-être leurs aspects divers.

Nous différons d'avec lui sur les points suivants :

1° Nous ne pouvons appeler ces dermatoses des eczémas, parce que nous attachons au mot eczéma un sens restreint ; mais nous convenons qu'au fond il n'y a guère là qu'une querelle de mots à laquelle nous attribuons peut-être une trop grande importance, à cause du désir que nous avons de préciser d'une manière rigoureuse le sens des termes que nous employons.

2° Nous croyons qu'il faut résolument faire de l'eczéma séborrhéique circiné et figuré du dos, du devant de la poitrine et du cuir chevelu, une dermatose tout à fait spéciale.

3° Nous croyons qu'il faut également mettre tout à fait à part la séborrhée grasse proprement dite, et les taches jaunes.

4° Après beaucoup d'hésitations, nous en sommes arrivé à être convaincu que la séborrhée ne joue q^un rôle accessoire dans ces affections ; aussi, après avoir adopté en 1897 le mot de séborrhéide créé par Audry pour les désigner, nous le discutons en 1899.

5° Nous scindons à l'heure actuelle le type morbide de Unna en deux groupes distincts :

a) L'un, notre dermatose figurée ou séborrhéide circinée médiothoracique, qui correspond au typus circumcisus et au typus petaloïdes d'Unna, à la circinaria de Payne, à la séborrhée du corps de Duhring, au lichen annulatus serpiginosus de Wilson, à l'eczéma flanellaire ou acnéique des Français, etc.

b) L'autre, composé de nos parakératoses ou séborrhéides pityriasiques, érythrodermiques, psoriasiformes, qui correspond aux types pityriasique, nummulaire d'Unna, c'est-à-dire à ce vaste groupe d'affections qui vont par une gamme insensible des dartres volantes de la face aux psoriasis typiques.

Les faits dans lesquels ces divers types morbides deviennent suintants, et prennent l'aspect d'eczémas vrais, ne nous embarrassent nullement. Nous les expliquons tout naturellement par une superposition accidentelle de l'eczéma au type primitif. Inversement — quoique

ce soit beaucoup plus rare — les parakératosespsoriasiformes peuvent se greffer sur un eczéma typique antérieur et se substituer peu à peu à lui. C'est ce que nous avions appelé en 1892 la psoriasisation des dermatoses.

D'ailleurs nous ne repoussons pas complètement les idées que nous avions formulées en 1890 : nous reconnaissons que les maladies cutanées peuvent parfois être modifiées dans leur aspect par leurs localisations spéciales (plis cutanés, cuir chevelu), par la coexistence d'une séborrhée, par des parasites divers, par les réactions cutanées spéciales à l'individu.

Telle est notre conception actuelle : elle procède, comme on le voit, beaucoup de celle d'Unna, mais surtout de celle d'Audry. Elle en diffère cependant par des points assez importants pour avoir un certain caractère personnel.

M. le professeur Audry s'est beaucoup occupé de l'eczéma séborrhéique. Dès 1893 (1), il lui donne le nom de dermatose d'Unna; en 1894 (2), il fait paraître sur cette question un premier traveil complet ; en 1899 (3), il publie un mémoire définitif. Nous conseillons à nos lecteurs de lire avec soin le texte même de l'auteur : nous ne pouvons ici que donner un aperçu sommaire de ses idées.

En 1894, il publie une fort importante note de Darier (4) sur l'anatomie pathologique du type morbide dit séborrhée du corps, de laquelle il résulte, entre autres particularités intéressantes, que l'épiderme corné est, dans ces cas, certainement moins riche en graisse que la couche cornée normale. Audry semble ne pas reconnaître de critérium histologique à l'eczéma séborrhéique. Au point de vue clinique, il est fort embarrassé pour le délimiter des affections voisines, en particulier du psoriasis. Il pense que l'on doit attribuer à la dermatose d'Unna au moins un dixième des faits qui sont couramment étiquetés psoriasis : d'après lui, l'analogie entre les deux groupes de faits est purement clinique et objective, car :

(( La dyskératinisation, la disparition partielle ou totale du stratum granulosum dans la papule psoriasique autorisent à séparer complètement les deux entités au point de vue nosologique. »

Il conclut en disant que « la dermatose d'Unna doit être considérée comme une dermatose parasitaire autonome dont l'agent producteur est encore inconnu ou très douteux. C'est une greffe secondaire de microbes, les morococci probablement, qui détermine à la surface des lésions l'établissement d'une eezématisation surajoutée. Ainsi nous arrivons à concevoir l'existence :

« 1° D'une entité morbide autonome qui est la dermatose d'Unna ;

« 2° De faits complexes où la dermatose d'Unna se surcharge d'un processus eczémateux; c"est à ce dernier ensemble qu'on pourra conserver l'appellation d'eczéma séborrhéique. »

(1) Ch. Audry. Formes aiguës de la maladie d'Unna. Midi médical, 1893.

(2) Ch. Audry. Sur la dermatose d'Unna (eczéma séborrhéique) . Annales de devinât.et de syph., 1894.

(3) Ch. Audry. Le soi-disant eczéma séborrhéique. Annales de dev mat. et de syph., février et mars 1899.

(4) Loc. cit., p. 779. note 1. Annales de devinât., 1894.

L'alopécie pityrode n'a, pour Audry, aucun rapport avec l'eczéma séborrhéique.

En 1899, Audry déclare nettement qu'il faut restreindre et non étendre le cadre de ce qu'il appelle le soi-disant eczéma séborrhéique. Il pose en fait qu'à l'heure actuelle nous sommes encore obligés d'étayer surtout nos conceptions sur l'observation clinique, car l'anatomie pathologique et la bactériologie ne nous ont jusqu'à présent fourni que des données accessoires.

En s'appuyant sur les recherches de Darier, de Beatty, de Grenet, de Ledermann et Barlow, de Dreysel, etc., il prouve que l'hyperstéatose cutanée n'a pas dans cette affection l'importance fondamentale qu'Unna lui attribuait. Il a vu un eczéma séborrhéique se développer sur un tissu de cicatrice absolument dépourvu de glandes.

