INTRODUCTION

L’indication opératoire de l’ablation de l’amygdale se pose toujours au cours d’une affection amygdalienne ou après. Nous savons depuis longtemps aussi que l’amygdalectomie a des contre-indications formelles et précises. Pour y répondre de nombreux auteurs se sont attachés à discuter et à démontrer l'intérêt de la radiothérapie sur l’amygdale dans ces cas de contre-indication opératoire,

La radiothérapie dite «de Contact» ou «Méthode de Chaoul » apparut enfin plus pratique et plus efficace encore pour nous. Nous nous proposons dans cette étude de discuter les avantages et les inconvénients de cette méthode qui pose, sans nul doute, le problème de l'indication chirurgicale sous un angle nouveau.

Depuis 1942 notre maître, le Professeur CALVET, traita avec l’appareil de Chaoul (Siemens) des malades atteints d’affections amygdaliennes dont les précieuses observations vont nous permettre aujourd'hui d'’étoffer notre étude : il s’agira surtout d’hypertrophie amygdalienne et d’amygdalite cryptique chez l'adulte.

Dans notre plan nous avons adopté les divisions suivantes pour faire tout d’abord un rappel historique indispensable :

1° La radiothérapie appliquée aux amygdales. — Naïissance de cette thérapeutique, ses partisans et ses adversaires.

20 La bte de contact. — Naissance de la . méthode. suit :

39 Une description histologique de a palatine dans l’état actuel de nos connaissances.

40 Son rôle physiologique et pathologique dans l’organisme après les récents travaux américains.

59 L'action des Rayons X sur le tissu amygdalien et la transformation intime de l'organe par les radiations.

60 Les affections amygdaliennes sont brièvement rappelées pour insister surtout sur l’action des Rayons X dans l’hypertrophie tonsillaire.

70 Nous exposons ensuite le principe d la Méthode de Chaoul avec quelques considérations nécessaires sur les Rx |

8 Suit une description des différents appareils de contact et notamment du « Siemens-Chaoul ».

go Son avantage en 0. RL.

10° Nous passons enfin en revue les cas traités par notre maître pour en tirer des conclusions pratiques sur le devenir de la Méthode.

Nous dressons des statistiques sur les résultats obtenus.

La Naissance d’une Méthode

On remarque tout d’abord que l’action éminemment élective et puissante des rayons X sur les organes lymphoïdes était connue dès le début de notre siècle et les travaux de Pusey et SENN en 1902, ceux de HEINECKE en 1903 l’avaient définitivement affirmée. Ce n’est pourtant que beaucoup plus tard que cette radiosensibilité aux rayons X fut utilisée dans les affections de l’amygdale palatine, 9TES ne lymphoïde par excellence.

En raison de leur situation même, dans une cavité buccale difficilement accessible en profondeur, les amygdales palatines paraissaient être peu sensibles au rayonnement X qui ne pouvait être donné que par pénétration de la région latérale du cou (les appareiïllages n’étant pas encore conçus et construits selon la méthode de contact qui fait l’objet essentiel de notre étude).

1911 — Dès 1911 MEzEL et MANDEL firent des travaux forts pertinents se rapportant à ce sujet, mais c’est au Français CI. REGAUD que revient le mérite des premières irradiations thérapeutiques des amygdales en 1913.

1913 — La même année ReGaup et NoGiER imaginèrent ensemble le traitement rœntgenthérapique des hypertrophies tonsillaires et constatèrent des regressions, considérables dans les formes hyperplasiques molles, peu sensibles dans les formes fibreu-

ses. Sans s'occuper de la modification intime de l'organe ils n’envisagèrent que l’action thérapeutique et conclurent finalement à l’inefficacité du traitement par la voie cutanée dans les cas d’hyper--

trophie (laissant quelques chances aux autres

IEEE

affections). x:

En 1919 CEecrKxas à Athènes remit en honneur ce traitement tombé durant près de six ans dans l'oubli, puis en 1921 c’est la brillante école Américaine de Baltimore avec MurPxy, WITHERBÉE, CRAIG, HuSssEY and STURM, PORTMANN en

France à sa suite.

En 1922 Srorcircx fit sa thèse de doctorat à Lyon sur lhypertrophie amygdalienne traitée uniquement par rayons X et on peut dire qu'à partir de 1923 il est désormais classique de faire de la roentgenthérapie sur les amygdales.

Dès cette année là PI1GA, FREXINET, LARRÉEfoOnt des statistiques sur 10 ans et notent les résultats dans le monde : meilleurs en France et Amérique qu’en Allemagne.

BERVEN Eus en 1923 parle de beaux résultats obtenus par lui sur des lymphomes tuberculeux et des angines aiguës. Les affections aiguës amygdaliennes avaient déjà été traitées par Murpxy WiTHERBÉE et son école en 1921 excellemment.

(BERVEN toutefois s’occupa surtout du radium).

Bagcock qui s’appliqua à traiter l’amygdalite chronique, avec cryptes la plupart du temps, ne fut pas particulièrement enthousiaste; les cryptes en effet ne furent point libérées de leur flore microbienne et l’inflammation ne fut point supprimée en raison des doses administrées.

ni —

dr, “tt

: WELLS WALTER A. ne cache point sa préférence pour le radium, ayant constaté, par des difficultés de localisation précise,’ des dégâts ou des nécroses

de voisinage.

Saone C; A par contre maniant, tantôt le radium, tantôt la roentgenthérapie avec un égal bonheur, sans préciser sa préférence, obtint des

résultats fort satisfaisants en une période de trois

ans sur toutes les affections amygdaliennes.

