CHAPITRE VI

LES FACTEURS RADIOTHÉRAPIQUES

Les brûlures et les accidents qui surviennent parfois à la suite d'expositions répétées aux rayons X sont souvent graves et toujours ennuyeux. S’il était impossible d’être à peu près sûr de les éviter, la radiothérapie serait une science empirique et dangereuse. Elle serait restée dans le domaine des curiosités de laboratoire et ne mériterait pas l’enthousiasme qu’elle suscite aujourd’hui. Heureusement, grâce aux découvertes récentes des physiciens, aux instruments de mesure qui en sont nés, et aux méthodes scientifiques qui doivent présider à l’application de ce nouvel agent, on peut être à peu près certain de ne pas trop dépasser l’effet désiré. Il se pourra que, cherchant à produire l’épilation d’un cuir chevelu, on voit se produire de la rougeur et même un peu de légère vésiculation, mais l’ulcération ou l’eschare ne seront plus à redouter si l’on emploie des mesures exactes, en un mot, si l’on sait ce que l’on fait. Qu’on ne nous fasse pas dire que nous prétendons, sans danger, l’emploi des rayons X ? Il est bien évident que tout agent thérapeutique puissant est susceptible, même lorsqu’il est employé avec méthode et prudence, de produire parfois des effets différents de ceux que l'on désire obtenir. Il faut attribuer cette variation, soit à un état spécial du sujet en expérience, soit à des conditions particulières souvent difficiles à déterminer. Ces cas

BELOT

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constituent l'exception, mais peuvent exister en radiothérapie.

Nous devons cependant dire que depuis que nous pratiquons le traitement d’un certain nombre de dermatoses par les rayons X, nous n'avons jamais eu d’accidents graves. Parfois les réactions ont été un peu plus vives que nous le désirions, mais jamais nous n’avons eu à déplorer de ces terribles radiodermites, qui ont fait le désespoir de tant de malades et ont été le cauchemar de tant de médecins.

Nous étudierons, dans ce chapitre, les facteurs dont il faut tenir compte dans toute application radiothérapique. Tous n’ont pas la même importance, mais presque tous doivent être pris en considération par le praticien, pourquoi soit à peu près sûr d’agir utilement et surtout de ne pas nuire.

Le traitement radiothérapique comprend forcément deux choses : l’agent actif et le sujet auquel on l’applique.

Aussi diviserons-nous les facteurs en deux classes : dans la première, nous rangerons ceux qui ont rapport à l’individu luimême, à sa sensibilité, à la lésion dont il est atteint et à la réaction que l’on désire obtenir.

La seconde classe comprendra les facteurs propres aux rayons X, à l’agent thérapeutique : ces derniers comportent des mesures exactes et sont de beaucoup les plus importants.

§ 1 . — Facteurs relatifs au sujet lui-même.

La réaction est proportionnelle à la quantité absorbée. —

Kienbôck, après avoir étudié l’action des rayons X sur la peau, conclut ainsi : « Le degré de la réaction dépend essentiellement de la quantité de rayons qui frappe la peau. » Autrement dit, les modifications subies par la région éclairée sont proportionnelles à la quantité de rayons absorbée. Cette loi établie pour la peau doit être étendue à tous les organes, comme l’a dit Béclère.

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Elle n’est exacte que si les rayons ont toujours une qualité égale, c’est-à-dire une activité identique. 11 est bien évident qu’une quantité considérable de rayons très pénétrants produira une réaction bien moins accusée qu’une faible quantité de rayons peu pénétrants.

La durée de la période d’incubation est d’autant plus considérable que la dose totale est plus faible.

Kienbôck a démontré expérimentalement l’exactitude de ces lois. En irradiant une surface cutanée à petite distance, la réaction a débuté au point le plus rapproché de la surface d’émission des rayons, parce qu’en cet endroit la quantité absorbée avait été plus grande. C’est aussi là, pour le même motif, que la radiodermite fut le plus marquée. Au pourtour de ce point, la réaction allait en s’atténuant, du centre à la périphérie : la réparation se lit de la périphérie au centre. Nous donnerons l’explication mathématique de ce fait lorsque nous étudierons le facteur quantité.