Donc pour Audry :

1° La dermatose d'Unna n'est pas un eczéma... L'eczématisation en est cependant une complication extrêmement fréquente ;

2° La séborrhée n'est pas une condition nécessaire de cette maladie. — Il y a des séborrhées inflammatoires stables et permanentes qui n'ont rien à voir avec elle (séborrhéides syphilitiques, hydrargyries séborrhagiques, séborrhéides eczémateuses, pyoépidermites séborrhéiques, etc.); mais, d'autre part, la séborrhée apparaît comme un phénomène clinique macroscopique antécédent ou secondaire d'une si haute importance qu'il aune supériorité évidente sur tous les autres.

Il conserve donc l'appellation d'eczéma séborrhéique : a) parce qu'elle est universellement répandue; b) parce qu'elle est suffisamment claire; c) parce qu'il n'y en a pas de meilleure. Cependant, il l'appelle aussi séborrJiéide eczéynatisante.

Il définit l'eczéma séborrhéique :

Une maladie de l'épidémie, complètement autonome et circonscrite, bien définie dans les quatre cinquièmes descas au moins, maladie vraisemblablement spécifique et parasitaire, inoculable et contagieuse, bien que l'agent n'en ait pas encore été suffisamment démontré (1) .

Audry rejette hors de son cadre la tache jaune d'Unna, comme il en a rejeté déjà, en 1894, le pityriasis capitis.

Il est fort gêné pour interpréter les faits dans lesquels les effiorescences qu'il regarde comme typiques se recouvrent d'eczématisation.

ce Est-ce un eczéma séborrhéique modifié ou compliqué? Une seconde maladie, ou mieux un second syndrome presque exantbématique parfois est-il venu se greffer sur la première affection ? On ne peut se dissimuler que le cachet de parasitisme, d'extériorité de la maladie se réduit alors à son minimum et finifcpar disparaître. En réalité ces faits sont pour moi encore tout à fait obscurs. Ce sont eux qui gênent dans la délimitation à opérer avec les anciens eczémas, de même que d'autres cas relient étroitement la dermatose d'Unna avec le psoriasis.

« Nous avons considéré l'eczématisation comme une manière d'être, une étape du

(1) Pour toute la description clinique qui est extrêmement intéressante, mais qui n'est pas tout à fait nécessaire :\ notre travail, nous prions le lecteur de se reporter au mémoire original. Il y verra, en particulier, la description des variétés p.-oiïasiformes avec la mention fort nette de l'auteur, qu'il ne peut avec Torôk faire de l'eczéma séborrhéique un psoriasis. L. B.

soi-disant eczéma séborrhéique ; il y a, cependant, de fortes chances pour que l'eczématisation résulte de l'action d'agents extérieurs greffés sur des lésions initiales. ))

Remarques. — Nous devons mettre en relief plusieurs points de la plus haute importance, qui dominent les travaux de M. le professeur Audry :

1° Bien qu'il finisse par conserver le nom d'eczéma séborrhéique, les dermatoses qu'il décrit sous ce nom ne sont pas, à ses yeux, des eczémas ; il les dénomme : dermatose d'Unna : soi-disant eczéma séborrhéique ; et il déclare fort nettement qu'elles ne doivent pas être rangées dans le groupe des eczémas. « Ce sont, dit-il, très probablement des affections spécifiques et parasitaires, très probablement inoculables et contagieuses » ; et ce dernier point est pour lui capital, puisqu'il a réussi une expérience d'auto-inoculation (1).

2° Ce type peut se compliquer ou se surcharger d'eczéma ; ces faits seraient pour Audry vraiment dignes du nom d'eczéma séborrhéique ou, pour mieux dire, de séborrhéides eczématisantes, comme il les appelle dans son deuxième mémoire. 11 ne sait trop comment les interpréter ; cependant, on démêlerassez nettement, au milieu de ses hésitations, qu'il aurait j^él^f^hdMifè^le^xpliquer par une infection surajoutée. /%? """ 'mOÇ<>' — ^ \

3° Bien qu'il soutienne que la séborrhée^ont un symptôme de la plus haute importance, il re&OTraVeJtyr^derj}iére netteté de ses constatations et de cellas'lfl'autres ^u^eurs. -que/T élément séborrhéique peut faire totalement aiéj^tjd^sj^es ^^iiîons.

4° 11 tient à restreindre Ie^PEKrre- d^tTnna qu'il trouve beaucoup trop étendu. Il en rejette nettement le pityriasis capitis et les taches jaunes. Il essaie de délimiter les eczémas séborrhéiques psoriasiformes des cas ambigus de psoriasis ; mais cette dernière tentative manque de précision : on sent que l'auteur est gêné et qu'il trace sans conviction son diagnostic différentiel.

En somme, l'œuvre du professeur de Toulouse est des plus remarquables. Sentant l'insuffisance complète de l'anatomie pathologique, voyant que les recherches bactériologiques ne peuvent encore nous donner les renseignements décisifs sur lesquels nous sommes en droit de compter dans l'avenir, il a pris résolument pour critérium l'analyse clinique, et il est arrivé à dégager un type incontestablement plus acceptable par des cliniciens que celui d'Unna.

Envisageant la question de l'eczéma séborrhéique dans leurs admirables notes annexées à l'ouvrage de Kaposi (2), MM. les Drs E. Besnier et A. Doyon s'expriment en ces termes :

(1) Ch. Audry. Eczéma séborrhéique sur une cicatrice. Soc. française de dermat. et de sijph., 20 mai 1897.

(2) Pr Moritz Kaposi. Pathologie et traitement des maladies de la peau. Traduction avec notes et additions par MM. E. Besnier et A. Doyon, 2e édition française, Paris, 1891, t. I, p. G77. Appendice des traducteurs. Eczéma séborrhéique.

C( Deux points dominent l'histoire de ces affections : la supposition de l'existence d'un élément parasitaire dans leur constitution, et la question du rapport qui les unit au système stéatipare de la peau. Sur le premier point, rien n'est décidé ; pour notre part, nous admettons qu'un élément extrinsèque, probablement parasitaire, joue un rôle quelconque dans le processus morbide, mais nous ne savons pas quel est cet élément, ni d'où il vient, du dehors ou du dedans ; nous le considérons comme individuel, médiocrement actif et peu transmissible d'un sujet à un autre, en dehors des régions pilaires.

« Sur le second point, la question du rapport qui unit ces affections au système stéatipare, quelques déclarations sont nécessaires.

