Séance analogue sur la même région

15 octobre. — Pas d’amélioration notable, la malade ayant été fatiguée n’a pu venir régulièrement.

Séance de 20 minutes ; quantité, 3 H et demi à 4 H.

16. — Seconde séance de 15 minutes, dans les mêmes conditions.

2 novembre. — Le nez s’est considérablement modifié, la séborrhée est atténuée en partie; il reste à l’extrémité du nez quelques perles épithéliales.

Séance de 20 minutes ; quantité, 4 II.

13. — La séborrhée existe toujours ; en plus, apparition de petites perles blanchâtres à la racine du nez.

Séance de 25 minutes; quantité, 4 H et demi.

14. — Deuxième séance de 20 minutes de durée ; quantité, 3 à 4 H.

27. — Le nez est un peu rouge ; au bout du nez une croûte est apparue ; toujours des perles à la racine du nez ; on agit seulement sur ces points en protégeant le resle qui est en réaction.

Séance de 15 minutes ; quantité, 4 H.

4 décembre. — La rougeur a diminué ; les perles épithéliales se sont affaissées, mais elles existent toujours.

Séance sur elles de 15 minutes ; quantité, 4 H environ.

14. — Le nez est encore un peu rouge ; quelques filaments séborrhéiques sortent des glandes sébacées ; la croûte de l’extrémité du nez est en voie de disparition. Les perles sont très affaissées ; elles tendent à disparaître. La malade accuse des démangeaisons ; et comme 10 jours seulement nous séparent de la dernière séance, on fait une seule séance de 15 minutes ; quantité, 4 II, sur les perles encore en évolution.

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30. — Les démangeaisons subsistent ; on constate une fine desquamation du nez; pas d'érythème.

Séance de lo minutes ; quantité. "2 à 3 H.

11 janvier 190L — Le nez s’est recouvert de squames adhérentes, graisseuses, augmentées probablement par l’influence de la saison. La croûte de l’extrémité du nez s’est reformée, plus grande et jaunâtre. Pas de démangeaisons, pas de rougeur prononcée.

Séance de 15 minutes sur tout le nez ; quantité, 3 II.

27. — La croûte est tombée et laisse à sa place une belle cicatrice ; la séborrhée est très atténuée, quoique les oritic.es glandulaires soient très prononcés. M. Brocq, qui a vu la malade, la considère comme guérie.

Février. — 11 n’y a plus de lésion en activité: seule la séborrhée est encore un peu marquée.

Mars. — Les parties jadis lésées sont toujours saines ; l’ensemble est excellent, la séborrhée existe, mais est très atténuée.

La malade a été présentée à la Société de dermatologie.

CANCER DU SEIN

Le nombre de travaux parus sur ce sujet est trop élevé pour que nous puissions les résumer, sans sortir de notre cadre.

Le cancer du sein se présente sous des formes très différentes, et les résultats obtenus varient avec elles.

Nous axrnns soigné, soit à l’hôpital Broca, soit ailleurs, un certain nombre de ces affections, et nous voulons simplement donner l’opinion que nous avons pu nous faire.

Récidive cutanée post-opératoire. — Il est certain que la radiothérapie est un procédé excellent dans un grand nombre de récidives cutanées post-opératoires. Les nodules cancéreux, lorsque les ganglions sont indemnes, lorsqu’il n’v a pas de métastase, disparaissent sous l’influence des rayons X,sans qu’il soit nécessaire de provoquer d’autre réaction qu’un léger érythème. Il est tout à faitinutile dedétruire par escharitication les points malades, comme l’ont proposé un certain nombre d’auteurs. La douleur, quand elle existe, s’atténue elle-même rapidement, et les résultats

48o ACTION RÉSOLUTIVE SUR LES NÉOFORMATIONS ÉPITHÉLIALES

sont d’autant plus favorables que les ganglions sont moins intéressés. Nous avons vu des cas absolument probants. Un nombre relativement court de séances conduisit à une complète guérison apparente.