On trouve la démonstration absolue de cette loi dans les expériences de M. Danlos sur les substances radio-actives. La source de rayons X était constante, ainsi que la distance des téguments : la profondeur des lésions a été absolument proportionnelle au temps d’exposition, c’est-à-dire à la quantité de rayons reçue par la peau.

Il faudra par conséquent faire absorber aux tissus la quantité que l’on jugera nécessaire pour obtenir l’effet désiré. La dose capable de produirel’alopécie sera naturellementmoindreque celle susceptible de détruire un épithélioma ! 11 faut doser lemédicament suivant l’effet désiré. Ce fait est du reste habituel en thérapeutique. Tel produit pharmaceutique est tonique à petite dose, vomitif à dose plus élevée, toxique à dose massive..., en radiothérapie, les choses sont identiques. Prenons les maladies du cuir chevelu, par exemple ; d’après certains observateurs, les rayons X employés « dose légère et fractionnée stimuleraient la re-

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pousse dans la pelade; ils produiraient un effet analogue aux: lotions excitantes employées parfois avec succès. Une quantitéplus considérable produit l'épilation...

La dose utile est-elle dépassée, l’épilation est suivie de vésiculation, et si le traitement a été intempestif, l’ulcération et l’eschare apparaissent.

Quelle doit être la dose thérapeutique ? Elle est variable suivant un nombre considérable de facteurs. Le plus important est la nature de la lésion; nous indiquerons plus loin les doses qui nous ont paru donner les meilleurs résultats pour les affections que nous avons traitées. Remarquons seulement que si l’exposition nécessaire à la production de la simple- alopécie est considérée comme l’unité, il faut dépasser cette quantité de beaucoup pour risquer un accident. On a dit qu’il fallait la multiplier par 5 pour avoir l’inflammation humide, et par 10 ou 20 pour craindre l’ulcération rebelle. Ces chiffres nous semblent très élevés et le médecin qui les tiendrait comme exacts risquerait d’avoir des ennuis. Du reste, le terme alopécie ne signifie rien, car l’épilation ne se produit pas de la même façon chez tous les individus, elle varie surtout suivant les régions. Ainsi, sur le cuir chevelu, les résultats sont favorables et rapides, sur les joues et les lèvres, ils ne se produisent parfois qu'avec une lenteur désespérante.

Idiosyncrasie. — Puisque la réaction peut varier pour une même dose, suivant les individus, il est intéressant de voir s’il existe chez l’homme une véritable idiosyncrasie. En un mot, la dose capable de produire un érythème léger chez un sujet, peutelle occasionner chez un autre, placé dans les mêmes conditions, une radiodermite grave ?

Dès l’apparition des premiers accidents sérieux dus aux rayons X, on a fait intervenir ce facteur, pour tenter une explication. De cette façon, il n’était plus nécessaire de rechercher la

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cause mystérieuse de la radiodermite, c’était à une prédisposition individuelle qu’il fallait attribuer la réaction.

Presque tous les auteurs qui ont étudié l’action des rayons X au début de leur emploi parlent d’idiosyncrasie possible. Oudin explique ainsi cette façon de voir : « On a beaucoup joué de l’idiosyncrasie dans les relations d'accidents dus aux rayons X. C’était, en somme, alors que nous ne savions trop sur quel terrain nous marchions, un procédé commode pour faire retomber sur le patient une partie de nos responsabilités, et, en général, l’ idiosyncrasie est un peu une revanche pas très scientifique ni très honnête du médecin contre le malade, qui, si souvent, nous accuse des méfaits de sa maladie. » Cette appréciation est sévère ; c’est aller un peu loin que vouloir douter de l’idiosyncrasie en général. Néanmoins, Oudin montre ainsi que l'on admit l'idiosyncrasie en radiothérapie parce qu'on ne pouvait trouver autre chose. C’est dire que, pour cet auteur, elle n’existe pas ;il continue du reste ainsi :

