CHAPITRE IV

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Pour comprendre l’action des rayons de Rôntgen sur les tissus et particulièrement sur la peau, il est important de connaître les modifications histologiques consécutives aux irradiations. Il faut savoir ce qui se passe sous l'influence des rayons de Rôntgen, quels éléments sont frappés les premiers, quelles altérations ils subissent et comment se fait le processus de réparation. Avec ces connaissances, on pourra peut-être prévoir les affections morbides dans lesquelles les rayons X pourront avoir, théoriquement, une action curative et celles dans lesquelles leur effet sera nul ou nuisible.

Nous étudierons surtout dans ce chapitre les modifications histologiques subies par les tissus sains.

Dès le début des accidents radiographiques, on fit quelques recherches microscopiques, mais, pendant longtemps, on n'eut que des résultats hypothétiques, et ce que l'on décrivait surtout, c’était le cours des processus macroscopiquement visibles.

En 1898, à la Société médicale de Vienne, Kaposi a émis sur l’action des rayons X l’opinion suivante : <* Les rayons de Rôntgen agissent sur la tension vasculaire par vaso-dilatation ; la circulation est ainsi rendue plus active. En plus, ils peuvent produire de l’infiltration inflammatoire des éléments cellulaires et des tissus néoformés, qui subissent ainsi une altération dans

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leur composition moléculaire ou une dégénérescence graisseuse et peuvent être résorbés.

Neïsser signale aussi une action spéciale sur les vaisseaux : « Dans ce que l’on appelle la radiodermite, on peut voir que la vieille opinion de l’irritation inflammatoire est fausse et que Weigert avait tout à fait raison quand il soutenait qu’il s’agit toujours, dans tous les processus, d’une lésion primitive des vaisseaux, que suit simplement comme réaction l’inflammation. Ce que nous voyons dans les nécroses dues aux rayons X dépend très probablement de ces légères altérations primitives. » De même, pour cet auteur, la guérison du lupus serait due à une hyperémie de vaisseaux sanguins, qui faciliterait la cicatrisation des lésions, la fonte et la disparition des foyers tuberculeux.

Oudin, Barthélemy, Darier ont communiqué au Congrès de Moscou et publié dans la France médicale de 1898 le résultat d’intéressantes recherches histologiques qu’ils firent sur des cobayes exposés aux rayons X .

Darier avait fait des coupes dans un lambeau sphacélé qui s’était détaché de la vaste eschare périombilicale du malade d’Apostoli. Le microscope montra que la gangrène sèche était complète. Il ne put remarquer aucune espèce de signe, ni dans les vaisseaux, ni dans les nerfs, ni en aucun poin1, qui puisse lui faire penser que cette gangrène ait été produite d’une manière tout à fait exceptionnelle. Il y avait gangrène totale du derme et de l’hypoderme, mais c'était tout.

A la suite dec.it examen, Oudin et Barthélemy soumirent des cobayes à des irradiations intenses. A l’alopécie succédèrent desphlyctènes et des croûtes. Les examens histologiques furent faits soigneusement; en voici le résumé : « Histologiquement, les poils qui tombent sont transformés en poils à bulbe plein, sans atrophie très notable de leur portion bulbaire. La peau alopécique offre des lésions énormes de l’épiderme et des folli-

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cules pileux ; le derme et les voies circulatoires ne semblent pas notablement affectés.

« L’épaississement de l'épiderme dans toutes ses couches, l’augmentation colossale de l’éléïdine (kérato-hyaline), ainsique l’atrophie extraordinairement marquée des follicules, peuvent être envisagées comme résultant d’un processus de réaction contre un irritant d’une intensité peu commune et pour ainsi dire sans analogue ; cet irritant parait exalter la vitalité des éléments épidermiques les moins différenciés ou tout au moins différenciés dans le sens de la protection directe, sans produire aucune nécrose même partielle de ses éléments. Les éléments différenciés dans le sens des formations annexielles (glandes, poils, ongles) entrent au contraire en régression et s’atrophient, sans qu’on puisse saisir le mécanisme intime de cette atrophie (nécrose, trouble vasculaire, oblitération, etc.).

