CHAPITRE II Travaux de E. Vidal et de Brocq et Jacquet

Ce sera, dans l'avenir, un des grands mérites d'E. Vidal, d'avoir compris que la conception de l'école de Vienne n'était pas tout à fait conforme à la réalité des faits. En 1886 (l),il fit paraître un article dans lequel il réclamait une individualité propre pour les dermatoses auxquelles il donnait les noms de lichen simplex aigu et de lichen simplex chronique.

Son lichen simplex aigu qui, par les études ultérieures, est devenu le prurigo temporaire autotoxique de Tommasoli, le prurigo simplex de Brocq, était autrefois décrit sous les noms de lichen simplex, de strophulus ; il a été confondu avec les urticaires papuleuses infantiles et les eczémas papuleux disséminés : nous nous contenterons de le mentionner.

Son lichen simplex chronique a été le point de départ de toute une série de recherches qui sont assez intimement reliées à l'étude des eczémas et dont nous devons parler avec plus de détails.

Il faut bien reconnaître que, quel que fût le mérite réel du mémoire d'E. Vidal, il ne pouvait modifier les opinions en cours. Il avait le tort d'avoir une base trop large, de s'attaquer, en ne s'appuyant que sur des arguments de priorité, à la conception du prurigo de Hebra, de considérer comme étant des variétés aiguës et chroniques d'une seule et même dermatose le lichen simplex aigu et le lichen simplex chronique, c'est-à-dire deux formes morbides qui n'ont en réalité que des relations fort éloignées. En effet le lichen simplex aigu (prurigo simplex) ne passe pour ainsi dire jamais à l'état de lichen simplex chronique (notre névrodermite chronique circonscrite). Aussi cette publication ne modifia point les idées des dermatologistes.

A cette époque nous étions l'actif collaborateur d'E. Vidal. Nous avions été convaincus, par l'analyse minutieuse des faits cliniques, de la réalité de

(1) E. Vidal. Du lichen (lichen, prurigo, strophulus). Annales de dermat. et de syphiligr., 25 mars 1886.

l'existence, en tant que formes morbides indépendantes, des deux séries de faits qu'E. Vidal avait décrits sous le nom de lichen simplex. L'indifférence absolue avec laquelle on avait accueilli le travail de notre maître nous invita à rechercher les causes de cet échec. Après plusieurs années de réflexions, nous crûmes les avoir trouvées dans cette remarque absolument incontestable d'après nous, que jusqu'ici la question des lichens avait été mal posée et mal comprise (1).

« La grande cause d'erreur qui a fait jusqu'ici dévier tous les observateurs, c'est que l'aspect objectif auquel les vieux dermatologistes donnaient le nom de lichen n'est pas un élément pathognomonique ; c'est un processus morbide banal qui peut s'observer comme complication dans une foule de dermatoses, lesquelles, d'après l'observation de Bazin, ce se transforment alors en licben ». C'est à ce processus morbide banal que nous avons donné le nom de LichèniUcation (2).

« Or, cet aspect des téguments, qui a conduit les auteurs anciens à donner aux affections dans' lesquelles il se rencontre le nom générique de lichen ; cet aspect, disons-nous, ne peut nullement être regardé comme pathognomonique d'un état morbide bien défini ; c'est un syndrome oanal,un processus des plus généraux qui se développe dans le cours d'une dermatose quelconque ou sans dermatose antérieure aux points qui sont soumis à d'incessants traumatismes chez des individus prédisposés.

« En effet, lorsque l'on exerce des frottements ou des grattages incessants sur un point précis de la peau, cette peau ainsi traumatisée subit peu à peu, dans la majorité des cas, des modifications plus ou moins notables suivant les susceptibilités individuelles, modifications qui portent sur son aspect, sa texture, son fonctionnement. Quand surtout on n'a pas affaire à une peau normale, mais à une peau en état morbide, les traumatismes que l'on exerce sur elle produisent parfois des lésions considérables avec une étonnante rapidité. En particulier,dans les cas si fréquents où le malade éprouve des démangeaisons, si l'on gratte sans cesse l'endroit prurigineux soit avec les ongles, soit avec les vêtements, soit avec un instrument quelconque, on peut déterminer, comme l'a fort bien prouvé M. le Dr Jacquet, des altérations cutanées qui consistent essentiellement en une inflammation chronique des téguments.