« Nous avons, le docteur Barthélemy et moi, fait de longues recherches à cet egard. Nous avons choisi les sujets les plus dissemblables possible comme constitution, tempérament, structure et couleur de la peau ou des poils, et nous les avons soumis à des séances de radiographie aussi semblables que possible les unes avec les autres ; et ces expériences nous ont amenés à cette conviction, qu'il n'existait pas de sujets plus vulnérables que d’autres. Tout ce que l’on peut dire, c’est que, de deux sujets frappés au même degré par les rayons X, le moins résistant, le plus faible, fera peut-être une lésion un peu plus longue à guérir que l’autre. »

Ivienbôck est à peu près du même avis, quoique moins absolu.

« Une prédisposition individuelle n’entre pas en jeu dans le développement des radiodermites graves. Je suis persuadé qu’il s’agit presque exclusivement d hyperexposition de la peau aux rayons de Rüntgen. C’est à cette faute opératoire qu'il faut rap-

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porter tous les cas (l’ulcères publiés jusqu'à ce jour. Mous avons le droit de ne pas accepter l'existence d’une idiosyncrasie en ce sens : qu’une irradiation, qui produit chez une personne un peu d’érythème, puisse occasionner chez l’idiosyncrasique une ulcération grave. »

Cari Beck disait, en 1902, dans le Medical Record :

« L’idiosyncrasie n’a pas été prouvée. »

Freund admet encore l’existence de ce facteur, sans cependant lui donner l’importance qu’il lui attribuait autrefois : « Chaque individu réagit d’une façon spéciale ; il existe une sorte d’idiosyncrasie. »

Gassmann a dit également : « Il faut tenir compte de l’idiosyncrasie de certains individus. » Mais il semble plutôt indiquer qu’il existe des différences individuelles qu’une idiosyncrasie véritable.

Susceptibilité individuelle. — 11 parait certain que l’idiosyncrasie vraie 11’existe pas. En prenant deux individus sains, du même sexe et d’un âge analogue, et en exposant la même région pendant un même temps, la réaction pourra différer un peu; mais si l’un a simplement de l’érythème, sur l’autre n’apparaîtra jamais une radiodermite grave; en faisant absorber à un cuir chevelu 4 H de l’échelle d’Holzknecht, jamais l’eschare ne surviendra. Mais ce qu’il ne faut pas nier, c’est la susceptibilité variable suivant le sexe, l’âge, les régions, l’état delà peau, et les expositions précédentes ! Tous ces facteurs méritent d’ètre étudiés et doivent être considérés chaque fois que l’on entreprendra un traitement. Ivienbock avait déjà vu cette particularité. Il admet la possibilité d’une petite variation dans l’intensité de la réaction entre différents individus. Les enfants et les personnes faibles réagissent davantage; mais il est d’avis qu’il 11e faut pas en tenir compte en pratique.

D’une façon générale, on peut dire avec Holzknecht que plus la peau est fine, plus la réaction est marquée. Aussi les femmes sont-elles plus sensibles que les hommes.

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Pour une même quantité, l’érythème acquiert chez la blonde une intensité plus grande que chez la brune, mais chez cette dernière il faut redouter la pigmentation. Cette modification cutanée apparaît avec une facilité extraordinaire. Pour l’épilation, par exemple, on a beau employer des doses très légères, éviter même un érythème marqué, l’hyperpigmentation survient parfois, sans que pour cela les parties éclairées soient devenues glabres ! Il est vrai que cette coloration disparait au bout de quelque temps, et qu’il ne s’agit pas là de pigmentation durable.

La peau des enfants est plus sensible aux rayons X que celle des adultes, et celle des adultes l’est plus que celle des vieillards. Scholtz a remarqué de frappantes différences individuelles dans la sensibilité de la peau, vis-à-vis des rayons de Rôntgen, puisqu’il conseille, comme Freund, de tâter la susceptibilité de son malade. Cari Beck, Holzknecht, Gassmann et bien d’autres sont du même avis.

