DISCUSSION

D'après tout ce qui précède, on voit qu'il y a trois principales manières de comprendre la pathogénie de l'eczéma:

A. — L'une, celle de l'école de Vienne, celle de Kaposi et de Neisser, qui consiste à étudier les faits cliniques, à démêler dans quelles circonstances l'eczéma se produit, et à les noter. C'est la théorie que l'on pourrait appeler positive; elle n'émet aucune hypothèse , partant ne commet aucune erreur, mais elle n'explique rien. 11 serait peut-être sage de s'en tenir là en attendant des preuves décisives.

Cette ligne de conduite est cependant quelque peu dangereuse, malgré sa sagesse, car le public médical ne pense pas que ceux qui la suivent s'en tiennent à cette seule constatation des faits cliniques, et il les considère comme émettant vraiment une théorie pathogénique, ce qui est une erreur : ils ne tentent en effet nullement d'expliquer comment et pourquoi l'eczéma se développe. Nous ne parlerons donc pas plus longuement des positivistes qui se placent eux-mêmes, par leur manière de procéder, en dehors de toute discussion.

On doit leur rattacher les théories de Tôrôk et de Leslie Roberts qui font de l'eczéma un simple mode de réaction de la peau sous l'influence des causes irritantes les plus diverses.

B. — La deuxième, celle des anciens dermatologistes et de nombre de savants modernes, consiste à regarder l'eczéma comme une affection d'origine interne, c'est-à-dire créée par des troubles généraux de l'économie.

Il y a eu de nombreuses hypothèses émises dans ce champ trop fécond ; en voici les principales :

a) L'eczéma dépend d'intoxications diverses provenant de corps étrangers toxiques qui pénètrent dans l'organisme, et dont les plus importants sont les médicaments et les aliments.

b) L'eczéma dépend d'auto-intoxications, c'est-à-dire de l'empoisonnement graduel de l'organisme par une élimination imparfaite de produits toxiques qui y sont élaborés, qu'il y ait excès d'apports, apports de qualité inférieure, insuffisance de combustion, troubles des fonctions d'excrétion, etc.

c) L'eczéma dépend de prédispositions spéciales héréditaires ou personnelles qu'il est impossible de préciser.

d) L'eczéma dépend de troubles divers du système nerveux.

e) L'eczéma est un mode spécial de réaction de la peau, sous l'influence des causes internes ou externes des plus diverses, et ce mode de réaction dépend de l'idiosyncrasie du sujet.

Cette dernière formule, qui nous est personnelle, résume toutes les autres hypothèses, ou, pour mieux dire, les synthétise : c'est celle qui nous paraît être le plus acceptable. Elle permet d'interpréter les eczémas qui se développent à la suite d'irritations extérieures de quelque nature qu'elles soient, traumatiques pures, d'ordre physique ou chimique, ou dermatophytique, en disant que le traumatisme crée un locus minoris resistentige au niveau duquel se fait jour l'eczéma qui existe en état de puissance dans l'organisme : le corps irritant détermine ainsi un point d'appel. C'est d'après le même processus pathogénique que, chez un sujet en puissance d'éruption de syphilis secondaire, une écorchure ou un vésicatoire se couvrent de papules syphilitiques.

Résumons maintenant les principaux arguments qu'on a mis en avant pour soutenir cette théorie :

1° Il est prouvé que des intoxications d'origine interne provenant d'aliments, de médicaments, de toxines microbiennes ou autres provoquent des éruptions chez certaines personnes. — Réfutation. — C'est incontestable, mais jamais on n'a vu ces éruptions prendre d'emblée l'aspect d'un eczéma typique. Elles ont tout d'abord la forme objective de l'urticaire, de l'érythème, du purpura, de l'acné, du pemphigus, de l'herpès même, jamais celui de la plaque typique d'eczéma. 11 est vrai que l'eczéma peut secondairement, et parfois très vite, en deux ou trois jours, se développer sur l'éruption primitive : fait important, et qui a trompé de nombreux observateurs.

2° Les poussées cV eczéma alternent souvent avec des manifes~ talions viscérales plus ou moins graves. — Ce fait est hors de doute. Il a une importance considérable, car il touche à une conception pathologique beaucoup plus haute que le problème qui nous occupe.

Il y a de nombreux individus dont l'état pathologique considéré dans son ensemble présente des périodes plus ou moins longues (de quelques mois à plusieurs années) pendant lesquelles ils souffrent d'une ou de plusieurs manifestations morbides toujours identiques pour cette même période, mais ces manifestations morbides peuvent varier de nature, suivant ces périodes.

