DISCUSSION
Nous avons vu quelles étaient les idées modernes représentées par les théories américaines sur le shock anesthésique; si maintenant, en face des diverses causes du shock invoquées, nous examinons parallèlement, d’une part, les anesthésiques généraux par inhalations et, d’autre part, la rachi-anesthésie, la comparaison, nous allons le voir, est toute à l'avantage de celte dernière. En effet, tous les points communs aux deux méthodes; tels que les éléments de shock dus au traumatisme opératoire proprement dit : hémorragies, intervention sur les divers tissus, etc., et ceux dus au sujet lui-même, mis à part, avec la rachi-anesthésie, nous voyons supprimé d’abord le shock diététique. En effet, alors que l'emploi de l’éther et du chloroforme est précédé d’un véritable jeûne accompagné même d'une purgation préparatoire qui meltent déjà le sujet en état de moindre résistance tel, que bien des auteurs en viennent à nourrir leurs malades d’un régime spécial qui comporte encore une forte réduction alimentaire, jusqu’à la date de l'intervention. Avec la rachi-anesthésie, rien de tout cela; on peut opérer à toutes les phases du travail de la digestion même sans craindre les vomissements dont le danger vient s'ajouter à celui du shock dû à la narcose. Notons d'ailleurs, en passant, que le vomissement luimême s'accompagne toujours d'une baisse notable de la tension artérielle. Les individus rachi anesthésiés boivent, même fréquemment, pendant l'intervention, et rien n'empêche que le liquide ingéré ne soit un loni-cardiaque, thé ou café le cas échéant. Avec l'anesthésie rachidienne, l'élément durée luimême perd toute son importance après l'injection d’une dose
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déterminée d’alcaloïde, le temps de l'insensibilité reste fixe quelle que soit la longueur de l'acte opératoire, le malade, à mesure qu'elle se prolonge, va se désintoxiquant. Puisque nous en sommes à parler d'intoxication, voilà bien là, en effet, la cause du shock anesthésique proprement dit. La cocaïne, la stovaïne et même la novocaïne sont certes des poisons, mais la dose de plus en plus faible sous laquelle on les emploie maintenant, le point de leur application où l'absorption est moins rapide qu'au niveau du parenchyme pulmonaire en diminuent le danger. Enfin, l'aiguille et la seringue maniées par le chirurgien lui-même, une fois pour toutes, suppriment l'élément introduit par l’anesthésiste dont l'inexpérience, la fatigue ou la nervosité peuvent faire varier dans des proportions énormes les quantités d'anesthésiques inhalées ; or nous savons que des doses excessives absorbées, de même qu'une narcose maintenue trop légère sont éminemment productives de shock. Enfin, si le chlo- #oforme a son action toxique sur la cellule hépatique, si l'éther retentit sur l'appareil pulmonaire, surtout chez le vieillard, la rachi-anesthésie, quels qu’en soient les agents, n’a été accusée que de toxicité générale à laquelle on a rapporté les accidents les plus divers sans qu'aucune succession de faits précis, comparables entre eux, ait élé invoquée. On s'explique donc que M. A. Lapointe s'exprime ainsi : « On nous dit aujourd’hui que la rachi-anesthésie abaisse la pression artérielle ct qu’elle peut contribuer de ce fait à l'apparition du shock opératoire ou aggraver un élat de shock préexistant. Cette affirmation trouble un peu les idées que j'avais sur ce point, car, comme beaucoup d’autres, je pensais, en évitant l’anesthésie générale, éviler la part qu’il fut toujours classique de lui attribuer dans l'apparition ou l'aggravalion du shock, Il est vrai que l’action de la rachianesthésie sur la pression artérielle a encore besoin d’être étudiée. Je n'ai fait aucune recherche sur la lension artérielle de mes rachi-anesthésiés. 11 est naturel qu'elle descende quand ils présentent ces malaises passagers que J'ai comparés à ceux du mal de mer. Mais le shock tient-il donc tout entier dans une baisse de la tension artérielle? 11 y a déjà bien des choses dans
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le shock et il est permis de se demander s’il convient d'y ajouter encore l'hypotension passagère et les autres réactions fugitives qu'on observe chez certains rachi-anesthésiés et je continue à croire que la toxémie générale de la narcose par inhalations est bien plus dangereuse pour un blessé shocké que les effets de la rachi-anesthésie et surtout de la rachi-anesthésie basse ».
