ESSAI DE DIFFÉRENCIATION PATHOGÉNIQUE DES ECZEMAS VRAIS

Or si nous essayons de faire au point de vue étiologiqueun groupement des eczémas analogue à celui que nous avons esquissé au point de vue objectif, nous nous heurtons tout de suite à d'insurmontables difficultés.

Il nous est en effet impossible d'établir des types purs, ne reconnaissant qu'une seule et unique cause, et ceux qui ont bien voulu parcourir le Livre III de ce travail doivent le comprendre tout de suite. Quelle que soit la théorie pathogénique de l'eczéma vrai que l'on adopte, qu'on le considère comme une affection microbienne ou qu'on en fasse un mode spécial de réaction de la peau, il y a un premier élément indispensable à sa production, c'est une disposition particulièredestéguments,dispositionouprédisposition telle qu'ils soient aptes à réagir dans le sens eczéma (voir Livre III pour plus de détails).

C'est là une condition pathogénique sine qua non, quel'on pourrait au fond regarder comme de beaucoup la plus importante, car, si elle n'existe pas, l'eczéma ne saurait se développer; mais, comme elle existe dans tous les cas, que par suite en ce sens elle est banale, elle ne saurait servir à la classification des eczémas, et dès lors nous devons la négliger.

Une raison analogue nous empêche également — pour le moment du moins — de recourir à l'élément microbien dans ce but. Cet élément, s'il existe, nous est encore inconnu : si on le découvre plus tard, et si on trouve qu'il est multiple, il servira tout de suite à établir de grandes subdivisions fondamentales. On conçoit la possibilité de ce progrès; on ne peut encore le réaliser. Il y a cependant certaines formes objectives d'eczéma dans lesquelles on est porté à admettre une influence microbienne prépondérante constituant réellement une dominante étiologique : nous les signalerons plus loin; mais, dans Pignorance absolue où nous sommes à l'heure actuelle de l'existence de ces microbes et de leur nature, nous ne pouvons les prendre pour base d'une classification .

Voilà donc un facteur étiologique incontestable, la prédisposition

des téguments, et un facteur étiologique hypothétique, le microbe, qui tous les deux ne peuvent nous servir pour notre groupement.

Nous sommes dès lors obligés de nous adresser pour le faire à d'autres facteurs étiologiques, à ceux qui jouent le rôle de causes déterminantes.

Si nous nous reportons au Livre III de ce travail, nous voyons que

les causes innombrables qui ont été invoquées pour expliquer la

genèse des eczémas peuvent se grouper sous les six chefs suivants :

1° Le traumatisme sous toutes ses formes ;

2° Les intoxications par ingesta ;

3° Les auto-intoxications et l'arthritisme ;

4° Les affections viscérales diverses ;

5° Les troubles du système nerveux;

6° Les modifications générales subies par l'organisme.

Quelques explications sont nécessaires.

1° Les traumatismes. — Les agents traumatiques peuvent être subdivisés de la manière suivante :

a) Les agents mécaniques proprement dits ;

6,/ Les agents irritants, qu'ils soient d'origine minérale ou végétale, ou organique ;

c) Les agents atmosphériques.

a.) Agents mécaniques proprement dits. — Le grattage provoque l'apparition de l'eczéma. Cette proposition de l'école viennoise est parfaitement vraie, pourvu que le sujet soit prédisposé et qu'il soit en état d'opportunité morbide. Certes on pourrait se demander si dans ces cas le grattage est la véritable cause efficiente de l'eczéma : s'il y a grattage, il y a en effet prurit, et c'est en réalité le trouble morbide d'où dépend le prurit qui est le générateur réel de la dermatose, mais, si cette remarque est vraie pour une vaste catégorie de faits dans lesquels les phénomènes prurigineux dominent par leur intensité la scène morbide, et deviennent dès lors la dominante étiologique, il convient de reconnaître que dans beaucoup de cas le grattage semble réellement faire naître la dermatose. De là un premier groupe d'eczémas dits traumatiques ou mécaniques par grattage, premier groupe qui n'est pas toujours, comme on le voit, parfaitement pur comme pathogénie*

Il y a d'autres traumatismes de nature mécanique qui peuvent dans certains cas provoquer l'apparition de l'eczéma : ce sont les contacts et les frottements qui s'exercent d'une manière répétée et prolongée en certains points des téguments, ainsi que le font les bandages, les objets de toilette tels que les corsets, les instruments de travail dans certaines professions, etc. Ici la pathogénie est relativement assez pure, mais ce groupe est bien peu important. Ce sont les eczémas mécaniques proprement dits.