Si la lésion s’accompagne d’adénopathie, on peut voir se produire, dans quelques cas, de curieux phénomènes de régression. Nous nous souvenons d’une malade que nous avons eu l’occasion de soigner avec Bisserié. Il s’agissait d’une néoplasie cutanée, consécutive à un cancer du sein opéré un an et demi auparavant. Les récidives se faisaient avec une telle rapidité que la malade avait déjà subi 8 opérations secondaires en 15 mois. Elle présentait, quand nous la vîmes, un certain nombre de nodules cancéreux, limités apparemment à la peau. Quelques éléments étaient très volumineux et formaient de véritables placards. Les cicatrices avaient mauvais aspect et la malade éprouvait de vives douleurs. A l’examen, on trouvait un petit ganglion sus-claviculaire, deux ganglions superficiels et un profond dans l’aisselle. Au début, les irradiations furent faites seulement sur la région mammaire, suivant notre méthode habituelle. Vu l’évolution rapide, la dose première fut choisie un peu forte (9 H environ). Les douleurs diminuèrent et cessèrent complètement après 3 ou 4 applications. Le ganglion sus-claviculaire et les deux ganglions superficiels de l’aisselle disparurent complètement. Les nodules cutanés s’affaissèrent et finirent par disparaître totalement. La cicatrice elle-même devint plus souple, et la malade cessa tout traitement, se considérant comme guérie. Elle n’a pas eu de récidive depuis décembre 1903, c’est-à-dire depuis à ou 5 mois.

L’observation rapportée par Biraud est analogue à la nôtre ; la récidive cutanée et les ganglions sus-claviculaires ont disparu.

Les résultats obtenus par Perthes, de Leipzig, sont aussi favorables.

Si l’on veut, dans ces cas, comparer un instant la chirurgie et

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la radiothérapie, on voit que la première méthode a été suivie, à brève échéance, de la récidive, tandis que la seconde a conduit à une guérison apparente totale qui subsiste depuis plusieurs mois. Nous avons vu également se produire une diminution considérable d’une adénopathie secondaire de i’aisselle, à la suite d’irradiations directes.

11 est certain, néanmoins, que les insuccès sont nombreux ; mais on ne peut nier que souvent on peut arriver à faire fondre des nodules cutanés récidivants, par un nombre relativement limité d’irradiations bien conduites. Quelquefois, de nouvelles poussées se font en dehors des endroits traités et obligent le médecin à continuer longtemps le traitement ; il doit alors se considérer heureux, s’il arrive à arrêter l’évolution.

Lorsque, au lieu de nodules limités, il s’agit d’un véritable semis cutané à peine visible, mais facilement perceptible en passant le doigt sur la peau, on peut encore améliorer le malade ; mais ces cas sont moins favorables. A mesure que l’on traite un point, la lésion progresse ailleurs et, rapidement, arrive à la généralisation.

Lorsque la récidive est très étendue, que les tumeurs sont volumineuses, confluentes, les ganglions envahis, etc., il est préférable de faire d’abord une intervention chirurgicale, si elle est possible, et de la faire suivre d’applications radiothérapiques. Mais, quoi qu’on fasse, la terminaison fatale est presque certaine.

Cancer primitif du sein. — Le nombre de cancers du sein guéris par la radiothérapie, ou prétendus tels, est déjà considérablement élevé. La plupart des observations nous viennent d’Amérique et d’Allemagne. On peut citer, parmi les auteurs français, Doumer et Lemoine, Yigouroux, Mondain, Biraud, etc., maison doit dire qu’aucune des guérisons publiées n’est absolument probante.

Aussi, en 1903, M. Labbé, sans nier les résultats thérapeutiques obtenus par les rayons de Rôntgen sur les plaies résultant

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de cancers ulcérés, estime que, à l’heure actuelle, il n’existe aucune observation qui puisse faire admettre la guérison d’un cancer.

