CANCER

C’est un Français, le docteur Despeignes de Lyon, qui, le premier, essaya de traiter le cancer par la radiothérapie. Il publia, en 1896, l’observation d’un malade atteint d’une tumeur maligne de l’estomac à une période très avancée, qui après un certain nombre d’irradiations fut amélioré. La douleur se calma etla tumeur aurait diminué de volume : mais la maladie évolua néanmoins vers la terminaison fatale. Cette intéressante observation passa inaperçue. Dans un cas d’épithélioma de la langue soigné par le même auteur, le résultat ne fut pas plus satisfaisant.

Depuis cette époque, la radiothérapie du cancer resta sta tionnaire, et il faut aller jusqu’en 1900 pour trouver la première observation relatant une guérison.

Au début, il semble que c’est au cancroïde, à l’épithélioma cutané, que s’est limité le champ d’action de cette méthode. Puis elle a pris, surtout en Amérique, une grande extension. On l’a appliquée non seulement au cancer de la peau, mais encore aux néoplasmes du sein et même aux tumeurs profondes. Les résultats, favorables pour les cas superficiels, semblent être assez, contradictoires pour les cancers profonds.

Nous étudierons les résultats obtenus dans le traitement de l’épithélioma cutané, les méthodes, les indications ; puis nous résumerons, en quelques lignes, l’état actuel de la question du traitement des cancers profonds.

ÉPITHÉLIOMA CUTANÉ

Thor Stenbeck publia, en 1900, 2 observations de cancroïdes traités par les rayons X. Un de ses malades portait sur le nez une ulcération cratériforme. Le diagnostic histologique fut fait par Sederholm ; il s’agissait d’un épithélioma. Commencé le

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4 juillet, le traitement se termina, le 31 avril de l’année suivante, par la guérison. L’autre, atteint d’un ulcus rodens, fut également guéri par la même méthode ; le traitement dura du 15 septembre au 15 décembre 1899. Les lésions furent complètement réparées, et les cicatrices qui se formèrent furent souples, rappelant presque l’aspect de la peau normale.

En même temps. Sjôgren obtenait une cure merveilleuse dans un cas d’épithélioma de la face ; les croûtes se détachèrent, et leur chute fut suivie de la cicatrisation. Au bout de 2 mois, l’ulcération était guérie ; la réaction fut modérée ; l’aspect du tissu cicatriciel était excellent. Le cas est rapporté tout au long dans la belle monographie de Magnus Môller relative à l’influence de la lumière sur la peau.

Ces succès furent confirmés par Bollaan, Johnson et Merrill ; ces derniers remarquèrent que la nouvelle méthode, appliquée à l’épithélioma cutané, diminuait la suppuration. Les cicatrices étaient très belles. Ils se servaient d’ampoules faibles et s’efforçaient de produire une réaction vive. 11 fallut jusqu’à 50 séances pour obtenir la guérison.

Sequeira en traita un certain nombre. Sur 80 malades, 30 ont été guéris ; et d’après lui sont défavorables les cas où la lésion a gagné les os et les cartilages. Dans la communication qu’il fit en 1902 au congrès de Manchester, il reconnaît qu’un certain nombre de malades objectivement guéris ont déjà ntl se produire une récidive ; une nouvelle série de séances l’a fait totalement disparaître. D’après lui, ce sont les bords de l'ulcération carcinomateuse qui guérissent le plus lentement.

Puis les publications de John Lee, Skinner, Gibson, Coley, Allen, etc., AÛennent confirmer les résultats précédents et donner à ce nouveau procédé thérapeutique plus de Amleur. Williams écrit : « Après avoir guéri quelques cas de cancer par ce nouveau traitement, je pris assez de confiance dans cette méthode, pour pomvoir affirmer aux nouATeaux malades qui se pré-

sentaient à moi qu’elle les guérirait sûrement, si la tumeur dont ils étaient atteints était vraiment de nature cancéreuse ; si le diagnostic était douteux, je faisais des réserves. Mais j’appris bientôt, par de nouvelles recherches, que d’autres néoplasmes que les épithéliomas guérissent aussi par ce traitement. Aussi j’estime que nous possédons dans les rayons X un moyen curatif des plus puissants dans la plupart des tumeurs cutanées, peut-être dans toutes, exception faite pour les tumeurs syphilitiques. »

Les conclusions de Grubhe sont identiques : « Les rayons X, dit il, sont le plus remarquable agent thérapeutique dans les Limeurs malignes, ils agissent comme irritant favorisant la phagocytose. »

Dès ce moment la radiothérapie est devenue, en Amérique surtout, une méthode courante de traitement. Chamberlain apporta une statistique de 13 cas de cancroïdes traités et en majeure partie guéris par expositions successives de 5 à 6 minutes aux rayons produits par un tube dur.