« Dans le thème classique, on rapporte toute la fonction stéatipare au système sébacé, lequel n'en remplit en réalité qu'une partie, tandis que la stéatisation, la lubréfaction graisseuse de la peau dépendent syuergiquement des deux appareils différenciés à la fois, les glotuérules sudoraux et les follicules sébacés, et du système entier des cellules kératinisées... Mais sur cette base nouvelle, aussi bien que sur l'ancienne, de nombreuses difficultés se présentent quand on cherche à interpréter les faits pathologiques. Lorsqu'on rencontre une irritation cutanée coïncidant avec l'hyperstéatose, l'hyperidrose ou l'hyperséborrhée, quel est le rapport qui intervient entre les deux faits ? L'irritation est-elle, comme le pensent tous les auteurs qui ont traité de la séborrhée, le résultat soit de l'hyperfonction, soit de l'irritation causée par la décomposition chimique, la fermentation des produits excrétés ? Ou bien l'hyperfonction dérive-t-elle de l'irritation préalable du tissu ? Et dans cette dernière hypothèse, quel est l'irritant 1 Est-il multiple ou unique, spécifié ou banal, intrinsèque ou d'origine extérieure? Est-il, enfin, d'ordre microphytique?

ce C'est seulement depuis 15 ou 20 ans, sous l'action simultanée des recherches histologiques et des progrès de l'observation clinique (Pohl Pincus, van Harlingen, Malassez, Duncan Bulkley, Piffard, etc.) que « le pityriasis » d'abord, puis diverses lésions eczématoïdes se différencient des séborrhées, ou tout en étant, par tradition, décrites avec les séborrhées, prennent corps cliniquement. C'est ainsi que l'on trouve dans Duhring (lre édition, 1877), au chapitre des séborrhées de la tête et du corps, la description des formes essentielles de ce que Unna décrira plus tard sous le nom d'eczéma séborrhéique. A l'hôpital Saint-Louis, ces formes dermatologiques sont étudiées avec soin depuis beaucoup d'années, et nous-même, dans les notes de la première édition française de Kaposi (1), avions donné de la variété élémentaire typique, dans son lieu d'élection, une description qui n'était pas parvenue à la connaissance de Unna quand il a écrit sur l'eczéma séborrhéique, ainsi qu'il l'a déclaré dans ses lettres de Paris en 1888. »

Mais ils reconnaissent que c'est à Unna que revient le mérite d'avoir réellement créé la question de l'eczéma séborrhéique. Ils considèrent (1891) que la démonstration de la nature parasitaire de l'eczéma séborrhéique reste encore à faire.

« Sur le rapport hiérarchique à établir entre l'irritation cutanée et l'hyperstéatidrose (hyperidrose graisseuse) nous faisons les plus expresses réserves, d'une part en déclarant que les glandes sébacées doivent rester associées aux follicules sudoripares dans l'interprétation du processus ; de l'autre en persistant à penser que la stéatorrhée est une des causes essentielles de l'irritation des éléments anatomiques qui constitue l'eczéma.

(1) Dans cette note, MM, les Dr3 E. Besnier et A. Doyon déclaraient nettement que cette affection est parasitaire. « Depuis longtemps nous savions, et notre collègue E. Vidal enseignait comme nous, que diverses variétés de séborrhée et d'hyperidrose du cuir chevelu se rencontraient régulièrement .chez les sujets qui étaient atteints de cette espèce d'eczéma. »

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« Pour établir la part effective des glandes sébacées, il suffit de rappeler que, dans beaucoup de cas, la séborrbée véritable est évidente, l'état acnéique manifeste, et qu'il n'est pas rare de rencontrer des formes de transition dans lesquelles l'acné et l'eczéma se confondent à ce point que, pour deux observateurs différents, l'un diagnostiquera eczéma séborrhéique et l'autre acné. (Voyez Réunion bebdoni. des médecins de l'hôpital Saint-Louis, une présentation de Hallopeau intitulée acné et eczéma séborrhéique, février 1889.)

« D'autre part, les faits cliniques les plus manifestes montrent le rôle de la séborrhée et de l'hyperidrose préalables dans la provocation de l'eczéma soit par irritation fonctionnelle congestive, soit par altération des produits d'excrétion qui infiltrent l'épiderme, et qui sont retenus dans les vêtements, coiffures, etc.. »

Revenant sur cette question en 1897, M. le Dr E. Besnier examine à fond toutes les recherches de Unna. Puis il s'exprime en ces termes (1) :

« De tout cela, rien n'est à contester en fait, ni les lésions histologiques, ni les bac" téries spéciales, ni l'état gras des exsudats et quelquefois des tissus; mais tout est à discuter sur le rôle, la hiérarchie, la valeur absolue de chacun de ces éléments. Bactériologiquement, les préparations que nous avons reproduites (2) sont correctes, et les lésions qu'elles représentent dans l'état actuel de nos connaissances, ne peuvent être interprétées que comme étant d'origine microbienne. Mais combien il reste encore à faire pour préciser la valeur pathogène des morocoques dans la genèse des eczémas ! Si Unna a raison, si une catégorie considérable des affections que nous dénommons eczéma est d'origine parasitaire comme le sont les lésions du Kérion, le terme d'eczéma ne peut plus servir qu'à dénommer une lésion, il n'a plus qualité pour spécifier une affection ou une maladie, et l'on devra dire morococcie eczématique, séborrhéique, acnéique, psoriasique, etc..

« Quant au pouvoir stéatogène ou sérogène, ou parakératosique des toxines de ces bactéries, il ne repose que sur une pure induction, et jusqu'à nouvel ordre, l'hypothèse de la chimiotaxie, sébotaxie, sérotaxie, demeure dans les limbes. Jusqu'à ce qu'une preuve scientifique soit donnée, ni l'eczématisation, ni l'état gras, ni même la présence des bactéries, ne suffiront à caractériser un genre dermatologique ferme et n'autoriseront pas à déclasser des affections traditionnellement individualisées telles que l'acné, le psoriasis, etc.. lesquelles doivent conserver leur nom, additionné dans certaines formes, s'il y a lieu, du qualificatif séborrhéique (p. 84).

ce Quoi qu'il en puisse être, Unna déclare formellement qu'il ne faut pas considérer l'eczéma séborrhéique comme un eczéma ordinaire compliqué d'hyperstéatidrose, ni produit par la stéatidrose ou l'hyperstéatose, mais dans lequel le symptôme stéatorrhée est provoqué par des processus inflammatoires. En cela, nous pensons à peu près comme lui, avec cette différence que, pour nous, le processus inflammatoire ne suffit pas pour provoquer la séborrhée, et que nous ne la faisons pas davantage dériver exclusivement de la toxinidermie bactérienne ; sa cause est individuelle ; elle réside dans la prédisposition de tissu constitutionnelle ou accidentelle, et elle représente la condition préalable qui favorise la culture des eczérnaticoles et secondairement la production des altérations que leurs produits toxiniques peuvent déterminer (p. 85,86).