WiTHERBEE W. D. poursuivant sa série de traitements indique que bien souvent, après une amygdalectomie totale, 11 reste une infection du tissu lymphatique sous-jacent ou périphérique que l’acté chirurgical n’a poinr éliminé définitivement et qui donne des récidives paradoxales et imprévues. Cette infection même, pouvant, au moment de l’intervention, faire courir un grand danger de septicémie au malade, ou en tout cas une guérison retardée. Les rayons X restent pour WITHERBEE le traitement de choix par l'immunité qu’elle confère même aux petites doses. Les résultats donnent à l’auteur les plus grands encouragements avec

80 ©, de guérison et lui permettent de définir avec

précision les indications majeures des rayons X : infection générale, infection locale momentanée ou chronique, diabète, chorée, brightisme, scorbüt, rhumatisme, hémophilie, tuberculose, état Iymphatique enfin.

De plus l’auteur entrevoit une influence excitante sur l’hypophyse due au radium plutôt qu'aux rayons X; cette influence a été depuis démontrée mais pour d’autres HARSONRES qui n’entrent point dans ce cadre.

Lewis à la même époque ne nie pas l’action sur les

amygdales des rayons X mais trouve que les modifications ne sont pas assez limitées, qu’elles peuvent être dangereuses et repousse la méthode.

Edward HaArozp G. T. décrit alors trois sortes

. d’amygdales — classification adoptée partout

depuis — Ce sont d’abord : les amygdales lymphatiques de l’enfant; les amygdales fibreuses avec cryptes libres ensuite, les amygdales fibreuses avec cryptes infectées enfin. Les deux premières bénécieront au maximum des rayons X, les troisièmes doivent être enlevées puis des applications de rayons assurent la guérison totale. L'auteur enregistre 80% de succès.

Barrow rappelle 220 cas traités par lui dont cinq rebelles seulement, ce qui paraît une magnifique réussite.

DESJARDINE veut bien appliquer la méthode mais pas dans les amygdales fibreuses pour lesquelles il n’a obtenu aucun résultat.

MACCrREADY, P. B. ne fait, lui, aucune exclusive aussi nette mais note au passage que les végétations adénoïdes sont moins sensibles aux rayons X; qu’on peut appliquer, sans aucun danger, des doses fortes capables de réduire tout l’anneau lymphatique de WALDEYER.

WaTxkins Werner ne parle pas différemment : le traitement pour lui s'applique à l’hypertrophie des amygdales avec ou sans végétations adénoïdes, à d’autres affections enfin à l’exception des amygdalites cryptiques avec rétention de pus dans les cryptes.

WEsLy J. H. traite des arterioscléreux, des néphritiques, des goitreux, des rhumatisants, des

diabétiques qui se trouvent mieux des rayons X que de l'opération en général.

RisTo Alexandre veut limiter les rayons X au seul cas où l'opération est formellement contre-indiquée c’est-à-dire dans l’hémophilie et la tuberculose avant tout.

Macy R. pense le contraire et préfère les rayons X à l'opération dans presque tous les cas. Il fait systématiquement trois hpReatons à trois semaines d'intervalle.

Jocom n’a pas traité moins de deux cents cas à raison de 6 à 8 séances. Les porteurs de germes diphtériques sont guéris dans la proportion de 80%, l’auteur trouve même que des otites chroniques peuvent être évitées.

Edward Harozp préfère l’acte chirurgical que l’on associe toutefois à la radiothérapie.

GuariINI (de Naples) reprend l’historique de cette méthode depuis REGAUD, puis WITHERBEE et conclut que les bons résultats notés par presque tous étaient à prévoir en raison de la nature lymphoïde de l’amygdale. Le radiumest, à l'expérience, plus difficile à appliquer que les rayons X.

WizLiaAM préfère pourtant le radium parce qu'il est plus dosable, que les rayons X sont absorbés par la parotide (ce qui a été observé par beaucoup d’autres et qui n’a point été jugé dangereux ou nuisible).

GUARINI pensé exactement le contraire sans Je prouver.

NysTroM cite 74 cas traités qui n’apportent rien de nouveau car il a eu soin d’écarter les cas d’inflammation chronique, les angines récentes, s’at-

taquant simplement aux BIRERARRE simples | avec 90% de succès.

FREED, Hermann insiste sur le rôle protecteur des

amygdales absorbant le microbe, formant les

anti-corps, devant en définitive être conservées dans la mesure du possible. Nous ne nous étonnerons donc pas que la radiotpérapie soit pour ja la méthode de choix. 5

Sazvio1 G. s’est surtout penché sur les amygdalites récidivantes avec néphropathie. Il a constaté qu'après opération la néphropathie persiste tandis qu'après radiothérapie la néphropathie est

supprimée, sans parler de l’amygdalite la PR

du temps guérie défimtivement.

REviGLio ne revendique rien et accorde uniformément la palme au radium et à la radiothérapie quand l’opération est contre-indiquée.

KNox, LEILA, CHARLTON, dans les 259 cas traités en 6 ans ont puclasser les affectations amygdaliennes en trois groupes :

a) Les hypertrophies amygdaliennes accompagnées de refroidissement : toux, asthme.

b) Leshypertrophies chez des enfants atteints d'affection du cœur, de tuberculose, de bronchite, de pneumorie.

c) Les pharyngites chroniques hypertrophiques à côté de l’hypertrophie amygdalienne ou sans elle. Pour lui les rayons X ont donné les meilleurs résultats dans les deux derniers groupes.

SCHULTE G. ne s’est occupé que des angines chroniques récidivantes en excluant les amygdales dures et fibreuses et sur 189 résultats connus 90% de tendance à la guérison 6% d’améliorations 4% sans résultat.

1930 — KLorz, LorHARD indique que RECKLINGHAUSEN-

SCHULTE, SCHONFELD, BAMBACH ont irradié les amygdales par une nouvelle méthode d’applica, tion directe sur l’amygdale par l’orifice buccal. Ils introduisent un tube producteur d’X dans fa bouche et dirigent les rayons sur l’amygdale — C’est déjà la méthode de contact — nous allons reparler de ces innovateurs dans quelques pages nécessairement.

