CHAPITRE PREMIER

LES TRAVAUX DE L. DTJNCAN BTJLKLEY

Parmi tous les auteurs modernes qui se sont occupés de la question des origines de l'eczéma, celui qui nous paraît l'avoir traitée avec le plus

d'ampleur est incontestablement L. D. Bulkley (1); on peut déjà juger du soin qu'il y a apporté parle tableau d'ensemble qui précède. Nous croyons donc devoir analyser succinctement sa discussion de la pathogénie de cette affection, car le lecteur y trouvera d'emblée un exposé complet des théories dites d'origine interne.

Discutant la nature de l'eczéma, L. D. Bulkley établit que la théorie qui fait de cette affection une maladie purement locale repose sur trois séries d'arguments :

1° Les résultats du traitement local ;

2° Les recherches histologiques ;

3° L'étude des éruptions artificielles (2).

De ce que les lésions locales externes peuvent déterminer l'apparition d'un accès de goutte, on n'en conclut pas que la goutte soit le résultat unique du traumatisme. Il en est de même pour l'eczéma : si les irritations externes peuvent dans certains cas être le point de départ d'un eczéma, on peut toujours découvrir chez ces malades ce que, après E. Wilson, l'auteur appelle la diathèse eczémateuse.

Pour L. D. Bulkley l'eczéma n'est pas à la fois une maladie locale et une maladie constitutionnelle. C'est toujours une maladie constitutionnelle.

Pour soutenir cette idée il émet les arguments suivants :

1° Les éruptions que l'on sait être constitutionnelles ont beaucoup de ressemblance avec l'eczéma par leur symétrie, leur mode d'extension, leur dissémination, leur superficialité, car elles évoluent sans laisser de cicatrices.

2° Il y a bien quelques cas d'eczéma qui rappellent, par leur aspect et leur évolution, le caractère général des maladies locales de la peau ; mais c'est l'exception.

3° Les caractères anatomo-pathologiques de l'eczéma ne sont point ceux des maladies locales de la peau.

4° L'histoire clinique des eczémateux est tout à fait contraire à l'idée que l'eczéma est une maladie locale : l'auteur s'appuie, pour faire valoir cet ordre d'arguments, sur l'apparition de l'eczéma à tout âge, dans les deux sexes ; sur ses localisations, ses rechutes, son hérédité ; sur la coexistence d'accidents goutteux et lymphatiques, de bronchites spéciales ; sur l'insuffisance des éliminations rénales.

5° Les maladies locales ne sont pas modifiées, comme le sont les eczémas, par des remèdes qui s'adressent à la constitution générale des sujets.

6° Les effets du traitement local sont réels; mais le traitement local ne réussit-il pas aussi dans la goutte, dans le rhumatisme, dans la syphilis ? En réalité, dans l'eczéma il est souvent insuffisant.

7° Le traitement général donne d'excellents résultats dans l'eczéma.

Il pense que le véritable eczéma est un état constitutionnel dans lequel des irritants ordinaires donnent naissance à des modifications infiamma-

(1) L. Duncan Bulkley. Eczéma and Us management, a practieal treatise based on the study of three thousand cases of the discase, 29 édition, New- York, in-8° de 344 pages.

(2) Après ce que nous avons dit plus haut à ce sujet, il nous paraît inutile de revenir sur cette partie de la discussion.

foires de la peau, lesquelles forment un élément important de la maladie, mais ne sont pas plus son seul élément que les éruptions des fièvres éruptives, de la lèpre ou de la syphilis ne constituent toutes ces maladies.

Il est probable, dit-il, que l'eczéma dépend directement d'une modification encore mal connue du sang. D'autre part, ses expressions cutanées sont bien locales, et, en cette qualité, amendables par le traitement local.

En disant que l'eczéma est un trouble constitutionnel, il ne veut pas dire qu'il y ait une matière peccante quelconque ou materies morbi, que l'économie essaie d'éliminer, ni que l'éruption soit en aucune façon curative pour l'organisme, ni que la guérison de la dermatose puisse être préjudiciable à la santé générale.; mais le mot constitutional disorder est employé dans le même sens que pour la goutte, le rhumatisme, la leucocythémie, le scorbut, etc.

