AVANT-PROPOS

ren me cn nue

Par ces temps de la machine, tout à tendance à vieillir avec une rapidité vertigmeuse. L’homme lui-même ne vit plus; il passe, accomplit un voyage rapide sur cette terre où il lui devient impossible de faire une halte qui marque. Il paraît dépassé, submergé par son œuvre et va de l'avant vite, toujours plus vite. [l en résulte que tout prend rapidement un petit air vieillot, passé, hors siècle; et telle chose qui hier, était une nouveauté est déjà aujourd’hui démodée. L'Homme lui-même quand il arrive à la fin de sa carrière sent qu’il ne peut plus suivre le rythme de la vie et qu’il reste en arrière. Dès lors, il se sent vieux et il constate que les découvertes dûes à son génie d’adolescent ou d'homme mûr, ne comptent plus. D’autres hommes sont venus, et avec eux des procédés nouveaux, des méthodes neuves. Et son œuvre lui semble périmée.

L'état d’esprit de l’homme cultivé s’arrêtera toutefois à cette constatation. Jamais le savant ne pensera qu’il a été complètement inutile. Il possède en effet à un haut

jouiront de cette même faculté.

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Le travail qu’il a fait, les richesses nouvelles qu’il a apportées à la science ne sont en effet pas perdues. Bien au contraire, ses découvertes auront aidé ses successeurs qui auront repris ses données à bâtir un édifice plus solide, plus complet, plus perfectionné, à faire une œuvre plus résistante, plus parfaite. De même que la collaboration entre les savants de la même époque et de divers pays se montre féconde en découvertes, de même et plus encore l’étude et la bonne connaissance des œuvres d’un temps révolu permettront à ceux qui à leur tour travaillent et sondent les profondeurs de la science, de faire, non un amalgame, mais une synthèse scientifique qui, permettant un pas vers le progrès pourra avoir une grosse influence sur le bonheur de l’homme et sur l’amélioration de sa condition.

Ainsi l’on comprendra que nous nous sommes permis de choisir un sujet qui semblera vieux à un esprit superficiel. En fait d’anesthésie, nous dira-t-on, les procédés sont découverts et on ne peut plus attendre que des améliorations de technique, quelques différences de détail. D'ailleurs chaque chirurgien a pris parti.

C’est justement éontre cet esprit de parti que nous prenons position. Nous estimons que chaque chirurgien doit, comme nous l’avons déjà dit, avoir l'esprit d’adaptation. Loin de nous donc la pensée de faire l’apologie de la rachianesthésie. Mais nous tenterons de montrer

qu'avec toutes les méthodes nouvelles dont elle s’est enri-

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chie, elle doit avoir sa place dans l’anesthésie. Est-ce à dire que cette place sera immense? Nous ne le pensons pas. C’est un mode d’anesthésie qui répond à des indication assez précises. Elle n’est pas en effet exempte d’accidents. Ils sont, comme nous le verrons, rares, et diminuent encore avec l’emploi de bonnes techniques telles que nous paraissent celles que nous exposerons.

D'ailleurs, la rachianesthésie n’est pas unique. À côté de la rachicocaïnisation qui fut la première, d’autres procédés ont été mis à l’honneur depuis quelques années, notamment la Percaïnisation qui est employée elle-même suivant plusieurs méthodes.

Il est des cas où il faudra employer la cocaïne ou ses dérivés. D’autres se trouveront mieux de la percaïne. Et enfin pour quitter délibérément cet esprit de parti, nous nous attacherons à prouver qu’elle a ses contre-indications. Les autres anesthésies qui se font de jour en jour plus nombreuses lui rétrécissent le terrain. Ceci nous entrainera à parler de ces autres méthodes et particulièrement de l’amélioration des conditions opératoires grâce aux derniers modes d’anesthésie générale. Nous verrons les avantages que peuvent tirer de toutes ces données des

mains expertes.

Si l’on suit l’esprit du siècle, la RACHIANESTHÉSIE, comme nous l’avons dit, semble une vieille question. Mais si l’on s’en tient au nombre d’années, on verra qu’elle est une découverte relativement récente.

L’anesthésie générale elle-même n’est pas encore séculaire, puisque c’est en 1844 que I. WELLs la découvre et se sert de protoxyde d’azote pour l’extraction de dents. Warren emploie l’éther, le premier en 1847. Et cette même année, avec VELPEAU, elle va partir à la conquête

du monde.

Le premier résultat, qui peut sembler peu banal certes pour les gens de notre époque, et qui fut assez inattendu pour le chirurgien d’alors, fut une multiplication de décès. Singulière découverte devait-on penser! Et plus d’un esprit enthousiaste jusqu'alors eut le droit de devenir sceptique. Et cependant, il était tentant d’anesthésier le malade que l’on allait opérer. Nous avons souvenir d’une gravure représentant une scène de lithotripsie montrant le malade maintenu par cinq solides infirmiers! L’évoca-

tion de ce tableau nous fait penser que la sensation du

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bistouri dans la chair vive, ou autre instrument du supplice ne devrait guère être prisée des malades. Et la satisfaction de supprimer la douleur conduisit d’abord à des excès. Le nombre des opérations chirurgicales s’accrut, et avec elles les complications infectieuses des plaies opératoires. On était encore dans la période médicale pré-

pasteurienne! L’antisepsie date en effet de 1887.