1931 — Swarrz G. i'employant que de petites doses, ar-

rive à 80 % d'amélioration dans l’hypertrophie simple, les angines à répétition, les arthrites concomitantes. Le traitement revêt, aux yeux de l’auteur, une particulière importance dans les cas d’artériosclérose, d'infections fortes des amyg-: dales où les lymphatiques de la région sont pris, de diabète, de Basedow, d hémophilie, de tuberculose, d'âge avancé.

KRESCEN prône fortement la méthode avec répétition des doses à trois semaines d'intervalle et donne des détails encourageants sur les cas traités.

MAvyEr Otto n’a expérimenté que deux cas; il -ne peut en effet admettre que les radiations puissent agir sur les abcès, la rétention et même l’infection (il ne leur refuse point une action sur l’hypertrophie simple) par contre, elles provoquent des lésions des vaisseaux, des nerfs et des ganglions du voisinage avec une sècheresse désagréable et nuisible des muqueuses par lésions des glandes salivaires. D’après lui, en outre, l’opération, qui doit être pratiquée à coup sûr après, est rendue plus difficile après tous ces inconvénients.

GRUNTHAL conseille la prudence sur des organismes en croissance qui seraient mal influencés par

l'atteinte de l'anneau lymphatique. Il pose le problème de l’action des rayons dans les maladies de

l’amygdale et conclut par l’inefficacité apparente

de cette action.

SWARTZ reprend les deux cas de MAYER et prouve qu’il s’agit de cas anormaux : on peut et il faut éviter l’irradiation des glandes salivaires et de l’épiglotte en dirigeant le cône d’une façon précise. On irradie chaque côté trois fois à une semaine d'intervalle : Résultat : plus de cent cas heureux (80% de guérison) les 2 cas de MAYER seraient probablement deux cas d’insensibilité. Après tonsille ctomie et récidive des angines l’auteur applique la radiothérapie avec 90% de succés. |

HELMUT ZuPFFEL sur 38 amygdales «molles » de l'enfant a 68% de succès complets, 21,5 % de suc cès partiels, 10,5% sans changement. Mais sur 12 amygdales « dures » 25 °% seulement de succès complets, 38,3% de partiels et 41,6% d’échecs. Aussi l’auteur ne conseille la radiothérapie que pour les amygdales molles; il n’a jamais après deux ans de pratique, constaté le moindre dommage et aucune influence néfaste chez les enfants traités.

Durant toute cette période de 1913 à 1933 la roentgenthérapie a été appliquée à l’amygdale avec, dans les doses et les méthodes, de grandes discordances et des désaccords souvent importants dans les conclusions d’un auteur à l’autre. Dans tous ces travaux il n'existe pas d'examens histologiques détaillés, pas d'examen de sang, pas de description des modifications microscopiques intimes de

l'amygdale, c’est le grand mérite du Professeur

Georges CAMBRELLIN de Bruxelles d’avoir comblé

Pre

ces lacunes apportant tant au point de vue clinique qu’au point de vue histologique et radiobiologique une lumière nouvelle et définitive sur la question.

L'action des rayons X est démontrée dans l’inti- 7mité même du tissu amygdalien, elle est énergique et efficace. Dans la première enfance si l’amygdale devient pathologique et si les fonctions essentielles de respiration ou même de déglutition s’en trouvent gênées, il ne faut pas faire d’exérèse chirurgicale, ne pas hésiter à faire par contre de la roentgenthérapie 200 R + 400 R. à 7 jours d’intervalle. Après la sixième année l’acte chirurgical l'emporte sur la radiothérapie qui reste l’indication majeure dans les contre-indications multiples : hémophilie, tuberculose, diabète, cardiopathie, néphrite, arthritisme, sure exophtalmique, âge avancé, etc.

À l’âge adulte la du berabi redevient la méthode de prédilection avec de fortes doses s’il le faut pour arriver jusqu’à un bon résultat.

1934 — Torres-CaArRERAS et Boscx SocA (de Barcelone)

qui ont vanté plusieurs fois la méthode, ont fait un bilan absolument démonstratif de tous les avantages rencontrés. L’irradiation doit toujours être tentée. La transformation du tissu amygdalien sous l'influence des radiations rappelle la régression normalement observée avec l’âge et c'est 2 à 3 mois après le traitement que l’on observe le maximum de réduction en même temps qu'une grande amélioration de l’état général. L'intervention sanglante ne sera indiquée que lorsqu'il n’existe vraiment plus d’autres moyens de guérison. Sur 147 cas traités par les auteurs il y a eu 91% do guérison.

1937 —— CLENET E. consacre une thèse à Paris, en mars, à ce traitement devenu classique sans conteste et André MEYEr de Mulhouse reprend certaines statistiques des dernières années où l'application du traitement a été constante en RoRe comme à l'étranger. ;

Passons sur WITHERBEE déà cité et arrivons

à Hickey qui a eu plus de 500 cas de résultats : cliniques heureux de toutes sortes.

HozrEeLpEer : 50 bons résultats sur 70 environ.

LAQUERRIÈRE-KUENTZ et ROGER ont irradié 17 porteurs de germes diphtériques rebelles à toutes les autres méthodes de désinfection. Tous les cas ont été stérilisés en 7 à 18 jours après une à 6 séances de 100 r. chacune (à travers la bouche).

SCHULT a traité près de 1.000 cas en 10 ans; 794 ont été revus et il a pu enregistrer 86,1% de guérisons, 11,9% d'améliorations, 2% simplement d'échecs.

Dugowvr et OLCHANOvVSK1 sur 112 amygdalites chroniques récidivantes ont 70 guérisons et 37. améliorations et sur 163 cas au total traités il y a: 62,5% d’'heureux effets dans les amygdalites chroniques, 4,5% d'améliorations, 66,7% d’heureux effets dans l'hypertrophie simple de l’enfant et 4,79, d'amélioration.

DuBowyi et LusErs : dans les PR aiguës, catarrhales, folliculaires et phlegmonneuses a eu 96% de guérison le lendemain de l’irradiation.