Evidemment, cette différence de sensibilité ne constitue pas une idiosyncrasie, et n’a d’importance que lorsqu’il s'agit de faire un traitement sans apparition de réaction marquée. Peu importe, pour la cure de l’épithélioma, que l’érythème soit plus ou moins violacé et même qu’il y ait un peu de vésiculation; mais les choses changent quand il s’agit, par exemple, de l’épilation, dans l’hypertrichose, chez la femme. Là, il faut essayer de faire tomber le poil, en évitant le plus possible les réactions cutanées, et c’est dans ce cas qu’il faudra tenir compte des indications que nous donnons plus haut, et prévenir le patient de ce qui peut arriver.

Régions. — Ce ne sont pas seulement les individus qui réagissent parfois différemment, mais, sur le même individu, la sensibilité varie suivant les régions.

Presque tous les auteurs ont constaté ce fait. C’est ainsi qu’ Holzknecht dit : « Le degré de réaction est variable, pour

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une même dose, aux différents endroits de la peau. » — « Sans aucun doute, écrit Scholtz dans son ouvrage, les différentes parties du corps réagissent différemment. »

Pour ce dernier, ce sont surtout les régions poilues (tête et joues) qui réagissent le plus; sur ces endroits surviennent facilement des dermatites et des excoriations à apparition plus ou moins subite. Il en explique l’étiologie par « l’action irritante des cellules dégénérées qui arrivent dans la profondeur de la peau et augmentent l’inflammation première. En plus, la forte tension du cuir chevelu, par exemple, masque les phénomènes pendant un certain temps, et c’est pourquoi leur apparition paraît soudaine. »

Nous ne sommes pas de l’avis de Scholtz, et nous croyons que la sensibilité d’une région ne dépend nullement de l’existence ou de l’absence de système pileux. Celle qui supporte le mieux les rayons X est sans contredit le cuir chevelu ! On peut, en effet, dépiler une tête sans voir apparaître d’érythème bien net. Parfois quelques démangeaisons peuvent survenir, la peau peut prendre un aspect légèrement atrophique, mais les phénomènes inflammatoires s’arrêtent ordinairement là. La même dose appliquée sur d’autres régions, sur les joues, par exemple, sera suivie de phénomènes réactionnels plus prononcés.

La peau du tronc est un peu plus sensible que celle du cuir chevelu, les surfaces d’extension réagissent plus que celles de flexion. Plus sensibles sont les extrémités, mains et pieds, la face palmaire présentant une résistance plus considérable que la face dorsale.

Les éminences thénar et hypothénar nous ont semblé présenter une électivité spéciale. En effet, chez deux malades atteints de mycosis fongoïde, nous avons vu survenir une réaction violente sur ces régions. La rougeur fut vive, accompagnée de sensations de tension et de brûlure. L’épiderme se souleva en phlyctènes, et bientôt se déchira, pour laisser à nu les plans

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sous-jacents, rouges et légèrement infiltrés. La réparation se fit relativement vite. Ce qui est intéressant, c’est que la même dose, absorbée par la peau des bras ou du cuir chevelu, produisit simplement un érythème foncé ! Et il ne faut pas incriminer une erreur de technique, car ces phénomènes se sont reproduits 2 fois chez 2 malades différents, et sur la même région ! On s’expliquera peut-être cette différence de réaction, en se rappelant que les lésions même légères de la paume de la main prennent facilement une allure inquiétante. En tout cas, il sera sage d'agir avec prudence, quand on aura à traiter ces régions, si on ne veut pas avoir des surprises.

Enfin, le visage est très sensible à l'action des rayons X ; c’est la partie du corps qui est le plus facilement influencée. Ne se comporte-t-il pas de même à l’égard de tous les irritants?

La sensibilité de la face est, elle-même, variable suivant les régions. Ainsi le front, la face dorsale du nez réagissent plus que les ailes du nez, les joues et les lèA-res. La région temporale est moins sensible que le menton. A quoi attribuer ces variations ? Nous sommes incapables de les expliquer ; du reste, elles ne sont pas constantes ! En tout cas nous ne pouvons admettre, comme l’a dit Bissérié, que l'intensité de la réaction dépend de la proximité du plan osseux sous-jacent. Cette disposition augmenterait la réaction en obligeant les rayons à s’épanouir ou à se diffuser. La théorie et l’expérience démontrent l'inexactitude de cette hypothèse.