Il émet donc les propositions suivantes :

1° L'eczéma est une maladie sui generis, qui ne doit pas être confondue avec les dermatites artificielles;

2° Il ne peut avoir une double origine ou une double nature ; mais, comme beaucoup de maladies, il peut avoir des causes multiples : prédisposantes ou générales, excitantes ou locales ;

3° et 4° Ses caractères cliniques et ses lésions anatomo-pathologiques sont ceux des affections constitutionnelles ;

5° Il est identique, dans ses allures et sa nature, au catarrhe des muqueuses;

6° Il ressemble à la goutte et au l'humatisme ;

7° Il est très probable que les réactions cellulaires et l'influence du système nerveux sont des facteurs importants dans sa pathogénie ;

8° Les causes locales sont importantes : elles sont insuffisantes à elles seules pour produire l'eczéma ;

9° L'histoire clinique de l'eczéma est tout à fait en faveur de son origine constitutionnelle ;

10° et llo II en est de même des effets des traitements local et général.

La première des causes constitutionnelles ou prédisposantes de L. D. Bulkley est la constitution même du sujet, ou, en d'autres termes, le caractère héréditaire de la maladie : c'est une circonstance assez rare ; cependant, elle est parfois incontestable ; souvent on observe la goutte chez les ascendants.

La cause précise de la prédisposition qu'ont certaines personnes à l'eczéma n'est nullement connue et ne le sera probablement jamais. On lui a donné le nom de diathèse eczémateuse ; mais on ignore ce que c'est.

L'eczéma n'est pas contagieux.

Si l'on ignore la nature intime de l'eczéma, on sait quelles sont les conditions qui président à son développement, et, dès lors, les conditions qu'il faut remplir pour arriver à le guérir.

Il y a trois catégories d'eczémateux :

1° Ceux qui ont un état goutteux; 2o ceux qui ont un état strnmeux ; 3° ceux qui ont un état neurotique.

D. Bulkley insiste tout particulièrement sur l'importance de l'état goutteux. Il y a, d'après lui, deux conditions que l'on comprend sous le nom

d'état goutteux et qui ont une grande importance dans l'eczéma : 1° l'imperfection de l'assimilation; 2° l'imperfection delà désassimilation ou de la désintégration, d'où les imperfections de la digestion, la constipation, la diarrhée, l'insuffisance de l'excrétion urinaire, le fonctionnement défectueux de la peau.

D. Bulkley insiste sur cette grande vérité, malheureusement pas assez connue et sur laquelle les médecins les plus progressifs n'ont pas encore assez médité, que l'on mange trop et que l'on ne prend pas assez d'exercice. Il étudie à cet égard les conditions génératrices de la goutte. Un agent local détermine de l'irritation et de l'inflammation de la peau et il crée de cette manière en cet endroit un point d'appel aux manifestations goutteuses.

Il croit aussi que la scrofule ou strume est fréquente chez les eczémateux.

Passant ensuite à l'état neuropathique, il émet les considérations suivantes : si l'on regarde comme nerveux les seuls malades qui par euxmêmes ou par leur famille immédiate présentent les formes accentuées des maladies classées comme étant des maladies nerveuses, telles que les affections du cerveau ou de la moelle épinière, ou même la chorée, l'épilepsie, l'hystérie, nous serons fort loin de comprendre les véritables relations de la neurasthénie et de l'eczéma. Ce ne sont pas ces graves manifestations qui marquent la diathèse ou l'état, mais plutôt le groupement de symptômes parfois peu importants, mais formant un faisceau qui montre la tendance ou la direction dans laquelle va le courant de la vie de l'individu.

Il faut reprendre sur ce point l'admirable mémoire sur les relations de l'eczéma avec les troubles du système nerveux que L. D. Bulkley a présenté au Congrès de Berlin, en 1890 (1).

En présence d'un fait d'eczéma semblant avoir des relations avec des troubles du système nerveux, on doit d'abord se demander : 1° s'il n'y a qu'une simple coïncidence, 2o si les deux affections ne dépendent pas d'une cause commune, 3° si les troubles nerveux n'ont pas agi comme cause déterminante chez un sujet antérieurement prédisposé, 4° si l'action du système nerveux n'est pas fort éloignée, si elle n'a pas mis en action toute une série de modifications systématiques qui ont fini par provoquer l'éruption. Même lorsque celle-ci semble suivre d'une manière tout à fait directe quelque secousse nerveuse considérable, quelque blessure ou quelque maladie du système nerveux, il faut s'entourer de beaucoup de précautions avant d'établir une relation de cause à effet entre les deux termes, car il est fort rare de voir ces troubles du système nerveux s'accompagner d'eczéma, et d'un autre côté il y a bien peu d'eczémas dans lesquels on peut soupçonner une origine nerveuse. Cependant, ajoute-t-il, il y a de fortes probabilités pour que dans certains cas, il y ait des relations entre des éruptions eczémateuses et des troubles nerveux dans une mesure plus ou moins grande.