« 11 n’est pas sans intérêt de faire remarquer, que l’aspect nouveau que prend la structure de la peau de cobaye ainsi irritée, présente une certaine analogie avec celle d'autres régions du tégument de cet animal. C’est ainsi qu’au talon, par exemple, on sait qu’il existe normalement un épiderme tout aussi épais, avec une couche granuleuse presque aussi riche en éléïdine, dépourvue de poils et de glandes ; les légères différences qui subsistent consistent dans la présence de cônes épidermiques, vestiges des follicules, dans l’irrégularité des grains d’éléïdine et dans la régularité moins grande des papilles. »

Jutassy est arrivé aux mêmes conclusions dans ses recherches sur la radiodermite du lapin.

Unna a fait l’examen d’un morceau de peau humaine exposée plusieurs fois aux rayons X, et qui ne présentait macroscopiquement qu'un léger érythème et qu'un peu de pigmentation. Avec ses colorants spécifiques pour le tissu conjonctif (picro-carmin, orcéine, fuchsine), il constata que les fibres collagènes étaient devenues basophiles. Il en conclut que probablement, la subs-

tance collagène étant altérée la première et dégénérant, ce processus dégénérateur produisait lentement les phénomènes inflammatoires de réaction.

Gassmann examina un malade atteint d’une ulcération profonde produite par les rayons X. La couche la plus superficielle était formée d’amas de coccus et de masses nécrosées, sans organisation. Dans les couches profondes, au contraire, on trouvait des masses fibrillaires incolores, des débris de noyaux et un grand nombre de leucocytes. Les vaisseaux un peu importants du derme et de Fhypoderme présentaient la dégénérescence en vacuoles de la tunique interne et de la musculeuse. C’est à cette modification des tissus qu’il attribue la lenteur de la guérison.

Lion, dans un assez grand nombre d’examens pratiqués sur de la peau saine qui avait reçu de légères irradiations et qui ne présentait macroscopiquement aucune modification nette, ne trouva qu’un peu d’altération de la couche en palissade de l’épithélium. Il fit d’autres préparations sur du tissu provenant d'eschares produites par les rayons X sur de la peau saine. Il trouva, au bord, la couche cornée gonflée; le réseau de Malpighi diminué, aminci et vacuolisé dans toutes ses couches; les éléments cellulaires paraissaient gonflés et comme perforés ; la substance interstitielle était augmentée et criblée de lacunes irrégulières.

Dans les papilles, les petits vaisseaux étaient en partie augmentés de volume et remplis de sang. La paroi était amincie et montrait la vacuolisation décrite par Gassmann. Les vaisseaux plus volumineux présentaient un bourgeonnement endothélial. L’endothélium lui-même, ainsi que la couche conjonctive de la paroi vasculaire, était vacuolisé. Du reste, les faisceaux de tissu conjonctif étaient peu nets, comme flous et hyalins.

Ehrmann, de Vienne, dit que l’hyperémie est produite par une action directe sur les capillaires, dont la paroi est propre à

la diapédèse des globules du sang; c’est un passage et non une hémorragie. En môme temps se produit une sortie plus abondante de plasma sanguin, dans lequel 1 hémoglobine est dissoute. C’est à ce processus que l’on doit la coloration jaune de la peau hyperémiée. En peu de temps, l’hémosidérine (jaune d’or) se précipite dans les interstices des tissus, et la peau conserve une coloration jaune brun, jusqu’à la résorption complète, qui survient au bout de quelques semaines.

Lorsque les rayons frappent une peau renfermant beaucoup demélanoblastes, ou cellules à pigment mélanique, celles-ci, sous l’influence de l’irritation, peuvent produire de la mélanine, qui donne les colorations sépias durant des années. La mélanine est bien différente de l’hémosidérine: la première reste dans les mélanoblastes, l’autre est diffusée dans les tissus.

