CHAPITRE III

PSORIASIS. — SÉBORRHÉIDES (Action kératolytique ?)

PSORIASIS

Généralement, le psoriasis typique n’est pas une affection qui relève de la radiothérapie. On peut en obtenir la guérison temporaire ou définitive par les topiques habituels, associés ou non à une médication interne. Mais il existe certaines formes rebelles qui subsistent depuis des années, avec des alternances d’amélioration et d’aggravation. Toutes les médications ont été essayées, aucune n’a pu nettoyer complètement le malade. Il est alors légitime de s’adresser à la radiothérapie, qui peut donner d’excellents résultats là où les autres méthodes ont échoué.

Un des premiers, Albers-Sehônberg semble avoir appliqué avec succès les rayons X au psoriasis. D’après cet auteur, au bout de 4 à 6 séances, les squames psoriasiques pouvaient être détachées sans provoquer l’apparition du fin piqueté hémorragique ; mais il recommande d’agir avec prudence, car la peau atteinte de cette affection serait très sensible aux rayons X.

Le docteur Startin rapporte un cas de psoriasis qu’il eut à soigner en mars 1900. C’était une femme de 21 ans, qui portait à la jambe une plaque rebelle à toute médication. Il fit 7 expositions séparées par des intervalles de 3 jours. Environ 15 jours

PSORIASIS

après la dernière séance, la peau avait repris son état normal.

D’après Hahn, cette affection est favorablement influencée par les rayons X. Les squames tombent rapidement et la guérison s’en suit. On ne peut, d’après cet auteur, rien dire sur les récidives.

Sjôgren et Sederholm, de Stockholm, n’attribuent pas à cette méthode nouvelle une grande valeur dans le traitement du psoriasis.

Williams a signalé quelques cas personnels dans lesquels les résultats ont été satisfaisants. Il fait des applications quotidiennes, ou mieux, 3 fois par semaine ; le nombre de séances nécessaires à la guérison d’une surface donnée Avarie entre 6 et 10. Si la région malade a une grande étendue, on doit placer l’ampoule à 30 ou ZjO centimètres de distance, et, dans ce cas, il faut, pour obtenir un bon résultat, disposer d’appareils puissants. Sinon, on diminuera la distance et on décomposera les surfaces à traiter en un certain nombre de segments qui seront irradiés successivement.

Freund, lorsqu’il a à traiter de grandes surfaces, place l’ampoule à une certaine distance et fait des séances de 10 à 12 minutes. Si le foyer morbide est moins étendu, l’ampoule est rapprochée et la durée de l’application diminuée. Il a de cette façon obtenu des résultats encourageants. Du reste, dit-il, les malades ont une préférence marquée pour cette méthode. Depuis 5 ans qu’il a commencé à traiter ce genre d’affection, il n’a pu enregistrer de guérison définitive. Par contre, il a remarqué que des psoriasiques qui, depuis des années, n’avaient que des foyers localisés aux coudes et aux genoux, ont atu ces plaques disparaître sous l’influence de la radiothérapie ; mais il s’est fait bientôt de nouvelles poussées dans le Aroisinage de la région traitée, ou sur d’autres parties du corps.

Scholtz a bien étudié l’action des rayons X sur cette affection. Voici son manuel opératoire. Lorsqu’il s’agit de psoriasis disséminé, répandu sur une grande surface (comme cela se rencontre

PSORIASIS

sur le dos), il. place l'ampoule à 40 centimètres. 11 fait des séances de 15 à 20 minutes de durée, mais déplace continuellement le tube, de façon à obtenir un éclairage uniforme de toute la surface malade.

Pour les petits foyers, genoux, coudes, etc., les séances de 10 minutes, à 30 centimètres, étaient ordinairement suffisantes.

En général les applications étaient répétées quotidiennement pendant les 2 ou 3 premiers jours, puis tous les 2 jours et enfin tous les 3 jours seulement.

Aucun revêtement de voisinage, plomb, emplâtre, etc., n’a été employé par l’auteur, car, dit-il, il est avantageux, dans beaucoup de cas, d’irradier non seulement les foyers eux-mêmes, mais encore la peau saine avoisinante.