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b) Agents irritants. — Ils sont innombrables, mais d'ordinaire ils n'agissent pas en produisant directement de l'eczéma. C'est la question des éruptions artificielles à forme objective vésiculeuse qui se représente. Ces agents, de quelque nature qu'ils soient d'ailleurs [eau de savon, eau de javelle, carbonate, etc., pour les blanchisseuses, les cuisinières, pâte pour les boulangers, sucre, épices pour les épiciers, plâtre pour les plâtriers, acides divers, matières colorantes diverses, vernis, etc., pour les teinturiers, les corroyeurs, les ébénistes, etc., — nous aurions à citer toutes les professions, ce qui est parfaitement inutile ici] — tous ces agents, disons-nous, provoquent une dermite traumatique plus ou moins accentuée, plus ou moins vésiculeuse, et c'est sur cette dermite qu'apparaît avec plus ou moins de rapidité l'éruption eczémateuse vraie. Il convient toutefois de reconnaître qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que, chez certaines personnes prédisposées, sans dermite artificielle nette préexistante, on voit parfois se développer peu à peu de l'eczéma vrai sous l'influence des causes irritantes auxquelles nous faisons allusion.

Ce ne sont pas seulement des agents extérieurs qui peuvent exercer ces irritations eczématogènes sur les téguments, ce sont aussi les diverses sécrétions de l'organisme, et c'est ainsi que prennent naissance soit des dermites bientôt transformées en eczémas vrais, soit même parfois des eczémas d'emblée sous l'action des urines sucrées ou ammoniacales, des fèces, du mucus nasal, de la sueur et du sébum (mais dans ce dernier cas presque toujours les conditions pathogéniques sont beaucoup plus complexes).

c) Agents atmosphériques. — L'action violente du froid, de l'humidité, de la chaleur, de l'électricité, peut déterminer chez un sujet prédisposé l'apparition d'une dermite qui se transforme en eczéma, ou chez un eczémateux vrai une poussée plus ou moins aiguë. C'est encore là du traumatisme.

Il est inutile de faire remarquer combien dans la plupart de ces eczémas dits traumatiques la pathogénie est complexe. Ceux qui en sont atteints présentent presque toujours, outre leur prédisposition acquise ou héréditaire, d'autres conditions pathogènes de l'eczéma plus ou moins multiples, plus ou moins intriquées les unes dans les autres : ce sont des intoxiqués, des auto-intoxiqués, des surmenés, des neurasthéniques, des arthritiques nerveux, etc., et ce n'est que parceque leur terrain est ainsi préparé, que parce queleurpeau, grâce à ces influences morbides complexes, est devenue d'une extrême susceptibilité maladive que la moindre irritation extérieure est capable de provoquer la poussée.

Il est donc difficile, dans la plupart de ces cas, de démêler quelle est réellement la condition pathogénique dont l'importance est prépondérante, quelle est celle qui peut être considérée comme étant la

dominante étiologique, qui imprime à l'éruption eczémateuse des caractères objectifs permettant d'en diagnostiquer la nature, et qui doit par suite servir à la classifier.

Et tous ceux qui voudront y réfléchir quelque peu voient déjà poindre ici cette vérité que nous allons tâcher de dégager de plus en plus et de mettre en lumière, c'est que non seulement il peut y avoir parfois dans la genèse d'un eczéma plusieurs conditions pathogéniques qui semblent intervenir avec la même puissance, mais encore que la dominante étiologique apparente peut varier suivant les circonstances pendant le cours d'une seule et même attaque d'eczéma. Ce qui va suivre va prouver la vérité de cette proposition.