HUNDEMER sur 82 amygdales chroniques a 2/3 de guérison définitive.

MEvEr lui-même sur 27 cas traités, dont 9 cas sont restés sans nouvelles a eu 14 guérisons (sur

Log

D (fers 18) et 4 améliorations. Il a obtenu des résultats merveilleux contre les angines avec métastases septiques, soit rénales, soit articulaires, soit veineuses. [1 souligne toutefois que malgré toutes ses préférences la simple hypertrophie amygdalienne reste d'ordre chirurgical, la radiothérapie faisant merveille sur toutes les autres affections.

Hess à Druisburg avait traité dès 1934, 31 sujets et eut 68% de guérison durable, 10°/, de guérison avec récidive, 12% d'amélioration, 10% d’échec.

Son opinion ne diffère point des précédentes.

Th. NoGïter traite toutes les affections amygdaliennes, il rappelle la classification des hypertrophies DE MOURE :

L’hypertrophie vraie (molle del’enfant, dure de l’adulte) et l’hypertrophie lacunaire (où l’enkystement des cryptes ne provoque que des améliorations) les premières donnant de bien meilleurs résultats. L'action des rayons X est aussi marquée sur l’écoulement muco-purulent du nasopharynx (CLENET) sur le streptocoque (ULLMANN) sur la bacille de Lœæffler (Jocom).' Il a des résultats éloignés de tous ses malades traités depuis 1913 et aucun n’a présenté des accidents du côté de la gorge. Il s'oppose donc à REGAUD qui avec lui furent en 1913 les grands promoteurs de la méthode. |

Citons enfin KARGER, HASENJAGER, ATTIY- SORDELLO, ZAUGE avec de bons résultats.

GENTILI, AUGUSTO sur des enfants : résultats divers.

KaARLIN : excellents résultats mais peu de cas traités.

mer

LŒBELL par contre est radicalement opposé aux R. X. sans effet, dit-il, sur l’hypertrophie amygdalienne.

Nous venons de résumer le plus brièvement possible l'historique de cette méthode logiquement. déduite des effets constants des rayons X sur les tissus lymphoïdes. - Malgré le caractère fastidieux que ce rappel revêt il était pourtant nécessaire de le faire pour démontrer, s’il en était encore besoin, que la radiothérapie dans les affections amygdaliennes n’est devenue réellement classique qu’en 1923 longtemps après ses premières applications et n’a cessé d’être discutée dans ses indications et ses résultats.

Si nous avons insisté surtout sur les premiers balbutiements, nous ne pouvons prétendre avoir cité tous les auteurs qui ont appliqué cette méthode surtout dans ces dernières années où il n’est plus possible même de les compter tant ils sont nombreux. De plus ce n’est qu’en 1933 avec CAMBRE- LIN que les modifications microscopiques intimes de l’amygdale soumise aux rayons X ont été étudiées et décrites. En toute objectivité nous pouvons affirmer pour résumer que si des auteurs tels que ReGau» ou WELLs, BABcOCK MAveERr Otto, Williams GRUNTHAL, déconseillent la méthode le plus grand nombre au contraire la pronent et certains sans réserve, ce qui constitue semble-t-il une première démonstration.

La méthode de Chaoul

Mais la situation même de certains organes (tels que l'amygdale) difficilement accessibles dans les cavités qui les occupent a fait entreprendre des recherches sur un appareillage commode pour porter les rayons directement au con-

tact, Re absorption par pénétration sans la voie exter- ne et cutanée. | es

C’est ainsi que parallèlement | à application de la roent- | genthérapie devait se poursuivre ces recherches qui amenèrent la mise au point de la célèbre « Méthode de Chaoul » ou de « Radiothérapie de Contact». Nous sommes obligés de reconnaître, sans aucun parti pris ni chauvinisme de com- mande que c'est un Français BouUcHACOURT qui le premier créa de toutes pièces l’endoradiologie.

‘ Sur les conseils du docteur Etienne DESToT, de Lyon, véritable précurseur en radiologie, la conception générale de la radiothérapie de contact et ‘de l’endothérapie fut exprimée pour la première fois par BoucHAcOURT danssa ‘ thèse de 1898 d’abord pour des buts de radiodiagnostic.

BoucHAcourT (avec HARET et Antoine BECLÈRE) fit sa première communication à Berlin en 1905, au premier congrès national des radiologistes Allemands présidé par l’illustre Konrad ROENTGEN. IL présenta en même temps ses ampoules d’endoradiologie qui furent perfectionnées par la suite, sans jamais d’ailleurs lui donner pleine satisfaction. C'est ainsi qu’au congrès international de radiologie de Bruxelles, puis en 1913, à la Société d’électroradiologie médicale de France, BoucHAcOURT apporta des modèles qui fonctionnaient au contact sur la peau ou dans des cavités naturelles ou artificielles. Maïs ces tubes en raison de leur petite capacité étaient peu stables et surtout chauffaient beaucoup. “| BertaozorrTi en 1907 étudia cette question et mit au point une ampoule de 50 mm. de diamètre dont l’anti-cathode avait seulement 25 mm : il pouvait l’introduire dans la bouche pour irradier les amygdales. Il le fit certes avant C. REGAuD, mais ne donna point son opinion sur la méthode et aucune observation de malade traité par lui n’est mentionnée, il le fit sans conviction.

PaLMIÉRI eut l’idée d’un radiodiffuseur pour créer un rayonnement secondaire plus proche du foyer à irradier.