Les expériences de Scholtz ont porté sur des lésions variées comme situation et comme ténacité. Dans certains cas, où les placards étaient symétriques, un seul côté fut traité par la radiothérapie, afin de conserver un terme de comparaison.

En général, il a pu constater une influence frappante des rayons X sur cette affection. La plupart des malades ont été très améliorés, quelques-uns même guéris d’une façon complète. Souvent, après la chute des squames primitives, la peau conserve à sa surface une fine couche de squames furfuracées. Dans ces cas, l’auteur s’est bien trouvé des emplâtres à la chrysarobine. Il croit du reste qu’il est utile de continuer les applications des topiques usuels, quelque temps après la guérison.

Il conclut de ses expériences : « que l’on peut souvent guérir le psoriasis d’une façon commode et rapide par ce procédé ».

Quant aux récidives, Scholtz hésite à se prononcer. Il a vu quelques malades qui, même pendant le traitement, avaient de nouvelles poussées. Aussi croit il que l’on ne peut rien affirmer sur la durée de la guérison. Depuis la publication de son ouvrage, il a vu de nouvelles poussées se produire au bout d'un certain temps... De ce fait, ajoute-t-il, le traitement perd de sa A’aleur.

PSORIASIS

11 a étudié histologiquement plusieurs morceaux de peau, atteinte de psoriasis, traitée par les rayons X.

« La première pièce excisée provenait du bord d’un grand foyer de la poitrine et comprenait une partie de peau saine. Cette région avait été irradiée 5 fois, du 31 mai au 6 juin 1901.

« Chaque séance avait duré 10 minutes, l’ampoule étant placée ù 40 centimètres de la peau. Le 8 juin, au moment de la biopsie, les squames s’étaient presque complètement détachées, et la région malade était devenue lisse ; elle présentait une pigmentation brun foncé. La peau saine s’était également colorée en brun.

« A l’examen microscopique, on ne pouvait voir nettement aucune des modifications typiques du psoriasis, seule la couche à piquants et la couche cornée étaient un peu plus épaisses aux endroits irradiés que dans la peau saine. Dans le derme, on voyait quelques infiltrations du corps papillaire, autour des vaisseaux sous-papillaires. Les cellules épithéliales elles-mêmes montraient encore les modifications déjà décrites.

« La partie malade, comme la partie saine, était pigmentée de façon spéciale. Une fois, on trouva dans le derme, notamment dans le corps papillaire et près de la couche en palissade, des cellules, les unes un peu allongées, les autres étoilées, avec un noyau irrégulier, dont le protoplasma était complètement rempli de granulations pigmentaires grossières, arrondies et teintées en jaune brunâtre.

« Dans le réseau de Malpighi se trouvaient aussi, parmi les cellules épithéliales, quelques-unes de ces cellules isolées. De plus, le corps protoplasmique des cellules du réseau contenait, surtout dans les assises un peu profondes, un pigment finement granulé de même couleur. Enfin, un réseau fin de granulations pigmentaires fortement serrées les unes contre les autres semblait entourer les cellules épithéliales surtout dans les couches un peu profondes.

« Un examen plus approfondi semblait démontrer qu’il ne s’agis-

PSORIASIS

sait pas de pigment intercellulaire, mais que ce pigment se trouvait dans les cellules épithéliales et dans les fibrilles protoplasmiques. Les prolongements protoplasmiques, qui s’implantent dans la basale, qui ont le même aspect que les ponts intercellulaires, plaident en faveur de cette hypothèse. Il en est de même de ce fait que les fibrilles protoplasmiques, aux endroits riches en pigment, ne prenaient pas le colorant ou le prenaient mal, phénomène sur lequel Kromayer a déjà insisté.

« En résumé, les pièces que je possédais n’ont pas suffi pour déterminer sûrement la position occupée par ce pigment, ni sa provenance. D’autres examens devront être faits dans ce sens. »

Ullmann a rapporté quelques cas de psoriasis traités par la radiothérapie. Un de ses malades présentait une plaque rebelle sur la région sacrée. Toutes les médications classiques avaient été essayées sans résultat définitif. Il fit trois applications c’e rayons X, d’une demi-heure de durée. Le placard psoriasique a disparu après l’apparition d’une légère réaction, en laissant à sa place une pigmentation brune. D’après cet auteur, cette affection est, de toutes les dermatoses, celle qui paraît être le plus particulièrement justiciable des rayons X. Il reconnaît cependant qu’il faut se demander si ce procédé est capable d’empêcher les récidives régionales, et si celles-ci ne sont pas plus marquées après un premier traitement. Cependant un cas de psoriasis grave datant de 16 ans, guéri par la radiothérapie depuis 18 mois, n’a pas encore récidivé.

