CHAPITRE PREMIER

LES IDÉES DES ANCIENS AUTEURS (fort résumées).

Willan (1) désigne, sous le nom de lichen, des affections papuleuses à allures extensives qui affectent les adultes, qui se relient à des troubles internes, qui se terminent d'ordinaire par des croûtes, qui sont sujettes aux récidives, et ne sont pas contagieuses. Il en décrit les variétés suivantes : 1° le lichen simplex, qui est une éruption papuleuse aiguë disséminée; 2° le lichen agrius, qui correspond au prurigo de Hebra et aux eczémas papuleux; 3° le lichen pilaris; 4° le lichen lividus; 5° le lichen tropicus ou prickly heat.

Batehan (2) ajouta à ces variétés le lichen circumscriptus, dont il est difficile, d'après sa description, de préciser la véritable signification, et le lichen urticatus qui correspond aux urticaires papuleuses et au prurigo simplex, ou au prurigo temporaire autotoxique actuel.

Les mêmes auteurs décrivent, sous le nom de prurigo, des éruptions prurigineuses caractérisées par la formation de papules ayant presque la môme couleur que la peau, plus étalées et moins acuminées que celles du lichen. Ils en distinguent trois variétés : l°Ie prurigo mitis, qui s'observe aux changements de saison; 2° le prurigo formicans, qui est caractérisé

(1) Robert Willan. On cutaneous diseases, 1808, vol. I, p. 40.

(2) T. Bateman. A practieal Sgnojisis of Cutaneous diseuses aecording to the arrangement of D* Willan, 5e édit., 1810, p. 9.

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par la ténacité des symptômes, souvent par l'apparition d'éléments urticariens; 3° le prurigo senilis. Ils en décriventaussi des variétés locales : prurigo prseputii, pubis, uretralis, podicis, pudendi muliebris, scroti.

Tout cela, il faut bien le reconnaître, était fort vague : ces groupes morbides étaient fort mal composés.

Avec Rayer (1), les idées cliniques se précisent quelque peu ; cet auteur décrit: l°un lichen simplex, qui peut être aigu ou chronique par poussées successives, et qui semble bien répondre à notre prurigo simplex; 2° un lichen pilaris ; 3° un lichen circumscriptus ; 4° un lichen agrius ; 5° un lichen urticatus; 6° un lichen lividus. D'après lui, le caractère fondamental du lichen consiste en des papules rouges et enflammées. Lorsque d'autres éléments éruptifs surviennent, ce sont pour lui des complications. C'est ainsi qu'il a observé, au milieu des papules de lichen, de petites vésicules analogues à celles de l'eczéma qui, d'après lui, ne sont qu'une complication passagère produite, dit-il, par l'intensité de l'inflammation cutanée.

La description qu'il donne du prurigo est presque calquée sur celle de Willan et Bateman ; on est frappé, en la lisant, des efforts, peu couronnés de succès d'ailleurs, que fait l'auteur français pour établir une distinction précise entre le prurigo et le lichen.

Remarques. — Rayer avait donc observé l'eczématisation (voir plus loin) survenant comme complication dans le cours du lichen simplex ; il en avait compris la véritable signification, et ne s'était pas appuyé sur cette coïncidence pour ranger purement et simplement toutes ces éruptions dans l'eczéma comme l'ont fait, après lui, Hardy, Hebra et leurs disciples.

Biett adopte à peu près complètement les idées de Willan et de Bateman. Il décrit un lichen gyratus, qui est très probablement un lichen ruber planus zoniforme.

Cazenave(2) et ses élèves Schedel, Chausit(3), Canuet(4), etc., décrivent admirablement le lichen simplex circonscrit, le lichen invétéré, le lichen agrius qui est à peu près analogue à leur prurigo formicans et qui correspond aux eczémas lichénifiés actuels et au prurigo de Hebra. Ils ont observé le passage du lichen simplex à l'état de lichen agrius, ce qui correspond à l'eczématisation de ce lichen simplex.