Fergusson, Startin, Rutheford furent aussi heureux.

Taylor a présenté, en 1902, à l’Association médicale de Liverpool, Zi malades atteints d’épithéliome de la face qu'il avait objectivement guéris par la nouvelle méthode. Chez 3 d'entre eux la cicatrisation était complète ; le quatrième était amélioré et les douleurs violentes qu’il éprouvait avaient disparu.

Pugh a traité k cas d'ulcus rodens et a obtenu une guérison qui paraît définitive après 36, 3 4, 32 et 12 séances de 5 à 10 minutes de durée.

Pfahler sur 4 cas, dont 2 cancroïdes du nez et 1 de la paupière, a eu 3 guérisons et 1 amélioration.

Merril a pu revoir quelques malades guéris 2 ans et demi auparavant, et n’a pu constater de récidive. De ses expériences, il déduit le pourcentage suivant : guérison, 62,5 p. 100 ; amélioration, 25 p. 100 ; non modifiés, 12,5 p. 100.

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Snow, Swett, Shields, Sailaud, Vance, Büttler ont obtenu également des résultats, le plus souvent, excellents.

Colev a traité un certain nombre de malades en associant l’emploi des rayons X et des toxines ; il a aussi séparé les deux méthodes et est convaincu de la supériorité du procédé physique.

Turnure a généralement obtenu des succès dans le traitement des épithéliomas superficiels. Dans un cas cependant, où il s’agissait d’un cancroïde de la lèvre inférieure, récidivé 3 semaines après l’extirpation de la tumeur, le néoplasme ne parut guère influencé par les rayons de Rôntgen. La durée des séances fut augmentée ; le néoplasme continua à progresser, et la lèvre ne tarda pas à devenir le siège d’un ulcère étendu.

William Allen Pusey croit que la pathogénie de la guérison du cancroïde réside dans la propriété qu’ont les rayons X de détruire les tissus de moindre résistance, sans léser le stroma sain. Plus il avance dans la pratique de la radiothérapie des tumeurs épithéliales, plus il a foi en cette méthode. Les cicatrices sont fort belles et les résultats tout aussi durables que par tout autre procédé. Quelques-uns de ses malades, guéris depuis plus de 18 mois, n’ont pas encore présenté de récidive et l’aspect cicatriciel est tel qu’on est en droit de conclure à une guérison définitive. D’après lui, les principaux avantages de la radiothérapie sont : la facilité de l'application, l’absence de douleur, la beauté des cicatrices, l’adaptabilité de la méthode à des lésions inopérables et à des régions difficiles à opérer, telles que les paupières et le nez. Il croit, par contre, que les résultats ne sont pas favorables dans les cas de cancroïde de la lèvre inférieure.

Stelwagon reconnaît que l’épithélioma est une des affections sur lesquelles la radiothérapie a le plus de prise ; il en a vérifié la valeur sur des cas d’ulcus rodens et d’épithéliomas superficiels. Mais sou efficacité n’est pas la même dans tous les cas : quelques-uns s’améliorent rapidement, d’autres lentement, d’autres

DELOT.

enfin ne sont presque pas modifiés. Ainsi il n’obtint aucun résultat dans un cas de maladie de Paget, au stade eczémateux, tandis qu’il en eut un, favorable, dans un épithélioma ulcéré' des paupières. Tantôt la guérison s’achève sans escharification ni chute des tissus malades, tantôt l’ulcère résultant de cette perte de substance est graduellement comblé par du tissu sain. La durée du traitement est très variable suivant les malades. Cet auteur est un des premiers à avoir conseillé dans certains cas une méthode mixte, consistant en une opération superficielle suivie d’irradiations pour achever la guérison et prévenir la récidive. Voici comment il s’exprime : « En fait, je suis de plus en plus impressionné par cette idée que le meilleur de tous les traitements pour les cas moyens est d’abord l’énucléation, soit par excision, curette ou cautérisation, suivant les cas, et immédiatement après, les applications radiothérapiques. Cette méthode donne des résultats plus rapides et moins de chance de récidive. Mais beaucoup de malades préféreront la méthode lente (mais comparativement plus douce) des rayons X, à la mé thode rapide, mais plus énergique. »

