DIAGNOSTIC

Nous avons vu sous quelle richesse d’aspects la rage peut évoluer dans ses différents types anatomocliniques.Nous devons maintenant rechercher quelles sont les affections qui peuvent la simuler plus ou moins et devant lesquelles le diagnostic peut rester hésitant. | Si,dans certains cas, en effet, les commémoratifs, les symptômes classiques imposent le diagnostic, dans d’autres cas, au contraire, le, doute peut se glisser dans l’esprit du clinicien. A ce point de vue, la rage non hydrophobique n'esi presque jamais diagnostiquée à moins que, exceplionnellement, le malade ou sa famille n’attirent l'attention sur une morsure faite anlérieurément par un animal suspect. ee L'hydrophobie,dans la rage humaine, est le symptôme qui a le plus attiré l'attention et aussi causé le plus de méprises. On ne saurait trop répéter que c’est là un signe inconstant pouvant faire défaut dans des cas de rage confirmée ainsi que nous avons eu l’occasion de le remarquer dans plusieurs de nos

observations et dont l'existence n'implique pas for-

cément l’idée de rage. Chez le chien également, elle est rare pour ne pas dire exceptionnelle. L'animal, le plus souvent, loin d’avoir horreur de l'eau cherche

au contraire à satisfaire sa soif, mais ne le peut pas. = Chez l’homme, l'hydrophobie peut se rencontrer, en dehors de toute infection rabique, dans une foule d’affections que nous allons rapidement passer en revue,

Hydrophobies réflexes.— On les observe dans certains cas d'inflammation pharyngo-æsophagiennes s’accompagnant de dysphagie douloureuse. La difficulté de la déglutition a été vue dans la pleurésie diaphragmatique,dans la péricardite (Bourceret) : l’excitation du phrénique semble en être la cause.

Alibert,dans son 7raité des fièvres inlermittentes, rapporte, d’après Dumas, que chaque accès d’une fièvre intermittente s’accompagnait d'envie de mordre et d'horreur des liquides. Nicolettis cite une observation du même genre.

C’est dans cette catégorie qu’on doit classer l’hydrophobie constatée dans certains cas, après une émotion vive, une excitation périphérique intense telle que l'exposition au chaud ouau froid, après l'ingestion d’eau glacée, après certains accidents traumatiques. Malpighi raconte quesa mère devint hydrophobe et mourut à la suite d’une morsure que lui fit sa fille pendant une attaque d’épilepsie.

Rages imaginaires. — Elles surviennent chez des individus mordus réellement par des chiens suspects et vivement préoccupés de leurs morsures.

OBSERVATION XLIV

(Barbantini.—Rapportée par Brouardel,in Dict. Dechamb re.)

Un jeune homme revenait de la chasse. Son chien se bat avec un autre. Au cours de la rixe et en voulant séparer les combattants, ilest mordu par son chien qui disparaît. Pris d'inquiétude devant les allurés étranges de l’animal, et craignant qu'il ne soit enragé, il présente, au bout de cinq jours, de la tristesse de l’hydrophobie,de l'agitation et de la fureur. On dut le lier.Le- neuvième jour.on lui ramène son chien et il

est guéri.

Dans ce cas, le diagnostic était facile, l’animal n'étant pas enragé. Il en est tout'autrement quand -lindividu a pu être vraisemblablement contaminé.

OBSERVATION XLV

(Trousseau.— Rapportée par Brouardel, loc., cit.)

| Un magistrat, au souvenir d'avoir été léché par son chien mort de la rage,présente de l'horreur de l’eau, de l'agitation, du délire. Ces phénomènes disparurent au bord de dix jours auand on lui eut persuadé que, s'il avait été réellement

enragé, il aurait déjà été mort.

L'observation de Raymond est du même genre.

Bregeon ‘ 9

OBSERVATION XLVI

(Raymond. — Bul.: et Mém. Soc. méd. H6p.Paris,1891.)