(1) RAYEE. Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 1835, t. II, p. 51-52.

(2) Gazenave et Schedel. Abrégé pratique des maladies de la peau, 4e édition, p. 339-340, 1847. — A. Cazenave. Des lésions de la sensibilité de la peau siégeant dans le corps papillaire. Annales des maladies de la peau et de la syphilis, 1846, t. II, p. 12 et p . 33.

A. Cazenave et Chausit. Prurigo et Lichen. Ibid., t. III, p. 264 et suiv., p. 320 et suiv.

A. Cazenave. Ibid., t. IV, p. 323.

(3) Chausit. Traité élémentaire des maladies de la peau, 1853, p. 355,356-367.

(4) L. E. Canuet. De l'influence du système nerveux dans les maladies de la peau. Thèse de Paris, 12 juil. 1855.

Ils donnent, sur la pathogénie de toutes ces éruptions, les théories les plus originales. Ce sont, pour eux, des hyperesthésies de la peau, caractérisées par un prurit souvent très intense, lequel se produit tout d'abord; puis, surviennent des papules ou élévations pleines, solides, le plus ordinairement très petites, agglomérées, etc. Ces affections ont, pour eux, d'étroites relations avec les troubles divers du système nerveux.

Remarques. — Nous conseillons vivement au lecteur de se reporter, pour l'étude des travaux de Cazenave et de ses élèves, aux textes originaux, car ils constituent un ensemble des plus remarquables. Il est incompréhensible qu'ils soient restés si longtemps dans l'oubli et qu'il ait fallu nos recherches, et celles de notre excellent collaborateur et ami Jacquet, pour les tirer de l'oubli.

Devergie (1), comme les auteurs précédents, a très bien compris que le groupe des maladies papuleuses de la peau, le lichen, le prurigo, le strophulus, formait un tout homogène ; il reconnaît que dans ces trois affections le système nerveux paraît jouer un certain rôle, soit primitif, soit secondaire ; dans le lichen, dit-il, il semble seul malade, car l'état cutané est loin d'être en rapport, quant à son intensité, avec les accidents généraux qui l'accompagnent.

Avec Cazenave et après Cazenave, il a donné une description objective parfaite de ce que plus tard E. Vidal a désigné sous le nom de lichen simplex :

« Qu'on se figure, à l'état aigu, une série plus ou moins considérable de petites papules rosées, de forme pyramidale, acuminées, diffuses ou ramassées à la surface de la peau, amenant constamment de la démangeaison, surtout la nuit, et l'on aura une idée du lichen. Cependant cette affection sécrète quelquefois ; c'est accidentellement, ainsi que le disent les malades, et lorsqu'ils ont opéré des grattages. Alors il se fait à l'extrémité de chaque papule un petit suintement séreux, à peine perceptible, suintement d'une sérosité qui se concrète aussitôt et se transforme en une petite pellicule ou écaille adhérente, très mince, mais très roide au toucher; de sorte que si la maladie est ancienne, si le lichen a envahi toute la surface de la peau, si les grattages sont incessants, la sécrétion est devenue plus marquée, les écailles ou concrétions plus nombreuses, et l'état rugueux plus dessiné, en même temps que la forme aiguë a disparu. »

Ce passage de Devergie a été malheureusement le point de départ d'une erreur d'E. Vidal qui, en se fondant sur lui, a établi des liens étroits entre son lichen simplex aigu qui n'est autre que notre prurigo simplex aigu (prurigo temporaire autotoxique de Tommasoli), et son lichen simplex chronique, qui est notre névrodermite chronique circonscrite.

Notre maître croyait, comme Devergie, que le lichen simplex aigu passait fréquemment à l'état de lichen simplex chronique : c'est une erreur défait et d'interprétation, car ce sont deux maladies totalement différentes au point de vue objectif.

Devergie décrit, comme formes simples du lichen, le lichen diffusus ou disseminatus; le lichen circumscriptus, perpendicularis, pilaris, Lividus,

(1) Devergie. Traité pratique des maladies de la peau, 3° édition, 1SG3, p. 206 et suiv.