Il recherche en général une réaction modérée ; il procède de cette façon : « Au début du traitement le tube est placé à une distance de 10 à 12 pouces, et l’exposition dure 5 minutes ; cette opération est répétée 2 fois par semaine, pendant 2 semaines. Si, au bout de ce temps, on ne constate ni réaction, ni amélioration, les irradiations sont faites 3 fois par semaine, de LO minutes de durée, à une distance de 8 pouces, et graduellement la distance est réduite à 5 pouces. S’il ne survient encore aucune modification, les séances sont prolongées jusqu’à 15 ou 20 minutes, dans le but de produire un léger érythème. Parfois apparaît une légère dermatite qui nécessite la suspension du traitement. Dans quelques cas, cette réaction vive est suivie d’une amélioration qui se continue longtemps après la disparition de la dermatite. »

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J. Morton, de New-York, conseille l’usage d’un tube mou pour les épithéliomas superficiels, quoique le tube dur soit applicable dans tous les cas. Après l’opération, les rayons X judicieusement employés préviennent la récidive. Dans beaucoup de cas, ils sont préférables au procédé chirurgical, qui ne donne qu’un pourcentage relativement peu élevé de résultats permanents. Le nombre de guérisons obtenues par la radiothérapie peut supporter la comparaison avec celui des cures chirurgicales.

Rinehart trouve à la méthode les avantages suivants : Elle n’est pas douloureuse ; la cicatrice a bon aspect et il est possible d’obtenir la disparition totale des éléments morbides.

En additionnant les statistiques de Allen, Zeisler, Cliilds, Buchanan, on arrive à un total de 23 cas, avec 17 guérisons.

William Newcomb croit qu'il est inutile de produire une radiodermite violente. Il tire de 31 cas traités ces conclusions : Les cancers de petite surface (épithéliomas) guérissent aisément, avec peu ou pas de cicatrice, s’ils ne sont pas trop avancés. Lorsque la maladie a envahi les plans profonds, la guérison est plus difficile à obtenir, bien qu’elle survienne dans un assez grand nombre de cas. Les récidives sont très communes, mais si elles ne sont pas trop avancées elles cèdent facilement au traitement. Dans presque tous les cas, la douleur s’atténue et la surface ulcérée se cicatrise ; le traitement prolonge l'existence et soulage les malades ; dans les formes incurables, il est palliatif. »

G. -T. Bowen a donné la statistique du Massachusetts General Hospital de Boston en 1903. Sur 55 épithéliomas, 29 sont guéris et 9 améliorés sont encore en traitement ; mais sur 4 carcinomes du sein, avec envahissement sous-cutané, aucun n’a été modifié favorablement.

Williams a traité par cette méthode un nombre considérable de malades. Il s’est adressé aussi bien a des cancers profonds qu’à des épithéliomas superficiels. Voici son opinion sur le irai-

tement de ces derniers : « Une expérience ultérieure nous montrera que la plupart des petites formes externes du cancer peuvent être plus facilement guéries par la radiothérapie que par les moyens chirurgicaux. Dans les formes graves, qui sont inopérables, les rayons X employés intelligemment peuvent prolonger la vie et diminuer les douleurs dans un grand nombre de cas, mais non dans tous.

« Les lésions qui relèveront de la chirurgie, dans quelques années, seront probablement celles qui seront intermédiaires entre les formes bénignes et les formes inopérables. Dans quelques cas, il sera avantageux de combiner les deux méthodes de traitement.

« La plupart des formes de néoplasmes superficiels guérissent sous l’influence des rayons X. 11 semble probable que cette méthode donnera d’aussi bons résultats que l'opération ; mais ce sont seulement le temps et une comparaison méthodique qui pourront résoudre cette question. Quand il serait prouvé que ce traitement n’est pas meilleur que l’opération, il posséderait encore le grand avantage de ne pas être douloureux, ce qui lui attirera la préférence des malades. »

Broers, Leslie Robert, Smith, Fergusson, Levack, Walker, Bulkley, Hardaway, Bronson, Frank U. Montgomery, Gilchrist, croient la méthode excellente.

Mikulicz et Fittig ont obtenu de bons résultats sur des épithéliomas du visage et sur un cancer du sein.

Perthes, de Leipzig, croit aune action spécifique des rayons X sur le cancer. Les formes superficielles sont celles qui se modifient le mieux, ainsi qu’il résulte des publications de 35 auteurs. Ses essais personnels lui permettent d’être aussi affirmatif que ses prédécesseurs. Un examen histologique pratiqué sur un cas de récidive post-opératoire, traité par les rayons X, montra la disparition des cellules cancéreuses.

Pour ce qui est des ganglions lymphatiques cancéreux, il a pu

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s’assurer qu’ils ne sont point influencés par les ampoules à pénétration faible, tandis qu’ils subissent une diminution sensible et une transformation histologique analogue, après l'emploi d’ampoules à rayons pénétrants.