« Après avoir reproduit la conception clinique de Unna, M. le Dr E. Besnier ajoute : « Aussi longtemps que les altérations restent dans les types décrits cidessus — l'interprétation étant réservée — on peut aisément admettre un groupe d'affections dans lesquelles l'eczématisation présente vraiment des caractères parti-

(1) Traité de thérapeutique appliquée, de A. Robin. Spécialités. Traitement des maladies de la peau, t. I, p. 83, 1807.

(2) D'après Unna . Voir les planches annexées au travail de M. le D1' E. Besnier, et celles de V Atlas d'Unna.

culiers plus ou moins analogues par l'aspect, et par la tolérance thérapeutique à quelques autres affections telles que le pityriasis, le psoriasis, certaines variétés d'acné. La difficulté commence là où les formes d'eczématisation se développent aiguës, diffuses et communes : alors même que des phénomènes typiques de séborrhée, ou des lésions typiques auraient été antérieurement constatées, il n'est en aucune manière démontré que les altérations aiguës généralisées qui se sont développées ultérieurement sur le mode commun sont du même type. La rapidité de leur efflorescence, l'étendue dans laquelle elles se diffusent, impliquent une action angio-nerveuse, et nous ne comprenons pas encore par quelle voie le parasitisme externe pourrait produire tout cela » (p. 89).

ce Le lecteur retiendra que les troubles de la stéatisation de la peau — hyperséborrhée, hyperstéatidrose — peuvent ]ouer un rôle réel dans le développement et la particularisation de diverses affections de la peau, au nombre desquelles se range l'eczéma, soit par provocation irritative et congestive, soit par action chimique résultant de l'altération des produits d'excrétion qui infiltrent l'épiderme et qui sont maintenus d'autre part à la surface de la peau par les vêtements, coiffures, etc..

« Il peut considérer comme vraisemblable que, sous les mêmes influences, certains parasites, banaux ou autres, trouvent des conditions de culture favorables, entrent en action, et prennent part aux particularités évolutives de l'eczéniatisation. De l'association des éléments hyperstéatidrose et parasitisme, et, ajouterons-nous de l'individualité des sujets et des conditions particulières de localisation anatomotopographique propres, peut dériver la série de modifications imprimées à l'eczéma dans le type- séborrhéique : prurit plus faible, croûtes graisseuses ; configuration des surfaces en bords arrondis, polycycliques, marche centrifuge ou serpigineuse, exfoliation facile en larges squames lamelleuses, graisseuses, psoriasiformes, eczéma psoriasiforme, etc., en squames fines pityriasiques (Eczéma pityriasiforme) ; tolérance pour les topiques, etc..

« Mais dans tous les cas, la maladie reste un eczéma ; et lorsque ce sont d'autres affections individualisées que la séborrhée actionne, celles-ci doivent conserver leur individualité propre, et quelque séborrhéiques qu'elles puissent être, elles ne doivent perdre ni leur nom, ni leur classe (p. 93, 94). »

Parlant au chapitre du psoriasis (1) de la différenciation du psoriasis et des eczémas, notre maître s'exprime en ces termes :

ce Dans leurs types cliniques normaux, entiers, le psoriasis et l'eczéma sont absolument distincts ; mais pour les deux affections, il existe des variétés larvées, formes de transition ambiguës ou à caractères dermatographiques mixtes. A leur première apparition, et dans leur début, le psoriasis et l'eczéma disséminé, à forme discoïde et squamulaire par exemple, ne peuvent pas être différenciés extemporanément par leurs caractères dermatographiques seuls. Et à toutes les phases l'état eczématique, c'est-à-dire l'humidité, le suintement, les croûtes exsudatives peuvent survenir au psoriasis éventuellement (Psoriasis humide, eczémateux, eczématoïde , eczématisé). De même que le caractère psoriasique, c'est-à-dire la sécheresse, l'exfoliation, peut faire partie d'une phase, ou appartenir à une forme d'eczéma. Eczéma sec, psoriasique, psoriasiforme, psoriasisé. La même ambiguïté pour un diagnostic direct et immédiat, se renouvelle incessamment dans la pratique.

« Mais au milieu de cette apparente confusion, ces simili-psoriasis et ces similieczémas perdent-ils leur individualité et représentent-ils des « transformations » d'une espèce en une autre ? En aucune manière. Le psoriasis eczématisé reste un psoriasis, et reprendra ses caractères ; de même l'ecz.éma Hellénisé n'est pas devenu un lichen...

« La question du conflit eczémato-psoriasique ne s'arrête pas à ces difficultés noso-

(1) E. Besnier. Bod. loco, p. 278.

logiques ; elle s'est singulièrement compliquée depuis l'invasion de la dermatologie par l'eczéma séborrhéique d'Unna dont les procédés éruptifs sont tellement analogues à ceux de quelques formes psoriasiques que la spoliation du psoriasis aux dépens de l'eczéma a été extrêmement facile. En l'état, l'anatomie pathologique et la bactériologie ne fournissent pas de bases fermes à une distinction; la discussion, au fond, doit être interrompue pour porter seulement sur les caractères cliniques recherchés, non pas dans un phénomène dermatographique isolé, mais dans l'ensemble des symptômes, de l'évolution...