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agrius; mais, en outre, il décrit des formes composées, lichen urticans, lichen eczémateux (eczéma lichénoïde, gale des épiciers) ; le lichen herpétiforme, dont il est assez difficile de reconnaître la réelle signification.

Parlant du prurigo, Devergie émet hardiment cette idée, que le chef actuel de l'École française a reprise dans ces derniers temps pour son propre compte, que la lésion locale n'est pas toujours en rapport avec les phénomènes généraux qu'elle développe et qu'il y a un prurigo sans papules.

« Dans le prurigo, dit-il, les phénomènes de démangeaisons, dans certaines conditions données, toujours les mêmes, caractérisent autant et quelquefois plus la maladie que l'état papuleux. »

D'ailleurs, mêmes difficultés que pour les auteurs précédents à tracer une ligne de démarcation précise entre le prurigo et le lichen. Alors que pour Willan et pour ses élèves, la papule du prurigo est plus large, plus étalée que celle du lichen, pour Devergie au contraire :

« Toutes les papules qui constituent le prurigo sont extrêmement petites, peu élevées au-dessus du niveau de la peau, presque plates, peu enflammées, s'excorient avec une grande facilité, etc.. »

Il divise le prurigo en deux grandes variétés : 1° leprurigo avec papules, dont les sous -variétés sont les prurigos mitis , formicans, senilis, pedicularis ; 2° le prurigo sans papules , qui est caractérisé par sa ténacité toute particulière, par sa quasi-incurabilité, qui peut être général, mais qui est surtout local, dans lequel rentrent tous les prurigos partiels décrits par les auteurs, et dans lequel on n'observe le plus souvent, au point de vue objectif, qu'un état tanné de la peau.

Gibert s'est contenté de donner une description plus précise des diverses variétés de lichen et de prurigo décrites par Willan et par ses disciples.

Remarques. — Tous ces travaux (et nous conseillons encore une fois de relire avec soin les originaux) semblent, au premier abord, assez précis : on s'étonne même qu'ils n'aient pas entraîné la conviction, et acquis définitivement aux dermatoses dont nous parlons une place à part dans le cadre nosologique. C'est qu'en réalité, malgré leur apparente netteté, ils manquaient d'une analyse clinique suffisamment minutieuse.

Il suffit, pour s'en convaincre, de parcourir le dernier mémoire de Bazin sur la question (1) :

« Le lichen coexiste souvent avec d'autres altérations de la peau. Il peut aussi se transformer in situ en une autre affection, par exemple le lichen agrius, en impétigo, ou la forme squameuse en psoriasis ; ou bien les papules dégénèrent lentement et se convertissent en tubercules (syphilis). Un phénomène inverse peut également se produire, le lichen servant à son tour de mode de terminaison à une lésion cutanée différente de forme ou de modalité pathogénique, et, sans parler du prurigo que l'analogie de ses caractères anatomiques rapproche singulièrement du lichen, qui n'a vu et, pour ainsi dire, suivi de jour en jour dans certains eczémas anciens les modifications progressives qui s'accomplissent dans le tissu de la peau, son augmentation d'épaisseur, l'exagération de ses plis, la sécheresse de plus en plus

(1) Bazin. Art. Lichen, Blet, encyclopédique des sciences médicales.

marquée de sa surface, et, comme dernier terme, la substitution définitive des papules lichénoïdes aux vésicules et aux croûtes ? L'eczéma s'est fait lichen, et c'est avec celui-ci qu'il faut désormais compter pour le choix des moyens thérapeutiques. »

Remarques. — Tout cela est fort bien observé ; un pas de plus et la théorie de la lichénification était trouvée, mais ce pas n'a pas été fait, et les dermatologistes contemporains, effrayés de la complexité de ces conceptions et de l'anarchie totale — au point de vue des types morbides objectifs — à laquelle elles aboutissaient, se sont empressés de suivre la voie claire et terre-à-terre que leur traçait F. Hebra.