Kienbôck, Freund, Holzknecht, Scholtz, Ehrmann, Schifî, Gassmann, Mackintire ont eu des résultats satisfaisants. Fordyce a obtenu la guérison d’un épithélioma du nez.

Lassar estime que la radiothérapie peut rendre des services dans les cancroïdes, et peut-être aussi dans d’autres tumeurs malignes, mais il ne croit pas qu’elle ait une efficacité absolue, sans compter qu’elle peut même, parfois, entraîner des aggravations.

Lesser a traité 5 cancroïdes par les rayons X, avec h guérisons et une amélioration ; il cite notamment un cas d’épithélioma, guéri après 3 séances. La guérison date actuellement de 5 mois. Par contre, vron Bergmann croit qu’il n’y a qu’un traitement vraiment efficace, c’est l’extirpation bien conduite.

Kenneth Wills croit à l’action favorable des rayons X sur le cancer ; il parle même d’action caustique. Pour l’ulcus rodens, ditil, on connaît 141 guérisons complètes sur 216 cas, ce qui donne 65 p. 100 de succès ; 43 cas ont été améliorés, 16 cas sont stationnaires et 3 ont été aggravés.

Morelle, par contre, est d’avis que pour les épithéliomas surperficiels, les moyens anciens permettent d'obtenir des résultats plus durables. La limitation des lésions permet de détruire ou d’enlever aisément toute la néoformation. L’auteur recommande donc, dans ces cas, le curettage de l’ulcère en attaquant soigneu sement les bords, puis la destruction complète de la peau ai thermo ou au galvano-cautère, en dépassant les limites apparentes de la lésion. Pour lui, en présence de l’incertitude d’action des rayons X dans le traitement des épithéliomas cutanés, on ne peut en recommander l’emploi que dans certains cas spéciaux : dans les formes inopérables ou dans celles où les lésions

sont très étendues et où l’extirpation ne pourrait se faire sans grands délabrements.

De même, Heidingsfeld préfère l’usage de la pâte caustique.

En France, la littérature radiothérapique est bien moins abondante. Sans parler des publications de Vigourouxet Corail, de Doumer et Lemoine, de Mondain, du Havre, de Biraud, etc., qui sont plutôt relatives à des formes profondes ou à des cancers du sein, on peut citer l’opinion de Chanoz, de Lyon, qui a traité quelques cas d’épithélioma, entre autres un cancroïde de la vulve. Il s’exprime ainsi dans le Journal des Praticiens de Lyon : « Concernant les cancers superficiels, l’avis des auteurs est unanime. La radiothérapie donne d’excellents résultats. Des photographies prises avant et après le traitement sont très démonstratives à cet égard. Il résulte, d’examens anatomo-pathologiques, que lorsque les applications sont bien faites, les parties néoplasiques sont seules influencées par les rayons X ; les parties saines environnantes ne sont pas altérées. Il semblerait ainsi que le pouvoir destructeur des rayons X s’exerce plus facilement sur les tissus cancéreux que sur les tissus normaux, par un mécanisme cellulaire que nous ne connaissons d’ailleurs pas exactement. »

Nous-mème, avec Brocqet Bisserié, avons présenté à la Société de dermatologie, en novembre 1903, 5 malades atteints d’épithélioma cutané, chez lesquels on pouvait constater l'action favorable des rayons X; la plupart étaient objectivement guéris. En mai 1904, nous en avons présenté d’autres, avec photographies à l’appui.

Nous indiquions des mesures exactes, déjà en 1903, et nous sommes heureux de voir que cet exemple a été suivi par quelques praticiens.

En effet, Tuffier, Haret et Desfosses ont publié, en février 1904, l'observation d’un malade objectivement guéri par ce procédé. Il était atteint d’un épithélioma tubulé de l’aile gauche du

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nez datant de 10 ans. Les rayons employés correspondaient au n° 5. Le malade a absorbé le premier mois 6 H, en 13 séances ; le deuxième mois, 16 H, à raison de 4 par semaine en 3 séances. 11 fut alors laissé au repos ; et la cicatrisation survint au bout de quelque temps.

Puis, notre cher maitre, le docteur Béclère, montra à la Société de dermatologie quelques malades atteints de néoplasies, traités et guéris par les rayons X. 11 faut reconnaître que, depuis longtemps, il avait obtenu, tant à l’hôpital que chez lui, des résultats concluants, mais il ne voulut les publier que lorsqu’il fut sûr du succès.