Elles ne sont pas continues : elles seproduisentpar crises, lesquelles sont séparées par des phases de repos plus ou moins complet. En somme, tout ce processus est analogue à celui de la goutte.

Ces manifestations morbides sont de natures fort diverses : ce sont des crises vraies de goutte, des accès d'asthme, des bronchites particulières, des gastralgies, des dyspepsies, des gastro-entérites, des névralgies, des crises nerveuses, des accès de mélancolie et de neurasthénie, etc., des éruptions cutanées diverses et en particulier des furoncles, des anthrax, des eczémas, des névrodermitcs. Dans cette conception plus haute et plus véritablement vraie de l'état de maladie

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de l'individu (Dr Piaggio), on voit que les infections microbiennes, loin de constituer le fait principal, ne sont que des épisodes, qu'une manière pour la maladie générale de formuler à l'extérieur une manifestation morbide. C'est ainsi qu'un anthrax, maladie microbienne au premier chef, peut tenir lieu d'une crise de goutte chez un goutteux larvé.

A la constatation des alternances morbides dont nous parlons se rattachent deux doctrines :

a) Celle qui admet que, du moment que l'eczéma alterne avec des affections viscérales, il reconnaît la même cause première qu'elles, et dépend par suite d'un trouble général de l'organisme qu'il s'agit de préciser dans chaque cas particulier ;

b) Celle qui conçoit certaines alternances brusques (toutes ne le sont pas : il y a les alternances lentes, dont nous avons parlé plus haut) comme des sortes de phénomènes de transport d'une matière morbide siégeant dans l'organisme, phénomènes auxquels on adonné le nom de métastases (1).

Réfutation. — L'argument des alternances morbides est des plus considérables pour la théorie de l'origine interne de l'eczéma. 11 n'est pas irréfutable : car ces phénomènes peuvent s'expliquer tout aussi bien si l'on admet la théorie parasitaire, soit par la théorie de la révulsion qui permet de comprendre comment une affection viscérale disparaît lorsque survient un eczéma suintant, soit parla théorie de la diminution de la virulence des microbes cutanés lorsqu'une affection viscérale grave se développe.

3° On a vu survenir des eczémas très brusquement à la, suite de chocs nerveux. — Cet argument a une réelle valeur: il est certain que dans quelques cas il est assez difficile de comprendre avec la théorie parasitaire le très rapide développement de certains eczémas à la suite soit d'une intoxication accidentelle, soit d'un choc nerveux.

Réfutation. — Néanmoins cet argument n'est pas décisif. Dans les circonstances auxquelles nous faisons allusion, ce sont presque toujours des eczémas prurigineux que l'on observe; ils sont souvent précédés d'urticaire ou tout au moins de prurit ; le malade se gratte : l'eczéma survient. Il y a donc possibilité d'admettre des inoculations microbiennes multiples sur terrain prédisposé par le choc nerveux.

4° L'eczéma, est héréditaire. — Réfutation. — L'eczéma est-il héréditaire ou bien est-ce la prédisposition à l'eczéma qui l'est ? La réponse n'est pas douteuse pour nous. L'enfant hérite non de l'eczéma lui-même, mais de la prédisposition à l'avoir. Si l'eczéma était vraiment héréditaire, l'argument ne serait pas quand même décisif, car des maladies inoculables et contagieuses comme la syphilis le sont.

(1) Voir plus haut passim l'examen de la théorie des métastases.

Mais, sic'estla prédisposition seule qui est héréditaire, ne voit-on pas que l'argument peut servir à la fois à la théorie de cause interne et à la théorie d'origine microbienne ?

5° L'eczéma, peut guérir spontanément, ou simplement par une médication interne. — Le fait est exact. 11 se produit, du moins en France, chez certains sujets, et surtout chez ceux que nous appelons des arthritiques nerveux, ou encore chez des sujets arthritiques nerveux teintés de lymphatisme ; il se produit, disons-nous, des éruptions eczémateuses rebelles, à poussées incessantes, pouvant siéger sur tout le corps, mais surtout à la face, qui récidivent quoi que l'on tente, qu'aucun traitement local ne peut ni enrayer, ni modifier. Quand on fait changer ces personnes de milieu, quand on les les envoie soit à la campagne quand elles habitent la ville, soit dans les montagnes à l'altitude qui leur convient, tout disparaît sans aucune médication locale.

Des eczémas symétriques rebelles des mains ont pu être guéris par le traitement d'une affection de l'utérus, par de la révulsion le long de la colonne vertébrale, etc.