Cependant, l’anesthésie fait des progrès. D’énormes travaux sont entrepris au sujet des accidents qui l’accompagnent ou la suivent. On multiplie les méthodes, on emploie de nouvelles substances anesthésiantes : chloroforme, potoxyde d’azote, éther, chlorure d’éthyle, mélange de Schleich, voient des périodes d’enthousiasme.

Paul RECLUS se passionne pour l’anesthésie locale. Et il a des adeptes. Certains de ses partisans s’enhardissent même, pratiquent bientôt des anesthésies locales élargies et dépassant la régionale arrivent à la tronculaire.

De cette dernière à la Rachidienne, il n’y avait qu’un pas. Ce pas fut franchi par l’Américain CORNING en mars 1885. Les premiers essais furent ici bien timides. BIER toutefois expérimente cette méthode en août 1898 et l’emploie beaucoup par la suite. Mais, il faut les travaux de QUINCKE, puis de SICCARD sur la ponction lombaire en 1885. Les premiers essais furent ici bien timides. BIER conçoit actuellement et telle que la conçut TUFFIER qui vraiment réalisa la première, c’est-à-dire, une anesthésie

qui agit comme une section radiculaire.

La RACHIANESTHÉSIE consiste à introduire dans l’espace sous arachnoïdien une solution analgésiante qui agit sur les racines nerveuses, dès leur sortie. C’est, comme le dit PAUCHET, une anesthésie réigonale élargie. « Elle a la valeur, la précision et l’inocuité d’une simple anesthésie tronculaire ou même radiculaire » ajoute Reczus. Mais si aujourd’hui elle connaît de fervents partisans, sans et si, d’autre part, elle s’est fait de fougueux ennemis, c’est qu’elle a donné lieu à quelques déboires. Pourquoi donc trouver des défauts à une méthode que d’aucun prônent comme si merveilleuse? C’est qu’il n’est pas d’anesthésie aussi difficile. Pour avoir de bons résultats, il est nécessaire d’avoir une technique parfaite. Pour acquérir cette technique, il faut comprendre minutieusement son mécanisme; il est indispensable de bien connaître la physiologie du liquide céphalo-rachidien.

Nous savons que la mœlle épinière s’arrête à la hauteur de la deuxième vertèbre lombaire. I] ne faudra donc pas pour une rachicocaïnisation introduire l’aiguille au-

dessus. Le premier espace où l’on veut opérer est Li —

PS ire

Lui. D'autre part, le cul-de-sac dural s'arrête à la troisième vertèbre Sacrée. Le dernier espace propre à l’injection sera donc entre Lv et Sr.

Du côté des méninges, la dure-mère est rigide et l’orifice créé par l’aiguille persiste. Il y a une fuite du liquide céphalo-rachidien, ce qui explique les troubles

les plus fréquents, consécutifs à la rachianesthésie.

La quantité normale du liquide céphalo-rachidien de l’organisme est peu considérable; elle est en moyenne de 125 à 150 gr. Or, une des conditions les plus favorisantes de la diffusion qu’il faut éviter à tout prix, sous peine de paralysie du diaphragme et du bulbe, est la diminution de pression dans la masse où se fait l’injection. Il en résulte deux conséquences : il ne faut jamais faire de soustraction de liquide. D’autre part, on ne doit jamais pratiquer l’anesthésie dans la posilion assise, ce qui aurait pour inconvénient d’augmenter la pression de façon

considérable.

Après ces considérations sur la ponction lombaire, nous aborderons la question de l'injection de la solution anesthésiante. Elle constitue certes le problème le plus délicat de la Rachianesthésie. Mais aussi tous les partisans de la méthode s’y sont acharnés. Et nous verrons qu’il est sinon résolu, du moins en bonne voie de l’être, et que les progrès sur ce point ont été énormes.

Sous quelle influence la solution introduite au niveau

du cul-de-sac mérien peut-elle avoir une action anesthé-

siante remontant plus ou moins haut? La question dominante de la Rachi est en effet le niveau supérieur de la zone d’analgésie, et quand on pourra régler mathématiquement sa hauteur, nous aurons une anesthésie incontes-

table. Plusieurs facteurs sont à envisager sur ce point.

D'abord la diffusion de la solution anesthésiante qui ici ne suit pas les lois physiques normales, en raison de phénomènes biologiques inexpliqués. L’anesthésie se déplace suivant la position du sujet et la densité du liquide employé.

On a mis en lumière l’importance du poids spécifique de la solution et décrit :

— des solutions isobares où ce poids est égal à celui

du liquide céphalo-rachidien.

— des solutions hypobares où il est inférieur à celui du liquide céphalo-rachidien.

— et enfin des solutions hyperbares où il est inférieur.

Si l’on emploie les solutions hypobares, on devra injecter doucement et mettre le malade sur le ventre, la tête en bas. Le liquide injecté va ainsi monter au plafond du cylindre que constitue le canal rachidien; il anesthésiera les racines sensitives, évitera les racines motrices. De plus, à cause de la position plus basse de la tête il va ascensionner vers la région lombo-sacrée, respectant ainsi les deuxième et troisième racines dorsales d’où part l’in-

nervation du diaphragme.

Point n’est besoin de position spéciale avec les solutions isobares. Il existe un courant du liquide céphalorachidien qui va de haut en bas et qui a une tendance à repousser vers le cul-de-sac la solution anesthésique. sous-traction de liquide. D’autre part, on ne doit jamais L’anesthésique a une affinité particulière pour les racines, de plus les 120 gr. de L. C. R. sont renouvelés six à sept fois en 24 heures. Tout ceci explique que l’élimination de la cocaïne se fait pratiquement entre 1 heure 30

et 2 heures.