Enfin, il vient de présenter (le 3 juin 1904), à la Société médicale des hôpitaux, un cas d’épithélioma végétant de la région temporo-maxillaire guéri par la radiothérapie. Il s’agissait d’un homme de 70 ans, dont la lésion remontait à 10 ans, consécutive à un traumatisme occasionné, par un grain de plomb reçu 26 ans auparavant. La lésion présentait les dimensions d’une pièce de 5 francs.

L’examen histologique pratiqué par M. Beaujard démontra que la pièce devait être classée parmi les épithéliomas pavimenteux lobules, réserve faite d’une tendance à la diffusion en certains points et à la formation de globes épidermiques en quelques autres.

Commencé le 8 février, le traitement pris lin le 2 mai. Il a duré 3 mois, et s’est composé de 13 séances, les 3 premières en une seule semaine, les 9 autres se suivant régulièrement à 7 jours d’intervalle, la dernière 17 jours après la précédente. La dose, à chacune des 11 premières séances, fut d’environ 4 unités H. Aux deux dernières séances, elle atteignit 5 unités H. Les rayons étaient du n° 6.

Aujourd’hui, on ne trouve, à la place de la tumeur, qu’une cicatrice à peine visible (Planche XI II).

Dans le traitement de ce malade, on n’a pas fait appel à l ac-

tion nécrosante des rayons de Rôntgen, pas même à leur action irritative et phlogogène, pour mieux mettre en lumière leur action spéciale sur les néoplasmes.

« Les rayons de Rôntgen, dit Béclère, ont agi d’une manière toute spéciale : sans mortification et sans inflammation, ils ont provoqué la diminution de volume et la régression progressive d’une tumeur qui, avant d’être soumise à leur action, était en voie de progression continue. »

Et plus loin, il ajoute : « Nous savons d'abord, par toute une série de recherches expérimentales et anatomo-pathologiques, que les rayons de Rôntgen, en irritant la peau saine, en y provoquant l’apparition de phénomènes inflammatoires, n’agissent pas primitivement sur les vaisseaux et les nerfs, mais sur les éléments cellulaires eux-mêmes ; qu’ils mettent en jeu, à l’intérieur de ces éléments, une dissociation chimique analogue à celle qu’ils produisent dans la couche sensible de la plaque photographique ; qu’à cette dissociation chimique font suite diverses lésions cellulaires , et qu’à leur tour ces lésions cellulaires, après une période de latence plus ou moins longue, provoquent les phénomènes inflammatoires, extérieurement visibles, qu’on désigne sous le nom de réaction.

« Nous savons que l’action thérapeutique des rayons de Rôntgen, dans la plupart des cas, n’est pas due à cette réaction inflammatoire secondaire qu’on peut et qu’on doit presque toujours éviter, mais aux lésions cellulaires primitives. Gonflement du noyau, perte de son pouvoir colorant, dégénérescence granuleuse et destruction du protoplasma, telles sont en gros ces lésions cellulaires ; elles constituent essentiellement un-proeessus de dégénération dont le terme le plus fréquent est la mort de la cellule.

« Nous savons enfin que les lésions cellulaires primitives sont rigoureusement limitées au territoire irradié par les rayons de Rôntgen et que le degré de ces lésions, comme celui de la réac-

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tion inflammatoire secondaire dépend, de la quantité de rayons absorbée (loi de Kienbock), mais qu’il existe, à l’état normal et à l’état pathologique, une très grande différence dans la sensibilité des divers éléments cellulaires vis-à-vis d’une même quantité de rayons de Rôntgen, si bien qu’il est légitime de parler, pour les tissus sains et pour les tissus morbides, de 1 achon élective de ces rayons.

« Parmi les tissus sains, ce sont les éléments cellulaires de la peau qui se-montrent le plus sensibles à l’action des rayons de Rontgen ; parmi les tissus pathologiques, ce sont les éléments cellulaires des néoplasmes et, d’une manière générale, ils se montrent d’autant plus sensibles que le tissu auquel ils appartiennent est plus mou, plus riche en suc, c’est-à-dire plus riche en protoplasma et parait le siège d’une rénovation moléculaire plus rapide. » Enfin il conclut : « Il n’est pas permis, je crois, de mettre en doute l'action spécifique des rayons de Rontgen sur les tumeurs épithéliomateuses. »

Leredde, peu partisan de la méthode au début, a fait dernièrement une communication à l’Académie de médecine, sur 15 cas qu’il a traités par les rayons X, et ses conclusions sont nettement favorables au procédé.

Darier a également eu quelques guérisons.

Enfin Rergonié vient de publier l’observation d’une malade atteinte d’un cancroïde de la paupière et de l’orbite, inopérable et envahissant; 11 séances à 3 par semaine l’ont considérablement améliorée.

