IV. — LES ACCIDENTS

Les accidents sont très rares puisque le volume irradié est petit, de quelques centimètres cubes.

a) Au pornt de vue général. Il ne se produit pas le « mal » des « rayons » qui est en réalité le mal des irradiations pénétrantes sut une grande étendue, c’est-à-dire l'irradiation d’un grand volume. Le patient ne présente pas après les irradiations le moindre trouble, son appétit, son sommeil ne sont pas troublés, même avec de très fortes doses de 30.000 r ; aucune céphalée, aucun vertige. La seule chose que nous avons vérifiée c'est une modification de la formule sanguine : dès l’irradia-

tion le nombre de globules rouges et les blancs diminue, pour reprendre le taux normal quelques heures après

8 h. 30 Irradiation 10 h. 30 16 h. 30 à 9 b.

Globules rouges … 4.420.000 » 4.040.000 4.300.000 Globules blancs 3.400 D 2.500 3.600 NEED TAN Globules rouges … 4.510.000 » 4.180.000 4.200.000 Globules blancs 5.500 » 4.600 5.700

b) Aw point de vue local. Les accidents locaux ne s’observeront que sur la peau où les muqueuses ; rarement sur les tissus sousjacents à cause de la forte absorption en surface. Malgré les fortes doses données les accidents sont rares. Celui qui s’observe et dont nous avons eu un exemple, est la radiodermite aiguë, encore appelée ulcère rœngennien et qui est en quelque sorte une radionécrose précoce analogie comme lésion à la radionécrose tardive de la radiothérapie profonde.

a) Radiodermite aiguë : ulcère rœngennien.

Symptomatologie. Normalement la cicatrisation doit être achevée environ 2 mois après l’irradiation ; l’ulcération creusée par la cautérisation doit être comblée et l’épiderme régénéré. Ce processus se fait sans douleur en dehors d’un léger prurit intermittent. Au contraire, cette évolution peut se faire avec une extrême lenteur avec des alternances vers la cicatrisation ou vers la nécrose et ainsi pendant plusieurs mois I/ulcération est bien limitée, son fond est jaundâtre, ne saigne pas, elle est douloureuse. L/'infection vient se surajouter car ces tis us nécrosés se défendent mal et constituent un milieu de culture.

: Mais certains troubles peuvent aussi apparaître suivant Île siège de la lésion. Ainsi nous avons observé, après irradiation de la langue outre les phénomènes précédents, de la dysphagie, une salivation fétide et abondante et une douleur très vive.

En général adénopathie du type sinflammatoire : rapide, douloureuse, volumineuse. L'état général ne peut être atteint.

La pathogénie pourrait être la suivante : l'irradiation massive frappe wn volume important du tissu ; l'importance de ce volume est due à la fois à la surface de la porte d'entrée qui exige plusieurs champs et à la profondeur atteinté, proffondeur d'autant plus grande que la dose en surface est plus élevée, en particulier si les champs chevauchent, et que la filtration est elle-même plus élevée. Au centre de ce volume la nécrose de tous les éléments, cellules, vaisseaux, nerfs etc... est complète tandis que vers la périphérie l'atteinte est moins profonde, moins généralisée. On pourrait dire qu'au centre les éléments ont subi la cautérisation et sont morts ; au contraire vers la périphérie les éléments frappés de stupeur sont dans un état intermédiaire entre la vie et la mort. S'il se produit un ensemencement de cette région par des germes plus ou moins virulents, comment l'organisme va-t-il réagir localement ? Quelle sera la réaction de cette région à l'infection ? Au milieu de ce volume les germes infectieux trouvent un excellent milieu de culture et les défenses de l'organisme rie peuvent pas les atteindre puisqu'il n'existe ni cellules vivantes, ni vaisseaux; sur les bords encore les tissus plus où moins atteints selon qu’ils sont rapprochés ou éloignés du centre réagiront mal contre les germes. Un organisme se défend localement par l'élimination du corps étranger, ce corps étranger pouvant être les cellules mortes d'un tissu et cette élimination exige un bon état des tissus environnants. Or le centre de volume irradié est bien nécrosé et infecté, mais les tissus qui l'entourent sont en mauvais état pour faire l'élimination; le reste du volume n’est pas assez atteint pour être éliminé comme un corps étranger mais l’est suffisamment pour ne pas se défendre lui-même. Il semble que la lenteur de cette évolution est due à cette barrière que constitue les tissus intermédiaires entre les tissus complètement nécrosés du centre et les tissus parfaitement sains de la périphérie; ces tissus sont trop malades pour réagir efficacement, mais ne sont pas morts pour constituer un corps étranger que l'organisme cherchera à éliminer.