Entre 1908 et 1910. J. BeLoT utilisa un tube de BoucHAcourT et put ainsi traiter des épithéliomas de la langue, des leucoplasies des lèvres, des tumeurs du col de l’utérus et de la prostate (BoucHAcouURT lui même aussi). La source de rayons X pouvait être mise à un centimètre de la surface à irradier, on pouvait l’introduire dans les cavités. L’inconvément majeur était toujours la fragilité du tube; son fonctionnement irrégulier rendait tout dosage p.écis impossible. Quand CooLIDGE est venu apporter ce perfectionnement important qui a supprimé les ampoules à gaz, Bou- CHACOURT aurait pu certainement reprendre sur des bases nouvelles ses recherches d’ endoradiologie et peut-être aurait-il trouvé la méthode de Chaoul bien avant celui-ci, méthode, il faut bien le dire, qui diffère assez par le principe de celle de BOUCHACOURT or que l’idée preinière soit la même.

FRANK A. Davis à la même époque pratiquait le principe de BoucHaAcourT à des fins thérapeutiques sans tenter des perfectionnements.

Et puis cette technique tomba en désuétude durant de nombreuses années, par le manque de conviction descréateurs par le manque de bonne volonté surtout des constructeurs qui avaient peur d’écouler très peu de ces ampoules, évidemment peu courantes et atypiques.

C’est seulement en 1929 et 1931 qu'elle fut reprise par SCHAEFER et .WiTrE d’une part, CHAOUL de l’autre. Ils réalisent l’idée pratique actuelle avec un tube construit sur le modèle de celui de LÉNARD, le rayonnement X se faisant à travers l’anticathode.

C'est CHAOUL qui ne cessa de perfectionner l'appareil, de le mettre définitivement au point, de le faire construire sur ses plans précis, d’en fixer les indications, les méthodes d'application qu’il est bien permis aujourd’hui d’appeler la méthode de «radiothérapie contact » la « méthode de Chaoul ».

SCHAEFER, Witte " Craouz. adoptent le principe de ja chute répide de la dose en MO avec :

— Fractionnement d’ une dose foie élevée; __ Brève séance d’ irradiation.

En 1934 VAN DER PLAATZ applique ce même principe |

avec un tube standard de 7 em. de distance focale mais bientôt il créait un équipement spécial réalisé par Philips

(celui de Chaoul était réalisé par Siemens) ét donnait à sa.

méthode le nom de « Caustique ».

Ces deux méthodes visént à se rapprocher des conditions de distribution de l’énergie propres à lacuriethérapie (interstitielle ou de surface à faible distance) c’est-à-dire chute rapide de la dose en profondeur et donc irradiation élective de la région à traiter, préservation des tissus sains voisins. Nous verrons en quoi elles diffèrent de la curiethérapie. |

KLOTz LOTHARD he que dès 1929 RECLKINGHAUSEN, SCHULTE, SCHENFELD, BAMBACH voulant traiter les affections amygdaliennes par les rayons X imaginèrent un tube producteur d’X qui pouvait être introduit dans la bouche de facon à arriver au contact même des amygdales, ce n’était point encore le principe de Chaoul mais l’idée de porter les rayons X au contact était utilisée par ses auteurs, ïls obtinrent des résultats thérapeutiques assez mêlés, ils méritaient d’être cités toutefois pour leur belle initiative.

L’italien PerussiA en fit une communication importante au congrès international de Chicago en septembre 1937, puis son compatriote CARDILLO la répandit. En France Gass- MAN exposa la question à la société d’électro-radiologie de VEst le 22 mai 1938.

Puis André DÈNIER à Lyon la même année (10 décembre) et Emeric Markovits (de Budapest) à Paris, le 9 mai 1939.

LRURT

Après ces années longues et cruelles d’oubli, la radiothérapie de’ contact paraît, après Chaoul, sortir à jamais del’ombre et devenir une application classique. Il est à remarquer cependant ‘que la France parut longtemps fermée à cette méthode (jusque vers 1938) et nest venue que très lentement à elle. Très peu de centres, (Strasbourg, Paris) ont, à l’heure actuelle un appareillage prévu à cet effet et c'est le mérite de notre maître le Professeur CALVET d’avoir vu dès avant la guerre tous les avantages de la méthode et d’avoir pu, dès 1942, acquérir l'appareil de Chaoul qui permet à notre région de ne point rester en arrière des nouvelles thérapeutiques. Ce n’est point en radiothérapeute, mais en oto-rhino-laryngologiste avant tout que notre maître comprit tout ce qu’il pouvait retirer pour les malades de ce remarquable appareil CONS ÉCURE avec les dernières conceptions de Chaoul.

Notre intention n’a point été dans ce bref rappel histo- : rique d’être complet mais de mettre en valeur les diverses étapes de la recherche et de la mise au point de cette méthode, qui connut tant de vicissitudes. Nous avons cité dans notre Bibliographie les frères BrANGANI qui dans un remarquable article de la revue de physiothérapie de mars-avril 1937 font un très complet historique de la question. Nous avons préféré pour notre part résumer les diverses études et recherches pour en faire le point :

Les appareillages en dehors de celui de CHAOUE (construit par SIEMENS) et de celui de VAN DÈR PLAATZ, (construit par Puirrps) diffèrent très peu et restent très près du modèle. Toutefois quelques modifications furent apportées par MARTINS, SCHAEFER et WITTE, ZIMMER enfin (ils modifient le principe du tube de LENARD par des transformations de la fenêtre de rayonnement : réduire ou diriger le rayonnement dans des sens précis, 1ls étudièrent d’autre part les moyens de protéger le radiothérapeute et d'isoler le malade).

L'étude physique et dosimétrique fut d’une importance qui n’échappa point à de nombreux auteurs qui y consacrè-

re SES us ne ë

rent d’ ete travaux .Citons : ie Cas han FRik OTT, MAYNEORD, PERUSSIA. PENDERGROSS, LAMERTON, QuIMBY, Focur et en France à côté de MaLLET, FRILLEY, DauviLciers nous trouvons les études que le professeur CaLver fit avec le professeur MARQUES qui y apporta sa compétence de radiothérapeute.