Tels sont, résumés brièvement et à coup sûr bien incomplets, les principaux résultats obtenus par la radiothérapie sur les épithéliomas cutanés.

Histologie et patiiogénie. — Quelques examens histologiques ont été pratiqués ; on a essayé d’en déduire le mécanisme de l’action des rayons X.

Scholtz, un des premiers, a examiné un morceau de peau

humaine provenant d’un foyer néoplasique en régression. Il s’agissait d'un épithélioma du nez, traité par cet auteur. Les irradiations avaient été conduites de façon à provoquer la nécrose du tissu malade. Une excision fut pratiquée au début de la réaction et une autre après apparition de la nécrose superficielle : « En tout, dit-il, l’examen histologique nous a laissé voir que les cellules cancéreuses dégénèrent et, finalement, sont détruites sous l’influence des rayons X (absolument comme les cellules normales de l’épithélium). Cependant, les processus de dégénérescence, notamment dans les foyers carcinomateux un peu profonds, n’étaient nets qu’à la suite d’irradiations intenses et les rapports étaient quelquefois très difficiles à juger à cause des processus régressifs normaux.

« Dans un cas (excision après 8 séances de 10 minutes à 20 centimètres), la préparation fixée au Fiemming et colorée à la safranine présentait de nombreux débuts de mitose, mais nulle part on n’a pu constater le processus normal d’une division karyokinétique. Ces cellules étaient remplies de filaments chromatiques, distribués irrégulièrement et de grosseur variable ; mais on n’a pu observer de division; il semblait, au contraire, qu’il s’agissait de phénomènes de chromatolyse. »

D’autres examens pratiqués par le même auteur permettaient de constater une dégénérescence nette des foyers carcinomateux.

Les observations de Mikulicz et Fittig sont plus concluantes. Ils examinèrent une pièce provenant de la cicatrice d’un foyer néoplasique du sein, après traitement par les rayons X. Ils ne trouvèrent plus de cellules carcinomateuses, mais les tissus sous-cutanés étaient remplis de cellules rondes.

Voici comment s’exprime William Allen Pusey sur ce sujet : « Les modifications que subissent les tissus cancéreux exposés aux rayons X sont d’un intérêt tout spécial. Des examens pratiqués sur des tissus néoplasiques superficiels montrent que seules

ÉPITHÉLIOM.V cutané

les cellules de la périphérie des ilôts morbides sont atteintes au début. Celles-ci tendent à disparaître. Leurs limites sont vagues ou n’existent plus. Les noyaux sont fragmentés, et leurs fragments épars constituent des éléments sans forme nette, qui prennent une teinte pâle par l’hématoxyline. Quelques vaisseaux sanguins, surtout ceux qui sont en rapport avec le tissu malade, sont atteints d’endartérite, oblitérant peu à peu leur lumière. Les vaisseaux éloignés des boyaux néoplasiques sont normaux.

« Sur des coupes faites dans un ulcère cancéreux, lorsque le bord saillant, complètement aplati, a perdu son caractère nodulaire, on constate des modifications analogues, mais plus accentuées.

« 11 n’y a pour ainsi dire presque plus trace de cancer. Audessous de l’épiderme, on voit une couche considérable de tissu fibreux, dans laquelle il y a des zones colorées en bleu pâle par l’hématoxyline ; elles sont évidemment faites de substance semblable à celle que l’on trouve à la périphérie des îlots de cellules morbides examinés au début du processus. Les régions envahies jadis par le tissu carcinomateux sont maintenant remplies de tissu connectif.

« En résumé, les premières modifications se produisent dans la périphérie des ilôts carcinomateux. Plus tard le processus s’étend à toute la masse, progressant de la périphérie au centre. O11 constate que les cellules présentent des stades variables de destruction. Elles disparaissent graduellement par un processus qui semble être d’ordre cytolytique, suivi d'absorption de la substance dégénérée. Les vaisseaux de petit volume, qui sont en relation étroite avec la tumeur, sont atteints d’endartérite.

« On peut donc dire que le processus affecte primitivement les cellules morbides elles-mêmes. L’activité cellulaire est d’abord stimulée puis, si l’effet se continue et devient plus intense, la désintégration se produit.

« Les structures épithéliales sont les premières modifiées; puis les vaisseaux et aussi, mais à un degré moindre, les cellules de tous les tissus irradiés.