Oscar Salomon excisa un fragment d’ulcère provoqué par les rayons de Rontgen et constata au microscope des lésions ayant une grande ressemblance avec celle de la sclérodermie idiopathique : dégénérescence des papilles, hypertrophie du tissu collagène, épaississement considérable des parois des vaisseaux, qui sont entourées et traversées par de nombreux leucocytes. Tandis que le tissu élastique était normal dans la profondeur, on trouvait à la partie supérieure d'innombrables fibrilles, petites, tout à fait fines, colorables par les méthodes de Unna- Taenzer et Weigert, peu ondulées, le plus souvent parallèles, dirigées en haut et, dans la plupart des cas, à direction verticale.

Ces mêmes fibrilles augmentent en nombre à mesure qu’elles s’élèvent et arrivent jusque dans la zone sous-épidermique d’infiltration cellulaire.

On trouve des fibrilles semblables, particulièrement nombreuses sur l’adventice épaissie des vaisseaux; toutefois, en cet endroit, elles sont parallèles à la paroi des vaisseaux.

Toutes ces opinions, intéressantes à coup sûr, sont loin de

concorder. La plupart des examens ont porté sur des pièces provenant d’ulcérations graves, et les indications sur le processus histologique de la radiodermite sont vagues.

C’est Scholtz qui a le mieux étudié cette question. Il a fait des examens microscopiques d’une manière systématique. La peau choisie fut celle du cochon. En effet, c’est la peau animale qui ressemble le plus à celle de l’homme, et les rayons X produisent sur elle des réactions analogues.

Le mérite de Scholtz est d’avoir pratiqué des examens histologiques à plusieurs stades de réaction et d’avoir fait ses expériences dans des conditions à peu près identiques à celles où l’on se trouve en radiothérapie. Il a choisi un animal volumineux et a fait des applications se rapprochant autant que possible des irradiations thérapeutiques. Aussi ses résultats ontils une valeur plus grande que celle des observateurs qui ont étudié cette question sur des cobayes ou des lapins, auxquels ils avaient fait absorber une quantité considérable de rayons X.

Nous citerons une partie de ses travaux, car ils sont les plus complets qui aient été faits, dans l’état actuel de la science :

« Les pièces excisées ont été durcies en partie dans l’alcool, en partie fixées dans le formol, le sublimé et le Fleming, et durcies ensuite par l’alcool absolu. Les préparations ont été incluses dans la paraffine et la celloïdine. On s’est servi, comme colorants des noyaux et du protoplasma, de l’hématoxyline-éosine, du bleu polychrome, du bleu de méthylène boriqué et de la safranine. Le tissu conjonctif a été coloré par la méthode de van Gieson et les différentes méthodes de Unna, pour mettre en évidence la collacine et la collastine.

« Les fibres élastiques ont été colorées par le procédé de Weigert et de Taenzer-Unna, la fibrine par la méthode de Weigert, et les fibres protoplasmiques par celle de Kromayer.

« Expérience lrc. — Une petite portion de la peau du dos d’un jeune porc est exposée, pendant une heure, à 20 centimètres

de distance de l’ampoule. Vingt-quatre heures après, la biopsie fut pratiquée.

« Examen mcaroscopiqne. — La peau ne présentait aucune modification.

« Examen microscopique. — Le derme et l’épiderme ne présentent aucune modification nette ; le protoplasma des cellules à piquants est coloré plus fortement qu’à l’état normal, et les contours des cellules ne sont pas tout à fait aussi nets. Les ponts intercellulaires se colorent bien par la méthode de Kromayer.

« Expérience IL — Le temps de pose est le même; l’excision est faite 7 jours après.

« Examen macroscopique . — Les poils sont devenus fragiles et commencent à tomber ; à part cela, rien de net.