2° Les intoxications par ingesta. — Nous nous sommes déjà assez longuement expliqué sur ce point dans le Livre III de ce travail pour que nous ne soyons pas obligé de le traiter ici en détail. Nous avons vu qu'il était douteux que l'ingestion directe d'un aliment ou d'un médicament nuisible pour la personne visée pût provoquer d'emblée une poussée d'eczéma vrai, mais que cette ingestion d'une substance nuisible peut : ou bien provoquer une éruption dite pathogénétique, d'aspect variable, laquelle, chez un sujet prédisposé à l'eczéma, s'eczématise avec plus ou moins de rapidité, ou bien déterminer, chez un sujet déjà atteint d'eczéma, une poussée congestive qui favorise l'extension de cet eczéma et l'aggrave parfois singulièrement.

Dans l'état actuel de la science, on ne peut donc dire d'une manière précise qu'il y ait des eczémas directement provoqués par une intoxication alimentaire ou médicamenteuse aiguë. Mais qui ne voit qu'en réalité les aliments agissent ici absolument comme le font les corps irritants dont nous venons de parler ? L'éruption artificielle causée par les traumatismes et qui s'eczématise chez l'eczémateux en puissance n'est-elle pas comparable à l'éruption pathogénétique, laquelle peut aussi s'eczématiser chez un sujet prédisposé ?

Nous avons vu que tout autre est l'action à distance d'une alimentation défectueuse habituelle. Les meilleurs auteurs l'incriminent dans la genèse des éruptions infantiles, et certes c'est avec raison. Il y a donc des eczémas infantiles par mauvaise alimentation, c'est-àdire dans lesquels la mauvaise alimentation est la dominante étiologique.

Il en est de même chez l'adulte, quoique ce soit moins facile à démontrer cliniquement, parce que chez lui les conditions pathogènes sont autrement multiples que chez le nourrisson. Chez lui ces eczémas sont confondus par les divers auteurs sous le nom générique et un peu vague d'eczémas arthritiques. Nous en avons déjà assez longuement parlé.

3° et 4° Les auto-intoxications, l'arthritisme et les affections viscérales diverses. — Les faits que l'on peut ranger dans ce

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groupe constituent l'une des variétés les plus importantes des eczémas : les auto-intoxications de l'organisme nous paraissent en effet jouer dans beaucoup de ces affections un rôle prépondérant. Nous avons vu que ces auto-intoxications peuvent provenir :

a) A la longue, d'une alimentation défectueuse soit par excès, soit par mauvaise qualité, soit même par défaut (1), et ce sont là plutôt des intoxications que des auto-intoxications ;

b) D'un défaut d'élimination, que l'hygiène soit mauvaise, ou que les organes éliminateurs fonctionnent mal ;

c) D'affections viscérales diverses, maladies d'estomac, de l'intestin (constipation), des glandes annexes, foie, pancréas, etc., et ces mêmes affections peuvent, elles aussi, intervenir par voie réflexe au même titre que les maladies de certains autres organes, l'utérus par exemple.

Mais dans presque tous ces cas il en est à peu près de même que dans les catégories précédentes. Il est rare que les influences morbides que nous venons d'énumérer et qui presque toutes se synthétisent dans les expressions un peu vagues, mais fort commodes et en somme très intelligibles, d'arthritisme et de goutte, il est rare, disonsnous, que ces influences par elles-mêmes et toutes seules provoquent des poussées d'eczéma. Presque toujours il faut une cause déterminante quelconque pour faire apparaître la dermatose. Cette cause déterminante peut donc au moment même de la production de l'eczéma sembler être la dominante étiologique ; ce sera un traumatisme, du grattage, le contact d'un vêtement irritant, une application de teinture, ou de médicament ; en ce sens l'éruption produite sera pour commencer un eczéma traumatique; elle en aura les localisations et les caractères objectifs, puis, malgré la disparition de la cause déterminante occasionnelle, l'eczéma persistera avec des poussées, des crises, dépendant totalement des variations de l'état général du sujet, de son hygiène, de son alimentation, et dès lors il devient évident que la véritable dominante étiologique, que la dominante étiologique fondamentale est incontestablement l'arthritisme, c'est-àdire les auto-intoxications, avec des dominantes étiologiques passagères et accidentelles qui seront les fautes d'hygiène ou les secousses subies par le système nerveux.

