A) TUMEURS MALIGNES

a) Epithéliomas primitifs.

Les cancers de la peau ou des muqueuses dermo-papillaires sont parmi les plus fréquents. Comme nous l'avons dit lorsque les conditions de la radiothérapie de contact sont posées, c'est le meilleur traitement.

Voici quelques statistiques :

CHAOUL : Doses fractionnées de 400 à 500 r par jour pouvant aller de 5.000 à I0.000 r.

211 cancers de la peau 98 % de guérison.

153 cancers infiltrants 77 %

Pour 118 de ces malades l’observation s'étend de 3 à 7 ans : sur 89 lésions 80 sont guéries.

17 lésions infiltrées sur 29 sont guéries.

16 cancers de la lèvre sur 17 sont guéris.

BODE : : Sur 296 patients : 98 % de guérison pour les basocellulaires traités en une fois ; pour 112 spino-cellulaires 92 % par méthode fractionnée ; les malades ont été suivis pendant 4 ans. :

HOED d’AMSTERDAM : Les cancers sont traités par une dose unique de 2.000 r à 7.000 r. Sur 174 tumeurs de la peau, 136 ont été guéries immédiatement : 4 ont été soignées pour récidive : 2 malades avaient des lésions étendues et sont morts : 1 avec une lésion très étendue est en bonne santé et 4 ont été perdus de vue.

Dans tous les cas, les auteurs vantent l’esthétique de la cicatrice ; la peau est pratiquement normale ; une légère modification de la pigmentation à la périphérie et une atrophie très nette du derme sont les seuls signes de l’irradiation antérieure, avec légères télangectasies.

WEMBERGER : donne 500 r matin et soir pendartt 5 à 6 jours. sur 50 cas baso-cellulaires 100 % guérison.

Quant à nous notre expérience date à peine de 8 mois. J'ai traité personnellement et suivi 13 cancers de la face, 3 cancers de la lèvre et un de la langue dont on lira les observations détaillées plus loin. Après quelques mois il est difficile de parler de guérison d’un cancer mais l'expérience acquise en suivant le traitement des cancers superficiels par le radium permet de se faire une opinion même après quelques mois sur l’évolution du néoplasme. Sur les 13 néoplasmes cutanés, 10 ont été revus après cicatrisation et la guérison nous semble définitive ; un est en observation et les deux autres n’ont pas été revus. La cicatrisation de l’ulcération après traitement du cancer de la langue n’est pas encore terminée ; la cicatrisation semble être retardée par le milieu septique de la bouche.

Nous donnons à titre d'exemples 3 de ncs observations caractéristiques

1) Epithéliomas multiples de la face.

M... âgé de 40 ans, traité antérieurement par le radium pour épithélioma de la commissure palpébrale interne droite et guérison locale. Actuellement petites ulcérations dans les régions malaires, de type malpighien baso-cellulaire ainsi que dyskératoses à dégénérescence maligne sans adénopathie, disséminées sur l’aile gauche du nez, lèvre supérieure etc. Nous faisons 9 irradiations successives au fur et à mesure des apparitions des taches suspectes.

25 Novembre 1042 : sur les régions malaires Dose — 4.500, sans filtre, avec les localisateurs circulaires de 15 mm de diamètre (durée 45 secondes)

Sur le nez, D —4.500,

3 Décembre 1942 cicatrisation complète, la peau est encore légèrement rouge.

10 Janvier 1943 : les cicatrices sont à peine visibles, la peau paraît plus mince avec au centre quelques traînées blanchâtres cicatricielles.

Ce même malade fut traité en même temps pour d’autres lésions apparaissant sur la face et du même type que Îles

pri Ces

précédentes. Revu 4 mois après, la guérison paraît certaine avec cicatrice esthétiquess.

Cet exemple montre, outre l'efficacité du procédé, son économie puisque malgré tous ces traitements la malade n’a pas eu besoin d’être hospitalisé, comme il le fut la première fois lorsqu'il fut traité par curiethérapie.

2) M.X... âgé de 63 ans, présente un épithélioma plan cicatriciel, de forme polycyclique, de dimensions générales 3 centimètres sur 4 avec bourrelet périphérique important et situé sur la région malaire gauche. Trois champs circulaires de diamètre respectifs 2,5,2,1,5 cent. couvrent la lésion. Une erreur fait donner 24.000 r par champ. répétés 3 fois.