L'action biologique fut un point aussi fort étudié et les résultats cliniques et statistiques notés sont nombreux et satisfaisants. Citons là : DENIER, GUNSETT, PonTHUSs et ROCHER, RENAUD, GIRAUDÉEAU, COTTENOT, LIQUIER, Gros, JACOB, MALLET, ENNUYER, ZAVADSKAIA, Re DoL- FUSS, CALVET et MARQUES.

En 1943, GREINEDER et SCHATTER parlèrent longuement des cas traités par eux et par Chaoul. La même année Ch. Gros fit sa thèse sur la radiothérapie de contact au centre anti-cancéreux de Montpellier. H: le fit dans une étude remarquable en consacrant un vaste chapitre aux données électrophysiques sur la question.

LARRUE E. à Madrid reprenait la radiothérapie de contact et en indiquait les nombreux avantages avec une passion toute 1bérique.

Le 30 juin 1946, notre maitre exposa à la société d’électroradiologié du Sud-Ouest les avantages manifestes de la radiothérapie dans les affections inflammatoires de l’amygdale.

Le 9 et 10 octobre 1946, le 4e congrès des médecins électroradiologistes de langue française à Paris, eut à son programme un important exposé de COTTENOT et BOoURDAN sur la radiothérapie de contact dans les affections cutanées.

Le professeur Cazver fit au XLIV me congrès français d’oto-rhino-laryngologie à Paris le 22 octobre 1946 une conférence sur la radiothérapie de contact dans le traitement de l’hypertrophie amygdalienne avec un exposé et une description de la méthode et de l’appareil de Chaoul, les doses employées, les résultats cliniques obtenus dans

Mt dt 4 Sn,

& cas traités par Dutre maître, Le conclusions utiles que l’on peut en tirer.

Le 23 décembre 1946 enfin, CALVET et CHU nds quaient à la société de médecine de Toulouse le traitement des amygdalites aiguës par la radiothérapie de contact.

On voit que si c’est un français qui a imaginé le premier cette étonnante méthode c’est à l'étranger qu’elle fut bien plus tard mise au point et appliquée (par Chaoul surtout qui lui laissa son nom) elle ne revint en France que ces dernières années longtemps méconnue ou dénigrée.

Nous avons voulu aussi montrer combien avait pu être discuté le rôle des rayons X sur le tissu amygdalien, car avant de parler de tous les avantages de la méthode de Chaoul il importait de savoir si la plupart des auteurs admettaient l'efficacité seule des rayons X dans le traitement de toutes les affections amygdaliennes. C’est pour cela que nous avons cité, en toute objectivité, les diverses opinions qui ont peut-être paru fastidieuses à la lecture mais qui apportaient en elle-même une première réponse à notre étude. Puisqu’il était admis qu’ily avait efficacité réelle des radiations il restait à chercher le mode d’application le plus commode, c’est ce qui explique l'intérêt des premières créations d’appareillage spécial par BoucHACOURT et le perfectionnement de l’œuvre par le RC CHaouz. avant l’application en série.

Tout cela n'est que la transcription des diverses conceptions, il reste maintenant à les discuter et à essayer de discerner la meilleure, d’en fixer les indications précises et la discipline générale à observer dans tous les cas qui peuvent se présenter. Aussi nous a-t-il. paru nécessaire d’étudier maintenant l’amygdale palatine, son histologie, sa physiologie, son rôle dans l’économie générale comme dans la: défense locale pour savoir si cet organe peut être impunément enlevé dans les cas douteux, pour savoir'enfin l’influence précise de la radiothérapie sur le tissu physiologique et pathologique, sur la formule sanguine et l’état général.

ae L'Amygdale palatine Son Histologie

L'amygdale a uñe origine qui n’est plus discutée aujourd’hui. Résumons les trois théories qui autrefois avaient la faveur : |

19 Tous les éléments du tissu réticulé et du follicule sont d’origine mésodermique (KOLLIKER, SCHMIDT, Sronr 1884).

20 L’origine est ectodermique (RETTERRER 1894); le développement a lieu aux dépens des cellules épithéliales.

30 L'origine est mixte (RETTERRER 1885). Au début l’'amygdale est une dépression de la muqueuse bucco-pharyngienne. Au troisième mois de la vie embryonnaire l’épithélium émet des bourgeons creux par sa face profonde dans le mésoderme. Ces bourgeons creux au septième mois émettent des bourgeons latéraux (constitués par des cel-. lules épithéliales). Autour d’eux le mésoderme donne des cellules conjonctives qui pénètrent entre les bourgeons épithéliaux et les séparent de l'invagination primitive (les cryptes se constituent).

A l'heure actuelle il est généralement admis que l’amygdale palatine se développe à partir de l’épithélium qui revêt la deuxième poche entodermique branchiale. Les extrémités postérieures des. 2me et 3me arcs branchiaux donneront naissance aux piliers antérieur et postérieur du voile.

L’épithélium qui tapisse la deuxième poche branchiale

Vitesse À

s’invagine entre les 2 arcs branchiaux — la fossette. amy ge dalienne est ainsi constituée, dépression profonde s raie dans la cavité pharyngienne. Tout ceci se passe au 3me mois de la vie intra utérine. Vers le 4me mois-les cellules mésenchymateuses avec de nombreux capillaires sanguins, se

multiplient et se tassent, des cellules Iymphoïdes apparais-

sent bientôt parmi. Des bourgeons épithéliaux se forment puis se morcellent par des capillaires sanguins après avoir

servi d’axe à la prolifération mésenchÿmateuse. La proli-

fération épithéliale joue un rôle déterminant dans la production de la condensation mésenchymateuse environnante

peut-être s'agit-il là d’un phénomène «d’induction » qui

intervient dans la plupart des”formations lymphoïdes du tube digestif.

Le parenchyme- does de l’amygdale s'accroît, l’amygdale s’extériorise jusqu'au moment de la naissance. Des diverticules ‘épithéliaux s'ouvrent directement en surface et constituent les cryptes amygdaliens.