(1) L. Duncan Bulkley. On the relation of eczéma to disturbances of the Nervous System. — Médical News, Philadelphia, 31 janv. et 7 fév. 1891. — Et Neurotic eczéma. Journal of the American Médical Association, 16 avril 1898.

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Parlant du prurit, il établit qu'il est impossible de savoir s'il est primitif, s'il dépend d'une pression exercée sur les filets nerveux par du liquide exsudé ou par des cellules tuméfiées.

L'auteur rappelle l'observation deMarcacci (Giomale Italiano délie malattie veneree e délia pelle, 1878, p. 154) qui a trouvé des lésions des ganglions cervicaux et cceliaques du grand sympathique chez un vieillard de 70 ans, mort de pneumonie dans le cours d'un eczéma généralisé. Il cite les recherches de Colomiatti (1879) et de Leloir qui ont décrit des altérations des filets nerveux dans certains cas d'eczéma.

Au point de vue clinique, il cite des faits dans lesquels l'épuisement nerveux, des nuits sans sommeil, des préoccupations violentes, un état accentué de neurasthénie semblent avoir joué un rôle assez net dans la genèse, la persistance ou la récurrence d'éruptions eczémateuses. Sa statistique personnelle montre que l'eczéma est surtout fréquent chez les hommes, et de 30 à 50 ans, c'est-à-dire à l'époque de la vie où l'on ressent le plus vivement les fatigues et. les soucis de l'existence. Les recherches de Meyer (1876), de Leloir (dermatoses par choc moral, Annales de dermatologie, 1887, p. 367), de Nikolsky (voir Viertel. fur Dermatologie, p. 1020, 1887) confirment ces idées. Hebra lui-même reconnaissait que les troubles de Finnervation jouent un grand rôle dans la genèse de l'eczéma.

Etudiant les eczémas d'origine réflexe, L. D. Bulkley signale la fréquence relative des eczémas réflexes d'origine interne parmi lesquels il place les eczémas de la dentition, les eczémas par irritation gastro-intestinale, les eczémas par troubles utérins [menstruation (Danlos, 1874), grossesse (Hebra)], par rétrécissement de l'urèthre (Bangs), par fatigues oculaires (Richey) ; des irritations d'origine périphérique peuvent aussi être le point de départ de certains eczémas (E. réflexes d'origine périphérique). Leur développement en des points symétriques peut s'expliquer par des actions réflexes sur la moelle épinière. L'auteur a donné d'ailleurs dans un fort intéressant mémoire une explication analogue pour les prurits.

Il a vu l'eczéma se développer à la suite de blessures et de traumatismes divers des troncs nerveux. Leloir et Lailler ont vu l'eczéma alterner avec la migraine. Cavafy a vu cesser soudainement une névralgie trifaciale et neuf jours plus tard survenir au même point un eczéma vésiculeux. Duncan Bulkley a vu coïncider une névralgie et un eczéma prurigineux sur le bras droit d'une femme qui était obligée d'écrire beaucoup pour vivre : les symptômes morbides s'amélioraient dès qu'elle suspendait son travail.

Il fait entin remarquer que l'eczéma est fréquent chez les aliénés.

D'après L. D. Bulkley l'influence pathogène des causes externes dans les eczémas a été beaucoup exagérée. Nombre de personnes sont exposées à leur action sans avoir d'eczéma : elles le voient apparaître si par hasard leur santé générale s'altère. Par contre, beaucoup de personnes ont de l'eczéma sans avoir été jamais exposées à des causes banales d'irritation.

Le froid et les modifications de la température agissent puissamment chez certains eczémateux ; il en est de même de l'humidité de l'atmosphère, de son état d'ozonisation, du séjour au bord de la mer.

Il insiste enfin tout particulièrement sur la mauvaise influence qu'exerce le tabac chez les eczémateux, influence qui s'explique : 1° par les troubles

digestifs qu'il provoque, 2<> par l'action déprimante qu'il a sur le système nerveux, 3° par son action irritante locale sur les lèvres et sur les mains.