« Le derme s'infiltre peu à peu d'éléments embryonnaires, mais ces altérations profondes ne sont jamais bien importantes ; ce sont surtout le corps papillaire et l'épiderme qui sont atteints : les papilles s'hypertrophient,se groupent même parfois de façon à simuler des papules assez irrégulières et inégales n'ayant aucune relation précise ni avec l'appareil sébacéo-pilaire, ni avec l'appareil sudoripare. Bientôt la peau offre un aspect assez spécial, caractérisé par de l'exagération de ses plis naturels, qui forment une sorte de quadrillage à mailles plus ou moins larges et régulières, et par une infiltration plus ou moins accentuée des téguments qui ont

(1) Voir, pour la genèse de notre théorie, le mémoire de Brocq et Jacquet. Notes pour servir à l'histoire des névroderinites. Du lichen circumscriptus des anciens auteurs ou Lichen simplex chronique d'E. Vidal. Annales de De r mat. et de Si/ph., 1891, p. 97 et 193.

(2) Voir, pour les détails de la description de ce syndrome:

L. Brocq. Des lichénifications de la peau et des névrodermites. Leçons faites à l'hôpital Saint-Louis, les 29 mai et 3 juin 1891 ;

L. Brocq. Des lichénifications des téguments. Revue générale. Gazette des hôpitaux, 20 fév. 1892 ;

L. Brocq. Quelques aperçus sur les dermatoses prurigineuses et sur les anciens lichens. 2e Congrès internat, de dermatol. Vienne, 1892.

L. Brocq. Nouvelles notes cliniques sur les lichénifications et sur les névrodermites. Annales de dermat. etde syphilig., 1896, p. 779,

perdu leur souplesse et fleur consistance normales. Tel est le processus morbide auquel nous avons donné le nom de lichénificatwi.

ce Mais toutes les personnes qui ont du prurit et qui se grattent n'arrivent pas à lichénifier leurs régions malades avec une égale rapidité. Il semble, d'une part, qu'il y ait des affections cutanées qui modifient la vitalité ou la nutrition des tissus de telle sorte que la lichénification se produit avec la plus grande facilité, alors que dans d'autres affections prurigineuses, la résistance des téguments aux traumatismes semble être normale ou même augmentée (1). D'autre part, il y a des sujets qui paraissent être plus prédisposés que d'autres à voir leurs téguments subir les modifications que nous venons de décrire ; peut-être même sont-ce ces prédispositions individuelles qui jouent le rôle capital et qui créent tel ou tel type morbide.

« Donc, par cela seul qu'un malade est atteint de prurit en un point quelconque du corps et qu'il se gratte pendant un certain temps, il ne faut pas croire que les régions atteintes vont sûrement se lichénifier; il faut de plus, pour que le processus de la lichénification se produise, que la maladie, cause du prurit, prédispose à la lichénification, ou mieux que le malade y soit prédisposé.

«Or, et c'est là le point capital pour l'intelligence des lichens des anciens auteurs la lichénification peut se produire soit d'emblée sur une peau saine, du moins objectivement, soit sur une peau déjà atteinte d'une dermatose antérieure. Dans le premier cas elle constitue par elle-même toute la lésion cutanée ; elle est pure ou primitive ; dans le second cas elle est secondaire à une éruption antérieure.

« Elle ne peut donc être considérée que comme un syndrome qui peut être symptomatique des états morbides les plus divers, et par suite elle ne peut servir à caractériser un type morbide : elle ne peut servir de base à la constitution d'un groupe autonome qui serait les anciens lichens, et c'est pour ne pas avoir compris la réelle valeur de ce s}'ndrome que les dermatologistes ont commis tant d'erreurs à son égard. Les uns, le voyant fréquemment coïncider avec de l'eczéma, ont cru que dans tous les cas il se reliait à cette dermatose, et en ont fait une simple variété d'eczéma ; les autres ayant observé des faits incontestables dans lesquels ce processus s'était produit d'emblée sans autre dermatose antérieure, lui ont attribué trop d'importance intrinsèque, et ont eu trop de tendance à faire de tous les cas divers, dans lesquels ils le rencontraient, des variétés à part d'un type spécial, auquel ils donnaient le nom de lichen. Telle est la clef de toutes les confusions qui ont obscurci cette question.