Toutefois, l’extériorisation de l’amygdale palatine n’est pas complète .Elle ne s'effectue pas faute de place au niveau de l’angle formé par le sommet des 2 piliers. Ainsi se constitue la fossette sus amygdalienne qui correspondra à la portion non extériorisée de l’amygdale.

Escar a montré l'existence d’un véritable balancement entre le développement de l’amygdale palatine extériorisée (amygdale des anatomistes) et ce tissu sus amygdalien non extériorisé.

L'amygdale palatine est limitée en surface par un épithélium et en profondeur par une capsule conjonctive reliée à la paroi pharyngée par un tissu cellulaire lâche et clivable.

Le parenchyme amygdalien est un tissu Iymphoïde constitué par un ensemble de nodules, dont on distingue les centres clairs, groupés assez régulièrement.

La structure est intéressante à connaître pour nous :

a) L’épithélium amygdalien envoie dans la profondeur de l'organe des diverticules plus ou moins ramifiés qui

pas so

- portent + nom de cryptes amygdaliens. Cet épithélium est de structure identique à à celui qui recouvre la cavité buccale et la.face interne des joues (à noter simplement l’absence de papilles). C’est un épithélium malpighien avec une couche de cellules basales, un corps muqueux de Malpighi et des couches superficielles imparfaitement kératinisées (pas de formation de kératohyaline ni d’éléidine).

. Au niveau des cryptes amygdaliens l'aspect de l’épithélium change car il y a infiltration diffuse de l’épithélium par: des cellules lymphoïdes. Entre les premières assises cellulaires on voit de petits amas de lymphocytes. Si l’on se rapproche des assises superficielles, ces amas ‘deviennent beaucoup. plus volumineux comme s'ils confluaient. Aïnsi dés lacunes se créent entre les cellules et deviennent dans les couches superficielles de véritables logettes contenant des cellules Iymphoïdes (thèques intra-épithéliales de RE- NAUT renfermant non seulement des lymphocytes mais souvent des plasmocytes et quelques polynucléaires). Enfin la cavité du crypte est remplie par un magma informe de : cellules épithéliales desquamées, leucocytes dégénérés, où l’on peut mettre en évidence de facon constante des germes microbiens divers : bacilles fusiformes, spirochètes et surtout streptocoque viridans. Cet aspect si particulier de l’épithélium amygdalien est en rapport avec une migration continue des leucocytes de l’intérieur vers l’extérieur (cette progression à été étudiée par DUBREUIL).

Les cryptes amygdaliens présentent assez souvent des ramifications latérales semblables à .des bourgeons pleins. qui peuvent se détacher de l’épithélium superficiel et s’isoler dans l’épaisseur du parenchyme lymphoïde. Ainsi se développent en plein parenchyme lymphoïde les « sphères cornées » de Sronr ou « perles épithéliales » de GULLAND ou «globes épidermiques » absolument comparables aux globés cornés de l’épiderme, rappelant aussi les corpuscules de HassaLz du thymus (Romïeu) sans toutefois s’accroître par apport des cellules réticulaires. Disons enfin qu’à l’extrémi-

té profonde des cryptes amygdaliens s’ouvre parfois le

tube excréteur des glandes salivaires accessoires de type

mixte signaléés et décrites pour la premiére fois en 1938 par

. le professeur ArGauD et notre maître le Professeur CALVET. Les acini glandulaires sont extracapsulaires.

b) La capsule conjonctive, d’où émanent des cloisons, adhère intimement au parenchyme amypgdalien, par contre c’est par un tissu lâche qu’elle est reliée à la paroi pharyn- : gienne : ce plan de clivage on le sait facilite l’'amygdalectomie. * Se

La capsule amygdalienne a été étudiée par l’école toulousaine et particulièrement par ArGAUD et VrèLa. Selon eux c’est une formation appartenant en propre à l’amygdale et * résultant d’un simple tassement périphérique de la trame réticulée (du moins chez les jeunes) cette capsule est riche en fibres collagènes, qui toujours selon ArGAUD.et VIÈLA, auraient une origine extrinsèque. Cette capsule est également très riche en fibres élastiques ce qui permet dé lui attribuer un rôle mécanique dans l’expulsion des sucs élaborés.

c) Le parenchyme lymphoïde amygdalien est constitué par une charpente réticulée et dans ses mailles des éléments libres (cellules Iymphoïdes surtout). Cette charpente réticulée s’appuie sur la basale épithéliale et sur les cloisons conjonctives, elle est formée de cellules étoïlées anastomosées : ce sont des cellules mésenchymateuses indifférenciées, c’està-dire des éléments du système réticulo-endothélial susceptibles de mobiliser des histiocytes. Elles reposent sur le feutrage délicat de fibrilles de précollagène, de fibrilles de réticuline — Les mailles de ce réticulum cena renferment :

— des cellules lymphoïdes (pour la grosse majorité) agencées en nodules lymphoïdes avec un centre clair (centre germinatif de FLEMMING autrefois) et une couronne sombre périphérique

— des lymphoblastes éléments jeunes dans le centre

ne Se

clair (Centre 2 d’ après lé. théorie moderne d’ Hec- LMANN aujourd'hui). |

— des lymphocytes et prolyÿmphocytes, éléments ue évolués (dans la couronne). É

Les nodules : lymphoïdes sont des foyers actifs de la Iÿmphopoïèse; les mitoses y sont nombreuses.

— des histiocytes détachés du réticulum* mésenchymateux qui exercent leur capacité phagocÿtaire et. sont des macrophages. | |

Il est à noter que ces cellules n ‘apparaissent qu’au cours des premières semaines de la vie extra-utérine et seraient peut-être l'indice d’une réaction inflammatoire discrète.

— des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, cellules phagocytaires émigrées des capillaires sanguins.

— des plasmocytes avec leur cytoplasme abondant qui correspondent certainement à une évolution spéciale des cellules Iymphoïdes. L'ensemble de tissu lymphoïde compris entre 2 cloisons et centré sur un crypte constitue un «lobule amygdalien », entre les lobules, dans l'épaisseur de la capsule et des cloisons, serpentent les formations Vasculo-

nerveuses de l'organe. - e.