Il semble, en effet, que malgré l'action élective des anesthésiques rachidiens sur la cellule nerveuse, malgré leur point d'application si rapproché des centres supérieurs et en contact intime de {ous les grands conducteurs d’influx centripètes et centrifuges, les phénomènes d'intoxicalion dont on accuse la rachi-anesthésie ne soient pas particulièrement localisés au système nerveux, le défaut même d'étude anatomo-pathologique de la question prouve la rareté des autopsies. Nous n'avons pas encore abordé l'examen de l'élément du shock qui nous parait jouer le plus grand rôle dans la question; nous voulons parler du shock psychique, ce dernier existe avec tous les anesthési® ques et présente toujours une énorme importance. Tout malade sur le point d'être opéré présente un état menlal complexe fait de confiance dans le chirurgien, d'espoir de guérison, d'une part, et, d'autre part, d'inquiétude de son état et de crainte dece qui va se produire; ces deux groupes d'éléments contraires qui coexistent peuvent prendre l'un ou l'autre la place prépondérante dans la conscience du sujet, suivant sa tournure d'esprit et sa mentalité habituelle, et nous aurons alors affaire soit à un sujet euphonique, ce qui est rare, soit à un état anxieux léger; ces deux cas offrent une instabilité nerveuse suffisante pour expliquer les variations de pression souvent très grandes observées au début de la narcose. Cet élément de shock opératoire est indépendant de l’aneslhésique employé; on le combat, en général, par une bonne préparation du malade. « Ce fait d'observation courante, dit Crile, que les opérés de certains chirurgiens lents, mais pleins de précautions et de douceur dans leurs gestes, sont moins shockés que les opérés d'autres chirurgiens plus rapides, mais un peu brusques », ne démontre-t-il pas l'importance de cette bonne préparation pour laquelle on
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emploie, en général, une injection hypodermique hypnotique précédant l'intervention d'une ou plusieurs heures.
Cette injection présente le minimum du traitement préventif du shock psychique, loute une méthode américaine décrite par Crile a pris naissance autour de cette conception de l'élément psychique du shock, c'est l’anoci-association (de a et nocere, ne pas nuire), elle consiste essentiellement en l'association d’un anesthésique général, en l'espèce le protoxyde d'azote le moins toxique qui, lui, supprime la conscience mais non les excitalions ressenties par les centres nerveux inférieurs qui les traduisent en éléments de shock, et d'un anesthésique régional qui, par un véritable blocage du champ opératoire, supprime ces excitations parties de la périphérie et empêche l'épuisement nerveux. On se demande à ce propos pourquoi ne pas remplacer celle anesthésie régionale par la racbi-anesthésie moins longue, moins délicate et qui crée si bien la section physiologique des conducteurs médullaires que l'on cherche à obtenir. Cette méthode n’a pas encore traversé l'Atlantique dans son application de détail, mais on peut cependant se pénétrer de son esprit qui semble bon. Chez les soldats opérés dans la zone de l'avant, tout près du moment de la blessure, le shock psychique voit son importance encore augmentée. À l'excitation de l'attaque suit une dépression. Larrey appelait l'attention sur la résistance vraiment remarquable qu'opposaient à la douleur, au traumatisme et à l'hémorragie, les soldats appartenant à l'armée des vainqueurs, landis que les vaincus montrent une plus forte mortalité. Tous ces éléments sont fort complexes et très difficiles à débrouiller, ils expliquent sans doute les différences d'appréciation porlées sur la rachi-anesthésie par les chirurgiens des ambulances de l'avant et ceux des hôpitaux de l'arrière où l’on intervient dans le calme. On peut se demander aussi si Le fait que pendant la rachi anesthésie le malade est conscient et assiste en quelque sorte à l'intervention, n’est pas une cause de shock psychique. Cela doit dépendre évidemment de l’état mental du sujet : celui-ci est-il pusillanime ou simplement a-t-il une intelligence trop claire de la gravité de la situalion (médecin), que
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l'on peut en effet trouver là un inconvénient de la méthode. Mais il n'est pas douteux que, dans bien d’autres cas, la conscience claire du malade peut être une occasion de réconfort très grande pour lui. À ce propos, on peut se demander s'il vaut mieux bander les yeux du patient ou les lui laisser ouverts, lui parler ou garder un silence prudent, lui obturer les oreilles. Toutes actions contradictoires qui ont leurs indicalions suivant les cas. C'est affaire au chirurgien d'étudier son malade, de le comprendre en faisant preuve de pénétration et de psychologie; tel sera affolé de la vue du sang, tel autre sera rassuré du peu d'étendue de la ligne d'incision. Certains sujets préfèrent ne rien savoir, veulent le silence, finissent même par somnoler tant ils sont persuadés que la « piqüre va les endormir »; d’autres, constamment inquiets, s'imagineront que le chirurgien a rencontré « la complication » dès que celui-ci prononcerale moindre mot.