Il ne faudrait pas croire qu’il soit toujours utile, en pratique, de tenir grand compte de toutes ces différences... La radiothérapie deviendrait trop difficile! Pour une même exposition, la réaction peut être un peu plus prononcée sur telle région que sur telle autre ; mais la différence sera minime. Que l'on retienne seulement qu'il faudra être très prudent quand on agira sur le visage, dans le but d'obtenir une modification d’ordre esthétique ; car, dans ce cas, le résultat dépend du minimum de réaction.

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D’après Schiff et Lion, les muqueuses réagiraient plus vivement que la peau. Ce dernier a vu la réaction apparaitre d'abord sur les muqueuses, alors que peau et muqueuse avaient été irradiées. Nous avons, quelquefois, fait des applications sur des muqueuses (lèvres, cavité buccale, etc.) et leur sensibilité ne nous a pas paru bien plus grande que celle de la peau avoisinante.

Tissus malades. — La peau malade réagit plus que la peau saine. C’est un fait d’expérience journalière, déjà signalé par Kienbôck.

Oudin a remarqué aussi que les peaux en mauvais état, enflammées, ulcérées, étaient plus vulnérables que les peaux saines.

Holzknecht est du même avis : « La réaction est d’autant plus intense que la peau est plus enflammée. »

Scholtz affirme que la peau pathologiquement modifiée réagit plus vite et avec plus d’intensité que la peau normale. Pour cet auteur, ce fait s’observe non seulement dans les affections qui s’accompagnent d’intenses phénomènes inflammatoires, comme le lupus, l’acné, le sycosis et la folliculite de la b irbe, mais aussi dans le favus du cuir chevelu. Dans cette dernière affection, la différence fut très nette. Non seulement les cheveux tombèrent plus vite sur les endroits faviques, mais après l'irradiation, un grand nombre de foyers, jusque-là invisibles, devinrent évidents, par suite.de l'alopécie localisée d'abord en ces points. Le microscope montra que les cheveux qui étaient tombés les premiers étaient atteints de favus.

Il a remarqué également, que les sujets atteints d’acné rosacée des joues présentaient une réaction assez vive.

Les faits que nous avons constatés viennent confirmer l’opinion de ces auteurs.

Dans un cas de lupus érythémateux, par exemple, nous avons vu l’érvthème violent consécutif à l'irradiation s’arrêter nette-

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ment à la bordure malade, alors qu’avec intention, nous avions laissé à découvert une bordure saine d’environ 7 à 8 millimètres de large. On pourrait nous objecter que les radiations quiarrivaientà la périphérie étaient moins puissantes que celles qui atteignent le centre de la lésion; par suite, rien de surprenant à ce que la réaction ait été moins prononcée en cet endroit. Les conditions techniques, dans lesquelles nous nous étions placé, nous permettent d’affirmer que l’éclairage était sensiblement uniforme sur toute la région. En plus, on aurait dû voir une réaction, progressivement décroissante, du centre à la périphérie, et non pas une ligne nette de démarcation.

De môme, en faisant absorber 10 unités II de l’échelle d'Holzknecht à un nez atteint d’épithélioma cutané, au stade ulcéré, la réaction sera un peu vive, mais le malade n’en sera pas incommodé. La lésion donnera issue à une certaine quantité de sérosité purulente ; il y aura un peu de rougeur des bords et ce sera tout. Si on donne la même dose à un lupus érythémateux de la même région, la réaction sera très vive, la peau peut se desquamer, être soulevée par place, et parfois même être partiellement détruite. On ne peut incriminer une différence individuelle ; il faut penser à une différence de réaction suivant l’état morbide de la peau.