Un vétérinaire de province très nerveux et même un peu alcoolique, fut mordu au doigt par un chien dont il examinait la gorge dans laquelle, prétendait-on,un os s'était engagé.Or, ce chien était atteint de rage et fut abattu après quelques jours de mise en observation, ce que l’on cacha très soigneusement au vétérinaire. Mais, malgré tout, des doutes travaillaient sa pensée et il eut bientôt des crises d’hydropho: bie. Pour le rassurer, on substitue au chien abattu, un autre chien lui ressemblant énormément. Le stratagème

réussit et les crises disparurent.

Là, on le voit, c’est l’hydrophobie elle-même qui, par son apparition brusque et précoce a permis de lever tous les doutes. Dans le cas de Delore, le diagnoslic était plus délicat, les symptômes étant apparusaprès une durée d’incubation normale.

OBSERVATION XLVII

(Delore. — Gaz. H6p., 1875.)

Un étudiant en médecine,L... reçoit un coup quiluifitune légère plaie contuse du bord de la lèvre. Trois jours après, il donna ses soins à un médecin qui se mourait de la rage. Ce médecin désirant embrasser sa sœur, celle-ci manifestait

de la répugnance et de l’hésitation. L..., pour l’encourager

par son exemple, embrassa le malade à plusieurs reprises. Trente-neuf jours après, il devint triste et annonça qu'il était enragé. Pendant trois jours, il présenta des symptômes si accusés, que la plupart des médecins qui allaient le visiter croyaient à la rage. Le cas était embarrassant, car ce jeune homme pouvait simuler exactement les symptômes qu'il avait vus et bien observés. La guérison survint et leva les | doutes.

À côté de ces malades par auto-suggestion et aux- quels convient un traitement psychique, il existe des affections pouvant présenter un plus ou moins grand : nombre de symptômes communs à la rage.

Tétanos. — Sabatier rapporte dans les Mémoires de l'Institut (vol.x, p. 179),qu'un homme se plaignit, ; quatre jours après s'être cassé la jambe, de resser- ) rement des mâchoires, de constriction de la poitrine et de difficultés de respirer. Il montrait une aversion pour les liquides qu’on aurait pu prendre pour de l’hydrophobie.

Dans le tétanos cervical de Rose, le tableau symptomatique estencore plus complet.Il y a de la para- lysie faciale de la raideur de la nuque, de la dysphagie par spasmes du pharynx, parfois assez intense pour rappeler celle de la rage. L’asymétrie faciale aide le plus souvent à faire le diagnostic.

Empoisonnements. — L'empoisonnement par la belladone donne des symptômes bulbaires : visage vultueux, yeux brillants, mydriase, délire, vertiges, hallucinations.

Dans un cas cité par Trolliet, il y eut de l’hydrophobie, avec envie de mordre, sputation, mydriase, pouls fréquent chez un enfant qui avait modes des fruis de datura stramonium.

L'essence de tanaisie, d’après Peyraud,déterminerait des phénomènes laryngés, pharyngés et respiratoires rappelant ceux de la rage.

Les commémoratifs suffiront à établir le diagnostic.

Delirium tremens.— Là, on trouve des hallucinations de la vue, la zoopsie, de l'agitation, une soif vive, une respiration anxieuse avec température éle- . vée et pouls fréquent. Qu'à ces phénomènes se joigne de la difficulté d’avaler, parfois même du crachotement et on verra de combien de difficultés s se trouve entouré de diagnostic.

Mais, dira-t-on, dans l’accès de delirium tremens, ce qui ouvre la scène, c’est le délire, les hallucinations, dans la rage ce sont plutôt les spasmes et surtout la difficulté respiratoire. Mais chez l’alcoolique on voit le plus souvent se développer la rage à forme cérébrale caractérisée précisément par du délire et des hallucinations.

La difficulté s'accroît quand on note dans les antécédents d’un ivrogne de profession une histoire plus ou moins précise de morsure et il faudra songer à l'hypothèse toujours possible d’une intoxication double par l'alcool et le virus rabique.