— des capillaires sanguins, en réseau riche à la ue rie des nodules. o

— Je système lymphatique ne renferme pas de lymphatiques afférents, 1l est tributaire de plusieurs groupes ganglionnaires : groupe sternomastoïdien, angulo-maxillaire et juxta-hyoïdien). Les vaisseaux lymphatiques amygdaliens demeurent extra parenchymateux et l’amygdale n’a pas la signification d’un ganglion comme on l’a dit trop souvent.

—— des filets nerveux sympathiques sont destinés aux: parois vasculaires. Grôssièrement l’amygdale palatine serait une portion de la muqueuse bucco-pharyngée qui, plissée sur elle-même, se serait transformée dans sa couche profonde en véritable organe Iymphoïde.

Nous avons parlé au cours de cette description tistologi. que de cellules en mitoses sur lesquelles Duüsrin poursuivit

Res 0.

durant de nombreuses années des recherches radiologiques à propos du thymus et des formations lymphoïdes. Ses travaux sur l’action des radiations sur les tumeurs malignes

à côté d’autres entrepris parallèlement sur les agents caryo- : clasiques permettaient d’entrevoir des orientations nouvel-

les et aident en tout cas considérablement à la compréhension de certaines réactions mal connues. Les poisons caryoclasiques étudiés par DüsriN, les composés arsenicaux, l'acide arsénieux, les iodures, le benzol, la tripaflavine etc. les chromatines enclastiques ont vivement intéressé notre maître qui en appliqua le principe aux cellules cancéreuses, celles-ci en perpétuelle division, possèdent des membranes cellulaires assez fragiles pour se laisser traverser électivement si l’on peut dire par les poisons caryoclasiques. La colchicine bloque toutes ces cellules en métaphase et stoppe ainsi la division (on parle même d’un élément d’excitation de la colchicine sur les autres phases de-la division cellaire avant d’en arriver au blocage à la période de la métaphase). Dans certains cancers, dont l’un de l’amygdale, traités par le professeur CALVET, la colchicine administrée localement et par voie intra-veineuse apporta une diminution importante des lésions sans pouvoir parler de véritable guérison. Dans ces néoformations cancéreuses où l’anarchie cellulaire est complète, il doit exister des phases cellulaires (en un même temps que les autres sont sensibles) insensibles à la colchicine. Ces divisions anarchiques ont un déclanchement, d’autre part dont la cause échappe encore à la patiente recherche de l’homme.

Mais revenons aussitôt au tissu de l’amygdale palatine avec $es diverses cellules qui sont électivement sensibles aux R. X.'(PusEy, SENN, MEINECKE et combien après eux). Si nous n'avons parlé que de lui, c’est qu’il est à la base même de notre étude, il est évident qu'à côté de l’'amygdale palatine il y a tout l’anneau de WALDEYER avec l’amygdale linguale, celle de LuscaxkaA, celle de GER- LACH et d’autres petites formations lymphoïdes de cet

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anneau qui ont la même structure histologique, la même sensibilité à peu de chose près aux rayons X.

Involution de l’'amygdale palatine

L'amygdale connaît un développement intense pendant

les premières années de la vie-(jusqu’à la puberté) puis subit une régression dont l'importance varie suivant les individus. Cette involution qui débute vers 12 à 14 ans se traduit d’abord par une diminution de l’infiltrat lymphocÿtaire périnodulaire puis par une sclérose du réticulüm lymphoïde qui subit la différenciation collagène. Le$ nodules et les centres clairs s’estompent, les fbrilles s’épaississent, le tout se transforme en un amas fibreux avec très peu d’éléments lyÿmphatiques.

Laskiewrez (1934) à montré que le point de départ de : l'involution amygdalenne est une fibrose ascendante péri vasculaire intéressant d’abord l’adventice des vx interlobulaires et gagnant le réticulum lymphoïde.

Cette sclérose respecte longtemps les fines anses capillaires des centres germinatifs nodulaires (on les retrouve souvent “chez des individus très âgés). À l’occasion d’une infection les éléments lymphoïdes peuvent proliférer à nouveau (infiltration lympho-plasmocytaire massive des lacunes conjonct ves). Les glandes résistent à l’involution, mais leurs conduits évacuateurs sont souvent étouriés par la sclérose d’où la formation de kystes intra-parenchymateux.

Les causes de, l’involution amygdalienne sont assez obs- : cures. Cette involution semble bien être physiologique, sa rapidité dépendant d un «facteur constitutionnel » indéterminé. L'inflammat on est auss ‘un facteur d’involution dans la mesure où elle conditionne les processus de selérose.

Rôle Physiologique et pathologique de l’amygdale à la lumière de récents | travaux :

L'amygdalectomie étant devenue de nos jours un acte chirurgical courant et ne donnant la plupart du temps que des guérisons et peu de complications sur l’état général, il apparaît donc qu'empiriquement l’amygda'e n’a pas un . rôle important dans l’éconômie générale de l'organisme. Pourtant si nous nous reportons à son histologie l’amygdale est cértainement un organe lymphopoïétique ainsi que les lymphoblastes et les nombreuses cinèses qu’ils présentent en font foi. Les centres germinatifs ne se développent que tardivement dans les semaines qui suivent la naissance alors que la lymphopoïèse est déjà active depuis longtemps. De même, au cours des leucémies lymphoïdes, les centres germinatifs amygdaliens sont très réduits ou font même complètement défaut. F

De même encore ces centres augmentent de nombre et de volume au cours de maintes maladies infectieuses se distinguant justement par une lymphopénie.

Ces centres germinatifs où mieux réactionnels ne sont point généralement des centres producteurs de lymphocytes mais des centres de destruction ou de réaction, la Iymphopoïèse à tout de même lieu dans le tissu lymphoïde.