Ehrmann trouve la méthode commode. Elle détermine, comme les autres remèdes, une légère inflammation à laquelle succède la guérison. Quant aux récidives, il est probable qu’elles seront aussi fréquentes avec ce procédé qu’avec les autres moyens thérapeutiques.

Hyde, Montgomery et Ormsby ont traité par les rayons X 32 cas de psoriasis et, dans chaque cas, les résultats ont été au

PSORIASIS

moins temporairement satisfaisants ; !\ à 10 séances courtes, à 25 ou 30 centimètres de distance, étaient suffisantes pour faire disparaître la lésion; il ne subsistait que de la pigmentation. Dans les cas tout à fait bénins, le psoriasis rétrocédait au bout de 2 ou 3 applications. Pour eux, comme pour beaucoup d’autres auteurs, un des premiers effets de ce traitement était l’impossibilité de provoquer l’apparition de la rosée sanglante, en soulevant les squames. Celles-ci, du reste, perdaient leur apparence nacrée et écailleuse, pour se rapprocher du type furfuracé . Dans 50 p. 100 des cas traités, la maladie récidiva au bout de quelques semaines. Les nouveaux éléments apparurent indifféremment sur la région irradiée ou sur une autre partie du corps. Un des malades n’a pas eu de récidive depuis 8 mois.

Le docteur Mewborn a guéri un cas de psoriasis rebelle du scrotum par les applications radiothérapiques ; mais il ne se prononce pas sur la durée de la guérison.

De même, Allen a traité un cas avec succès. Les docteurs Morrow et Servell contestent l’utilité des rayons X, tandis que Bulkley fait de cette méthode un adjuvant aux procédés habituels.

Bowen, de Boston, sur 7 cas traités en 1903, a eu 5 guérisons et 2 insuccès. Enfin, Grunmach, V. Ziemssen, Rubinstein, Kienbock, Payne, Grouven, Sliarpe, Pusey, etc., ont employé la méthode, dans cette affection, avec plus ou moins de succès.

Nous avons guéri par la radiothérapie plusieurs malades atteints de psoriasis. Voici la façon dont nous procédons. Les rayons utilisés sont peu pénétrants ; ils correspondent au n° 5 du radiochromomètre de Benoist. Lorsque les lésions sont isolées et bien délimitées, la peau saine qui les entoure est protégée par une lame de plomb. Si les éléments sont disséminés et confluents par places (formant de petits placards), comme cela se rencontre dans certaines formes de psoriasis, nous irradions toute la surface malade sans chercher à protéger la peau saine.

PSORIASIS

Pour cela nous éloignons l'ampoule de la surface malade, de façon à assurer l’éclairage uniforme de la région, et nous faisons absorber «à la peau une quantité suffisante pour l’irriter très légèrement. Il est absolument inutile d’obtenir une réaction violente ; la quantité doit être suffisante pour stimuler la peau et non pour la détruire. Au fond, l’action des rayons X peut être comparée à celles des topiques employés habituellement. On recherche, par ces moyens externes, une irritation des éléments cellulaires de la peau, de façon à modifier leur habitus. L’avantage de la radiothérapie réside dans la facilité avec laquelle les radiations pénètrent dans les tissus. L’action d’une pommade est surtout superficielle, celle des rayons X est superficielle et profonde.

En général, les meilleurs résultats nous ont été donnés par des doses variant de 4 à 6 H, absorbées en une seule séance ou en deux séances séparées par un intervalle de 24 heures. C’est aussi à peu près la dose employée par Kienbôck. Dans quelques cas légers, une dose de 3 H a été suffisante ; par contre, il a fallu, chez un ou deux malades, faire, au bout de 15 jours, une seconde application, de peu de durée, pour achever la guérison.