5° Les troubles bu système nerveux. — Ce point a été traité avec des développements suffisants dans le Livre III de ce travail, et nous avons montré comment il fallait comprendre les eczémas d'origine nerveuse. Il est hors de doute qu'il y a des faits dans lesquels une modification morbide du système nerveux semble jouer un rôle capital

(1) Dans ce dernier cas, la genèse de l'eczéma est des plus complexes et presque toujours les états morbides nerveux décrits sous le nom de neurasthénie devien» nent prépondérants.

dans la genèse d'une éruption eczémateuse. Ces modifications peuvent être groupées sous trois chefs.

a) Dans un premier ordre de faits, l'éruption paraît survenir à la suite de modifications générales subies par le système nerveux tout entier. Tantôt ce sont des surmenages de toute nature, des épuisements, de la neurasthénie ; ces cas sont plutôt rares, car ce sont des prurits avec ou sans lichénifications accentuées que l'on observe d'ordinaire dans ces circonstances. Tantôt ce sont des chocs soudains subis par le système nerveux tels que ceux qui suivent les grandes émotions morales, les accidents physiques graves. Ici au contraire le sujet réagit assez souvent sous la forme d'une poussée aiguë d'eczéma, pourvu qu'il soit déjà eczémateux en acte ou prédisposé à l'eczéma ; car la même cause peut provoquer également des crises de prurit avec ou sans lichénification, des poussées de dermatite polymorphe douloureuse, d'urticaire, de psoriasis, selon les prédispositions individuelles ou les infections préexistantes.

Le choc nerveux joue donc dans ces cas le rôle de cause déterminante pour la poussée éruptive. Mais il semble qu'il n'agisse avec cette efficacité que sur des personnes déjà eczématisées, c'est-à-dire chez des eczémateux en acte : chez les eczémateux en puissance, c'est presque toujours en provoquant du prurit, et par suite en déterminant du grattage que le choc nerveux arrive à produire de l'eczéma. 11 y a donc ici pathogénie complexe ; maisla dominante étiologique réelle est bien évidemment le choc subi par le système nerveux.

b) Certaines lésions d'organes semblent pouvoir peut-être, par action réflexe, provoquer, mais surtout entretenir des éruptions eczémateuses. La preuve en est donnée cliniquement par la persistance de ces éruptions tant que l'organe est malade, par sa disparition lorsqu'on le soigne et qu'on le guérit. C'est ainsi que des lésions gastrointestinales, utérines, génito-urinaires, peuvent entraver la guérison de certains eczémas rebelles à forme nummulaire des extrémités. Certes, dans ces faits la pathogénie de l'éruption est des plus complexes ; il faut faire intervenir pour la comprendre : parfois des autointoxications, parfois le retentissement sur l'économie tout entière de la lésion organique, des phénomènes vaso-moteurs, et d'autre part presque toujours aussi des causes locales traurnatiques; nous ne parlons plus de la prédisposition individuelle ou de l'hypothèse d'une inoculation microbienne. Mais en réalité la dominante étiologique semble bien ici être la lésion d'organe, puisque, dès qu'elle disparaît, l'affection cutanée guérit.

c) Certaines lésions directes du système nerveux agissent pour provoquer et surtout pour entretenir des éruptions eczémateuses :

