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notion des causes favorisantes signalée à propos de l'étiologie de l’angine ulcéro-membraneuse. L'association du bacille fusiforme avec un autre agent pathogène spirille streptocoque coli..…., etc..…., exagère sa virulence et son pouvoir nécrobiotique. Une statistique datant de 1899 indique que, recherché dans 202 affections de tous genres, le bacille fusiforme a été rencontré 110 fois, principalement dans des cas de diphtérie, aphtes, abcès dentaires, angines diverses.

Le spirille qui constitue avec le bacille fusiforme la symbiose fuso-spirillaire, n'appartient pas, comme on serait tenté de le croire de par son association avec une bactérie, au règne végétal, mais au règne animal : c’est un Protozoaire de la famille des Spirochètes : le Spirocheta Vincenti.

Aussi le terme de « symbiose » servant a désigner l’union de deux végétaux, est-il défectueux et nous lui préfèrerons le terme « d'association ». Le Spirocheta Vincenti se présente sous la forme d’un filament ténu, ondulé, mais d’une façon très variable, isolé ou groupé en un chevelu inextricable, se colorant mal, ne prenant pas le Gram. Il est très mobile, et cette mobilité, qui se conserve longtemps, cesse par l'exposition au froid. Il peut revêtir des aspects variés et l’on a signalé des formes en 8 de chiffre, en tire-bouchon, ete.

Quels sont les rôles Rene 0e du bacille fusiforme et du Spirochela Vincenti dans les lésions de l’angine ulcéro-membraneuse ?

L'un et l’autre sont des hôtes presque normaux de.

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la cavité buccale. Noguchi et Macé, qui ont étudié les saprophytes de la salive et du tartre dentaire, les ont l’un et l’autre rencontrés d’une façon fréquente avec le Spirocheta dentium, le Proteus vulgaris, le Pneumocoque, le bacille de Lôffier, le ley:tothrix buccalis, etc...

Au cours du développement d’une angine de Vincent, le bacille fusiforme serait le premier, d’après Dopter, à se développer sur l'amygdale infectée. H serait responsable de Ia formation des néo-membranes. Le spirille viendrait plus tard s'associer à lui et c’est lui qui produirait les ulcérations (Vincent;. Cette manière de voir cadre assez bien avec les études de Le Blaye sur la constitution des néo-membranes. Celles-ci seraient constituées par trois couches qui, en allant de la périphérie à la profondeur, sont disposées ainsi :

1° Une zone de nécrose polymicrobienne ;

2° Un feutrage de bacille fusiforme ;

3° Une zone de réaction inflammatoire dépourvue de bacille fusiforme mais riche en spirilles et en leucocytes groupés autour des vaisseaux.

En somme le bacille fusiforme semble ouvrir les voies au spirille qui végète en -profondeur et produit les ulcérations caractéristiques.

Symptomatologie

L'association fuso-spirillaire, lorsqu'elle se développe au niveau de la cavité bucco-pharyngée, peut créer deux types de lésions, chacun cliniquement

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bien caractérisé, et pouvant exister, soit séparément, soit simultanément et sur le même individu; ce sont

l’angine et la stomatite.

a) Angine. — Le début est progressif. L'état général reste bon. Les amygdales augmentent de volume, prennent une teinte inflammatoire et se recouvrent bientôt de néo-membranes, d'aspect diphtéroïde, de couleur blanc sale, qui mettent généralement 4 à 6 jours pour atteindre leur plein développement. Elles sont constituées par une pulpe mal liée, se dissociant dans l’eau. Dès les premiers jours la déglutition est gênée, souvent douloureuse, l’haleine est fétide, la salivation exagérée. À la période d'état la fièvre est nulle ou peu élevée, dépassant rarement 38°5. Les ganglions sous-maxillaires et carotidiens sont tuméfiés, douloureux, mais ne suppurent pas. Les lésions amygdaliennes sont tantôt unilatérales, tantôt bilatérales, et, dans ce cas, leur intensité est fréquemment plus accusée d’un côté que de l’autre.

Généralement, au bout de 8 à ro jours. plus rapidement sous l'influence d’un traitement approprié, les néo-membranes se résorbent et leur chute découvre une cicatrice d'aspect très caractéristique : c’est une véritable ulcération à surface rouge, à bords taillés à pic, irréguliers, déchiquetés. La zone de bordure, bourgeonnante, est d’un rouge plus vif et est souvent légèrement indurée (Niclot et Marotte).