Pour cette affection, nous dirons, comme M. Sabouraud l’a fait pour les teignes : il est inutile de faire 4, 5, 6 ou 8 séances successives. Il faut employer des rayons d’une pénétration correspondant au n° 4 ou 5 du radiochromomètre de Benoist, et en faire absorber à la peau malade une quantité égale à 5 unités H environ. On peut ne faire qu’une seule séance ou deux séances consécutives, si l’on préfère.

La première application, avec notre installation, dure 15 minutes, l’ampoule (anticathode) étant à 10 centimètres de la région malade. La dose absorbée correspond environ à 4 H ; le lendemain, seconde séance de 5 ou 10 minutes, de façon à compléter la dose. Si le psoriasis est peu marqué, l’infiltration légère, une seule pose de 15 minutes est suffisante. Environ

BELOT

PSORIASIS

un mois après l’application, la région traitée ne présente plus qu’un peu de pigmentation ; dans les cas rebelles, on fait une seconde irradiation très légère qui suffit à compléter la guérison.

En général, voici comment les phénomènes réactionnels évoluent. Dans les cas rares, où la lésion s’accompagne de démangeaisons, elles disparaissent rapidement. Puis la coloration rouge intense de la plaque psoriasique se modifie ; la réaction parait plus accentuée sur les bords. Là, la peau saine, d’abord légèrement rosée, devient rapidement brunâtre.

Les squames moins adhérentes sont facilement détachées par l’ongle et le piqueté hémorragique ne se produit plus. La coloration des bords s’accentue encore et enfin, 15 à 20 jours après l’application, les squames tombent d'elles-mêmes, laissant à leur place une surface cutanée, lisse, rosée, parfois un peu hyperémiée, ne présentant plus que des squames furfuracées. Bientôt l’hyperémie diminue ou disparaît et la pigmentation lui succède. Chez certains malades, le foyer de psoriasis traité ne se pigmente pas : il est rosé, un peu furfuracé, et seule la peau saine périphérique est fortement colorée en brun. Cette pigmentation atteint son maximum à la limite externe de la partie traitée et va en diminuant progressivement sur la peau saine. Les malades paraissent zébrés.

A ce moment, nous faisons appliquer sur les surfaces traitées une pommade légère à 1 ’ichthyol, à l’oxyde jaune de mercure ou au goudron, pour faire disparaître totalement les quelques squames furfuracées qui peuvent subsister. Scholtz préfère l'emplâtre léger à la chrysarobine. Au bout de quelque temps, la peau reprend son aspect normal. La pigmentation elle-même disparait relativement assez vite.

Les cas que nous avons traités étaient des cas rebelles, sur lesquels presque toutes les médications avaient échoué. Nous avons assez rapidement guéri les malades de leur affection.

PSORIASIS

objectivement du moins. Dans un cas de psoriasis vulgaire, étendu aux deux avant-bras, nous avons traité un côté par les topiques, l’autre par la radiothérapie. Ce dernier fut nettoyé, alors que l’autre était encore en pleine évolution.

Loin de nous, cependant, l’idée de proposer cette méthode comme la thérapeutique habituelle du psoriasis. Elle doit, comme nous le disions au début de cette étude, être réservée aux cas graves, et peut alors rendre de précieux services.

Quant aux récidives, nous n’en avons pas encore constatées chez les malades que nous avons guéris ; mais notre expérience n’est pas assez longue pour que nous puissions nous prononcer. Il est cependant probable qu’elles peuvent se produire après ce traitement, comme elles le font souvent après toutes les autres médications.

Obs. I. — M. Cl..., 20 ans. — Psoriasis rebelle datant de 4 ans, sur lequel aucun topique n’a eu d’action suivie. Le malade a été soigné en ville par M. le docteur Brocq. 11 a fait, sans résultat, une saison à la Bourboule. Les lésions sont assez limitées et localisées aux avantbras.

18 novembre lb03. — On applique la radiothérapie sur un placard de la face dorsale de l'avant-bras droit, où sont groupées un certain nombre de plaques nummulaires variant de la grandeur d’une pièce de 0 fr. 30 à celle d’une pièce de I franc.

