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qu'il s'agit d'aneslhésie locale, il est indiqué que le palienl soit couché hoiizonlalemenl. J'ai voulu avoir la conviction que la conscience, l'intelligence et les mains n'étaient nullement atteintes dans les injections inférieures; — j'ai tenu à me rendre compte par moi-même du complexus des sensations de la plaie, voir ce qui s'anesthésie et ce qui ne s'anesthésie pas, et quel est le moment douloureux dans une opération de hernie; — enfin je désirais savoir si la rachi-strychno-slovaïnisation est assez efficace, assez localisée dans ses efTets et assez peu nocive pour permettre une auto-opération de hernie. Je disposai la table d'opération de façon à ce qu'elle me tint dans la position assise et que j'eus la certitude d'y demeurer, quelqu'anesthésié que je puisse;' ,/ être. /< ,
« La ponction fut faite par le Professeur Juvara -*-;,^ ponction lombaire — et on m'injecta 7 centigrammeV'^/. de stovaïne et 1 milligramme de strychnine ».
Sans m'étendre ici sur la description détaillée de l'opération et des sensations éprouvées par mon confrère, je puis dire seulement que tout se passa d'une façon normale; Tzaïcou put facilement accomplir l'acte opératoire, et voici quelques-unes des conclusions auxquelles il arrive :
— « L'anesthésie s'est installée par des sensations agréables et a disparu insensiblement; mes facultés intellectuelles restèrent absolument intactes, la conscience parfaite. La preuve évidente en est que j'ai mené à bonne fin une auto-opération délicate. L'anesthésie a une grande tendance à demeurer segmenLaire; dans mon cas, tout le corps, depuis les épines iliaques antéro-supérieures jusqu'en haut, est resté non anesthésié; les mouvements des mains n'ont nullement été intéressés. J'ai prouvé l'innocuité de la méthode par le fait que j'ai pu exécuter moi-même toute l'opération. L'anesthésie, en effet, m'a permis de couper dans ma
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propre chair comme dans celle d'autrui. L'innocuité absolue de la rachi-strychno-stovainisation est prouvée par le fait que, pendant toute la durée de l'anesthésie (sauf les vertiges provoqués par tout mouvement brusque) aucun incident, aucun phénomène désagréable, ne se sont produits, bien qu'en m'opéranl tout seul, ^'ai dû garder tout le temps la position assise, faire des mouvements pour prendre les instruments placés sur la table d'opération, pour me laver les mains rouges de sang et exécuter tous les mouvements nécessaires pour les besoins de l'opération ».
Et sa conclusion ultime est : « Une méthode anesthésique assez efficace et assez innocente pour permettre à quelqu'un de s'opérer seul d'une hernie, avec succès et sans conséquences désagréables, pourra être soumise à toutes les modifications et les perfectionnements possibles, mais elle ne disparaîtra pas du domaine de la chirurgie tant qu'il n'y aura que les méthodes acluelles d'anesliiésie et tant que l'iina^nnalion humaine n'aura pas conçu une autre méthode plus merveilleuse encore.»
Depuis, j'ai vu que d'autres confrères, un en Amérique, l'autre en France, ont suivi l'exemple de Tzaïcou et ont pu, grâce à la rachi-anesthésie ou à l'anesthésie locale, pratiquer des auto-opérations. Ces faits prouvent jusqu'à quel point la rachi-aneslhésie peut rester localisée dans les différents segments du corps, et combien elle laisse intact le reste du corps et la conscience, puisqu'elle permet même un acte aussi délicat que celui d'une auto-opération.
La rachi-anesthésie générale présente aussi une supériorité marquée sur les autres anesthésies générales dans la chirurgie d'urgence et dans la chirurgie de
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guerre. La grande expérience qui a élé faite chez nous pendant la dernière guerre a prouvé surabondamment combien la rachi-aneslhésie simplifiait l'acte opératoire et combien elle était supérieure à l'anesthésie par inhalation, ne demandant ni aide, ni repos plus ou moins prolongé après l'anesthésie.
.l'ajouterai quelques mots sur l'aspect que présente un malade sous l'anesthésie par inhalation, surtout par l'éther, et celui qu'il a sous la rachi-aneslhésie.