On admet, du reste, en pathologie, que tout tissu malade, enflammé, ne se comporte pas comme un tissu sain, vis-à-vis des irritants.

Lorsque la dose absorbée n’a pas été trop élevée, l’augmentation de la réaction n’est pas toujours un élément défavorable au point de vue du résultat final. Tout rentre en effet rapidement dans l’ordre ; la peau reprend son aspect normal, et parfois la forte irritation qui a été produite a hâté la guérison.

Mais dans les cas où la quantité doit être élevée, soit à cause de la nature de la lésion, soit à cause de son évolution, il faudra tenir compte du degré et de la nature de

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l’infiltration, si l’on ne veut pas avoir des surprises. Il est certain que les surfaces ulcérées sont moins facilement irritées par les rayons X que celles qui sont recouvertes de téguments. La réaction est à peine visible, lorsque l’on fait absorber 9 H à un ulcus rodens, tandis que la même quantité absorbée par la peau du visage détermine une radiodermite plus ou moins prononcée.

Enfin, les rayons X semblent avoir sur certains tissus morbides une électivité spéciale, qui ne cadre ni avec leur état inflammatoire, ni avec leur situation. Cette action peut, du reste, s’exercer sans qu’il soit nécessaire de déterminer une vive irritation et, même, sans que la peau saine soit sensiblement modifiée. C’est ainsi qu’ils détruiraient facilement les cellules cancéreuses, sans influencer les cellules saines. Les examens histologiques pratiqués par M. Pusey semblent prouver, qu'à la suite d’irradiations dirigées sur une tumeur néoplasique, les éléments cancéreux sont surtout modifiés, tandis que les tissus sains environnants sont presque complètement respectés.

Cumulation. — Enfin, il est un dernier point sur lequel il est utile d’insister : le phénomène de cumulation. On sait que certains médicaments ont la propriété de s’accumuler dans l’organisme et de produire ainsi, avec des doses faibles, mais répétées, des accidents graves.

L’organisme se comporte-t-il de la même façon vis-à-vis des rayons X ?

On peut faire absorber à un même sujet une quantité énorme de rayons X, sans influencer en rien son état général, ni ses tissus, à la condition expresse qu’elle soit répartie sur tout le corps, autrement dit, que chaque point de la peau ne reçoive pas, en un temps donné, plus d’une certaine quantité. On n’a pas à craindre qu’un individu, dont la peau du tronc et le tronc lui-même ont absorbé Z|00 ou 500 H, voit se produire, sur son bras, par exemple, une radiodermite grave, à la suite

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d’une irradiation ayant fait absorber en ce point 5 ou 6 unités H seulement. Nous avons une malade, qui a ainsi absorbé des quantités invraisemblables de rayons X, sans jamais présenter la moindre sensibilité particulière aux points qui n’avaient pas encore été irradiés.

Mais il n’en est plus de môme quand il s’agit de doses ajoutées en un même point. Là, la cumulation est certaine. Ainsi, en faisant absorber à la peau du bras une quantité égale à !\ unités H, la réaction sera légère. Si 4 à 5 jours après la première irradiation, on en fait une seconde, analogue, puis dans les mêmes conditions, une troisième, au bout de quelque temps la radiodermite apparaîtra. Et cependant chaque dose isolée et prise en elle-même est incapable de la produire ; il faut donc admettre qu’elles se sont ajoutées, qu’elles ont réuni leur action. Les rayons X sont, pour ainsi dire, un médicament qui n’est éliminé du point d’application qu’après un laps de temps variable suivant un certain nombre de facteurs.

Ce fait est important, car c’est justement la détermination du temps nécessaire à l'élimination, qui nous permettra de fixer la succession des irradiations.

Enfin, en supposant même que l’on attende le temps nécessaire entre chaque irradiation, la peau n’en acquiert pas moins, au bout d’un certain temps, une sensibilité spéciale. Elle est plus facilement influencée par les rayons X que celle qui n’a jamais été traitée, alors même que tout signe extérieur de réaction a disparu.