« Jamais les faux psoriasis, les eczémas psoriasiformes ou psoriasis n'ont la ténacité, la récidivité, l'accroissement progressant avec le nombre des éruptions du psoriasis vrai. La distinction extemporanée est souvent difficile objectivement, mais l'analyse clinique parvient presque toujours à établir l'individualité réelle. Il n'y a donc pas encore lieu de supprimer le psoriasis et d'en faire une forme d'eczéma, p. 280. »

Notre excellent maître a bien voulu nous confier quelques-unes des bonnes feuilles de son article « Eczéma séborrhéique », qui doit paraître prochainement dans le T. II de la Pratique dermatologique, et nous y relevons les passages suivants :

« En fait, pas plus aujourd'hui qu'au moment où il a formulé sa conception, Unna ne peut fournir de preuves véritables de l'unité de causes et de nature dans toutes les formes cliniques qu'il a établies sur la base des éléments anatomiques de la triade eczématique — dermite supérieure, acanthose, parakératose — et sur cette particularité que l'exfoliation est stéatosique « séborrhéique », que la parakératose est grasse. Il ne peut légitimer la qualification de « séborrhéique », la graisse de la parakératose n'étant pas du sébum, et l'eczéma « séborrhéique » pouvant évoluer certainement sur des territoires anatomiques privés, normalement ou pathologiquement de follicules sébacés ; il ne peut établir le rang hiérarchique del'eczématisation dans le syndrome, pas plus qu'il n'est en mesure de fixer certainement la nature des parasites qu'il incrimine, ni de déterminer celle de leurs associations qui les constitue virulents et pathogènes ; il ne prétend, enfin, nullement que l'eczéma séborrhéique monopolise les éléments microbiens auxquels il rapporte son développement. Et cependant, en dépit de tout cela, le groupement des affections qu'il a annexées dictatorialement est à ce point exact en clinique et fécond en thérapeutique, leur rapport avec les « séborrhées » anciennes est si fréquent, la part de l'eczématisation dans leur évolution complète est souvent si considérable, que nous conserverons provisoirement mots et choses sous bénéfice d'inventaire, et avec le réserves que nous avons dès l'origine posées et formulées

« Ce qu'il y a d'utile et de pratique dans la conception d'Unna doit être conservé avec les dénominations actuelles, en remettant à une époque ultérieure les appellations nouvelles.

(( Le type histopathologique et la caractéristique microbienne de l'eczématisation ne sont pas assez absolus pour qu'il soit possible, et pratiquement utile, de discuter à fond si tous les éléments de l'eczéma séborrhéique de Unna sont des eczémas véritables, au moment surtout où l'axe de la question sera vraisemblablement déplacé par des recherches entreprises dans une direction nouvelle. Que plusieurs anthèmes ou synauthèmes ne soient pas eczématiques au sens actuel, cela n'est pas en question, mais ils sont ou peuvent être préeczématiques, et il serait superflu de les déclasser hâtivement avant d'avoir établi, avec la sûreté nécessaire, quelle est leur nature réelle.

« Sous le rapport des caractères cliniques, même difficulté : où commence l'eczéma ? est une question presque personnelle, selon que l'on exige des caractères absolus, ou que l'on sait reconnaître que toutes les maladies, y compris l'eczéma, ont des périodes, ou des phases, ou des variétés frustes ; et qu'entre les différents types dermographiques il existe des faits intermédiaires de transition, qui prêtent à ambiguïté.

« Assurément, dans les types dermatographiques esquissés par Unna, il en est qui peuvent, au cours de leur évolution entière, ne présenter aucun caractère vulgaire d'eczématisation qui impose la qualification d'eczéma ; c'est à ceux-là que fait allusion Audry, en disant que l'eczématisation fait défaut dans « plus de la moitié des cas d'eczéma séborrhéique ». Mais notre savant collègue reconnaît, dans le même travail, que si la maladie de Unna n'est pas un eczéma, elle se complique d'eczématisation avec une extrême fréquence. « Il est rare, ajoute-t-il, qu'à une période quelconque, le sujet porteur ne présente pas des lésions suintantes ou croûteuses, qui prennent, pour lui, une importance prédominante. »

« 11 est donc évident que le rapport existe, mais que l'on peut discuter sur sa fréquence, et que, provisoirement, il n'y a rien d'excessif, après toutes les restrictions et toutes les réserves faites, à dénommer, avec Unna, les divers types qu'il a décrits « eczéma séborrhéique », sans attacher ni à l'un ni à l'autre de ces deux mots de valeur absolue et de signification intransigeante.

« Bien plus importante serait la question de savoir quelle place et quel rang il faut attribuer, dans le complexus dénommé « eczéma séborrhéique », à l'eczématisation comme nous le faisons, par exemple, pour les paroxysmes eczématiques qui interviennent secondairement, deutéropathiquement, au cours des pruriginoses.

ce La réponse serait aisée s'il était démontré que les anthènies et synanthèmes simples de Unna ne sont aucunement des eczémas frustes ou spéciaux, mais bien des entités tout à fait distinctes ; l'eczématisation, qui leur survient si souvent, bien que moins facile à expliquer que celle qui est commune au cours des pruriginoses traumatisées par le grattage, serait très simplement classée parmi les eczématisations secondaires, deutéropathiques, ou, comme le veut Audry, considérée comme des complications eczématiques causées par des modifications internes ou par des accidents externes « action d'agents extérieurs greffés sur des lésions initiales ».

« Mais la question est actuellement insoluble de ce chef, et au point de vue conventionnel, en ce qui concerne le langage médical, il n'y a que deux transactions provisoires acceptables :

« La première, la plus simple et la meilleure, est de conserver aux types dermatographiques de Unna, le nom d'eczéma séborrhéique avec les réserves spécifiées; l'avantage manifeste est de simplifier la nomenclature, d'indiquer, sans phrases, qu'il ne s'agit pas d'eczémas ordinaires, et de rappeler que ces formes, en apparence torpides et bénignes, mettent le sujet qui en est atteint en imminence de paroxysmes trop certainement eczématiques, parfois très graves ou très rebelles, et qu'un traitement prophylactique sévère s'impose dans tous les cas, même les plus légers, de maladie de Unna. En fait, et en pratique dermatologique, qu'il y ait entre les types frustes au point de vue eczématique et les eczématisations secondes, éventuelles, accidentelles, association, symbioses parasitaires, et tout ce que l'on voudra, l'essentiel pour le médecin est de reconnaître le rapport qui les relie étroitement, et d'en déduire les conclusions droites, c'est-à-dire les prescriptions relatives à la prophylaxie, et à l'extinction, obtenue et maintenue, des foyers, toujours menaçants.