Tri

aug

Etologie. Peu importe l'explication, cette comiplicatron qu'est l’ulcère rœntgennien exige pour se produire en radiothérapie

10) irradiation d’un volume important, importance due à la fois à une plus grande surface de la porte d'entrée et à grande profondeur suffisante c’est-à-dire à une dose levée.

2°) L’infection surajoutée.

Ce sont ces deux facteurs qui semblent nécessaires ; une prédisposition d'ordre général tel que l’état scléreux peut favoriser un tel accident, mais c’est surtout l’état local. Par exemple dans le traitement des cancers de la langue, l’ulcère rœntgénien peut se produire avec des doses et des champs plus faibles que sur la peau, parce que la langue baigne, dans un milieu septique, l’ensemencement est continu et de

plus elle est soumise à de multiples traumatismes dont les plus importants sont dus au frottement contre des chicots.

Prophylaxie.

Si nous admettons comnie conditions d'apparition de cette radionécrose précoce des tissus mous: une surface d'irradiation large, une dose élevée, une infection surajoutée les moyens prophylactiques en découlent

10) Avant l’irradiation.

Si la région est étendue, irrégulière, il faut déterger et désinfecter en particulier par une irradiation de la langue, il faut soigner le mauvais état de la bouche enlever les chicots, arrêter la pyorrhée alvéolo-dentaire.

2°) Pendant l’irradiation.

Si la surface de la lésion exige la multiplication de champs et si la dose par champ et d’une dizaine de mille rœntgen, éviter soigneusement la superposition des champs.

Si les lésions cutanées sont très rapprochées d’un plan osseux, comme dans la région mastoïdienne ou orbitaire, Île rayonnement diffusé par là augmente la dose dans le volume ; et les doses doivent être calculées avec prudence.

32) Après l’irradiation.

Continuer les soins de propreté et de désinfection de la peau et des muqueuses.

Traitement.

Nous n'avons pas d'expérience personnelle mais le traitement des radiodermites après irradiation pénétrante peut être utilisé à moins qu’en dehors de soins de propreté, le meilleur traitement soit de n’en pas donner.

La désinfection peut se faire par des lavages à l’eau bouillie, irrigation au sérum physiologique ou quelques antiseptiques légers tels que le bleu de méthylène à 1 % mais se méfier des antiseptiques énergiques.

La cicatrisation a été aidée par de nombreux moyens d'efficacité variable : corps gras avec acide élaïerinique, extrait du suint du mouton pommades à base d'insuline, de vitamine A et D. Les Américains proclament la feuille de l’Aloe vera appliquée fraîche en nature et les pommades radio-actives.

Evidemment la radiathermie, les infra-rouges ont été utilisés. Enfin l’exérèse chirurgicale s'impose lorsque l’ulcé-

ration dure depuis 6 mois ; elle doit être large et passer en tissu sain.

Contre la douleur trop vive les anesthésiques à base de cocaïne se sont utilisés, mais sont d’un effet temporaire et souvent la douleur paraît ensuite plus intense.

En dehors de cette radionécrose cutanée précoce, indiquée comme frès rare par les auteurs allemands et anglo-saxons

nous signalerons aussi pour les éviter les accidents oculaires osseux, Ccartilagineux.

b) Accidents oculaires qui peuvent se produire dans les irradiations pour cancer des paupières ou des angles de l'œil. |

Les parties les plus sensibles de l’œil sont les membranes autérieures, qui irradiées à faible dose présentent les lésions de conjonctivite ou de kératite simple ou ulcéreuse. I1 faut donc protéger l'œil avec une lame de plomb, écarter la paupière

dans la mesure du possible et faire un localisateur exactement approprié à la région et à la lésion ; ou utiliser la technique de la lentille de verre recouverte de plomb.

c) Chondroradionécrose.

PENDERGRASS dit que les cartilages ne paraissent pas aussi bien supporter les radiations du contact que les autres radiations plus pénétrantes mais la raison en est toujours la même c’est la plus grand absorption d'énergie par les cartilages du nez ou de l'oreille qui les font paraître encore plus sensibles. Aussi l’utilisation de la thérapie de contact pour les cancers de l'oreille doit être très prudente pour ne pas produire une chondronécrose, affection douloureuse et désespérante favorisée comme toute radionécrose par l'infection.

Quant aux radionécroses tardives c’est-à-dire une radionécrose qui apparaît après quelques mois ou davantage alors que les tissus ne présentent rien d’anormal depuis l’irradiation, les auteurs n’en signalent aucune.