Un exemple fera mieux comprendre cette particularité. Nous avons traité un épithélioma cutané, type perlé. En deux séances consécutives, nous fîmes absorber à la partie malade 10 11. Il y eut un peu de réaction et une pigmentation consécutive. Au bout d’une vingtaine de jours, la même quantité fut absorbée de nouveau. La réaction ne différa guère de la précédente. Une troisième irradiation plus faible fut alors faite, et on al tendit

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Un mois et demi après, il n’y avait plus trace de réaction inflammatoire. Il existait encore quelques perles épithéliales. On fit, de nouveau absorber une quantité égale à 10 H (la même qu’au début). La réaction fut violente. La peau prit une teinte violacée ; on put apercevoir, par place, quelques fines vésicules qui, après ouverture, donnèrent lieu à un léger suintement.

Dans un cas de cancer du sein avec peau relativement saine, les phénomènes évoluèrent de la même façon. Il fallut une dose de 10 H pour produire, au début, une réaction violente (chute de l’épiderme sans vésiculation nette). Deux mois plus tard, alors que la réparation était complète, la dose de 5 H fut suffisante pour déterminer un érythème intense.

C’est dire que la peau qui a été soumise à l'influence des rayons X acquiert de ce fait une sensibilité spéciale, ou plutôt présente moins de résistance à cet agent que la peau saine.

Il faut probablement attribuer ce phénomène aux modifications intimes que font subir aux tissus les rayons X (modifications d’ordre dégénératif), qui les rendent moins résistants pendant un certain temps à tout agent irritant. Nous nions donc formellement l'accoutumance, que semble admettre le docteur A. Lassueur, et à laquelle on pourrait d'après lui imputer quelques insuccès.

Aussi, lorsqu’il est nécessaire de faire sur une même région une série de séances actives, faisons-nous, au bout d’un certain temps, des séances de moins en moins longues, pour éviter l’apparition d’une réaction désagréable. Et, chose intéressante, qui confirme tout à fait ce que nous avons dit, c’est que la réaction qui suit cette application moins intense est souvent aussi marquée, sinon plus, que celle qui s’est produite sur la même région, à la suite des premières applications qui avaient eu une plus longue durée.

De même, pour obtenir l’épilation définitive, SchilT et Freund, après avoir déterminé une dépilation totale par l’absorption d’une quantité convenable, font de temps en temps (tous les deux ou

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trois mois) une ou deux courtes séances qui suffisent à empêcher la repousse et à faire tomber les nouveaux poils qui auraient pu naître .

Les tissus réagissent donc proportionnellement à la quantité de rayons X qu'ils ont absorbée ; mais il faut tenir compte du sexe du malade, de son âge, de l'état de sa peau, de la région traitée, de l’état phlegmasique ou non phlegmasique du tégument, de la nature et du degré de la lésion et aussi d'une dilférence de sensibilité individuelle.

§ 2. — Facteurs propres aux rayons X.

Facteurs capitaux.

A côté des facteurs d'ordre biologique, que nous venons d'étudier, il en est d’autres d'ordre physique ; ceux-ci sont inhérents aux rayons eux-mêmes, à leur production, à leur emploi, tandis que les autres touchent directement le malade, son état constitutionnel et la nature de sa lésion.

Leur évaluation peut être faite de façon précise, grâce aux mesures exactes.

Déjà, au début de cet ouvrage, nous avons décrit les appareils qui permettent de faire ces mesures, nous n’y reviendrons pas. Nous étudierons ici les facteurs en eux-mêmes, indépendamment des instruments qui servent à les mesurer.

Il faut bien dire que dés les premières applications radiothérapiques, on a cherché à donner des indications techniques, qui puissent permettre de comparer entre elles les différentes méthodes. On se servait alors de ce que l'on avait ; les facteurs que I on faisait entrer en ligne de compte étaient les plus divers et n’avaient souvent qu'une valeur illusoire. Ainsi le seul renseignement indiqué dans les premières observations est la durée des applications : « On fait des séances de 10 minutes ou

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de 20 minutes. » Puis on fit intervenir la distance de l’ampoule à la peau, c’était déjà un progrès. Quelques mois plus tard, on décrit l’installation électrique dont on se sert, et on énumère, croyant donner des indications précises, le voltage et l’ampérage aux bornes du primaire, le nombre d’interruptions, la longueur d’étincelle de la bobine, la grosseur de l’ampoule et la coloration de l’anticathode. Avec Kienbôck, on commence à distinguer les ampoules molles et les ampoules dures. C’est la voie du progrès qui est ouverte.