« Ce qui précède nous montre que l'on peut diviser les faits dans lesquels on observe la lichénification en deux grandes catégories :

« 1° Faits dans lesquels la lichénification se développe peu à peu sur une peau primitivement saine, du moins en apparence : ce sont nos lichénifications primitives ou pures ; ce sont ceux auxquels on pourrait avec raison attribuer la dénomination de lichens vrais des anciens auteurs.

« 2° Faits dans lesquels les lichénifications se développent sur une lésion cutanée antérieure bien définie, eczéma vrai, eczéma séborrhéique, psoriasis, pityriasis

(1) Des recherches récentes (communication orale de M. le Dr Sabouraud) semblent prouver que certains microbes, en particulier le streptocoque, provoquent avec une énergie extraordinaire le développement de la lichénification. Ce fait, s'il est réellement démontré, ne nous étonnera nullement. On voit en effet que nous avons déclaré depuis longtemps qu'il y a des dermatoses qui ont la propriété de se compliquer de lichénification avec une extrême facilité. Mais il ne faut pas oublier que le microbe seul ne peut produire de lichénification vraie : pour qu'elle se développe, le traumatisme est toujours nécessaire. On ne doit pas perdre de vue que papillomatose et lichénification ne sont pas deux processus morbides identiques : toute papillomatose n'est pas une lichénification. Cliniquement, ces deux processus sont tout à fait distincts. L. B.

rubra, etc... : ce sont nos lichénifications secondaires, qui ont une réelle importance, car elles transforment la physionomie de l'affection primitive, en aggravent singulièrement le pronostic, et en changent la médication ; elles indiquent presque toujours chez la personne qui en est atteinte l'existence d'un état névrosique accentué. Cette question des lichénifications secondaires soulève des problèmes fort ardus, car tout n'est pas dit quand on a déclaré que c'est un syndrome qui se surajoute à telle ou telle éruption chez un sujet prédisposé : il s'agit en effet de préciser si, dans quelques cas, sinon toujours, il ne s'agit pas d'affections semblables à celles de notre premier groupe qui viennent se superposer à l'éruption préexistante.

c< Ces lichénifications secondaires sont d'une extrême fréquence ; elles sont tellement banales qu'elles ont attiré presque exclusivement jusqu'ici l'attention des observateurs, et qu'elles ont en quelque sorte fait méconnaître, dans ces derniers temps, l'existence des lichénifications primitives.

« Nous avons établi que, pour que ces états lichénoïdes secondaires puissent se produire, il faut que les conditions pathogéniques productives des états lichénoïdes primitifs se trouvent remplies. Il faut que l'affection cutanée primitive soit prurigineuse, qu'elle occupe pendant un espace de temps suffisant une même région des téguments, de telle sorte que cette région soit assez longtemps soumise aux actions traumatiques lichénifiantes ; enfin il faut que le sujet soit lui-même prédisposé à la lichénification.

« Ces conditions diverses se rencontrent très fréquemment dans l'eczéma chronique, surtout lorsqu'il est localisé au cou, aux parties génitales, au podex, à la face externe des membres, à la face antéro-inférieure des avant-bras (dans les eczémas dits professionnels), etc.. L'éruption vésiculeuse suintante se produit ; elle est prurigineuse, le malade se frotte, se gratte presque incessamment ; peu à peu les téguments traumatisés s'enflamment de plus en plus, s'épaississent, s'indurent, se lichénifient, et il se produit ainsi des plaques dures, rugueuses, sans souplesse, épaisses, sillonnées de quadrillages pins ou moins complets et réguliers, lichénifiées en un mot, mais sur lesquelles existent en même temps, çàetlà disséminées, des vésicules, du suintement, des croûtelles, etc.. en somme de l'eczématisation. C'est l'eczéma lichénoïde des auteurs que l'on devrait appeler eczéma lichétiifié.

« On observe le même processus dans certaines éruptions artificielles, dans les eczémas séborrhéiques secs ou suintants ou psoriasiformes, surtout au cuir chevelu, dans certains psoriasis, etc.. etc.. Mais c'est surtout dans le prurigo type de Hebra, et dans les prurigos diathésiques à forme objective eczémato-lichénienne de M. le Dr E. Besnier que les lichénifications secondaires jouent le rôle le plus important.