« Le fait capital est l’absorption des cellules malades et leur remplacement par un tissu connectif sain, avec respect de l’intégrité du stroma sain. »

Perthes a étudié un certain nombre de carcinomes traités par la radiothérapie. Il a vu les cellules cancéreuses fusionner en une masse protoplasmique uniforme, à contours irréguliers, pendant que leurs noyaux se coloraient de moins en moins bien. Bientôt apparaissent des leucocytes et des cellules conjonctives qui pénètrent dans la masse homogène et se faufilent entre les cellules cancéreuses encore conservées. Plus tard encore, le carcinome apparaît comme cloisonné par un tissu conjonctif fortement infiltré de petites cellules et emprisonnant pour ainsi dire, dans ses mailles, tantôt des fragments entiers de néoplasme, tantôt des cellules cancéreuses isolées en voie de dégénérescence. En dernier lieu, le processus aboutit à la disparition complète des éléments caractéristiques du cancer.

A. -G. Ellis conclut, de ses expériences sur le traitement du cancer : « Que sous l’influence des rayons X se produit la nécrose du parenchyme et du stroma de la tumeur. Le tissu élastique prolifère, des dépôts homogènes se forment dans la lumière des vaisseaux, pouvant aller jusqu’à l’oblitération. Les rayons X produisent deux effets indéniables : endartérite oblitérante et nécrose cellulaire ; effets simultanés, le second ne paraissant pas dépendre du premier. » Enfin, d’après cet auteur, l’action nécrobiosante des rayons X s’exercerait avec moins d’intensité sur les cancroïdes que sur les autres variétés de tumeur. Aussi conseille-t-il le grattage préalable de la lésion.

Plus originale est l’explication donnée par Edward Skinner.

D’après lui, les rayons X favoriseraient, par action vibratoire,

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le développement des tissus. En agissant sur les éléments jeunes en progression, ils en augmenteraient la vitalité et, de ce fait, leur permettraient de se développer normalement, au lieu de subir la transformation néoplasique !

11 est certain que les rayons X exercent une action élective sur les cellules épithéliales. Les recherches histologiques de Seholtz ont montré qu’elles subissent, dans ces conditions, des phénomènes de dégénérescence lente et progressive. Ceux-ci s'accompagnent généralement de phénomènes inflammatoires réactionnels, avec migration en masse de leucocytes qui se chargent de la destruction totale et complète des cellules dégénérées.

On comprend, par là, l’action des rayons X sur les épithéliomas cutanés et autres, puisqu’ils sont précisément composés de cellules sur lesquelles cet agent physique possède une électivité. Mais pourquoi l’elfet se localise-t-il pour ainsi dire aux productions morbides, en respectant le stroma sain, composé cependant parfois de cellules de même nature ?

On a dit que les cellules jeunes étaient particulièrement sensibles aux rayons X. Cette explication n’est pas invraisemblable, mais n’en pourrait-on pas fournir une autre, ainsi que le croit le professeur von Bruns, de Tubingue. Dans le travail qu'il a publié dans la Thercipie der Gegenwart , il cite cette phrase de Virchow :

« Par lui-même, écrit Virchow, le carcinome n’est pas une tumeur durable. Ses cellules ont plutôt des caractères caduques, fragiles, ce qui fait que leur vitalité a une durée limitée et que, de bonne heure, elles subissent une série de métamorphoses régressives. Si l’on pouvait arriver à étendre d’emblée ces métamorphoses à toutes les parties du cancer, et à empêcher la formation de nodules accessoires, on serait sûr d'obtenir la guérison définitive du cancer. »

Aussi Bruns estime-t-il que les effets curatifs des rayons X dans le carcinome sont dus simplement à ce fait qu’ils favo-

risent et activent la tendance spontanée à la dégénérescence qui existe normalement dans la cellule cancéreuse.

« Pour M. Ribbert, de Gôttingue,dit M.Romme dans la Presse médicale , la cellule cancéreuse est toujours, et de par les conditions mêmes de sa nutrition, plus faible, moins résistante, moins vitale qu’une cellule normale, et c’est par cette infériorité même qu’il explique le mode d’action ou plutôt Y action élective des agents thérapeutiques, quelle qu’en soit la nature. Qu’une circonstance quelconque aggrave encore davantage les mauvaises conditions de la circulation, ou que la composition du sang soit modifiée par le passage d’un médicament (quinine, arsenic), et la cellule cancéreuse, peu résistante, s’en ressentira davantage qu’une cellule normale dont la nutrition ne laisse rien à désirer. Celle-ci réagira contre le trouble apporté dans son fonctionnement et s’adaptera aux nouvelles conditions d’existence, tandis que dans les mêmes conditions, la cellule cancéreuse pourra fort bien succomber à l’atteinte et être définitivement détruite. Et c’est de cette façon encore que M. Ribbert explique l’action élective de la bactériothérapie et de la radiothérapie, agents chimiques ou physiques qui, convenablement dosés, exercent leur action destructive sur les cellules affaiblies du cancer et laissent intacts ou atteignent peu profondément les éléments normaux dont la vitalité est plus grande. »

Citons, enfin, l’opinion de M. Schwartz, qui croit que les rayons X agissent en décomposant la lécithine : leur action serait d'autant plus marquée que les tissus qui les absorbent en contiendraient davantage. Mais il n’est pas démontré que les cellules cancéreuses sont dans ces conditions.