Cette opinion semble encore exacte, si l'on prend le mot guérison dans toute son étendue. Il existe cependant des cas d’améliorations telles qu’elles sont équivalentes à la guérison, rapportés par des observateurs consciencieux, comme Williams, Morton, Stelwagon, etc.

Les rayons X ont une action favorable indiscutable sur certaines ulcérations carcinomateuses. La cicatrisation aurait même été obtenue dans certains cas.

Cependant une malade, que nous traitons déjà depuis quelque temps, pour une énorme ulcération carcinomateuse du sein, ne paraît pas beaucoup améliorée.

Dans un cas de néoplasme du sein, forme squirrheuse, nous avons obtenu, par cette méthode, une diminution sensible du volume de la tumeur et la modification de sa consistance ligneuse. Mais nous ne prétendons pas que la malade soit guérie, loin de là !

Par contre, un certain nombre de cas, en apparence analogues, n’ont pas été sensiblement modifiés. Mais ce qu’il y a de certain, c’est que nous n’avons jamais vu la lésion augmenter, ni la cachexie progresser. Nous dirons même que si la radiothérapie n’a pas modifié souvent les tumeurs auxquelles nous l’appliquions, il semble, par contre, quelle en ait arrêté jusqu’à un certain point l’évolution. Il semble aussi, comme l’ont constaté plusieurs auteurs américains, que plus les néoplasmes sont à extension rapide, plus ils sont objectivement modifiés. Les formes qui nous ont paru les plus rebelles sont les squirrhes, anciens, durs, presque indolores (accompagnés de quelques petits ganglions, parfois sans adénopathie), qui ont mis 4 ou 5 ans pour atteindre le volume d’une noix. Sur ces formes-là, la radiothérapie semble presque complètement inefficace.

Les effets généraux sont très discutés. Si l’on en croit Wil-

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liams, ils sont quelquefois remarquables. « 11 semble, dit-il, que le premier effet des rayons X, dans certains cas, soit de mettre fin à la production de substances toxiques pour l’état général, et entraînées par la circulation. »

D’un autre côté, d’autres observateurs prétendent que l’effet des rayons X peut être parfois tout à fait nuisible en favorisant la généralisation.

« Chez tous les malades cancéreux que j’ai traités, a dit Oudin en mars 1904, j’ai vu, après la troisième ou quatrième exposition aux rayons X, apparaître les mêmes symptômes d’infection générale : courbature, grande lassitude, fièvre légère, inappétence, vomissements ou diarrhée, faciès grippé, quelquefois toux et dyspnée qu’on pourrait mettre sur le compte d’une résorption simple de toxines, si en même temps on ne voyait la tumeur diminuer de volume ; ce qui implique fatalement, surtout alors qu’il n’y a pas d’ulcération, la résorption de matériaux solides. Si on n’a pas été trop loin et qu’on suspende les séances au bout de 3 ou h jours, on voit ces symptômes s’amender rapidement et disparaître ; on peut alors recommencer le traitement, mais je crois qu’on fera bien de ne plus pousser jusqu’au point où s’est produite cette infection. J’ai actuellement en traitement une malade portant une récidive ganglionnaire et cutanée de cancer du sein opéré, chez laquelle ces symptômes sont constants et d’une netteté indiscutable, dès que je dépasse 5 minutes d’exposition. Je suis bien persuadé que si je passais outre, et si je ne lui laissais pas, en faisant des séances courtes séparées par des intervalles suffisamment longs, le temps d’éliminer les produits résorbés, j’arriverais très vite à des accidents viscéraux graves ou à une généralisation miliaire. »

Les faits constatés par Oudin seraient très intéressants si cet auteur indiquait la quantité de rayons X absorbée. On saurait alors que si l’on dépasse tant d’H, en tant de temps, on risque des accidents.

