QUALITÉ

On sait, depuis les travaux de Newton, que la lumière blanche du soleil est composée d’une infinité de lumières simples, de diverses couleurs, inégalement déviées par le prisme, ou, en d’autres termes, qu'elle est composée d’une infinité de radiations inégalement réfrangibles.

Une lumière donnée peut donc être simple et, dans ce cas,, rouge, jaune, verte, bleue ou violette ; elle peut aussi être composée d’un mélange de plusieurs lumières simples: elle est blanche quand elle est formée du mélange des lumières de toutes couleurs.

Le rayonnement émis par une ampoule en activité n’est pas moins complexe que la lumière solaire. Comme il existe une infinité de radiations lumineuses inégalement réfrangibles, il existe aussi une infinité de rayons de Rôntgen qui diffèrent entre eux par leur inégal pouvoir de pénétration, depuis des rayons peu pénétrants impuissants à franchir l’épaisseur du derme, jusqu’à des rayons très pénétrants, capables de traverser une lame de fer de plusieurs millimètres d’épaisseur.

La qualité des rayons produits est totalement indépendante de la quantité : ces deux facteurs ne sont pas fonction l’un de l’autre, mais ils peuvent marcher parallèlement dans une ampoule en fonctionnement. En même temps que l’intensité électrique augmente, la qualité des rayons se modifie : ils deviennent plus pénétrants, mais en même temps l’ampoule en émet une plus grande quantité. Il est facile de se rendre compte de ce fait avec

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le milliampèremètre de GaifTe et son transformateur à circuit magnétique fermé. Si on met au primaire 50 volts, et que de cette façon il passe dans le tube 2 milliampères, celui-ci produira, par exemple, une certaine quantité de rayons n° 5. Portons à 60 volts la différence de potentiel aux bornes du primaire, le tube devient plus brillant, l’aiguille du milliampèremètre s’est portée sur la troisième division, et si on mesure la pénétration des rayons émis, on constate qu’ils sont du n° 8 par exemple. Mais ce n’est pas seulement la qualité qui a varié ; la quantité elle-même a changé et, la preuve, c’est qu’en ramenant (grâce à l’osmo-régulateur) les rayons produits à être du n° 5, le milliampèremètre indiquera qu’il passe dans le tube 2, 5 milliampères par exemple : la quantité a donc augmenté en même temps que la qualité s’est modifiée.

Et cela permet de se rendre compte de ce fait, en apparence contradictoire : plus on augmente la longueur d’étincelle équivalente, par conséquent plus les rayons deviennent pénétrants, moins la pose doit être longue (dans certains cas) pour un effet donné. On en a conclu que les rayons pénétrants sont plus actifs que les rayons moins pénétrants. C’est, à notre avis, une mauvaise interprétation du phénomène. Ce qui change, c’est la quantité, et cette quantité augmente dans une proportion plus grande que la qualité. Ce fait est surtout facile à comprendre, si l’on utilise comme source à haute tension une machine statique. Celle-ci donne d’autant plus d’intensité que la résistance que le courant a à vaincre est plus grande. Dès lors, si l’ampoule durcit, l’intensité va augmenter, partant la quantité de rayons deviendra plus considérable. Il y aura bien changement de la qualité ; mais ce que nous connaissons par le radiochromomètre, c’est la pénétration maxima, celle-ci deviendra plus grande ; mais rien ne prouve que le tube n’émet pas en même temps des radiations moins pénétrantes, dont le nombre est, lui aussi, augmenté. Il est du reste probable que ces phénomènes ne se pro-

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(luisent qu’entre certaines limites de pénétration. Ainsi, il est possible qu’un tube donnant des rayons n° 9 soit un peu plus actif qu’un autre donnant des rayons n° 6, parce que tout en émettant des rayons moins actifs, il en émet beaucoup plus, tandis qu’il est impossible d’admettre qu’une ampoule très dure puisse produire des effets supérieurs ou analogues à ceux que peut déterminer une ampoule molle.

La qualité des rayons fournis par une ampoule est liée à la différence de potentiel entre ses deux électrodes. La puissance et le mode de fonctionnement des instruments employés, machine statique ou bobine d’induction, influent, il va sans dire, sur cette différence de potentiel, mais elle dépend principalement de deux facteurs :

1° Le degré de vide à l’intérieur de l’ampoule ;

2° La résistance du circuit auquel appartient l’ampoule.

Le pouvoir de pénétration des rayons croît et décroît avec le degré de vide de l’ampoule et, dans les conditions habituelles, avec la résistance du circuit. On fait varier le degré de vide d'un tube de Crookes, qui, au cours de son fonctionnement, tend à donner des rayons de plus en plus pénétrants, en chauffant ses parois pour leur faire dégager les gaz qu’elles ont absorbés, ou mieux, en mettant enjeu le régulateur, quand l’ampoule en possède un.