Tous ceux qui ont pratiqué celle-ci d'une façon suivie ont remarqué que les malades conservent un aspect absolument normal, un faciès qui indique l'état conscient et normal du malade, sauf dans les rares instants où l'état nauséeux et le vomissement unique se produisent; tandis que l'a.spect des malades anesthésiés, par l'éther surtout, est quelquefois horrible, à tel point qu'on s'attend à chaque instant à l'asphyxie, tellement le faciès est congestionné, bleuâtre. Cet aspect est certainement beaucoup plus angoissant que la pâleur toute passagère que peuvent présenter certains malades sous la rachi-anesthésie.
Enfin, tous ceux qui ont pratiqué l'anesthésie générale savent combien fréquents sont les moments quand l'anesthésie cessant d'être suffisamment profonde, la période d'excitation recommence avec tout son cortège de luttes du malade contre l'action de l'anesthésique, et combien il est difficile quelquefois, sinon impossible, de faire revenir le malade à l'état de calme indispensable à l'accomplissement de l'acte opératoire .
Tous ces phénomènes intermittents, mais défavorables pour l'opération, ne se montrent jamais dans la rachi-anesthésie générale. Dans celle-ci, quand Fanes-
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ihésie a disparu, il n'y a qu'une chose à faire si l'acte opératoire doit durer plus longtemps, c'est de pratiquer une nouvelle ponction et injection ; l'anesthésie reviendra immédiatement et l'acte opératoire pourra être continué sans danger.
Je vais d'abord donner l'opinion de quelques-uns de mes confrères qui ont employé ma méthode avec suite et conviction.
« Celui qui a pratiqué une fois cette méthode d'anesthésie (méthode Jonnesco)ne revient plus à une autre». (Urdarano) (1).
« Tous ceux qui voudront la pratiquer assez longtemps et d'une façon continue pour en posséder la technique deviendront ses adeptes convaincus et ses propagateurs ». (D. Mamanl) (2).
ce Résultats admirables, anesthésie parfaite, d'une pratique très facile, font d'elle une méthode d'anesthésie incomparable ». (Jernici) (3).
« Cette méthode deviendra sûrement la reine des anesthésies ». (Jorgoulesco) (4).
« La rachi-anesthésie générale est dépourvue de péril et est supérieure à l'anesthésie par inhalation parce qu'elle n'a pas les contre-indications de celle-ci ». (J. Marcorelli) [loc. cit.).
« L'anesthésie médullaire avec la stovaïne, d'après la méthode de Jonnesco, est préférable à l'anesthésie avec
(1) Le Caducé, Paris, 15 Avril 1911, page 107.
(2) D. Mamant, ÎOS cas de rachi-anesthésie , méthode Jonnesco, Jassy, 1910, p. 4.
(3) Jernici. Les interventions chirurgicales, Piatra Neamlzou,
(4) JoRGOULESco . Hôpital Babadag, Tulcea 1910, p. 45.
Téllier ou au chloroforme dans la chirurgie rénale et vésicale ». (G. Nicolich) {loc. cit.).
i< La ponction du rachis entre la 2"= et la 3" vertèbres lombaires ne produit pas Tanesthésie complète de la région rénale, tandis que la ponction entre la 12' vertèbre dorsale et la l'« vertèbre lombaire (telle que l'indique Jonnesco) donne une anesthésie parfaite ». (C. de Tavento, assistant de Nicolich) (1).
« Les bons résultats que j'ai obtenus dans les cystectomies pour tumeur, je les dois à la rachi-anesthésie par la méthode de Jonnesco ». (Bartrina, de Barcelone) (2).
« Basés sur toutes ces considérations et sur les réels et suggestionnants résultats obtenus, nous pouvons répéter avec Jonnesco que sa méthode de rachi-anesthésie est la méthode de l'anesthésie do l'avenir ». (A. P. Rici) {loc. cit.}.
« Quoique l'analgésie (dans les ponctions hautes) soit en général parfaite, je pense que nous devons quand même ne pas courir le risque de blesser la moelle si près du centre vital (!). La ponction basse, par contre, est devenue une habitude routinière pour moi et mes collègues de Kasi-el-Aissy, et nous n'avons jamais eu de complications. » (F. C. Madden) {loc. cit.).
« L'idée que poursuit Jonnesco est merveilleuse, mais il faut l'appuyer sur une statistique plus nourrie. » (Lawrie Mac Gawin) {loc. cit.].