Une semaine après les bords sont affaissés, l'aspect de la lésion est rosée. Le malade est revu ensuite plusieurs fois et chaque fois la lésion dont les dimensions variaient sensiblement, tantôt diminuant, tantôt augmentant, présentait, ce fond jaunâtre caractéristique de la radiodermite ou ulcère rœntgenien que nous avons décrit. 3 mois après le traitement, la radio nécrose avait le même aspect mais la lésion était devenue douloureuse. Le mauvais état général du patient est dû à une insuffisance cardiaque prononcée.

Ce malade a été revu 8 mois après et la cicatrisation était: terminée.

3) Néoplasme bourgeonnant de la face.

Monsieur X... âgé de 68 ans, présente sur la face droite, dans la région sous-orbitaire interne, néoplasme baso-cellulaire, faisant une saillie de quelques millimètres et de diamètre 13 mm. Ce début remontait à deux ans, le « bouton » avait été traité par le pharmacien avec toutes sortes de pommades. 19 Décembre 1942 D = 24.000 r (croute enlevée à la vaseline) en une seule séance sans filtre, localisateur de 1,5 em. 24 Décembre 1942 Affaissement de la tumeur, pourtour rouge, suintement jaunâtre.

4 Janvier 1943. Ia lésion est recouverte d’une épaisse croûte jaunâtre de même niveau que la peau saine. Il existe un fort érythème périphérique.

14 Janvier 1943 : début de cicatrisation périphérique. 22 Janvier 1943 : l'épidermisation est terminée, l’épiderme est rosé.

3 Février 1943 : la peau reprend son aspect normal plutôt blanchâtre.

Techniques particulières à certaines localisations

Nous avons donné les diverses techniques générales et il est inutile d’y revenir, mais nous indiquons certains procédés selon les localisations.

Localisateur

\ Coupe svusŸ 3 RÉ iransversale

FIG. 27. — Exemple d'application d’un seul champ.

10) Champ unique.

Déborder toujours la lésion puisque l'intensité s’affaiblit rapidement vers la périphérie; donc choisir un localisateur qui déborde de 2 à 3 mm. Si on utilise la dose massive, il faut apprécier la profondeur et en déduire comme nous l'avons expliqué les rayonnements à employer c'est-à-dire le filtre à utiliser, ensuite la dose en surface et par conséquent Île temps de l’irradiation. (fig. 27)

20) Champs multiples.

Mais il arrive que le patient n’est pas inquiété par son « bouton » qui ne guérit pas depuis plusieurs mois où qu'une initiative malheureuse le montre au pharmacien qui cache Île

mal et tranquillise le malade par des pommades. Alors à ce moment-là la lésion a augmenté de volume et devient irrégu-

lière, un seul champ ne suffit plus pour irradier la tumeur.

FLOOD conseille d'appliquer sur la tumeur une feuille de cellophane et d’en calquer le contour. Sur cette -feuille on trace ensuite les contours du localisateur qui est circulaire. (fig. 28) Il y a par conséquent chevauchement. Mais il faut faire en sorte que ce chevauchement ne porte que sur Îla partie périphérique de chaque champ puisque dans cette

FIG. 28. — Exemple d'application de plusieurs champs.

région la dose est plus faible qu’au centre comme le montre la figure. Une fois sur trois un disque de plomb permet d'éviter les zones qui recevraient plusieurs fois la même dose.

Comme nous l'avons déjà dit, si la profondeur était trop grande, il faudrait associer la radiothérapie de contact et la radiothérapie profonde.

3°) Champs opposés.

Lorsque cela est possible il est intéressant de prendre des portes d'entrées différentes pour atteindre plus efficacement la lésion sans donner des doses trop élevées et qui risquent par conséquent d’être erronées. Ces cas sont rares ; ils se présentent pour la lèvre surtout et quelquefois pour le nez. Pour la lèvre, nous illustrons par des schémas la distribution de la dose (fig. 29).

130 140 150 150140 130 zu

FIG. 29. — Exemple de deux champs opposés pour le cancer de la lèvre (FLO0D).

I Schéma de la lésion en vraie grandeur.

II Courbes isodoses pour les deux portes d'entrée. III Répartition réelle de la somme des doses. IV Répartition de la dose en surface.

4°) Cancer de l'œil.

I1 faut protéger les membranes antérieures qui sont très sensibles pour cela on peut lorsque la lésion est telle qu'un localisateur approprié ne peut pas préserver l'œil, utiliser une lentille de plomb que l’on glisse derrière la paupière.

b) Métastases cutanées.