Pour faire varier la résistance du circuit auquel appartient l’ampoule, on interrompt sur une plus ou moins grande longueur sa continuité, à l’aide d’un détonateur à boules qu’un manche isolant permet de manœuvrera volonté. En radiothérapie, il est préférable de laisser constante la résistance du circuit et de régler la qualité des rayons en modifiant le degré de vide de l’ampoule. De cette façon, on est plus certain de rester toujours dans des conditions identiques.

Plus le vide sera grand, plus les rayons produits seront pénétrants. Le premier tube est dit dur, le second s’appelle un tube

mou.

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En août 1900, le docteur Strâter, de l’Institut Jmmelinann de Berlin, dans une courte communication, a planté les premiers jalons de la voie qu’on devait suivre. 11 a montré que parmi les radiations que peut émettre une ampoule en activité, il existe des différences considérables. Quelques-unes traversent le corps sans être arrêtées, n’abandonnant à peu près rien qui puisse être transformé en énergie chimique, pour agir sous cette forme ; il en est d’autres, au contraire, qui moins pénétrantes sont absorbées par la peau et agissent énergiquement.

Mais c’est Kienbock, qui, le premier, a étudié cette question d’une façon méthodique.

Il divise les ampoules en cinq catégories, suivant leur degré de vide, c’est-à-dire suivant la qualité des rayons qu’elles émettent, et il ajoute que tous les intermédiaires existent.

Dans la première classe, il range les ampoules extra-dures ; à cause de leur trop faible contenu d’air, elles ont une faible conductibilité électrique et ne sont pas traversées par les courants induits provenant de puissantes bobines. Elles ne donnent pas de rayons X, mais des décharges électriques, le courant se répandant entièrement autour de l’ampoule.

La seconde catégorie comprend les ampoules dures. A travers celles-ci, le courant de haute tension passe et la fraction qui traverse est transformée en lumière de Rontgen, très pénétrante. Elle donne sur l’écran fluorescent et sur la plaque photographique une image dont les ombres manquent de contraste. Les parties molles et les os sont presque également traversés ; seule une quantité très minime est arrêtée par les tissus et y est absorbée.

Dans la troisième classe prend place la bonne ampoule, moyennement molle ; elle possède un vide relativement peu élevé, transforme presque tout le courant qui la traverse en rayons X, émet une lumière intense, d’une moyenne puissance de pénétration. Ces rayons dessinent sur l’écran des images riches en con-

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trastes. Ils sont plus facilement absorbés que ceux produits par les ampoules dures ; par suite, ils agissent avec plus d’intensité sur les tissus et particulièrement sur la peau, porte d’entrée des radiations.

Dans la profondeur, l’action est bien moins marquée, puisque les rayons y arrivent très affaiblis et ne sont plus capables de se transformer en énergie chimique.

Dans la quatrième catégorie, Kienbôck range les ampoules molles. Dans celles-ci le vide est encore moins parfait; la lumière produite est intense ; presque tout le courant se transforme en rayons de Rôntgen. On peut toucher l’ampoule sans être incommodé, parfois même l’étincelle est à peine visible. Les rayons produits sont peu pénétrants. Ils traversent seulement les parties minces du corps. Ainsi, en examinant une main avec une telle ampoule, les os apparaissent en noir sur l’écran fluorescent, parce qu’ils ne sont pas traversés. Les rayons sont absorbés en grande partie par les plans superficiels; ils arrivent très affaiblis aux couches sous-dermiques.

Enfin, l’ampoule extra-molle, trop molle, constitue la dernière classe. Elle ne produit pas de rayons X. Elle est en radiothérapie aussi inutilisable que l’ampoule extra-dure.

Pour reconnaître, dans la pratique, quelle catégorie de rayons émet une ampoule, Kienbôck indique la couleur du tube, le bourdonnement, les décharges électriques, etc. , signes variables et bien difficiles à interpréter.

Aujourd’hui nous possédons un instrument parfait, capable de nous indiquer à tout moment, du fonctionnement d’une ampoule, la qualité exacte des rayons qu’elle émet ; c’est le radiochromomètre de Benoist que nous avons décrit au début de ce travail.

Avec cet instrument, il nous est possible de distinguer 12 et même 24 espèces de rayons X, depuis des rayons très peu pénétrants (n° 1) jusqu’à des rayons très pénétrants (n° 12). Avec ce procédé, dit M. Béclère, il devient aussi facile d’apprécier la qua-

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lité des rayons émis par l’ampoule, que de lire l’heure sur une montre d’après la position de la petite aiguille dans telle ou telle des 12 divisions du cadran.