« Examen microscopique. — La couche cornée est un peu dissociée et on trouve, çà et là, des cellules à noyau coloré. La couche granuleuse n’est plus qu’indiquée ; par places, elle a disparu. La couche des cellules à piquants est nettement amincie. Les cellules elles-mêmes sont très modifiées; elles sont tuméfiées, à contours peu nets, et leur volume est augmenté même dans la couche à palissade. Le protoplasma se colore fortement, mais d’une façon diffuse, par l’hématoxyline. Le noyau, par contre, n’est le plus souvent que faiblement coloré, et la chromatine est divisée en petits amas et débris. La plupart des noyaux sont tuméfiés, parfois dentelés et vacuolisés. On trouve aussi des vacuoles dans le protoplasma, surtout au voisinage des noyaux.

« Presque dans chaque champ microscopique, on voit des cellules, dont le noyau est divisé deux à trois fois par division directe. 11 n’y a pas de figure de karyokinèse, ou du moins il n’y en a que des débuts. Tous ces phénomènes de dégénérescence augmentent, en allant de la couche basale à la couche cornée. Près de la surface, les contours des cellules sont à peine visibles, et leur protoplasma est presque fusionné en une masse homogène. Les noyaux ne sont, en partie, qu’indiqués schémati-

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quement. Les follicules pileux subissent des modifications identiques, qui suffisent à expliquer la fragilité et la chute des cheveux.

« Le derme est un peu distendu par de l’œdème, les trabécules du tissu conjonctif sont moins bien dessinés et un peu gonflés. On ne peut noter une modification dans la façon dont se colore le tissu conjonctif ; la basophilie décrite par Unna n’existe pas, même en employant sa méthode pour la collacine et la collastine. Le réseau des fibres élastiques est conservé.

« Les vaisseaux de petit calibre ne présentent aucune altération ; tout au plus des phénomènes inflammatoires y sont-ils indiqués.

« Les cellules conjonctives présentent quelques modifications légères ; elles sont tuméfiées et ont parfois une forme anormale • leur protoplasma commence à se colorer d’une façon uniforme.

« Les cellules des glandes sudoripares suivent le même processus de légère dégénérescence ; elles prolifèrent en partie et tombent dans le canal excréteur de la glande.

« Les vaisseaux un peu volumineux présentent des lésions dégénératives analogues de leur tunique moyenne et surtout de leur tunique interne. Les cellules de la tunique interne sont gonflées ; elles proéminent dans la lumière du vaisseau, prolifèrent manifestement dans certains endroits, se désagrègent et sont sur le point de se mêler au courant sanguin.

« Expérience III. — Le dos d’un jeune porc est exposé,

9 jours consécutifs, pendant un quart d’heure, à une distance de 15 centimètres. L’excision est faite 2 !x heures après la dernière séance.

« Examen macroscopique. — Les poils commencent à tomber : la peau est légèrement atrophique et érythémateuse.

« Examen histologique. — Les modifications sont analogues aux précédentes, mais plus accentuées. La réaction inflamma-

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toire commence à se montrer ; autour des vaisseaux du chorion apparaît une légère infiltration avec leucocytes et quelques polynucléaires ; on trouve dans le corps de Malpighi quelques cellules migratrices. Les petits vaisseaux du corps papillaire semblent un peu dilatés.

« Expérience IV. — L’oreille d’un porc est irradiée 11 jours, à une distance de 15 centimètres, pendant un quart d’heure. Six jours après la dernière séance, on excise un petit lambeau du bord de l'oreille.

« Examen macroscopique. — Sur les deux faces de l'oreille, les poils sont tombés. La peau est rouge, d’aspect atrophique. Sur la face externe de l'oreille, au milieu, on voit un léger soulèvement phycténoïde de l’épithélium.

« Examen microscopique. — Les processus de dégénérescence sont analogues à ceux des expériences II et III ; ils sont cependant plus avancés. La réaction inflammatoire est vive, avec migration abondante de polynucléaires. Des masses de leucocytes se dirigent vers l'épiderme ; quelques-uns pénètrent dans l’intérieur des cellules dégénérées, et on constate qu’ils se comportent comme de véritables phagocytes. Au milieu des globules de pus, on rencontre des « mastzellen », fortement chargés de granulations.