Réfutation. — Ici encore tout peut s'expliquer avec la théorie microbienne, en admettant que l'on modifie le milieu sur lequel évoluent les agents pathogènes : dès que le milieu est modifié et n'est plus apte à leur culture, les microbes disparaissent par le mécanisme que l'on connaît, et que M. le Dr Sabouraud vient d'exposer d'une si merveilleuse façon (1). L'impétigo de Tilbury Fox peut bien guérir tout seul, et cependant c'est le prototype des affections microbiennes de la peau.

En somme, lespartisans de la théorie qui fait de l'eczéma une affection d1origine interne (quelle que soit la sous-théorie adoptée) apportent des arguments considérables puisés dans l'observation olinique des faits : aucun n'est irréfutable, si l'on admet la théorie microbienne.

Objections aux théories précédentes. — Les points vraiment faibles des théories qui font de l'eczéma une maladie d'origine interne sont les suivants:

1° On n'a pas encore suffisamment précisé d'une manière rigoureuse et scientifique, par l'analyse chimique, dans la mesure du possible (et par malheur les résultats seront toujours contingents), la nature, la gravité, et même la réalité des intoxications de l'organisme que l'on admet — très probablement à juste titre — en s'appuyant sur les seuls faits cliniques. On a donc pu, avec quelque apparence de raison, reprocher à ces théories de n'être édifiées que sur des hypothèses.

(1) R. Sabouraud. La défense de la peau contre les microbes. Annales de dermatologie et de syph.} août-septembre 1899, p. 729.

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2° En admettant que la réalité de ces intoxications soit démontrée, il n'est pas prouvé qu'elles puissent donner naissance à la lésion cutanée spéciale que nous avons désignée sous le nom d'eczéma. Entre ces intoxications et la lésion vésiculeuse spéciale de l'eczéma typique, l'esprit cherche invinciblement un agent qui fasse la lésion. On a soutenu que c'était le grattage, Certes, nous sommes loin de nier l'importance du grattage dans la genèse de l'eczéma, mais comment agit-il? Est-ce en inoculant un microbe pathogène, en en favorisant la pullulation? Est-ce en créant par le traumatisme un locus minoris resistentise, ou en provoquant directement une réaction spéciale de l'épiderme ? Quelle que soit l'hypothèse que Ton adopte, le grattage par lui-même ne paraît pas être toujours eczématogène, puisqu'il peut ne provoquer que de la lichénification, ou même aucune lésion cutanée.

On est ainsi, malgré soi, attiré vers l'idée d'un microbe quelconque, spécifique ou saprophyte banal, qui, sur terrain préparé, serait l'artisan de cette lésion vésiculeuse.

3° Enfin, il est nécessaire, quelle que soit la théorie que l'on soutienne, d'admettre cette chose inconnue et qui défiera sans doute longtemps encore, sinon toujours, la patience et l'ingéniosité des expérimentateurs, car elle se relie à la vie : nous voulons parler de la prédisposition individuelle du sujet, de ce que l'on a appelé Yidiosyncrasie.

C. — La troisième manière de comprendre la pathogénie de l'eczéma consiste à en faire une affection de nature microbienne.

a) On peut faire du microbe l'agent pathogène unique de l'eczéma.

6) On peut, avec les Drs Unna et Leredde, regarder le microbe comme l'agent pathogène, mais faire jouer un rôle des plus importants à toutes les autres causes externes et internes qui ont été signalées par les auteurs, en les considérant comme constituant les améliorations préexistantes et les améliorations accidentelles du terrain (1).

a) Une théorie parasitaire de l'eczéma qui ne tiendrait pas un compte des plus importants du terrain nous paraît être un non-sens. Elle ne cadre pas en effet avec la clinique. Tout le monde manie des eczémas sans prendre les moindres précautions d'asepsie, et tout le monde n'est pas eczémateux. Nous connaissons des goutteux, des neurasthéniques, des asthmatiques, de§ dyspeptiques, desurticariens, atteints de prurits circonscrits rebelles, qui ont de la lichénification et jamais d'eczéma, et qui manient sans cesse des eczémateux ! Aussi ne croyons-nous pas utile de discuter plus longtemps une semblable hypothèse.

b) La seconde hypothèse a une tout autre valeur. C'est elle, en

(1) C'est également là la théorie que nous avons exposée et discutée en 1891.

effet, on le comprend d'après tout ce qui précède, qui nous paraîtrait, si elle était démontrée, laisser le moins d'obscurité dans cette énigmatique question de l'origine de l'eczéma. Si on l'admet, les faits cliniques s'interprètent pour la plupart avec une singulière facilité. Voici le résumé des arguments par lesquels on peut la soutenir.