« La seconde, très inférieure, serait de conserver aux types de Unna les dénominations anciennes sous lesquelles elles étaient connues — séborrhées diverses, pityriasis de tout qualificatif, appellations variées, circinaria, maladie du gilet de flanelle, etc., etc., etc.. ; de les considérer, chose bien improbable, comme des états pathologiques tout à fait distinct?, doués de la qualité singulière de s'associer à toutes les eczématisations éventuelles et de donner à celles-ci des caractères spéciaux qui en feraient une troisième individualité pathologique. Tout ce chaos n'est guère admissible qu'à la condition de ne pas oublier que toutes ces entités mettent le sujet atteint en imminence permanente d'eczéma, celui-là incontestable, et qu'elles réclament toutes, de ce chef, une répression active et une surveillance soutenue.

ï Mais ce qui ne saurait être accepté, à aucuu titre, c'est, en l'absence de démons-

tration scientifiqueabsolue, de jeter dans la circulation dermatologique, déjà encombrée, des dénominations nouvelles. Le jour où la condition primaire de l'un ou de l'autre des types dermatologiques en discussion serait précisée et hors de toute contestation, ce jour-là seulement on serait en droit, nosologiqnement, de présenter une dénomination nouvelle, et on pourra dénommer la maladie du nom de l'élément au delà duquel on ne peut remonter, comme on le fait par exemple, pour les altérations cutanées dues au trichophyton, et qui, en droit nosologique, sont des trichophyties . Si cet élément n'est pas parasitaire, la dénomination normale de la maladie aura pour radical naturel sa désignation nosographique, et ce serait déjà, selon la proposition d'Audry, séborrhéide, si l'on pouvait établir que le système sébacé — organes ou fonctions — était réellement le point de départ de la maladie. Et la « séborrhéide » serait dénommée, non pas comme on l'a proposé « eczématisante », mais bien eczématisée, toutes les fois où des phénomènes d"eczérnatisation manifeste apparaîtraient, mais les choses ne sont malheureusement pas aussi simples et ce que nous venons de dire est à titre purement explicatif.

ce (C'est pour des raisons semblables de démonstration déficiente que n'ont été adoptées aucune des substitutions dénominatives proposées : mycose séborrhéique, épidermite clesquamative psoriasiforme parasitaire, eczéma parasitaire mycosique indépendant de la séborrhée, etc.)

<( En résumé, quelle que soit la nature réelle des éléments contestés de l'eczéma séborrhéique de Unna, qu'ils représentent des formes primitives d'un type spécial d'eczématisation, ou qu'ils représentent simplement des lésions diverses pré-eczématiques, il reste acquis qu'un grand nombre d'eczématisations véritables dérivent de ces éléments primaires, ou au moins sont singulièrement fréquentes chez ceux qui les présentent.

« Pratiquement il est indispensable de les connaître parfaitement pour les traiter avec succès énergiquement et rapidement dans leur phase pré-eczématique, à laquelle correspondent les traitements à peu près spécifiques, lesquels n'ont plus de raison d'être quand sont survenus des phénomènes d'eczématisation aiguë vulgaire, commune. »

Remarques. — Commue on le voit par ces citations, le maître actuel de l'école dermatologique française, avec sa grande prudence et son grand sens clinique, a voulu éviter de s'engager à fond. Et cependant peu à peu, malgré une résistance instinctive, car il comprend que le terrain est dangereux, il a fini par adopter les notations d'Unna.

Dans ses premières publications il se contente d'exposer la question : il admet bien qu'il est possible de constituer un groupe spécial d'affections dans lesquelles l'eczématisation prend des aspects particuliers ; mais il refuse d'accepter dans leur entier les idées d'Unna. 11 ne peut concevoir quelesformes aiguës, à extension rapide, puissent dépendre exclusivement du parasitisme ; il proteste contre l'absorption du psoriasis par l'eczéma séborrhéique ; il est vrai, qu'il est, lui aussi, fort embarrassé pour donner des caractères distinctifs précis de ces deux formes morbides. En réalité, il n'est pas éloigné d'admettre, pour expliquer les eczémas séborrhéiques, les idées de Brooke, celles que nous avions en 1890 : pour lui l'association de la séborrhée et du parasitisme, l'influence des localisations, les réactions individuelles du sujet, donneraient la clef de la physionomie spéciale de ces affections.

Dans son travail de 1900, ses idées se sont quelque peu modifiées : il plaide en réalité pour la conception d'Unna les circonstances atténuantes, et il le fait avec son incontestable autorité et son prestigieux talent.

Si nous dégageons sa pensée, voici comment nous pouvons la synthétiser : il a de la tendance à croire que les formes primitives et pures décrites par Unna ne sont guère comparables aux dermatoses vraiment dignes du nom d'eczéma; il pense, d'autre part, que le terme de« séborrhéique » n'estguèrejustifiépour cette affection, car l'élément séborrhée peut y faire totalement défaut. Et, cependant, il croit qu'il faut conserver pour le moment la conception d'Unna et sa dénomination, et cela pour les raisons suivantes : 1° le groupement d'affections qu'il a proposé est exact en clinique ; 2° ces dermatoses ont de fréquents rapports avec les séborrhées anciennes ; 3° l'eczématisation joue un rôle considérable dans leur évolution ; 4° ce sont des maladies pré-eczématiques; 5° elles donnent lieu à des indications thérapeutiques spéciales s'appliquant à tout ce groupe.

M. le Dr E. Besnier ne croit pas qu'il soit bon de renverser la conception d'Unna parce qu'on n'a pas les documents suffisants pour édifier sur ses ruines des types cliniques parfaits, pathogéniquement bien établis, et à l'abri de toute discussion. Tant que les recherches bactériologiques n'auront pas démontré d'une manière précise l'agent pathogène de ces affections, tant qu'on ne pourra pas les dénommer d'après cet agent, il faut, d'après lui, accepter la conception d'Unna sans y rien changer.

« On ne peut, dit-il, refuser à ces affections le nom d'eczéma, car on ne peut dire, à l'heure actuelle, avec certitude où commence l'eczéma et ce qu'il est. Et d'ailleurs, ajoute-t-il, la maladie d'Unna se complique d'eczématisation avec une extrême fréquence, et cela suffit pour qu'il ne soit pas excessif de dénommer avec Unna les divers types qu'il a décrits : eczéma séborrhéique. »

Allant môme plus loin, il laisse entrevoir qu'il est impossible de préciser si l'eczématisation qui survient parfois dans le cours de ces affections n'est qu'une complication surajoutée, ou si elle fait partie intégrante de la dermatose qui serait dès lors un eczéma spécial.