« Au centre de la partie irradiée, la couche cornée est soulevée, et au-dessous on trouve des masses de leucocytes serrés les uns contre les autres.

« Aux endroits plus altérés par les rayons X (surfaces suintantes), la couche cornée fait complètement défaut et on voit les premières modifications de l’eschare.

« Le réseau fibrillaire élastique se colore moins bien, mais est conservé ; les modifications subies par le tissu conjonctif sont analogues à celles de l’expérience III ; le cartilage de l’oreille est peu modifié.

« Dans la gaine épithéliale externe (des poils) se voient des

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processus de dégénérescence tout à fait semblables à ceux du corps de Malpighi. Le follicule pileux est ainsi détruit peu à peu et remplacé par des masses de leucocytes.

« Expérience V. — Le dos d’un porc est exposé aux rayons X pendant 9 jours, durant un quart d’heure, à 15 centimètres de distance. L’excision est faite 8 jours après la dernière séance.

« Examen macroscopique. — La région, qui commençait à suinter h jours après la dernière séance, est superficiellement nécrosée et recouverte d’un fin enduit fibrino-purulent. La lésion ressemble à peu près à une brûlure du deuxième degré, en cours d’infection, après ablation de la pblyctène.

« Examen histologique. — Les modifications sont les mêmes que précédemment. Le réseau de Malpighi et la couche cornée ont totalement disparu. A leur place, on voit un amas de leucocytes polynucléaires enveloppés d’un fin réticulum. Entre les leucocytes on aperçoit quelques débris cellulaires et nucléaires. Par place, on peut déceler par la coloration de Weigert un fin réseau de fibrine. Au-dessus de cet amas leucocytaire se trouve une mince couche composée de globules de pus désagrégés, de débris de noyaux et d’un grand nombre de bacilles et cocci se laissant colorer en violet foncé par le Gram.

« L’eschare des radiodermites se trouve donc formée de restes de leucocytes, de débris cellulaires et nucléaires et de bactéries. Du côté du derme, cette couche de leucocytes est assez nettement limitée en certains points ; en d’autres places, elle se confond avec l’infiltration du tissu conjonctif sous-jacent.

« Le corps papillaire est relativement bien conservé dans sa configuration ; il est toujours facile à reconnaître.

« Les fibres conjonctives, au voisinage de l’eschare, sont pour la plupart imbibées de sérosité et très gonflées; par endroits, elles commencent à se dissocier. Le réseau élastique est presque entièrement conservé.

« Les cellules du tissu conjonctif sont dégénérées : leur proto-

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plasma est tuméfié ; il se colore d’une façon diffuse ; le noyau prend mal les colorants ; quelquefois la cellule en possède plusieurs ; ils ont des formes très irrégulières. Les vaisseaux un peu volumineux présentent de la dégénérescence des cellules de leur tunique interne et moyenne. Les cellules de la tunique interne prolifèrent, se détachent et produisent ainsi la vacuolisation des parois, décrite par Gassmann et Lyon.

« Les petits vaisseaux sont très dilatés, remplis de sang et entourés de leucocytes. Parfois, dans les amas de leucocytes et dans le derme, on trouve des foyers d’hémorragies, plus ou moins importants.

« Les glandes sudoripares présentent des altérations dégénératives de leurs cellules. Les follicules pileux et les glandes sébacées sont complètement dégénérés et détruits ; à leur place, on trouve des amas leucocytaires, mélangés de débris de noyaux et de masses fibrillaires ne prenant plus les colorants.

« Toutes les dépendances profondes du corps de Malpighi présentent les premières modifications propres à la radiodermite. »

« La manière dont se fait da réparation a été aussi étudiée par Scholtz, cette fois sur la peau humaine :

« L’infiltration du chorion disparaît, les cellules conjonctives deviennent normales et le corps papillaire, là où il était détruit, se reforme'en couche horizontale, beaucoup plus fin et plus ténu. L’épiderme se régénère d’abord à la périphérie, recouvre le corps papillaire et envoie des prolongements interpapillaires. La peau est enfin complètement réparée, il ne manque que des follicules pilo-sébacés.