« Pour toutes ces dermatoses, on a discuté la question de savoir si oui ou non elles devaient rentrer dans les lichens, ce qui se comprend du moment qu'on regardait cet aspect spécial comme caractéristique du groupe. Avec une telle base, ce groupe morbide était vraiment par trop hétérogène. Tout s'éclaire au contraire si l'on admet la théorie delà lichénification. Pour savoir où il faut classer une dermatose dans laquelle on observe ce symptôme, il faut rechercher l'élément primitif, la lésion élémentaire, le mode de début de l'affection. Il faut, par les commémoratifs, par l'exploration patiente de l'éruption et de toute la surface des téguments, s'efforcer de préciser si l'élément lichénification est surajouté à une dermatose antérieure, et à quelle dermatose.

« Nous ne nous dissimulons pas d'ailleurs que cette enquête est souvent des plus difficiles et qu'il y a des causes d'erreur de diagnostic dont il faut être prévenu. C'est ainsi qu'on aurait tort, d'après nous, de ranger indistinctement dans les lichénifications secondaires et dans les eczémas lichen/ fiés, tous les cas dans lesquels, à un moment quelconque de révolution de la dermatose, on a vu survenir de l'ccièmatisatiort.

74 BROGQ 152

« Si l'on posait en principe que toute éruption lichénoïde qui, à un moment quelconque de son évolution, a présenté de l'eczématisation, doit être considérée comme nn eczéma compliqué de lichénification ^secondaire, ce serait un schéma vraiment bien commode, malheureusement il ne serait pas exact.

ce Une lichénification primitive, une plaque vraiment digne du nom de lichen simplex chronique de E. Vidal ou de névrodermite chronique circonscrite (L. Brocq et L . Jacquet), peut fort bien, à un moment quelconque de son évolution, chez des sujets prédisposés, se compliquer d'eczématisation, mais ce n'est là qu'une complication accidentelle, qu'un épiphénomène, s'il est bien prouvé que l'éruption a suivi le prurit, s'est développée tout d'abord insensiblement à l'état sec sous l'influence des traumatismes.

<x Certes, au moment précis où il existe de l'eczématisation. on pourrait à la rigueur traiter cette lésion d'eczéma lichénifié ; mais ce serait à proprement parler une erreur de diagnostic : c'est en réalité un lichen simplex chronique eczématisé.

« En d'autres termes, de même qu'un eczéma primitif peut se compliquer de lichénifications secondaires/ de même des lichénifications primitives peuvent à certains moments s'eczématiser.

« Si nous faisons abstraction des lichénifications secondaires, nous nous trouvons en présence de toute une série de faits qui ne sont plus à l'heure actuelle décrits dans les ouvrages classiques de l'étranger, qui y sont purement et simplement considérés comme des eczémas chroniques, et qui sont caractérisés au point de vue objectif par le développement d'emblée sur une peau primitivement saine, du moins en apparence, des lésions delà lichénification .

« On peut les diviser au point de vue objectif et évolutif en deux variétés, selon qu'elles sont : 1° circonscrites ou 2° diffuses et superficielles. Il est facile de comprendre que ce ne sont pas là deux affections nettement distinctes, mais seulement deux aspects un peu différents d'un seul et même type morbide.

a II serait véritablement légitime de donner le nom de lichen à cette dermatose : elle répond d'ailleurs au lichen circumscriptus des anciens auteurs, au lichen simplex chronique d'E. Vidal. C'est là vraiment la dermatose qui est digne du nom de lichen si les droits de priorité scientifique ont réellement quelque valeur : le mot de lichen lui a été attribué à une époque où il n'était nullement question dans les auteurs de la maladie à laquelle E. Wilson a donné le nom de lichen planus ; et d'ailleurs, comme nous l'avons déjà établi, si on conservait à ces deux affections le nom de lichen, il n'y aurait aucune confusion à redouter, puisque les épithètes de simplex ou de planus viendraient préciser ce dont il s'agit. Il y a certes beaucoup plus de différences entre le pityriasis versicolore et le pityriasis rubra qu'il n'y en a entre le lichen simplex chronique et le lichen planus : et cependant ces noms sont acceptés !