Remarques. — L'ouvrage du Dr L. D. Bulkley sur l'eczéma est vraiment des plus remarquables. Nous engageons les lecteurs à se le procurer et à l'étudier avec soin. Malgré tout notre désir de mettre les documents originaux eux-mêmes sous leurs yeux, nous n'avons pu le faire pour ce travail, car sa longueur est par trop considérable. Nous le regrettons vivement.

Ainsi que nous l'avons dit au début de cette analyse, la conception de L. D. Bulkley peut être regardée comme le prototype d'une théorie pathogène de l'eczéma considéré comme étant une maladie d'origine interne. La plupart de celles qui ont été émises dans le même sens n'en constituent que des variantes.

Comme dans presque toutes les autres conceptions similaires, on y trouve indiquées deux séries de causes : 1° les prédisposantes qui mettent l'organisme en état de préparation à la maladie ou mieux d'opportunité morbide, 2° les excitantes ou déterminantes qui provoquent l'éruption dans un organisme ainsi préparé.

Tout cela paraît fort clair ; mais cela le devient un peu moins quand on ne consent pas à se payer de mots, et quand on veut aller au fond des choses, ce qu'a d'ailleurs fait l'auteur américain, nous sommes les premiers à le reconnaître. En effet, si l'on recherche ce que sont les causes prédisposantes de l'eczéma, on ne trouve rien de vraiment spécial à cette affection : le lymphatisme, la goutte, la dyscrasie acide, l'oxalurie, les éliminations imparfaites, etc.. ne sont point des conditions directement pathogènes de l'eczéma; elles peuvent créer d'autres manifestations morbides dans un organisme. Si donc on doit les considérer comme étant vraiment des conditions de développement de cette affection, comme d'autre part les causes excitantes ou déterminantes n'ont, elles aussi, absolument rien de spécifique, on est obligé, pour expliquer le développement d'un eczéma chez un sujet donné dans de semblables circonstances, d'admettre que ce sujet présente une prédisposition spéciale à cette affection, tandis qu'un autre sujet présentera une prédisposition spéciale à une autre manifestation morbide.

En d'autres termes, et pour prendre la notation que nous (L. Brocq) avons prise depuis longtemps, tel sujet réagira dans le sens maladies de la peau, tel autre dans le sens bronchites ou accès d'asthme, tel autre dansle sens dyspepsie, etc.; et ceux qui réagiront dans le sens maladies de la peau réagiront les uns dans le sens urticaire, les autres dans le sens prurigo, les autres dans le sens eczéma, etc., suivant leurs prédispositions, et cela sous l'influence des causes excitantes ou déterminantes les plus diverses.

Telle est, au fond, quoiqu'un peu généralisée et précisée, la doctrine du DrL. D. Bulkley.

Mais cette prédisposition du sujet dont nous parlons, et qu'Erasmus Wilson avait dans l'espèce appelée la discthèse eczémateuse, qu'est-elle en réalité? Voilà ce que nous ignorons totalement.

Est-ce à dire cependant que les théories dont nous parlons soient par cela même dénuées de tout fondement ? Evidemment non ! Elles reposent sur un énorme ensemble d'observations cliniques ; et, comme nous le verrons plus loin, on ne peut les considérer d'emblée comme de simples vues de l'esprit par cela seul que leur réalité n'a pas encore été scientifiquement démontrée, et qu'elles comportent des inconnues.

Oui ! on est obligé, avec les théories pathogéniques qui font de l'eczéma une maladie d'origine interne, d'admettre comme cause première de l'affection une prédisposition mystérieuse de Vindividu. Mais, quand nous analyserons les théories qui font de l'eczéma une affection de nature microbienne, nous serons également obligés pour les rendre acceptables, d'admettre l'opportunité du terrain à l'évolution de ce microbe, et n'est-ce pas là encore le même élément hypothétique, toujours aussi inconnu?

Nous n'avons donc pas le droit, de par les bornes naturelles de notre intelligence, d'être par trop rigoureux au point de vue de l'explication totale, définitive, de tous les points qui peuvent être obscurs. La meilleure théorie en pareille occurrence ne peut être que celle qui laissera le moins de desiderata, qui violera le moins les règles de la logique, qui se moulera le mieux sur les faits cliniques, et sur les constatations de laboratoire.

Et à cet égard il y a quelques objections à présentera la conception précédente.