1° L'eczéma est auto-inoculable, ainsi que le montre V étude de son évolution chez les blanchisseuses et autres gens de métier manuel (Leredde). — Réfutation. — ■ Cet argument est bon, mais nullement démonstratif, car la théorie des prédispositions morbides, des prurits réflexes et des loci minoris resistentiaa créés par le grattage peut expliquer ces faits.

2°' U eczéma se développe autour des fissures de Vépiderme (Leredde). — [Réfutation. — Cet argument est passible de la même réponse que le précédent, et en outre tous les eczémas ne se développent pas autour des fissures épidermiques.

3° La multiplicité des causes et Videritité des effets impliquent la nature parasitaire de l'eczéma (Leredde). — Réfutation. — Cet argument paraît excellent. Néanmoins il n'a pas la portée qu'on serait tout d'abord tenté de lui attribuer, car la théorie du mode spécial de réaction de la peau sous l'influence des diverses causes occasionnelles (1) permet d'interpréter parfaitement ces faits.

4° Certaines dermatoses eczémateuses ont un aspect spécial, sont nettement limitées et ont une extension excentrique. — Réfutation. — Le fait est exact et assez troublant au premier abord. Mais, par contre, combien y a-t-il d'eczémas qui n'ont pas ces caractères ! Ceci revient à la nécessité que nous avons exposée plus haut de distinguer pour la précision des recherches pathogéniques certaines grandes formes objectives d'eczéma, et de bien spécifier dans les travaux ultérieurs sur quelle forme clinique on a fait porter ses recherches. Il est peu probable cependant, quoique ce soit à la rigueur possible, que l'on soit obligé de distinguer deux grandes catégories d'eczémas vrais, les uns d'origine purement interne, les autres microbiens; en effet, dans les eczémas vrais, les aspects éruptifs ont un tel air de famille qu'on serait tenté d'affirmer a priori qu'ils ont tous une pathogénie analogue, ce qui ne veut pas dire d'ailleurs qu'ils doivent tous reconnaître pour cause un seul et même microbe, si la théorie microbienne est un jour prouvée.

5° Certains eczémas guérissent par la seule médication locale, et par une médication locale substitutive énergique (nitrate d'argent, bleu de méthylène, acide picrique, etc..) — Réfutation. — Le fait est exact, mais il est loin d'être constant, ainsi que nous

(1) Pour l'exposé complet de cette théorie qui nous est un peu personnelle dans certains de ses développements, voir notre article Urticaire, Prurigo simples et Prurigo de Ilebra. Bévue générale de Clinique et de Thérapeutique, 10 juillet 1896.

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l'avons vu plus haut, et il n'a pas la valeur démonstrative qu'on a voulu lui attribuer.

Objections à la théorie microbienne. —En somme, aucun de ces arguments n'est bien décisif.

Et d'ailleurs, ainsi que nous l'avons surabondamment établi au cours de ce travail, la théorie microbienne de l'eczéma ne supprime ni toutes les obscurités, ni toutes les hypothèses.

En effet, il faut, étant donnés les faits cliniques connus, admettre, si l'eczéma est dû à une inoculation microbienne : 1° un bon terrain de culture chez le sujet qui en est atteint, ce qui revient en somme : a) à l'existence chez lui des conditions pathogéniques qu'admettent les partisans des théories d'origine interne ; b) à l'existence de cette fameuse prédisposition qui constitue le point tout à fait obscur de cette pathogénie; 2° une extrême fragilité de V opportunité morbide de ce terrain de culture pour pouvoir expliquer les faits cliniques dont nous avons parlé plus haut (disparition de l'eczéma par changement de milieu, réapparition par trouble moral, etc.). Ces faits déconcertent l'esprit et expliquent d'après nous, en grande partie du moins, les insuccès des recherches microbiennes : il faudra sans doute des milieux bien spéciaux, bien humanisés dans toute la large acception de ce terme, pour arriver à cultiver un microbe aussi facilement impressionnable, tout au moins dans certaines formes morbides. Il est vrai qu'il est à la rigueur possible, comme tendent à le croire certains auteurs, M. le D'E. Besnier entre autres (communication orale), que les microbes qui jouent un rôle dans la genèse de l'eczéma, ne soient que des microbes banals de la peau, streptocoques ou staphylocoques, lesquels deviennent pathogènes dans certaines conditions de modifications générales de l'économie, ou de traumatisme cutané. Mais il est, dès lors, permis de se demander si dans cette hypothèse il est vraiment possible de considérer le microbe comme constituant une dominante étiologique et de faire de l'eczéma une dermatose microbienne. Qui ne voit, en effet, que nous rentrons dans les infections secondaires des eczémas, et l'on ne doit pas oublier que dans une pareille question il faut se garder d'une erreur facile à commettre et qui consiste à regarder un microbe d'infection secondaire comme l'agent pathogène réel de l'eczéma.