Basé sur le développement que j'ai donné de ma méthode au cours de ce travail, je la résumerai dans les points suivants :
1° La rachi-anesthésie générale consiste dans la possibilité d'obtenir l'anesthésie de n'importe quel segment du corps par la ponction du rachis et l'injection d'une
(1) Ueber die Medullaranesthesia nach Jonnesco, Wien. Klin. Woch, 1910, page 27.
(2) Congrès International d'Urologie. Londres, .Juillet 1911.
solution anesthésianle qui puisse être tolérée par les centres nerveux.
2° La ponction du rachis présente quatre points d'élection avec lesquels on peut obtenir l'anesthésie parfaite pour n'imporle quelle opération. Ce sont les ponctions : méclio-cervicale, cervico-dorsale ou dorsale supérieure, dorso- lombaire et lombaire inférieure.
3" La solution anesthésianle comprend une solution aqueuse contenant du sulfate neutre de strychnine 1/2 milligramme à 2 milligrammes par centimètre cube d"eau, et la stova'ine préalablement stérilisée, en dose variant de 1/2 centigramme jusqu'à 6 centigrammes.
La stovaïne peut être remplacée par la novocaïne ou par tout autre anesthésiant, suivant la préférence et l'habitude du chirurgien.
4° Dans les ponctions hautes, les doses d'anesthésique sont toujours faibles, allant de 1/2 centigramme à 2 centigrammes de stovaïne et 1/2 milligramme à 1 milligramme de strychnine, suivant l'âge, l'état du malade et la durée présumée de l'opération.
Dans les ponctions basses, 1 milligramme à 2 milligrammes de strychnine, et 3 à 6 centigrammes de stova'ine, suivant les mêmes indications que ci-dessus.
5° Dans l'appréciation de la dose d'anesthésique, le facteur principal est l'état général du malade, son âge et l'état de choc moral ou physique.
6° Dans les opérations sur le thorax et sur la cavité abdomino-pelvienne, il est préférable de pratiquer deux ponctions. On injectera la dose de strychnine et de stova'ine jugée nécessaire suivant le siège de l'opération, en la fractionnant soit par moitié pour chacune d'elles (ponctions basses) ou 1/3 pour la ponction haute, et 2/3 pour la ponction basse dans les opérations sur le thorax. 7° L'anesthésie e.-.t toujours obtenue si la ponction a été bien faite, ce qui est démontré par la sortie du liquide à travers l'aiguille, une fois l'injection pratiquée.
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8° L'aneslhésie commence 1res vite après l'injection; enlre 1 à 5 minutes au maximum elle est complète, si elle ne survient pas tout au plus 10 minutes après l'injection, c'est que celle-ci a été ralée.
9o Dans les cas d'insuccès de la première ponction et injection, il ne faut pas hésiter à en pratiquer immédiatement une autre, sans crainte de voir se superposer la nouvelle dose anesthésique à la première et devenir insupportable pour le malade.
10" L"anesthésie a une durée variable suivant le siège de la ponction et la quatitilé d'anesthésique injectée; pour les opérations hautes, vu la petite quantité d'anesthésique, l'anesthésie dure entre 30 et 40 minutes ; dans les ponctions basses, elle peut durer de 1 à 2 heures.
1 1° L'anesthésie commence par la perte de la sensation douloureuse, elle peut continuer par la perte des sensations tactile et thermique, mais celles-ci peuvent rester seulement atténuées et ne jamais disparaître complètement.
La paralysie n'est pas un corollaire indispensable de la rachi-anesthésie; elle est presque de règle pour les anesthésies basses; elle est incomplète pour l'anesthésie cervico-dorsale et nulle dans les anesthésies médio-cervicales. Ces faits sont dus à l'action plus lente et plus difficile de l'anesthésique sur les racines motrices que sur les racines sensitives de la moelle, et aussi à ce que les racines motrices résistent aux doses trop faibles d'aneslhésiques. Ce fait explique pourquoi la motilité et les réflexes sont en partie ou en totalité conservés dans les anesthésies hautes.
12° Pendant l'anesthésie le malade conserve la conscience absolument intacte.
13" Les phénomènes observés pendant l'anesthésie sont de peu d'importance, tels que pâleur de la face, état nauséeux, vomissement unique, relâchement des sphincters, incidents rares et de minime importance.