Il ne suffit pas de connaître la qualité des rayons qu’on emploie, il faut encore pouvoir produire à volonté tels ou tels rayons, suivant les besoins thérapeutiques. On sait que la pénétration des rayons produits dépend du degré de vide de l'ampoule. Bien plus, une ampoule qui, au début de son fonctionnement donne des rayons peu pénétrants, durcit au bout de quelques minutes et émet des radiations de plus en plus pénétrantes. On doit, durant tout le temps d'une application radiothérapique, utiliser des rayons de qualité constante et déterminée.

On arrive à ce résultat en employant les ampoules réglables, c’est-à-dire des ampoules dans lesquelles on peut à volonté augmenter ou diminuer le degré de vide. La meilleure de beaucoup, la seule qui, à notre avis, devrait être employée en radiothérapie, est celle de Ghabaud, à osmo-régulateur de Villard. Ce dernier est basé sur les propriétés du platine, nous l’avons décrit précédemment.

Mais comme il serait difficile, en pratique, de surveiller constamment, avec le radiochromomètre de Benoist, la qualité des rayons émis, de façon à la rendre constante (en chauffant l’osmorégulateur) si les radiations émises devenaient plus pénétrantes, on a trouvé un moyen ingénieux d’y suppléer. En dérivation sur le circuit d’alimentation d'une ampoule est placé un détonateur à boules, un spintermètre, pour parler grec. On peut faire varier la distance qui sépare les deux boules et la connaître en centimètres. On mesure une fois pour toutes le degré radiochromométrique des rayons émis par l’ampoule dont on veut se servir ; s’ils ne possèdent pas la qualité requise, on fait varier le vide de l’ampoule jusqu’à ce que l’on obtienne des rayons ayant la pénétration désirée. On rapproche alors les boules du spintermètre jusqu’à ce que l’étincelle jaillisse entre elles. A ce

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moment, le courant ne passe plus dans l’ampoule, elle s’éteint. On éloigne progressivement les boules du spintermètre jusqu’à ce que l’étincelle ne jaillisse plus entre elles. On lit, sur la tige graduée, la distance qui sépare les deux boules, et on s’assure que les rayons ont bien la qualité désirée. Dès que l’ampoule deviendra plus résistante, par suite les rayons émis plus pénétrants, le courant traversera la colonne d’air qui sépare les deux boules, et l’étincelle jaillira entre celles-ci. On sera donc prévenu de la variation de la qualité des rayons émis, et il suffira de chauffer l’osmorégulateur jusqu’à ce que l’étincelle ne se produise plus, pour qu’on se trouve dans les mêmes conditions que précédemment. La distance qui sépare les deux boules du spintermètre (décrit dans les mesures exactes) est ce que l’on appelle : longueur d’étincelle équivalente. Pour une installation donnée, fonctionnant dans les mêmes conditions de voltage, ampérage, interruptions, etc., avec la même ampoule... on a, pour une même longueur d’étincelle équivalente, des rayons de même pénétration.

On pourra donc établir un tableau où sera notée, pour chaque qualité de rayons, la longueur correspondante de l’étincelle équivalente, et il suffira de régler cette dernière pour avoir des rayons de la qualité désirée.

Mais cette valeur n’est pas comparable pour des installations différentes, elle varie suivant la dimension des boules du spintermètre, la puissance de la source, la nature du tube, etc.

Tout récemment, la maison Gaiffe a construit un milliampèremètre très sensible, qui permet de mesurer l’intensité qui traverse l’ampoule, si on suppose que les facteurs électriques restent constants. Les variations de l’aiguille du milliampèremètre ne pourront être attribuées qu'à une modification de la résistance du tube, partant à une variation du degré de vide, c’est-à-dire à une variation de la qualité des radiations émises. Cet appareil remplace donc avantageusement le spintermètre, puisqu’il permet de constater les moindres variations du

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tube. Il n’est pas, comme le spintermètre, un appareil à maximum; nous l’avons décrit en détail précédemment, nous n'y reviendrons pas.

Ce que l’on doit indiquer, c'est le degré vadioehromomêtriqae... Seul ce chiffre exprime exactement la qualité des rayons employés. Que l’on ajoute la longueur de l’étincelle équivalente, le nombre de milliampères qui passent dans le tube, ce sont des facteurs intéressants, que l’on a raison d’énumérer ; mais, au point de vue technique, ils n’ont de valeur que pour une installation donnée... ils ne permettent pas la comparaison.

Quelle doit être la qualité des rayons, en radiothérapie cutanée? Autrement dit, quels rayons faut-il employer pour obtenir les meilleurs résultats ?