Nous venons d'effleurer de multiples questions très intéressantes, mais que nous ne nous sentons pas qualifié pour développer ici; nous avons, en effet, raisonné a priori sur les rapports de la rachi-anesthésie et du shock et nous arrivons à cette conclusion que, d’une part, le shock anesthésique se compose de deux éléments : l'un nerveux, qui lui-même se subdivise en deux parts bien distinctes : élément nerveux supérieur ou shock psychique et élément nerveux inférieur ou shock par inhibition. ou par voie réflexe et enfin un élément toxique. De ce dernier, nous avons fait justice, les anesthésiques employés par voie rachidienne n'étant en rien plus toxiques que les autres. On à été pourtant jusqu'à accuser la rachi-anesthésie de provoquer l’'anaphylaxie. Guggenbuhl, dans sa thèse, en cite même deux cas. Or, les anticorps formés, qui avec l’antigène produisent l'apotoxine suivant la théorie, ne prennent naissance que lorsqu'il s'agit de matières albuminoïdes; pour les alcaloïdes, ce n'est pas le cas, les faits si nombreux de récidives de rachianesthésie prouvent l'inanité de cette accusation. Et puis enfin, on se demande vraiment pourquoi les anesthésiques employés aux mêmes concentrations produiraient en moins grandes quan-
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tités des effets toxiques plus grands par voie rachidienne qu'injectés, comme cela se pratique dans l’anesthésie régionale, près des gros troncs nerveux, dans le voisinage, par conséquent, des vaisseaux qui les accompagnent. Quant à l'élément nerveux du shock, nous avons dit ce que nous pensions du shock psychique. La voie réflexe de l'inhibition nous parait être interrompue par la section physiologique de la moelle que réalise l'injection rachidienne, véritable blocage de toute une partie du corps; ce qui tendrait à le démontrer, ce sont les si nombreuses interventions dont nous donnons quelques exemples, où la rachi-anesthésie a été, pour une raison quelconque, prolongée par l’éther ou le chloroforme; dans ces cas, il est de remarque courante que les malaises, du fait de l’éther ou du chloroforme, sont beaucoup moins intenses après l'intervention chez les malades qui ont subi cette sorte d'anoci association. Le shock devrait donc être moindre sous rachi-anesthésie qu'avec tout autre anesthésique connu; les résultats des observalions confirment-ils ces déductions? Nous l’allons voir et aussi si nous sommes d'accord avec les conclusions que Desplas et Pierre Millet formulent ainsi :
« 1° Obligation de trailer avec le même respect l’anesthésie rachidienne elle même et la technique;
» 2° La possibilité d'intervention grave chez des blessés très shockés avec l'espoir d’un résultat favorable ;
» 3° La rapidité de l'élimination par les urines de la stovaine injectée qui semble être un argument contre Ja possibilité d'accidents tardifs ;
» 4 La possibilité d'observer une chute de pression artérielle chez les rachi-anesthésiés. Cela paraît être un fait exceptionnel, puisque nous ne l'avons observé que 3 fois sur 40 blessés, ce qui donne un pourcentage de 7,5 p. 100;
» 5° Le maintien de la pression artérielle chez la grosse majorité des rachi-anesthésiés, ce qui, en comptant les hypertendus ramenés à Ja normale, représente un pourcentage de 92,5 p. 100 ;
» 6° Enfin, action indifférente de la rachi-anesthésie chez les blessés très graves dont le shock continue à évoluer ;