Il est regrettable de constater que la plupart des observations publiées jusqu’à présent, en France comme à l’étranger, ne contiennent pas d'indications précises. Cependant voilà déjà longtemps que nous avons à notre disposition de précieux instruments de mesure. M. Béclère les a décrits bien souvent, et M. Huguier en a fait le sujet de sa thèse inaugurale.

Voici ce que dit M. Tuffier, chirurgien de l’hôpital Beaujon, à propos de cet état de choses : « Les auteurs, en général, se contentent de donner quelques renseignements vagues, tels que le nombre des séances auxquelles ils ont soumis le malade, sans énoncer le degré des rayons émis, et sans chercher à doser la quantité qu’ils ont dû faire absorber au patient pour arriver au résultat. Toutes ces données sont cependant importantes au plus haut point, et varient dans des proportions énormes suivant les aprareils employés et la marche de ces appareils. »

Au mois de novembre 1903, nous avons, avec MM. Brocqet Bissérié, présenté quelques malades à la Société de dermatologie, et nous avons indiqué des mesures exactes ; depuis, MM. Haret, Desfosses et Tuffier ont publié l'observation d’un malade guéri d’un épithélioma du nez, où sont indiqués avec méthode tous les renseignements techniques qu’on est en droit d’exiger. Dernièrement Sabouraud, Béclère, Lereddeet d’autres ont fait connaître d’intéressants résultats en indiquant desmesures ; mais ces observations sont l’exception.

FACTEURS PROPRES AUX RAYONS X

A côté de cela, on voit tous les jours des publications étrangères et françaises, où l’on parle de voltage, d’ampérage, de distance, de durée de séance, etc., mais où l’on n’indique pas d’une façon exacte :

1° La qualité des rayons employés ;

2° La quantité de rayons absorbée par la lésion.

En Amérique, où du reste la radiothérapie semble avoir donné des résultats merveilleux, on ne tient aucun compte, dans les observations parues jusqu’à ce jour, du facteur quantité. Morton, Pusey, Rinehart, etc., disent qu’ils emploient des tubes mous ou des tubes durs, indiquent la durée du temps de pose, la distance de l’ampoule à la peau; mais tout cela ne fixe pas la quantité.

Cette indication est cependant indispensable !

Les facteurs capitaux en radiothérapie sont évidemment les mêmes qu’en photothérapie.

Le rayonnement de Rôntgen, ou, comme on dit en Allemagne, la lumière de Rôntgen, est presque invisible pour notre œil; mais elle est cependant comparable, dans une certaine mesure, à la lumière émise par le soleil ou par diverses sources artificielles.

Dans un foyer lumineux quelconque, deux points sont à considérer, la qualité et la quantité de lumière qu’il émet ;quant aux facteurs qui servent, à produire la lumière, ils sont secondaires. Dans une lampe à huile, l’important est l’éclairage obtenu et non pas l’huile consommée. On dit : l’éclairage est proportionnel à la consommation ; mais cette proportion est variable suivant une multitude de facteurs : modèle d’appareil, rendement, état de conservation, etc., et les résultats ne sont vrais que pour un modèle donné.

En radiothérapie c’est la même chose. Ce qu'il faul savoir, c'est la qualité des rayons qu’on emploie et la quantité qu'absorbe la peau; le nombre de volts, d’ampères, d’interruptions, etc., sont des facteurs accessoires, utiles pour une

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installation donnée, de façon qu’en les rendant constants, on reste toujours dans les mêmes conditions opératoires. Ils n’ont aucune autre valeur et ne doivent pas être considérés commedes facteurs capitaux.