Il faut rappeler ici un principe fondamental : « Les rayons X n’agissent que là où ils sont absorbés, et proportionnellement à la quantité absorbée. »

Si des rayons n° 10 ou 12 du radiochromomètre traversent la peau sans s’y arrêter, ils n’y produiront aucun effet; la méthode sera mauvaise. Nous avons vu, dans le chapitre où nous avons étudié la nature de l’agent actif, que les rayons de Rontgen étaient d'autant plus nocifs pour la peau (c’est-à-dire plus actifs) qu’ils étaient moins pénétrants. C’est dire qu’en radiothérapie cutanée, il faudra toujours employer des rayons peu pénétrants. Il y aura forcément une limite minima qu’il ne faudra pas dépasser. C’est ainsi que les rayons marquant 1 ou 2 au radiochromomètre ne nous paraissent utilisables que dans des cas extrêmement rares. En effet, leur action sera limitée aux couches les plus superficielles de la peau, puisqu’ils y seront absorbés totalement; ils ne pourront donc s’appliquer qu’à des lésions très superficielles, sans prolongement dans l’épaisseur du derme.

Dans notre pratique journalière, nous employons des rayons peu pénétrants, marquant au radiochromomètre de Benoist entre 5 et 6.

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Il semble évident que les rayons doivent être plus ou moins pénétrants suivant qu’on vise les organes sous-cutanés ou seulement la peau. Pour une affection profonde, on devrait employer •des rayons pénétrants, parfois même très pénétrants. Quelques auteurs ont préconisé cette méthode. C’est ainsi que Morton, de New-York, dit que, pour les lésions profondes, il faut employer un tube dur. En raisonnant ainsi, il nous semble qu’on oublie une chose capitale, c’est que les rayons X très pénétrants ne sont pas actifs, parce qu’ils ne sont pas arrêtés par les tissus. A ce sujet, M. Béclère dit : « Toutes choses égales d’ailleurs, moins les rayons employés sont pénétrants, plus est grande la fraction du rayonnement que les tissus arrêtent et absorbent au passage. C’est de cette fraction du rayonnement, absorbée au passage, que dépendent essentiellement les réactions thérapeutiques. »

Nous sommes donc en présence de deux faits en apparence opposés : Les rayons X peu pénétrants ont une action thérapeutique considérable, parce qu’ils sont facilement absorbés parles tissus; les rayons très pénétrants, capables d’atteindre les plans profonds, ont bien des chances de les traverser sans être absorbés, c’est dire qu’ils seront ordinairement peu actifs.

L’absorption des rayons X par un corps quelconque dépend de sa densité. Or, la densité d’une tumeur profonde est peu différente de celle de la peau ; les rayons qui traverseront cette dernière, sans y produire de modification, devront, en général, influencer bien peu le néoplasme sous-jacent.

Nous savons bien qu’on peut faire intervenir une action élective des rayons X sur les cellules cancéreuses. Il est même légitime de l’admettre, dans l’état actuel de la science. Mais cette électivité permet difficilement de se rendre compte de la guérison complète d’un cancer de l’estomac, sans apparition d’aucune réaction cutanée, comme quelques auteurs l’ont signalé. Nous sommes les premiers à admettre l’action élective des rayons X

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sur les éléments cancéreux, mais seraient-ils deux et trois fois plus facilement influencés que les cellules normales, qu’il y aurait encore une réaction visible sur les téguments ?

Le but que l’on doit poursuivre est d'employer des rayons de pénétration telle qu'ils arrivent jusqu’à l’organe malade, et qu'ils y soient, en partie du moins, absorbés.

Cette condition, relativement facile à réaliser pour les alfections sous-cutanées, l’est beaucoup moins pour les tumeurs profondes. Aussi quelques auteurs préfèrent-ils les rayons très pénétrants, dans ce dernier cas.

Lorsque nous avons à traiter un cancer du sein, nous choisissons des rayons de pénétration moyenne. Us correspondent au n° 7 du radiochromomètre de Benoist. Ils ont une pénétration suffisante pour atteindre toute la tumeur, et ils sont un peu moins nocifs pour le tégument, toujours sensible dans ces cas. Ils ne sont peut-être pas absorbés en grande quantité par le néoplasme, mais la sensibilité spéciale de cette production morbide vient compenser ce manque d’absorption ! Néanmoins, les résultats que nous avons obtenus sur ce genre d’affections n’ont pas été très brillants.

En radiothérapie cutanée, la chose n’est pas discutable. Les tubes employés doivent être des tubes mous, et les rayons émis doivent correspondre environ à la cinquième division du radiochromomètre de Benoist, avec une variation de 1° en plus ou en moins, suivant les cas.