En résumé, nous pouvons dire que les rayons X semblent avoir sur certaines cellules cancéreuses une action élective, se manifestant par leur dégénérescence, suivie de leur élimination ; mais nous sommes réduits aux hypothèses si nous voulons indiquer le mécanisme de ces phénomènes.

ÉPITHÉLIOMA. CUTANÉ

Réaction cherchée. — De tout ce qui précède, on peut conclure que des résultats absolument probants ont été obtenus par la plupart des auteurs qui se sont servis de la radiothérapie pour le traitement de l’épithélioma cutané. Mais si l’on compare les techniques employées, on est surpris de leur divergence. Les uns, comme Yilliams, préfèrent les rayons peu pénétrants ; d’autres, comme Crocker et Morton, emploient des ampoules dures. La durée des séances, leur fréquence, le temps de la période de repos sont très variables d’un observateur à l’autre. Les uns comptent par minutes, les autres par secondes. Quant à la quantité de rayons absorbée, c’est un facteur généralement omis et c’est cependant un des plus importants. En France, seules les publications de Tuffier, Haret et Desfosses, de Béclère, de Leredde et de nous avec Brocq et Bisserié, mettent en lumière cette donnée capitale et permettent de pouvoir se placer dans les mêmes conditions techniques.

Cependant, la méthode qui semble avoir prévalu jusqu’à présent est celle employée au début par SchilT et Freund, et consistant en séances courtes de quelques minutes, répétées 2 à 3 fois par semaine et poursuivies jusqu'à la modification des points malades.

Non seulement la méthode d’application varie avec les auteurs mais la réaction cherchée est le plus souvent totalement différente d'un praticien à l’autre.

On peut, en radiothérapie, obtenir à volonté, suivant la dose absorbée, des effets plus ou moins violents. La réaction peut aller de l’érythème à la nécrose.

Pfahler, Merril, Johnson croient qu’il est nécessaire de produire une dermatite modérée ; quelques-uns même comme Sjôgren et Scholtz au début), n’hésitaient pas à provoquer une réaction violente. Williams, Allen, Sweet, Léonard, Zeisler, Campbell, Hyde et Montgomery, Béclère ont publié des guérisons sans apparition de dermatite.

Stelwagou croit à la nécessité d’une réaction modérée ; elle seule serait capable, dans la plupart des cas, de déterminer la guérison.

Accidents. — Signalons enfin les accidents que sont susceptibles de produire les rayons X. Il est vrai que ceux qui ont fait l’objet de travaux intéressants étaient consécutifs à l’irradiation de néoplasmes profonds et graves ; c’est dire qu’ils sont exceptionnels dans le traitement des épithéliomns cutanés. Néanmoins, il faut savoir, ainsi que l’on dit C. Y. Allen, Taylor, Lassar, etc., et denièrement Oudin, que dans certains cas la radiothérapie peut produire une aggravation des phénomènes morbides, en occasionnant l’extension et la généralisation des foyers carcinomateux. On a même vu, paraît-il, un épithélioma se développer sur une cicatrice consécutive à une radiodermite grave. Mais le cancer cutané ne se produit-il pas parfois sur des cicatrices banales et dans tout milieu de moindre résistance ?

Ce que nous pouvons affirmer, c’est que, depuis que nous faisons de la radiothérapie, nous n’avons jamais pu constater aucun phénomène semblable. C’est dire que nous n’avons jamais eu d’accident d’ordre général chez les 28 malades atteints d’épithélioma cutané que nous avons soignés ; ni chez ceux souffrant d’une néoplasie du sein ou d’autres régions, dont le nombre s’élève à une vingtaine.

Sans vouloir nier la possibilité d’accidents septiques, dus à une résorption trop rapide d’éléments cancéreux en dégénérescence, il nous semble qu’ils sont l’exception, même dans les tumeurs profondes, et qu’ils ne suffisent pas à constituer une contre-indication.

Indications. — Traitement suivant les formes. — Tous les épithéliomas cutanés relèvènt-ils delà radiothérapie? Autrement dit, en présence d’un malade atteint de cancer de la peau, doit-on, sans aucune considération, l’adresser directement au radiothérapeute ?

Belot