L’ampoule est placée à 20 centimètres de la peau, les rayons ont une pénétration correspondant au n° 4-3 du radiochromomètre ; la longueur de l’étincelle équivalente est de 2 cm. 3. Les constantes électriques sont les suivantes : bobine de 23 centimètres, Gaitle, absorbant au primaire 16 vols et 3 ampères. Interruptions, environ 1.200 par minute. La pose a une durée de 20 minutes et la quantité absorbée est de 2-3 H. Le lendemain, deuxième séance, sur la même plaque, à la même distance, dans les mêmes conditions, mais d'une durée de 10 minutes seulement. La quantité absorbée est d’environ I H.

24. — Le placard traité s'est modifié. Les squames sont en partie tombées. La coloration n'est plus la même. Les plaques, qui étaient jaunâtres avant le traitement, ont pris une teinte rouge. L’infiltration a diminué, les placards se sont affaissés et ne tranchent plus avec la peau

PSORIASIS

saine que par leur dillérence de coloration. Ils contrastent singulièrement avec les plaques qui n'ont pas été irradiées.

On fait une application sur les plaques de l’avant-bras gauche. La dose absorbée est de 4 H. Le lendemain, seconde séance de 8 minutes.

La dose absorbée est de 2 H environ.

2 décembre. — Les parties traitées le 18 novembre ne présentent plus de squame, mais sont fortement pigmentées en rouge brun. Cette teinte diminue par la pression. La peau avoisinante ne présente aucun signe de réaction. En grattant fortement on soulève quelques petites squames furfuracées ; mais la rosée sanglante n'apparaît pas.

Une petite séance de 10 minutes est faite sur cette région (droite), pour hâter la guérison complète.

Les plaques traitées le 24 novembre commencent à se modifier.

22. — La guérison s'accentue à gauche, et est complète à droite.

Une application de 10 minutes est faite sur une petite plaque de la face dorsale de l’avant-bras gauche, qui s’était peu modifiée.

9 janvier 1904. — Toutes les plaques traitées ont disparu. La peau a repris son aspect normal.

La pigmentation de l'avant-bras droit s'est résorbée, et, du côté gauche, il existe encore une légère teinte brunâtre, qui disparaîtra bientôt.

Obs. IL — M. G..., âgé de 56 ans. — Atteint depuis 5 ou 6 ans d’un psoriasis rebelle, localisé aux bras, avant-bras et coudes ainsi qu’aux genoux. Il avait été traité par le goudron, l’huile de cade, etc., sans que la guérison puisse être obtenue ; la maladie restait stationnaire. Le malade était un arthritique et peut-être même un alcoolique. Les placards de psoriasis avaient une grande étendue, étaient rougeâtres, infiltrés et recouverts de squames géantes, écailleuses. Les plaques étaient entourées d'une zone brunâtre d’hyperpigmentation. Le malade se plaignait de démangeaisons au niveau des lésions.

14 décembre 1903. — On commence par traiter un grand placard situé sur la face dorsale de l'avant-bras droit, ayant 10 à 12 centimètres dans un sens, sur 6 à 7 centimètres de largeur. Les constantes électriques sont les mêmes que précédemment.

Durée de 15 minutes, à 12 centimètres ; étincelle équivalente, 2 cm. 5 ; rayons n° 4-5; quantité absorbée, 3 H et demi environ.

15. — Sur la même plaque, deuxième séance dans les mêmes conditions, de 10 minutes de durée. Quantité absorbée, 2 H environ.

30. — La partie traitée précédemment est moins prurigineuse, un peu moins squameuse ; elle est très erythémateuse (en réaction).

On fait une séance sur une plaque située sur la région du coude gauche.

PSORIASIS 34l

Durée, 15 minutes, à 10 centimètres de distance; rayons n° 4-5; longueur d'étincelle, 2 cm. 5 ; quantité absorbée, 4 II environ.

31. — Sur la plaque traitée hier, deuxième séance; la durée est limitée à 10 minutes ; la quantité absorbée, 2 H environ.

11 janvier 1904. — Le placard de l'avant-bras droit est nettoyé. Il n’y a plus de squames; la peau est devenue souple; la pigmentation commence à s'accentuer. Sur le coude gauche, les éléments sont en régression ; les démangeaisons ont disparu.

On traite une grande plaque située sur le genou gauche, très rouge, très squameuse, et même par place légèrement suintante.

Durée, 20 minutes ; distance, 15 centimètres; rayons n° 4-5; quantité absorbée, 4 H.