14° La respiration n'est influencée et changée que dans les anesthésies hautes. Ce changement du type respiratoire ne peut inquiéter que les chirurgiens novices dans la méthode et qui prennent ce moment du passage d'un type respiratoire à un autre pour une menace d'arrêt de la respiration. L'arrêt de la respiration est extrêmement rare et la respiration revient après l'emploi des moyens très simples.
15° Le pouls et la tension artérielle sont modiflés légèrement dans leur fréquence et dans le rythme ; changement de peu de durée, sans aucune importance et qui ne se produit que dans les anesthésies hautes.
16° Pendant l'opération on peut étendre l'anesthésie au-dessus et au-dessous du niveau de la ponction, par le changement d'altitude qu'on donne au malade, soit permanente, pendant toute la durée de l'opération, soit intermittente, suivant les besoins.
17° Pendant l'anesthésie, aussi bien qu'à son début, il faut se garder de demander au malade s'il sent quelque chose avant de commencer l'opération ou au cours de celle-ci, car les malades, pusillanimes surtout, diront toujours qu'ils sentent, alors même que l'insensibilité est parfaite; il faut constater l'anesthésie, mais non pas se guider d'après la réponse du malade.
18° Pendant l'anesthésie et l'opération le chirurgien ou ses aides doivent s'entretenir avec les malades; ces conversations ayant pour but de les distraire de l'acte opératoire. De cette façon, souvent, l'opération est déjà terminée, quand le malade nous demande si on ne se décidera pas à la commencer.
19° Les phénomènes post-anesthesiques immédiats ou tardifs sont si peu importants qu'ils ne doivent pas entrer en ligne de compte dans l'appréciation de la méthode. En eiïet, l'élévation de la température, très rarement observée par l'application stricte de ma méthode, est très faible et presque toujours, reconnaît
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d'autres causes que l'anesthésie elle-même; — il en est de môme delà céphalalgie, la rachialgie, l'incontinence d'urine et des matières fécales. Jamais on n'observe après l'anesthésie les étals nauséeux et les vomissements qui suivent toujours l'anesthésie par inhalation.
20° Les viscères ne sont nullement atteints par l'anesthésique; les reins, le foie, le tube digestif, le système nerveux même ne présentent aucune altération, ce qui différencie, à son avantage, la rachi-aneslhésie de l'anesthésie par inhalation.
21° La seule complication nerveuse constatée exceptionnellement — la paralysie du nerf moteur oculaire externe — paraît être due plutôt à une coïncidence qu'à la rachi-anesthésie.
22° La rachi-anesthésie générale présente des avantages marqués sur l'anesthésie par inhalation, dans les opérations sur les cavités de la face, le pharynx et le larynx, par la défense automatique du malade contre l'envahissement des voies digestives et aériennes par le sang.
Dans les opérations sur l'abdomen, la paralysie de l'intestin donne lieu au silence abdominal, dont les avantages ont été constatés par tous ceux qui ont employé la rachi-anesthésie (Spinelli, Forgue) ; — dans les opérations sur le périnée, le relâchement parfait des muscles les facilite beaucoup ; — les spécialistes insistent sur la supériorité de ma méthode dans les opérations sur les reins (Nicolich, Tavento), sur la vessie (Bartrina, Heresco) et la prostate (Heresco) ; — dans les opérations sur les membres inférieurs, grâce au relâchement musculaire et à la paralysie presque constante dans ces cas. — Enfin, dans la chirurgie de guerre, elle a prouvé largement sa supériorité sur l'anesthésie par inhalation.
23° La mortalité dans la rachi-aneslhésie générale est minime, et elle n'est due qu'à des écarts dans la
technique ou, dans les cas extrêmement rares, de malades qui présenteraient une idiosyncrasie pour l'anesthésique.
24° Une pratique de onze ans, et une statistique très fournie, grâce à mes nombreux confrères qui ont adopté ma méthode surtout en Roumanie, ont prouvé que toutes les inquiétudes qu'on pouvait avoir sur les suites immédiates ou éloignées de la rachi-anesthésie générale n'étaient pas justifiées. Maintenant, plus que jamais, je puis affirmer la bénignité, la simplicité et l'efficacité de la rachi-anesthésie générale entre les mains de ceux qui ont voulu s'y habituer. La rachi-anesthésie générale doit donc prendre une place marquée dans la chirurgie, à condition qu'on veuille s'y adonner avec conviction, et non pas par simple curiosité.