Et il déclare avec une netteté impressionnante qu'il n'y a qu'à admettre la conception d'Unna, ce qu'il préfère ; ou à revenir au chaos antérieur aux travaux du dermalologiste de Hambourg. « Il ne saurait accepter, à aucun titre, en l'absence de démonstration scientifique absolue, de jeter dans la circulation dermatologique, déjà encombrée, des dénominations nouvelles », c'est-à-dire qu'il dénie aux dermatologistes actuels le droit de toucher à la conception d'Unna avant d'être arrivés à la vérité absolue sur ce point.

Telle est, toute nue, la pensée actuelle de notre Maître à propos do

l'eczéma séborrhéique. Elle peut se résumer de la manière suivante : l'eczéma séborrhéique n'est très probablement dans ses formes pures et communes ni un eczéma vrai, ni une dermatose séborrhéique; conservons, cependant, le terme d'eczéma séborrhéique, bien qu'il consacre une double erreur, parce qu'il est commode, et parce qu'il ne faut pas encombrer la littérature dermatologique d'un mot nouveau.

Certes le mot est commode ; il rappelle, comme l'a fort bien dit notre Maître, que ces dermatoses se compliquent fréquemment d'eczéma, qu'elles sont, suivant son heureuse expression, des affections pré-eczématiques, et ce mot est à retenir, car il revêt une idée. Mais une dermatose pré-eczématique n'est pas un eczéma, et ne doit pas être dénommée eczéma par cela seul qu'elle est pré-eczématique. Si ce point était admis, il faudrait dès lors faire rentrer purement et simplement dans l'eczéma la plupart des prurigos, qui sont des affections encore plus pré-eczématiques et eczématogènes que l'eczéma séborrhéique.

De même les eczémas séborrhéiques d'Unna ont de fréquents rapports avec les séborrhées. Mais ces rapports ne sont pas constants : la séborrhée peut faire totalement défaut chez eux : il n'est donc guère possible de leur conserver l'épithète de séborrhéique.

On est donc, en bonne logique, obligé de conclure que, si les eczémas séborrhéiques d'Unna se compliquent souvent d'eczématisation, s'ils semblent se développer avec une facilité toute particulière sur terrain séborrhéique, ce ne sont pas néanmoins des eczémas au sens ancien du mot (1) et la séborrhée n'est pas un élément essentiel à leur constitution.

La conséquence fatale de ces prémisses est que le terme d'eczéma séborrhéique ne leur convient nullement, qu'il consacre, comme nous l'avons déjà dit, une double erreur, qu'il est peut-être acceptable pour des dermatologistes de profession qui connaissent à fond la question et qui savent quelle est la véritable valeur de ce mot et sa signification précise, mais qu'il est détestable pour le grand public médical, qui demande que les termes qu'on lui propose aient un sens précis et ne laissent prise à aucune ambiguïté. Est-il admissible qu'un professeur, s'adressant à ses élèves, leur dise : « Voici un eczéma séborrhéique ; cette dermatose est ainsi nommée parce que ce n'est pas un eczéma, et parce que la séborrhée peut ne jouer aucun rôle dans son développement ! » (2).

Sans doute M. le Dr E. Besnier espère que des solutions définitives de la question vont être bientôt données ? Certes, nous appelons ces solutions de tous nos vœux ; mais quand les aurons-

(1) Voirie livre II pour plus de détails sur ce point.

(2) Voir l'article d'AuDRY : Le soi-disant eczéma séborrhéique, loc. cit.

nous ? En les attendant, devons-nous nous résigner à conserver des dénominations qui troublent l'esprit des praticiens et qui ne correspondent pas à l'état actuel de la science ? Nous ne le pensons pas.

Si encore le nom d'eczéma séborrhéique avait été consacré par de longues années d'existence, si la conception d'Unna avait été acceptée sans discussion par tous les dermatologistes, nous comprendrions ce respect pour les théories du maître de Hambourg, bien que, pour notre part, nous ne nous soyons jamais incliné devant le consensus omnium, que nous estimons être chose peu respectable en science ; mais ce n'est point le cas. Le nom d'eczéma séborrhéique ne date que de 13 ans, et cette conception a été constamment battue en brèche dans tous les pays, depuis son apparition.

Nous savons bien qu'il est pénible de créer encore des mots nouveaux, des mots qui ne seront très probablement que transitoires, alors que la dermatologie est déjà si encombrée comme terminologie. Mais c'est précisément cet encombrement et ce foisonnement de termes variés qui existent déjà pour désigner les dermatoses en question, qui dissiperaient nos derniers scrupules si nous en avions. Puisqu'il y a déjà tant de mots mauvais pour les désigner,, nous ne voyons pas pourquoi on hésiterait à en choisir un autre qui soit réellement acceptable et qui pourrait remplacer tous ceux qui ne valent rien et dont chaque auteur se sert au gré de ses préférences : voilà réellement où gît la confusion.

Nous convions donc résolument les dermatologistes à s'entendre sur les dénominations nouvelles à adopter pour désigner tout ce groupe dermatologique ; nous ne tenons en aucune façon à celles que nous avons proposées plus haut ; nous acceptons d'avance celles qui seront choisies ; mais nous écartons avec énergie celles qui renfermeraient le vocable d'eczéma.

Nous serons bref à propos des autres dermatologistes français qui se sont occupés de la question de l'eczéma séborrhéique.

Pour M. leDrE. Gaucher (1), la seule dermatose digne du nom d'eczéma séborrhéique est l'affection circinée figurée, qui a été décrite par Bazin sous le nom d'eczéma acnéique. Les formes squameuses de Unna sont pour lui du pityriasis simplex ou de la séborrhée pityriasique : elles peuvent se compliquer d'un eczéma ordinaire.