Enfin, redisons-le pour la dernière fois, nous ne connaissons rien encore sur ces microbes pathogènes. Ce ne sont là que des hypothèses.

Avantages théoriques de la théorie microbienne. — Et cependant, malgré tout, la théorie de l'origine microbienne de l'eczéma est réellement séduisante. Elle supprime, comme nous l'avons vu plus haut, une des obscurités du problème : elle permet de mieux comprendre comment

les causes externes et internes agissent pour produire la lésion objective, et c'est déjà un avantage appréciable.

En outre, combien les faits cliniques deviennent plus simples et plus clairs avec elle !

Les diverses variétés d'aspect et d'évolution des eczémas vrais peuvent s'expliquer par des différences de terrain, ou par des variabilités de virulence des microbes pathogènes, ou par la pluralité de ces microbes donnant lieu à des dermatoses qui ont le même air de famille, mais pas tout à fait identiques, de même que la pluralité des trichophytons permet à l'heure actuelle de comprendre la diversité d'aspect des trichophyties.

Si l'agent pathogène immédiat de l'eczéma est un microbe, on comprend que dans certaines conditions de réceptivité du milieu et d'inoculation par grattage ou par tout autre mécanisme (frottements, contact de substances irritantes, effraction de l'épiderme par une dermatose préexistante) l'eczéma puisse se greffer sur d'autres dermatoses, les compliquer, disparaître quand le terrain n'offre plus les qualités nécessaires à la pullulation du microbe, pour y reparaître lorsque les conditions seront inverses, etc. . .

Dès lors, l'histoire du prurigo de Hebra, des prurigos diathésiques, des prurigos circonscrits (ou prurits circonscrits avec lichénifications), des éruptions qui ont été rangées par Unna dans son eczéma séborrhéique, devient de la plus grande simplicité. Ces affections s'inoculent,dans les conditions que nous avons indiquées plus haut, du microbe de l'eczéma, ou bien elles sont infectées d'avance, et quand le terrain du malade devient apte à la germination du parasite, l'eczéma se développe ; ces dermatoses s'eczématisent : c'est 1'eczéma.tisation de M. le Dr E. Besnier, laquelle, dans cette théorie, est d'origine microbienne au lieu d'être un mode spécial de réaction de la peau.

La même conception s'applique aux éruptions artificielles qui par elles-mêmes ne sont que des traumatismes de la peau, mais qui deviennent des eczémas quand elles sont inoculées par les germes pathogènes chez des personnes prédisposées.

Il y a cependant une ombre à ce tableau : ce sont les formes suraiguës d'eczéma que l'on voit assez souvent se développer avec une incroyable rapidité, en s'accompagnant de phénomènes érythémateux d'une telle intensité qu'on les confond souvent avec des érysipèles. Comment les expliquer avec les théories microbiennes? Les bactériologistes ne sont plus guère embarrassés à l'heure actuelle pour interpréter ces faits. Dans certaines conditions d'exaltation de virulence, un microbe, soit par lui-même, soit par ses toxines, peut provoquer des réactions vaso-motrices d'une telle intensité qu'il crée des phénomènes congestifs à extension rapide analogues à ceux dont nous parlons.

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Et d'ailleurs, répétons-le bien encore une fois, l'hypothèse d'un microbe pathogène dans l'eczéma ne doit exclure en rien les autres causes d'origine interne ou d'origine externe qu'invoquent les partisans des autres théories. Les faits cliniques nous semblent ne pouvoir s'accommoder que d'une théorie mixte faisant jouer au microbe le rôle de cause efficiente, au terrain le rôle de cause prédisposante nécessaire.

Dès lors il est permis de se demander dans cette dernière hypothèse quelle serait véritablement la cause majeure de l'eczéma. C'est ici que devrait intervenir notre théorie de la dominante étiologique, et qu'il faudrait tâcher de préciser l'élément pathogénique qui dans cet ensemble de causes semblerait jouer le rôle prépondérant. Nous essaierons de le faire dans le Livre IV de ce travail, mais qu'on nous permette de dire que c'est là au moins encore une question prématurée. On pourra la reprendre quand on aura quitté le domaine de l'hypothèse pure, et qu'on se trouvera enfin en présence de vérités démontrées.