Névroses. — L'épilepsie antérieure d’un malade atteint de rage pourra, à la rigueur, faire mécon-.

naître la valeur des manifestations convulsives au début des accidents. |

Autrement embarrassants sont les cas où la maladie évolue chez un hystérique. La grande simulatrice peut parfois présenter tous les symptômes de la rage. Lorsque ces phénomènes rabiformes surviennent chez des hystériques porteurs de stigmates bien nets, la notion des manifestations que le malade aura présentées antérieurement et imputables à l'hystérie, la constance d’un symptôme unique à l'exclusion de tout autre, l'envie de mordre particulièrement, constituent une présomption sérieuse en faveur de la névrose surtout quand il y a de grandes chances pour que la personne n'ait pas été contaminée. :

Mais, lorsqu’après une période d'incubation normale, plusieurs symptômes appartenant en propre à la rage se trouvent réunis et font leur apparition, il devient alors extrêmement difficile d'affirmer si l'on a affaire à. la rage vraie ou à l’hystérie rabiforme. Les plus compétents peuvent s’y tromper où douter ainsi que nous allons le voir.

OBSERVATION XLVIIT (Résumée)

(Grasset. — Sem. méd., 1891, p. 289.)

Hystérie -rabiforme chez un homme après morsure par un chien enragé

Malade hystérique : hypoesthésie à droite, réflexe pharyn-

gien aboli, rétrécissement du champ visuel à droite, zones

hystérogènes, état mental spécial. Ce malade, mordu par un animal enragé, présente une période d'incubation caractérisée par des craintes qu'il ne s'explique pas au début et que motive, dans la suite, l’idée fixe du danger auquel il se sent exposé. Enfin, après une période d’invasion où il y eut de . l'anxiété, de l’agitation, du satyriasis, la maladie évolua avec ses symptômes caractériques : troubles respiratoires, hyperesthésie sensorielle, hyperacousie, anxiété précordiale. La

guérison eut lieu.

Hystérie rabiforme ou rage vraie chez un hysté-

rique, c’est la question que le professeur Grasset avouait lui-même ne pouvoir trancher bien que la guérison l’incitât à pencher pour la première hypothèse.

OBSERVATION XLIX

(Calabrese. — Riforma medica, 1895. Rapportée par J. Roux.) ë

Jeune fille de dix-huit ans, à antécédents névropathiques, mordue à lælèvre par un chien qui ensuite est perdu de vue et dont la rage n’a pu être vérifiée. Au quarante-cinquième = jour, après avoir lu la relation d’un cas de rage, elle se plaint de douleurs à la nuque, de malaises et de faiblesse croissante, Le 31 janvier elle ne. pouvait plus se tenir debout, la voix était nasonnée, il y avait de la dyspnée, de la dysphagie, un abattement très grand.

2 février. — Calabrese trouve une paraplégie flasque com-

plète des membres inférieurs, des zones d’hypoesthésie, un .

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rétrécissement du champ visuel. L'intelligence était parfaite, mais la malade se plaignaïit de ne pouvoir ni parler, ni écouter. Elle gardait l’immobilité d’une personne qui attend le sommeil. À la vue d'un verre d’eau, elle était prise de spasmes inspiratoires très violents ; elle parvenait cependant : à boire et à manger.

Le diagnostic fut hystérie. La paralysie eut une évolution ascendante, la malade mourut. Malgré cela, le diagnostic d’hystérie ne fut abandonné que lorsque les inoculations faites avec la moelle et le sciatique eurent donné la rage à

des lapins.

C’est grâce aux inoculations également que fut tranchée la question dans l'observation de Florand. : Florand et Roux avaient en effet porté le diagnostic d’hystérie rabiforme.

Vésanies. — Si l’on envisage avec Rieaux le rabique au point de vue psychologique, on voit quil passe par une période de mélancolie, à laquelle fait suite une période d’excitation maniaque; parfois survient du délire.