Les métastases cutanées dit HOED, ont réagi d’une façon marquée et spécialement pour cette affection à pronostic très défavorable notre méthode de traitement a prouvé une acquisition. Personnellement nous n'avons traité que des métastases cutanées du cancer du sein, de la verge et du clitoris. Evidemment ce n’est qu’une radiothérapie palliative, qui faisant disparaître les apparences de la maladie, donne au malade, l'espérance. La technique est toujours la même : sur les bourgeons nous appliquons une dose unique avec ou sans filtre, tandis que sur les plages qui exigent plusieurs champs nous avons fait un fractionnement sur filtration de 1 mm. Al. Les résultats sont bons. Les nombreuses métastases que nous avons traitées sur 5 malades ont pour le moment disparues. -

c) Sarcomes de la peau.

Les sarcomes de la peau, quelle que soit la variété sont très rares et nous n’en avons pas soigné. HOED rapporte la guérison d’un sarcome sous-cutané par association chirurgie radio-contact ainsi que d’un mélanosarcome de la choroïde.

D'après ce que nous savons de l’action des radiations utilisées en radiothérapie de contact si nous étions en présence d'un sarcome cutané, quelle que soit sa variété histologique, si ses caractères macroscopiques le permettent, c’est-à-dire si la tumeur est de petit volume et ne paraît pas située à plus de 2 à 3 centimètres de profondeur nous utiliserons la technique de CHAOUL avec filtration maximum. Et selon les dimensions de la néoformation tenant compte uniquement de son volume et de sa situation, nous envisagerions les

diverses associations avec le radium, la radiothérapie plus profonde, le bistouri sans négliger le traitement médical à l’arsenic où à la quinine.

d) Nœvo-carcimones.

Les nœvo-carcimones sont les cancers les plus graves parmi les cancers cutanés et comme les cancers profonds donnent après traitement des résultats décevants. En 1888 BourAy a jugé l’action du bistouri en disant « qu’elle est non seulement inutile mais nuisible ». En1932 DUCUING nous dit que « dans la thérapeutique des nœvo-carcimones le radium jouit d’une mauvaise réputation ». L'électrothérapie affirment BROCQ, DANIER, RAVAULT, FERRAND, soit par l’électrolyse soit par la diathermo-coagulation est le traitement de choix. Quant aux rayons X, déclare NADAL, après avoir subi le sort du bistouri et du radium, et être accusé des pires catastrophes, ils semblent grâce à un perfectionnement de la technique aujourd’hui gagner du terrain. Voïlà résumée l’évolution des idées sur la thérapeutique si ingrate des nœvo-carcincmes.

Pourquoi les nœvo-carcimones sont-ils 1adio-résistants ? Nous ne pouvons pas le dire ; on a incriminé la pigmentation, mais certains nœvo-carcinomes très pigmentés sont heureusement influencés par les radiations et d'autres achromiques ne sont pas modifiés ; quant à leur aspect anatomoclinique, nous savons quil est sans rapport avec la radic-sensibilité.

L'absence de stroma pourrait, au dire de certains, gêner le traitement radiothérapique. Celuici devrait son efficacité à la fois à une certaine destruction de certaines cellules par les radiätions et à l’emprisonnement des cellules plus profondes par le tissu conjonctif qui se développe et se sclérose sous l’action du rayonnement.

Les applications de la rœntgenthérapie aux noœvo-carcinomes ont été utilisés avec des résultats très variables.

a) Radiothérapie pénétrante. NaADAL préconise le rayonnement engendré à 200 KV et très filtré, imputant les échecs de la radiothérapie à l'insuffisance de la pénétration. Cet

auteur donne 4.000 r par porte d'entrée répartie sur 3 semaines. l’irradiation porte successivement sur la lésion cutanée et les territoires ganglionnaires.

OLIVIER dans sa thèse, rassemble les observations du centre anti-cancéreux de Lyon et avoue que «les résultats ne sont pas probants sur le nœvo-carcinome primitif et la radiothérapie profonde sur les territoires ganglionnaires n'a qu'un but moral ».

b) Radiothérapie pénétrante. CoSTE pense au contraire que les nœvo-carcinomes étant des tumeurs radio-résistantes, il est inutile de rechercher par un étalement chronologique de la dose, une électivité, mais qu’il faut frapper vite et fort. Aussi utilise-t-il pour les lésions cutanées un rayonnement moyennement pénétrant de 110 KV sans filtration supplémentaire et une dose unique, massive de 3.500 à 4.000 t.