Hardy (1) a très bien décrit les faits dont nous parlons :

« Ce qui caractérise plus spécialement le lichen dans sa période d'état, c'est un état d'épaississement et de sécheresse de la peau avec exagération des plis naturels ; et si cet état lichénoïde par excellence survient quelquefois après une éruption papuleuse, il est rencontré au moins aussi souvent dans des affections cutanées présentant pour lésion initiale soit des vésicules eczémateuses, soit des pustules d'impétigo, soit même de simples fissures épidermiques. Aussi, pour rester fidèle aux résultats de l'observation clinique, je crois devoir définir le lichen une affection cutanée caractérisée soit par une éruption de petites papules agminées en groupes, soit par la sécheresse, la rugosité, l'épaississetnent de la peau, et l'exagération de ses plis, dans une étendue plus ou moins considérable. Ces deux aspects différents du lichen représentant le début et la période d'état delà maladie me semblent nécessaires à indiquer dans la définition, car l'affection peut se borner à une éruption papuleuse, sans épaississement de la peau, et, d'autre part, la dureté, la sécheresse et l'épaississement de la peau peuvent ne pas être précédés par l'éruption papuleuse.. . .

« Une éruption lichénoïde et papuleuse au début revêt souvent, plus tard, l'apparence de l'eczéma.

« Je crois légitime l'opinion soutenue par Hebra, par Anderson, par E. Wilson,et par moi, opinion qui considère le lichen comme n'étant qu'une forme, qu'une variété de l'eczéma (2). »

Il est vrai que ce même auteur, malgré ces réserves capitales, a donné dans ce même ouvrage une description magistrale du lichen circonscrit.

Remarques. — Hardy déclare donc nettement que le lichen n'est pour lui qu'une variété d'eczéma. Cependant, il ne propose cette réforme que d'une manière assez platonique, puisqu'il décrit à part les lichens des anciens auteurs.

Mais il n'en a pas été de même à l'étranger. La réforme dont nous venons de parler y a été accomplie d'une manière tellement radicale que les faits cliniques ne sont plus décrits à part, même sous une autre étiquette.

Voici ce que dit F. Hebra :

« Parmi les cinq espèces de lichen décrites par Willan, il y a deux variétés d'eczéma (lichen agrius et lichen tropicus), une affection aiguë de la peau (lichen simplex), et deux maladies différant essentiellement, quant à leur nature, des autres (lichen pilariset lichen lividus). Mais il n'en est pas une seule à laquelle la définition d'IIippocrate soit applicable, « Xeiy^jv est

(1) Hardy. Traité pratique et descriptif des maladies de la peau, 1886 (chapitres Lichen, Prurigo et Prurit).

(2) Hardy. Loo. cit., p. 833-834.

summge cutis vitium ut ^oSpa et X&upa cum asperitate et levi pruritu ».

Certes le lichen agrius des anciens auteurs continue à faire un type à part sous le nom de prurigo, malgré ce qu'en dit Hebra qui considère que le lichen agrius fait partie intégrante de l'eczéma et que le seul prurigo mitis et formicans de Willan correspond à son prurigo ; et nous verrons plus loin que cette conception est un des beaux titres de gloire du chef de l'école de Vienne. Mais le lichen simplex est totalement rayé du cadre nosologique; il rentre purement et simplement dans l'eczéma chronique.

Ces idées ont été admises sans la moindre protestation par tous les élèves de F. Hebra. Elles ont régné, et nous pouvons dire sans exagération qu'elles régnent encore dans l'Allemagne entière, en Italie, en Angleterre, aux États-Unis, en Danemark, en Suède et en Norvège, etc.. Elles ont même fini par pénétrer en France. Elles y étaient presque universellement acceptées en 1886 quand parut la protestation d'E. Vidal. Nous devons même rappeler qu'en 1889, au congrès de Paris, notre regretté maître a été pour ainsi dire seul à soutenir son opinion.