« Quoique la réparation paraisse complète, les tissus conservent encore longtemps certains caractères anormaux. Les cellules présentent, pendant un certain temps, les modifications constatées au début des radiodermites. Ce fait explique la sensibilité spéciale de la peau rôntgénisée aux agents irritants et aux rayons X eux-mêmes. »

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En Amérique et ailleurs, des études histologiques ont été faites sur le même sujet ; mais, le plus souvent, il s’agissait de tumeurs ou de lésions carcinomateuses modifiées par les rayons Rôntgen ; nous en parlerons à propos de chaque affection.

Pour M. Pusey, les rayons X agissent primitivement sur les cellules épithéliales elles-mêmes, les altérations qui surviennent dans celles-ci, précédent de beaucoup l’apparition des lésions vasculaires. Ces modifications se produiraient dans tous les tissus néoplasiques ou normaux, mais avec une rapidité et une intensité variables. Ce n’est qu’à une période ultime que les modifications de la circulation locale interviennent dans le processus réparateur.

L’action élective sur les cellules épithéliales est admise aussi par le professeur von Bruns (de Tubingue). C’est à cette propriété qu’il faudrait attribuer la guérison du cancer, comme nous le verrons plus loin.

Les expériences récentes d’Albers Schônberg et Freiben semblent établir que les rayons X n’agissent pas seulement sur les éléments cutanés, mais aussi sur les cellules du testicule de cobaye. Ils semblent avoir provoqué une dégénérescence de l’épithélium des conduits séminifères, dégénérescence qui eut comme conséquence une azoospermie complète ; mais ici encore il faudrait établir que les résultats sont identiques sur les animaux et sur l’homme, et qu’ils]se produisent dans les conditions où l’on doit se placer en radiothérapie, pour qu’ils présentent un grand intérêt clinique. On peut, en effet, obtenir les résultats les plus divers suivant la quantité absorbée par le sujet, suivant le poids et le volume de celui-ci.

Nous n’avons pas vérifié, par nous-même, les résultats histologiques de Scholtz. Le temps nécessaire à ces études nous paraissait mieux employé à des essais thérapeutiques, d’autant plus que nous serions probablement arrivé à des conclusions

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analogues, les travaux de cet auteur ayant été conduits avec méthode et précision.

Il est cependant certain que les résultats histologiques obtenus dans certains cas ne sont pas probants, et que la plupart des modifications signalées peuvent être causées par un agent irritant tout autre que les rayons X.

Néanmoins, nous terminerons ce chapitre en citant textuellement les conclusions de Scholtz, qui nous paraissent être le meilleur résumé du processus histologique :

« I. Les rayons de Rônlgen influencent surtout les éléments cellulaires de la peau. Ceux-ci sont atteints les premiers et subissent une dégénérescence lente , tandis que les tissus conjonctifs, élastiques, muscles et cartilage, ne sont altérés qu'à un faible degré et secondairement, ci la suite de la dégénérescence des cellules et des phénomènes inflammatoires de réaction.

<( II. La dégénérescence atteint d'aborcl et surtout les cellules de l'épiderme, puis à un degré moindre les cellules glandulaires, celles des vaisseaux, des muscles et du tissu conjonctif .

« III. Les phénomènes de dégénérescence sont de nature variable et s’étendent aussi bien au noyau qu'au corps cellulaire.

« IV. Dès que la dégénérescence des éléments cellulaires a atteint un certain degré, des phénomènes de réaction inflammatoire se produisent. Ils se manifestent par une dilatation des vaisseaux, par l'imbibition séreuse des tissus, par une forte migration leucocytaire arrivant à constituer des infiltrais considérables.

« Si, à la suite d'une irradiation très forte, la dégénérescence cellulaire est très prononcée, les leucocytes s'y dirigent en masse et aident à la destruction complète du tissu altéré.

« V. Les lésions des grands et petits vaisseaux jouent probablement un grand rôle dans révolution de l'ulcère et dans sa réparation extrêmement lente, »