Quant aux métastases ganglionnaires CosTE fait l’irradiation après avoir mis à nu les glanglions et en utilisant les localisateurs spéciaux placés entie les lèvre; de la plaie.

CosTE a appliqué sa méthode de 1921 à 1936 et le traitement a été suivi de guérison ou tout au moins de cicatrisation pendant I à 2 ans.

PONTHUS sur 7 cas traités ainsi a obtenu trois cicatrisations, dans respectivement 3 ans, 4 ans, et 3 ans et demi. Les deux premières observations étaient des nœvo-carcinomes à leur début, la troisième était une récidive d’électro-coagulation.

Evans et LEUCATIA de DETROIT rapportent 30 cas dont 6 désespérés. Ils obtinrent trois guérisons, 3 survivances de trois ans et 18 morts rapides.

En résumé, cette dernière méthode à feu nu donne de meilleurs résultats que la radiothérapie profonde fractionnée.

c) Radiothérapie de contact. Nous pouvions penser d’après ce qui précède que cette méthode donnerait aussi quelques rérésultats lorsque les conditions générales étudiées plus haut sont posées.

CHAOUL donne environ 10.000 r à raison de 400 r par jour. Il a traité 14 cas au cours de 4 années et 11 ont leur tumeur

qui a disparu et cet auteur affirme que les nœvo-carcinomes ne sont pas radiorésistants.

WooBurN MorISON donne aussi environ 10.000 r et annonce 83% de guérisons. |

GRENEIDER a traité 25 cas de cancer mélanique, 52 % sont sans symptômes, 5 patients en observation depuis I an, 4 depuis 2 ans, 6 depuis 3 ans, 4 patients en observation depuis 4 ans; 2 depuis 5 ans.

Personnellement nous n’avons pas eu l’occasion de traiter des nœvo-carcinomes par la radiothérapie de contact. Les 3 malades qui se sont présentés au centré anti-cancéreux pour nœvo-carcinomes avaient des lésions trop étendues.

En conclusion nous voyons donc que les radiations ne doivent pas être abandonnées et peuvent rendre de très grands services dans le traitement des nœvo-carcinomes à condition de les employer judicieusement ; radiations aussi bien engendrées par l'appareil de contact que par les aiguilles de radium. Il nous semble que la radiothérapie peut alors se comparer à l’électrothérapie que BELOT et DUCUING préconisent.

Evidemment pour lesnœævo-carcinomes comme pour les autres cancers cutanés une association des diverses thérapeutiques indiquées, en dehors des cas bien limités, représente souvent la meilleure solution.

e) Mycosis fongoïde.

Nous plaçons le mycosis fongoïde parmi les tumeurs malignes de la peau, comme GOUGEROT, mais pour nous, ce classement n’a d'intérêt que pour faciliter l’énumération. Au cours de nos lectures nous n’avons pas vu citer un seul traitement de mycosis fongoïde par la radiothérapie de contact, personnellement nous avons traité un cas. C'était un malade qui avait déjà été traité par la radiothérapie profonde avec succès temporaire. Le patient revenaait donc pour récidive. Il présentait sur le. membres supérieurs des plaques infiltrées jaunes ou rouges, d’aspect lichenoïde, sans bourgeonnement ni ulcération ; de formes plutôt arrondies ou polycycliques et

de dimensions variables. Leur nombre était d’une dizaine enviroñ.

Nous avons irradié cinq plaques avec des champs de 2 em. 2,5 cm. ; 2,5 mm. Al; dose — 660 r par champ (rayonnement C de Philips.) Le malade aurait pendant quelques jours ressenti une légère douleur des régions irradiées, une coloration plus rouge serait apparue, mais peu à peu les plaques infiltrées ont diminué et le quinzième jour le mycosis avait complètement disparu, laissant une légère trace pigmentaire. Ce résultat nous l'avons nous-même observé 1 mois après l'irradiation. Combien de temps durera cette disparition ? Nous n'avons pas revu le malade depuis 7 mois. Il est fort probable que la radiothérapie de contact donne au moins les mêmes résultats que la radiothérapie profonde où le radium (il a suffit d’une minute par champ) ; et de plus le malade a été heureux de ne point ressentir les malaises généraux consécutifs à la radiothérapie profonde dont LEDOUx-LEBARD signale les dangers et les complications dans le traitement du mycosis fongoïde.