« Mais pour ne pas éterniser un débat qui semblait n'être qu'une querelle de mots, pour montrer toute notre bonne volonté et faire preuve d'esprit de conciliation, nous avons consenti à ne plus appeler lichen cette dermatose. Nous lui avons donné, avec M. le Dr Jacquet, le nom de névrodermite, en nous fondant sur la constance et l'intensité du prurit qui est dans ces cas prééruptif, et sur le nervosisme des sujets qui en sont atteints. Certes ce mot n'est pas à l'abri de sérieuses objections. Il indique probablement beaucoup trop au point de vue palhogénique : nous ne voulons point dire en effet qu'il y a dans ces cas une lésion quelconque histologiquement appréciable du sjrstème nerveux central ou périphérique, nous ne voulons même pas indiquer que les conditions pathogéniques de cette dermatose consistent uniquement dans des troubles généraux du système nerveux : nous voulons simplement indiquer que les personnes qui en sont atteintes sont des nerveux dans l'immense majorité [des cas, que très souvent ces éruptions se déve-

Ioppent à la suite de secousses morales, qu'elles sont avant tout caractérisées par des crises de prurit.

« Il est vrai qu'en tenant compte de ces considérations, d'autres dermatoses sont également dignes du nom de névrodermites ; nous le savons, et nous l'avons écrit ; mais en ajoutant les épithètes soit de chronique circonscrite, soit d'avortée diffuse suivant leur forme objective, on précise suffisamment l'affection dont il s'agit. »

« Cependant la question de la dénomination définitive des ces dermatoses reste ouverte, et nous sommes prêts à adopter celle qui paraîtra la meilleure. Peut-être vaudrait-il mieux en faire des prurits, ce qu'elles sont en réalité, et les dénommer prurits circonscrits ou prurits diffus avec lichénification. L'essentiel pour nous est d'avoir démontré leur existence, et de leur avoir assigné de nouveau une place à part dans le cadre nosologique y>.

Après tout ce qui précède, il nous semble inutile de donner une description clinique de nos névrodermites chroniques circonscrites, ou avortées diffuses. Elle ressort assez nette de la longue citation que nous venons de faire. Ceux qui voudront l'étudier dans tous ses détails n'auront qu'à se reporter à nos mémoires originaux.

Signalons simplement que la lésion anatomique caractéristique de la lichénification est de l'hyperacanthose diffuse avec hypertrophie des papilles, et rappelons que, pour Brocq et Jacquet, leur névrodermite chronique circonscrite diffère de l'eczéma par son mode de début par le prurit, par l'absence de rougeur vive, de vésiculation, de formation de croûtelles jaunâtres ou brunâtres, par son évolution.

« En somme, au point de vue objectif et évolutif, rien ne permet de la ranger dans le groupe des eczémas vrais. Ce qui a permis d'établir cette confusion, c'est qu'elle se complique souvent d'eczématisation. Mais cette complication n'est qu'accidentelle ; elle n'est pas fatale, et nombre de plaques de névrodermite chronique circonscrite » — et surtout les névrodermites avortées diffuses — « évoluent pendant toute leur durée à l'état parfaitement sec » (1).

Remarques. — Nous ne voulons pas préjuger du sort futur de la conception de la lichénification; mais il est certain que cette théorie permet de comprendre, au point de vue clinique, beaucoup de faits obscurs et devant lesquels le praticien restait hésitant. C'est là un premier résultat des recherches de Brocq et Jacquet.

Un deuxième résultat, c'est qu'il semble démontré qu'il faut décidément faire sortir du cadre de l'eczéma chronique les affections qui ont été dénommées névrodermite chronique circonscrite (Brocq et Jacquet), névrodermite diffuse (Brocq). Elles n'ont rien de commun avec l'ancien type de l'eczéma, ni l'aspect, car elles sont sèches et nullement vésiculeuses, ni l'histologie, ni le mode de développement, ni l'évolution. Cependant c'est encore un point à discuter.

La dénomination de névrodermite adoptée par ces auteurs est passible de fort sérieuses objections: elle laisse entendre beaucoup plus qu'ils ne veulent dire en réalité et induit en erreur sur la véritable conception de la maladie (nous parlons ici surtout en notre nom). Les dénominations de prurits circonscrits, prurits diffus avec

(1) Pour la pathogénie, voirie mémoire de Brocq et JACQUET sur le lichen sirnplex chronique. Annales de dermat. et de syph., 1891, p. 97 et 193.

76 BROGQ 154

lichénifications, que nous avons tout dernièrement proposées, nous paraissent bien préférables.