Nous avons vu des lésions eczémateuses rebelles symétriques des pieds et des mains céder à l'application de révulsifs répétés sur la

colonne vertébrale. Nous avons vu des éruptions eczémateuses se limiter aux sphères de distribution cutanée de certains nerfs malades ou lésés (voir Livre III). Tout récemment encore nous avons eu à soigner un eczéma circonscrit aux dernières phalanges de l'annulaire et du médius de la main droite chez un ouvrier ciseleur : rien ne pouvait arriver à le guérir; après enquête minutieuse, nous avons fini par découvrir qu'il frappait son ciseau à froid avec la paume de la main droite, et que le choc portait exactement sur les filets du médian qui innervaient les phalanges en question. La suppression de cette manœuvre a suffi pour amener la guérison après quelques semaines de repos. Ici encore les conditions pathogéniques sont des plus multiples : nous pourrions répéter ce que nous venons de dire au paragraphe précédent ; mais il est bien évident que la dominante étiologique est la lésion nerveuse, puisque sa suppression semble être la condition sine quâ non de la guérison de l'eczéma.

6° Les modifications générales subies par l'organisme. — Et d'ailleurs, il faut bien l'avouer, toutes les analyses que nous venons d'esquisser, sont souvent bien artificielles. 11 est presque impossible, quand il s'agit d'un organisme aussi compliqué que l'organisme humain, d'un organisme dont tous les rouages se commandent réciproquement, se pénètrent, s'intriquent, de faire la part exacte de ce qui dépend de chaque rouage. Il y a des causes morbides qui agissent en réalité sur l'organisme tout entier, comme le font les intoxications, les auto-intoxications, les chocs nerveux, les épuisements ; c'est ainsi que procèdent les agents atmosphériques, tels que les variations barométriques et les variations saisonnières, les professions sédentaires ou insalubres, le séjour dans les villes, etc..

Il est certain qu'il y a des éruptions eczémateuses qui se développent aux changements de saison, à l'automne, et surtout au printemps ; il y en a qui surviennent l'été, d'autres l'hiver, et cela suivant les prédispositions cutanées et les réactions particulières aux individus.

Il y a des eczémas qui sont le produit de professions sédentaires, du séjour dans les villes. Il y en a qui ne guérissent jamais, tant que le malade s'obstine à y rester, et qui disparaissent en quelques jours sans traitement d'aucune sorte, dès qu'il va au grand air, simplement à la campagne, ou mieux dans la montagne à des altitudes qui lui conviennent et qui varient d'ailleurs suivant les sujets.

Dans ces cas, la pathogénie est tellement touffue qu'il est pour ainsi dire impossible de déceler les dominantes étiologiques et de classifier ces éruptions.

Presque toujours les eczémateux auxquels nous faisons allusion ici sont des arthritiques nerveux, parfois un peu teintés de lymphatisme, chez lesquels le séjour à la ville exaspère l'élément arthritique et l'élément nerveux, souvent les deux à la fois.

Mais que de conditions accessoires multiples, momentanément dominantes, il peut y avoir chez eux ! C'est ainsi que chez certains de ces malades le simple contact de l'air, du vent froid, du soleil, est le point de départ de poussées suraiguës. Quelle est alors la dominante étiologique? Au moment même de la poussée aiguë par action directe de l'agent atmosphérique ou d'une substance irritante quelconque, ou d'un aliment nuisible, la dominante étiologique est l'irritation accidentelle, de telle sorte qu'on pourrait à la rigueur parler d'un eczéma traumatique ou par intoxication, etc. ; mais rapidement cette action irritante disparaît, et l'eczéma persiste avec ses caractères d'eczéma neuro-arthritique, et c'est là en réalité la dominante étiologique constante, celle qui doit être considérée comme fondamentale, ainsi que nous l'avons démontré plus haut.

Des considérations analogues peuvent être présentées pour les eczémas saisonniers, quoique cependant l'action des saisons est tellement importante dans certains cas, qu'elle semble vraiment dominer, et pour les eczémas dans lesquels le lymphatisme joue le rôle prépondérant.

Si nous résumons tout ce qui précède, nous voyons donc qu'au point de vue pathogénique pur on pourrait classifier les eczémas de la manière suivante :