Pourquoi L. D. Bulkley se défend-il avec tant de force de songer à une élimination de matière peccante ? Pourquoi ne veut-il pas de l'eczéma comme éruption curative, dont la suppression pourrait être préjudiciable à la santé, alors qu'il considère l'eczéma comme une des manifestations de la goutte? Ici encore il s'agit de ne pas se payer de mots, et surtout de ne pas avoir honte de mots sur lesquels de nombreux auteurs ont jeté le discrédit, alors qu'au fond ils soutiennent pour la plupart les idées que ces mots ont représentées.

Quand un goutteux vient d'avoir un accès, son organisme entre en équilibre pendant quelque temps, puis peu à peu il s'encrasse de produits excrémentitiels, et au bout d'un certain laps de temps, variable suivant les sujets, suivant leur hygiène, suivant les phases de leur existence, arriveun nouvel accès de goutte, lequel, dansles formes franches tout au moins, est suivi d'une nouvelle période de calme absolu ou relatif. Quel que soit l'aspect que revêt la crise goutteuse, quelle que

soit la circonstance particulière (inoculation microbienne, traumatisme, excès, émotions, etc..) qui en ait déterminé l'apparition, c'est ainsi qu'évolue la maladie. La crise goutteuse est une nécessité chez le goutteux qui n'a pas fait la médication utile pour la prévenir, qui a fait au contraire tout ce qu'il fallait pour la préparer. Voilà la matière peccante des anciens, et le mot, si décrié, n'est pas si mauvais.

Si l'eczéma remplace la crise goutteuse, s'il en tient la place, pourquoi ne pas le considérer comme curatif dans cette circonstance ?

Certes il ne l'est pas toujours, loin de là. Et nous protestons d'avance contre les généralisations que l'on voudrait faire de ces quelques lignes qui n'ont d'autre but que de prouver à quel point il est difficile d'être toujours logique dans les problèmes ardus delà pathologie générale .

Et, en effet, L. D. Bulkley dit qu'il emploie le terme de constitutiona.1 clisorder dans le même sens que pour la goutte, le rhumatisme, la leucocythémie, le scorbut, etc. Mais ces processus ne sont nullement comparables entre eux ! et, n'étant pas comparables entre eux, on ne peut leur comparer, à tous, un autre état constitutionnel, celui qui est pathogène de l'eczéma !

Si l'on pèse les arguments avancés par L. D. Bulkley pour prouver que l'eczéma estbien une maladie constitutionnelle, onvoitqu'ils n'ont pas tous beaucoup de valeur.

L'eczéma ressemble, dit-il, aux éruptions d'origine interne : c'est ici le lieu de rappeler, comme on l'a dit si souvent, que la gale est le type des éruptions symétriques, disséminées, superficielles.

Nous avons vu que lanatomie pathologique de l'eczéma ne présente rien de spécial.

Quant aux effets du traitement, chaque théorie triomphe en s'appuyant sur des cas particuliers. Les partisans de la théorie de l'eczéma, maladie locale, relatent des faits incontestables d'eczémas rebelles à toute médication interne, qui ont été rapidement guéris par des applications de pommades au goudron, à l'ichtyol, à la résorcine, au soufre, au mercure. Les partisans de l'origine constitutionnelle des eczémas répondent par des faits également incontestables d'eczémas rebelles qui ont résisté à toutes les médications locales connues, et qui ont disparu avec rapidité dès qu'on a mis les sujets dans d'autres conditions de milieu.

A propos de l'importance toute spéciale que L. D. Bulkley attribue au rôle du système nerveux dans la genèse des eczémas, il est bon de faire remarquer qu'il confond dans ce groupe, avec E. Wilson et F. Hebra, les lichens simplex des anciens auteurs, les prurigos diathésiques d'E. Besnier, en un mot toutes nos névrodermites.

En somme, il faut bien le reconnaître, le bel échafaudage si soigneu-

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sèment édifié par L. D. Bulkley, et que nous avons, fort justement d'ailleurs, considéré comme le prototype des conceptions dites diathésiques ou d'origine interne des eczémas, manque un peu de précision et de rigueur scientifique. Il n'en est pas moins vrai que l'on ne doit pas, comme le proposent certains intransigeants, en faire table rase, et ne le considérer que comme des vues spéculatives de l'esprit.

Il repose, en effet, qu'on le sache bien, et c'est pour cela qu'il faudra toujours en tenir grand' compte, sur l'observation des faits cliniques, sur la longue et patiente expérience qu'ont accumulée pendant des années nos anciens maîtres, et que nous ne devons pas dédaigneusement repousser sans examen.

Exposons maintenant les idées des dermatologistes modernes à propos des points principaux que nous venons de discuter.