M. le Dr IIallopeau (2) étend encore le cercle des affections séborrhéiques : non seulement, il y fait rentrer le psoriasis tout entier, mais encore le pityriasis rubra pilaris; à l'inverse de Unna, il déclare que toutes ces dermatoses ne constituent pas une seule et même affection. Elles ont simplement une origine commune, un trouble dans l'excrétion des matières grasses, trouble qui a surtout son siège dans les glandes pilo-sébacées. Il croit pouvoir donner de l'eczéma séborrhéique la conception suivante :

(1) E. Gaucher. Leçons sur les maladies de la peau., t. I, 1895, p. 277.

(2) HALLOPEAU. Semaine médicale, 1895, p. 390 et suiv.

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Chez certains sujets prédisposés, et sous une influence indéterminée, ou par le fait d'une alimentation trop riche en matières grasses, la graisse excrétée par les glandes de la peau s'altère et devient un milieu de culture favorable pour les microbes pathogènes de nature variée qui donnent lieu soit au pityriasis alba, soit à différentes formes d'eczéma, soit à une variété de psoriasis, soit à l'acné rosée, soit à une dermite végétante, soit au pityriasis rubra pilaris, soit à de l'acné.

Il s'agit donc pour lui dans tous ces cas d'affections, d'ailleurs bien définies, qui empruntent au terrain séborrhéique des caractères particuliers.

Cependant (1), il est entraîné par l'analyse des faits cliniques à reconnaître l'existence de dermatoses spéciales ne répondant à aucun cadre actuellement connu et pour lesquelles il propose le nom de séborrhéides « en donnant à ce radical une signification surtout clinique, car si l'observation justifie pleinement le rapprochement qui s'est fait sur ce nom entre des dermatoses qui diffèrent parleur aspect et leur localisation, il n'est pas eucore pleinement démontré qu'elles soient toutes subordonnées à un trouble de l'excrétion graisseuse ».

Pour M. Barthélémy (2), le véritable eczéma est d'origine diathésique^ c'est-à-dire qu'il se développe en conséquence de fermentations internes devenues toxiques soit par superproduction, soit par insuffisance éliminatrice ; l'eczéma séborrhéique est au contraire un eczéma d'origine externe causé par des microbes qui se développent, grâce au milieu favorable créé par la séborrhée.

Dans une communication ultérieure (3), il soutient que c'est une entité morbide réelle et distincte des dermatoses similaires : ce n'est ni un eczéma sec développé chez un sujet séborrhéique, ni une séborrhée compliquée d'eczéma.

11 n'est pas éloigné de penser que cette dermatose est contagieuse et auto-inoculable, et il propose pour la désigner le nom à'Unnaria.

N. B. — Les communications qui ont été faites aux diverses sociétés dermatologiques sur l'eczéma séborrhéique et les petits mémoires qui ont été publiés à ce sujet sont réellement innombrables. Nous ne pouvons les passer en revue, ni même les énumérer. — Nous réclamons à cet égard l'indulgence des auteurs.

Nous croyons toutefois avoir mentionné tous ceux qui présentaient soit un fait nouveau, soit une idée nouvelle de quelque importance et méritant une discussion.

Tel est le long exposé des principaux travaux parus sur l'eczéma séborrhéique de Unna. On voit que les idées du dermatologiste de Hambourg n'ont été admises dans leur intégralité que par ses élèves directs. Les autres auteurs leur ont fait, pour la plupart, des objections d'ensemble ou de détail.

On s'accorde généralement à mettre à part la séborrhée huileuse vraie ou séborrhée grasse (ce que Unna a d'ailleurs toujours admis),

(1) Hallopeau. Troisième note sur un cas de séborrhéide. Soc. de dermat., juillet 1898.

(2) Barthélémy. Eruption séborrhéique et eczéma séborrhéique. Soc. de dermat.

(3) Barthélémy. A propos d'un cas d'eczéma séborrhéique psoriasiforme en large placard unique hémicerclé. Soc. de dermat., 12 déc. 1895.

les taches jaunes, à considérer l'eczéma séborrhéique circiné du devant de la poitrine et ses diverses variétés comme une affection bien à part et de nature parasitaire probable.

Mais sur tous les autres points la discussion reste ouverte, et l'on constate les plus grandes divergences d'opinions.

Cependant il semble qu'il y ait aussi une certaine tendance à considérer les faits d'eczéma suintant, rangés par Unna dans son eczéma séborrhéique, comme des faits complexes dans lesquels une dermatose, sur la naturede laquelle on n'est pas encore trop explicite, serait compliquée d'eczéma vrai.

La plupart des auteurs ont également une répugnance assez marquée à ranger le pityriasis capitis dans le groupe des eczémas.

La majorité des cliniciens, Tôrôk en tête, protestent énergiquement contre l'absorption du psoriasis par le nouveau groupe morbide.

Si l'on voulait synthétiser. on pourrait classer en quatre grandes catégories les opinions actuellement en cours sur cette difficile question :

1° Les partisans convaincus de la théorie d'Unna et de sa conception de l'eczéma séborrhéique : ce sont les élèves directs du Maître de Hambourg.

2° Ceux qui trouvent que cette conception n'est pas irréprochable, que la plupart des dermatoses rangées dans ce groupe ne sont pas des eczémas véritables, et qui cependant considèrent qu'il vaut mieux provisoirement conserver cette conception et ces dénominations sans y rien changer: à leur tête il convient de signaler M. le DrE. Besnier.

3° Ceux qui sont d'avis qu'il faut modifier dans une certaine mesure la conception d'Unna, et ne plus appeler eczéma les affections dont nous venons de parler : ce sont là les idées de M. le professeur Audry et les nôtres.

4° Ceux qui déclarent nettement que la conception de l'eczéma séborrhéique est radicalement mauvaise et ne veulent pas en entendre parler : parmi eux nous devons citer Neisser et surtout Tôrôk.

Telles sont, en quelques mots (1), à l'heure actuelle, les grandes lignes de cette si intéressante question.

Nous ne devons pas terminer ce chapitre sans exprimer encore une fois toute notre reconnaissance au Maître de Hambourg, pour la vigoureuse impulsion qu'il a imprimée à l'étude de ces formes morbides. Grâce à son initiative, on est sorti de la torpeur où l'on sommeillait depuis de longues années, et l'on s'est mis à étudier ces problèmes passionnants avec toutes les ressources de la science moderne. On lui doit d'avoir provoqué ce mouvement scientifique.

(1) Se reporter aux remarques dont nous faisons suivre chaque analyse pour les détails de l'opinion de chaque auteur et pour sa discussion.

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