Mélancolie, manie, délire, telles sont les trois maladies mentales que peut simuler la rage aux différentes phases de son évolution. Dans ces diverses affections, il y à réaction du système nerveux, toujours identique à à elle-même. Qu'on ajoute que, chez l’aliéné comme chez le rabique, il peut y avoir de l’insomnie, de la céphalalgie, un état particulier d’éréthisme du système nerveux et on comprendra

pourquoi Pierret a défini la rage : une folie infectieuse.

Les formes cérébrales de la rage montrent à quel

point la ressemblance clinique peut être grande entre ces diverses affections. L'analogie est encore plus complète dans le délire aigu hydrophobique décrit par Brière de Boismont et Mesnet.

! Quelquefois, le caractère même de l’hydrophobie peut aider au diagnostic. Tandis que le rabique ne peut pas boire malgré l’envie qu’il en a, l’aliéné, lui, ne le veut pas, il détourne obstinément la tête à la vue d’un liquide.

Distinction bien subtile en vérijé et qui ne suffira pas à lever les doutes. 2

Myélites ascendantes. — Syndrome de Landry.

Le syndrome de Landry peut apparaître dans la rage comme dans toutes les maladies infectieuses. L’observation de Van Geéhuchten en est un exemple.

Sicard estime « qu'il est nécessaire de différencier le syndrome de névrite ascendante vraie d’un autre groupe de faits qu'il est bien tentant, au-premier abord, d'identifier dans le même cadre nosologique ». Il fait allusion, en parlant ainsi, à ces toxi-infections ascendantes que réalisent, en certains cas, la toxine tétanique et le virus rabique. Selon cet auteur, ce sont des processus spécifiques. Il s’agit là de « vraies ascensions nerveuses ou mieux de conductibilités nerveuses spécifiques ».

Le cas sera souvent embarrassant ; le malade, s’il a eu des animaux enragés et même s'il a été mordu,

ne verra aucun rapprochement entre cette contamination possible et une maladie caractérisée par de la paralysie. :

Le diagnostic, dans la majorité des cas, ne pourra se faire qu'après la mort, bien que les lésions anatomo-pathologiques qu’on trouve du côté de la moelle dans la maladie de Landry soient très variables et que celles qu'on observe dans la rage ne soient guère plus caractéristiques. Le microscope ne paraît pas être non plus d'un grand secours pour déterminer la nature rabique ou non d’une paralysie ascendante, La congestion et la rougeur de la moelle, les lésions de la névroglie et des éléments nerveux ne suffisent pas à trancher le diagnostic. Sicard a décrit une lympho-polynucléose rachidienne dont - Pexistence permettrait d'affirmer le type central myélitique de la maladie et serait une présomption en faveur de la rage. Mais seule l’inoculation au lapin, surtout l’inoculation en série, établira le fait d’une façon irréfutable.

Il est même possible, d’après Remlinger, que, appliquée systématiquement à l’étude étiologique de la maladie de Landry, cette inoculation post-mortem «ne révèle l'existence de la rage dans bon nombre . de cas de paralysies dont l'examen anatomo-pathologique aura révélé la nature myélitique et qui seront néanmoins . demeurés stériles à la culture. » Cette . origine rabique de la maladie de Landry a dû certainement souvent passer inaperçu et nous pensons -avec Brissaud, Sicard et Tanon qu'elle est toujours

th

possible, même en l’absence d’antécédents évidents de morsures ou de plaies léchées.

Tumeurs cérébrales. --— Nous ne les citerons que pour mémoire, tant les faits de ce genre sont rares. Cependant Maschka( WeinerMedizinische Wochens., 1895) rapporte le cas d’une femme mordue neuf mois auparavant par un chien enragé : courbaiure, prostration, anxiété, pouls fréquent, pupilles dilatées, spasmes pharyngiens à la vue des liquides, mucosités spumeuses à la bouche. On crut à un cas de rage. La nécropsie fit voir un cysticerque à la base

du cerveau.