Nous avons soigné un certain nombre de cancers du sein, avec des résultats variables, et en général peu brillants ; mais nous n’avons jamais constaté les phénomènes signalés précédemment. Cependant nous avons toujours fait absorber la plus forte dose de rayons X compatible avec l’intégrité des téguments, soit 6 à 8 H environ tous les 15 ou 20 jours ! Jamais nos malades n’ont eu de phénomènes d’ordre général, jamais nous n’avons constaté d’aggravation ni de généralisation. Le plus souvent l’état général ne s’est pas modifié, quelquefois il s’est amélioré ; les tumeurs elles-mêmes ont diminué ou sont restées stationnaires. Par contre, nous n’avons jamais eu de guérison complète. Il est vrai que la plupart de nos malades portaient des lésions inopérables, de l’avis de chirurgiens compétents, et ne constituaient donc pas des cas très favorables.

Quant à l’action sur la douleur elle-même, elle est indiscutable, et dans presque tous les cas que nous avons soignés, ce fut le premier, sinon le principal, effet du traitement. Cette action analgésiante a du reste été constatée par presque tous les auteurs qui se sont occupés de cette question.

Cependant, dans deux cas de cancer du sein, l’un largement ulcéré, l’autre à peine ouvert, chaque application a été suivie d’une recrudescence des phénomènes douloureux. Chez une des malades en question, on aurait pu la mettre sur le compte d'une névralgie intercurrente ; mais un examen attentif semblait bien démontrer qu’outre la douleur d’ordre névralgique, la malade éprouvait une douleur plus vive dans la tumeur elle-même. Y a-t-il eu simple coïncidence, ou relation de cause à effet? C’est une question que nous n’osons résoudre.

Chez l’autre patiente, les douleurs étaient explicables par l'étendue et la profondeur de l’ulcération, et cette exception ne diminue en rien la valeur de la méthode.

Si l’on voulait établir une ligne de conduite pour ce genre d’affections, il nous semble qu’on pourrait la formuler de la façon

CANCER DU SEIN

suivante. C’est à peu près l’opinion de Williams, qui est un des auteurs qui ont le mieux étudié expérimentalement cette question.

Les rayons X peuvent rendre de grands services dans les cas inopérables pour calmer la douleur, modifier parfois un peu l’état général, et prolonger la vie : c’est une méthode palliative.

Lorsque la tumeur présente un certain volume, qu’il s’agisse d’un état primitif ou d’une récidive, il faut d’abord faire pratiquer l'opération chirurgicale, et la faire suivre d’applications radiothérapiques pour prévenir la récidive.

Si l’opération est refusée, on peut employer les rayons X, quelques cas seront améliorés ; la guérison sera l'exception.

Si le néoplasme est peu volumineux, on peut employer les deux méthodes ; mais la préférence devra être donnée à la chirurgie.

Dans les cas de récidive cutanée, sur la cicatrice ou à son voisinage, la radiothérapie semble donner des résultats supérieurs à la chirurgie, quant à la durée de la période de guérison apparente. Elle devra donc être essayée d’abord, à moins que les nodules cutanés n’atteignent un trop gros volume. Le résultat sera d’autant plus certain que les ganglions seront moins intéressés.

Il est impossible de se prononcer sur la durée de cette guérison apparente.

Il faut dans ces cas employer des rayons un peu plus pénétrants (suivant la profondeur de la tumeur). Nous utilisons en général des rayons 7 à 8. Il faut en faire absorber le plus possible, tout en conservant l’intégrité des téguments. Nous donnons des doses de 7 à 9 H environ, séparées par un intervalle de 15 à 20 jours de repos, suivant les cas. Une feuille d’aluminium de 1 à 2 dixièmes de millimètre d’épaisseur peut être mise sur la partie à traiter, dans le but d’arrêter les rayons les moins pénétrants, les plus nocifs pour la peau.