EXEMPLES CLINIQUES

Pour essayer de mieux faire comprendre notre pensée, nous allons résumer quelques observations d'eczéma nummulaire et les discuter :

1er cas. — Blanchisseuse de 30 ans, venue à la consultation de l'hôpital Pascal pour des plaques d'eczéma nummulaire, multiples, enflammées, vésiculeuses, croûtelleuses, siégeant sur les mains et sur les avant-bras.

Nous lui faisons cesser momentanément sa profession ; nous appliquons sur les points malades une pommade couvrante, épaisse, à l'oxyde de zinc, par-dessus laquelle nous faisons un enveloppement hermétique à la tarlatane pliée en douze épaisseurs, imbibée d'eau de camomille, fortement exprimée, recouverte d'ouate ; nous prescrivons de garder le repos en tenant les mains aussi élevées que possible. La malade guérit assez rapidement, en trois semaines environ.

Remarques. — Dans ce cas, il est évident que la dominante étiologique est la profession de la malade : c'est donc un eczéma traumatique, variété objective nummulaire. Ce n'est pas une simple éruption artificielle, car si c'était un pur traumatisme des téguments, l'éruption occuperait d'une manière uniforme la totalité ou la presque totalité des régions touchées par les substances irritantes. Or, ici, il existe des zones irrégulières, nettement limitées, de peau saine, disséminées çà et là entre des zones éruptives. On songe donc invinciblement à une inoculation microbienne favorisée par le traumatisme professionnel, ou bien à l'existence de loci minoris resistentiaB au niveau desquels les téguments sont trop faibles pour résister aux actions irritantes extérieures. Mais, d'autre part, il faut bien reconnaître que comme cause première il existe une prédisposition individuelle, qui s'est peu à peu développée, puisque la malade a pu pendant douze ans exercer sa profession sans voir survenir la moindre éruption.

2e cas. — Blanchisseuse de 35 ans, venue à la consultation de l'hôpital Pascal. Elle présente des lésions à peu près" analogues à celles de la précédente, mais beaucoup plus accentuées, plus généralisées, compliquées d'un épaississement de la peau des plus remarquables, avec quadrillages accentués aux points les plus infiltrés, et avec des sortes de petites

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papules aplaties, brillant aux incidences de lumière, aux régions encore souples et peu altérées. Il y a donc chez elle de la lichénification. Elle souffre de démangeaisons intolérables qui reviennent par crises. Nous l'avons déjà fait entrer, salle E. Vidal, dans notre service : nous l'avons mise au repos, pansée avec beaucoup de soin ; nous ne sommes jamais arrivés à la guérir complètement. Or, si l'on examine la malade avec un peu d'attention, on voit que sa figure est secouée de contractions musculaires; la langue est traversée de trémulations fîbrillaires; la parole est brève, saccadée; les gestes sont précipités; il y a de l'insomnie : bref, il existe chez elle des signes d'une excitabilité nerveuse accentuée. Elle prend des doses énormes de café, jusqu'à un litre par jour; elle mange fort peu.

Remarques. — Le tableau morbide est ici déjà plus complexe que chez la malade précédente. Certes, la profession entretient dans une large mesure l'éruption eczémateuse ; elle en détermine la localisation vers les membres supérieurs : mais il y a une autre dominante écologique et des plus importantes, c'est l'intoxication caféique, créant et développant l'extrême nervosité du sujet, provoquant les crises de prurit. Nous n'insistons pas. Nous avons donc ici affaire à une forme composée et compliquée d'eczéma, et le vrai diagnostic est eczéma nummulaire lichénifié, professionnel et par intoxication.

3e cas. — Nous avons eu à soigner pendant fort longtemps, en ville, une femme de 42 ans,quiprésentait sur la face dorsale des mains et aux doigts un eczéma nummulaire à bords nettement arrêtés, prurigineux, éminemment rebelle. Il avait de par sa forme, sa configuration, ses limites précises, tout à fait l'aspect d'une éruption parasitaire. Après avoir employé les topiques les plus divers sans le moindre résultat, nous eûmes enfin l'idée d'examiner l'utérus. Il y avait une métrite, avec ulcération du col. Après quelques semaines de pansements intra-vaginaux et utérins, l'eczéma des mains disparut pour ainsi dire sans médication locale. Une récidive des accidents utérins fut suivie, au bout de quelques mois, d'une récidive de l'eczéma des mains.

Remarques. — Dans ce cas, la dominante étiologique ne saurait bien évidemment être ni le traumatisme, ni un microbe quelconque, mais bien des phénomènes neuro-vasculaires, probablement en relation avec la lésion utérine. Le véritable diagnostic doit donc être : eczéma mummulaire oVorigine réflexe.

4e cas. — Jeune fille de 22 ans, venue à la consultation de l'hôpital Pascal pour une poussée de plaques d'eczéma vésiculeux assez mal circonscrites, suintantes, avec production de croûtes jaunâtres mélicériques à leur surface, siégeant aux pommettes, vers le menton, en avant des oreilles, avec rougeur assez vive et tuméfaction de la face. Sur les mains et les avant-bras se voient aussi des éléments groupés d'eczéma vésiculeux ordinaire, et d'eczéma papulo-vésiculeux. Cette jeune fille a déjà eu plusieurs poussées éruptives semblables : elles se produisent chez elle avec une brusquerie réelle, puis elles ont de la tendance à disparaître avec assez de rapidité : on ne trouve plus que quelques vésicules disséminées çà et là, parfois même tout s'efface complètement ; puis, tout à coup, survient une poussée nouvelle, parfois sans motif apparent, plus

souvent sous l'influence de l'exposition de la figure à l'air vif, au veni, sous l'influence d'un écart de régime, d'une constipation trop prolongée, d'une contrariété vive, d'un retard des règles, etc.. La malade a l'aspect un peu lymphatique : ses ganglions sous-maxillaires et cervicaux sont assez volumineux; elle a de grosses amygdales, les lèvres épaisses. En outre, elle est fille de nerveuse et de rhumatisant, et cette irritabilité de ses téguments s'est développée chez elle depuis la puberté.

Remarques. — Nous voyons éclater ici toute la complexité de la pathogénie de certains eczémas. Quand la malade voit sa poussée se produire sous l'influence d'un coup de vent, il semble que la dominante étiologique soit le traumatisme ; mais quand cette poussée survient au moment des règles parce qu'elles se font attendre,ou par suite d'une vive émotion, etc., la dominante étiologique change. On voit donc qu'ici la dominante étiologique réelle ne saurait être ces conditions déterminantes de la production de l'éruption, pas plus d'ailleurs qu'elle ne saurait être un microbe, si tant est qu'il en existe un qui soit pathogène de l'eczéma vrai. La véritable dominante étiologique, c'est la sensibilité cutanée extrême du sujet, tenant à son état neuroarthritique teinté de lymphatisme qu'elle tient de ses parents. Le diagnostic exact est donc ici : Eczéma composé (nummulaire, vulgaire et papulo-vésiculeux), impétigineux, neuro-arthritique.

Il est inutile de multiplier ces exemples : ils suffisent pour faire comprendre la méthode d'analyse que nous employons et que nous proposons pour arriver à préciser le diagnostic réel d'un cas donné d'eczéma vrai.