La durée totale d’une angine de Vincent est en moyenne d'une quinzaine de jours, mais nous avons observé des cas rebelles, marqués par deux et trois

récidives et ayant duré plusieurs mois (Observations À VIT et suivantes).

b) Stomatite. — La stomatite vient parfois compliquer les angines d'intensité particulière et elle peut être alors considérée comme une extension de l'association fuso-spirillaire aux muqueuses jugales, linguales et gingivales. Elle est caractérisée par de la gêne de la mastication, parfois du trismus, de la cuisson de la bouche, du pyalisme, quelques réactions ganglionnaires passagères. Les lésions du type ulcéreux sont recouvertes d’un exsudat sanieux et siègent de préférence sur le rebord gingival. Les lèvres, le palais, la luette, peuvent -être recouverts de néo-membranes et l’unilatéralité des lésions à été fréquemment observée (Niclot et Marotte). La stomatite, justiciable du même traitemen que l’angine, est en général plus tenace que cette dernière et dure en moyenne dix-huit à vingt jours.

A côté de ces stomatites cliniquement et bactériologiquement bien caractérisées, il existe un grand nombre de stomatites primitives, à symptomatologie discrète, évoluant à bas bruit, et sur lesquelles le Docteur Favre, Médecin des Hôpitaux de Lyon, a

“récemment attiré l’attention (Lyon Médical, 1917, n° 8). Ces stomatites bénignes reconnaissent pour agents pathogènes des spirilles associés à des espèces microbiennes variées (cocci), à des champignons, à des amibes. Leur intérêt vient de ce que, sous l’influence d’irritations locales et principalement,

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d’après le Docteur Favre, sous l'influence de l'étimination buccale du mercure, elle modifient rapidement leur formule bactériologique ainsi que leur symptomatologie pour se rapprocher plus ou moins du‘type clinique bien connu, la stomatite ulcéromembraneuse de Vincent.

Pronostic complications

La bénignité de l’angine de Vincent est une notion courante et admise par tous. Sans vouloir rien tenter pour modifier cette opinion, nous croyons utile d’insister quelque peu sur les complications observées au cours de cette affection.

a) Complications générales. — Les complications générales sont d'ordre tout à fait exceptionnel. Nous n’en connaissons que trois exemples : un cas de myocardite signalé par Simonin deux cas d’anémie pernicieuse, mortels tous deux, et cités l’un par Delsaux (Revue de Laryngologie 1913, 2, p. 49), l’autre par Wechselmann (Dermatologische Zeitschrift, Juillet 1908, t. XV, p. 435).

b) Complications locales. — Celles-ci plus connues et plus fréquentes peuvent être réparties dans les 5 groupes suivants :

1° Voies respiratoires. — Dans certaines angines à caractère extensif l'association fuso-spirillaire s’est propagée au larynx pour déterminer, dans un cas, une sténose laryngée (Arbow-Smith) et dans un au-

tre cas, par propagation jusqu’à la trachée, la mort en onze jours, malgré une trachéotomie (Bruce, 1907).

2° Organes des sens. — Vidal dans sa thèse (Lyon, 1913) signale un cas d’otite ; 3° Voies digestives. — On a relevé, outre les sto-

matites fréquentes et les angines gangréneuses succédant à des angines de Vincent caractérisées des cas d’appendicite (Niclot et Marotte), de dysenterie ou l'association fuso-spirillaire semble seule devoir être mise en cause ;

4° Complications à distance. — $S. Costa publiait en 1912 (GC. R.S. Biologie, 21 mai) l'observation d'un malade qui, au cours d’un état typhoïde mal caractérisé, présenta un abcès de la région épigastrique où le bacille fusiforme était associé à un coccus anaérobie et, presque simultanément, une angine ulcéreuse où l'association fuso-spirillaire était nettement mise en évidence ;

5° Dans ce groupe, nous placerons quelques observations qui ne relatent pas à proprement parler des complications de l’angine de Vincent, mais qui mettent en relief une propriété fort intéressante à notre avis de l’association fuso-spirillaire ; celle-ci en effet produit parfois des lésions à caractère destructif, nécrosant, qui rappellent, par leur aspect, la tendance de même ordre des lésions tertiaires spécifiques. C’est ainsi que Rolleston (Société Royale Médicale de Londres, avril 1912) rapporte un cas de destruction complète de la luette, des piliers antérieurs et d’une partie du voile du palais, après une

angine de Vincent, chez un sujet qui ne peut être soupçonné de syphilis ; de même Auché, en 1903, publie un cas de destruction complète de la luette dans une angine de Vincent ; enfin, Mandoul, en 1905, observa une angine ulcéro-membraneuse qui aboutit à la formation de plaques gangréneuses amenant consécutivement la mort par ulcération de la carotide.

Rôle de l’association fuso-spirillaire

Si maintenant nous voulons prendre une vue d’ensemble sur le rôle de l’association fuso-spirillaire en pathologie humaine, ce rôle nous apparaît de plus en plus vaste, tandis que la tendance à produire des lésions ulcératives, parfois phagédéniques, s'affirme de plus en plus. Depuis le jour où Vincent découvrait l’association microbienne qui porte son nom dans la pourriture d'hôpital, son importance pathogénique s’est accrue considérablement : Vincent, en 1898, la met en évidence dans l’angine ulcéro-membraneuse, en 1905, il montre qu'elle est à la base de l'étiologie de l’ulcère des pays chauds ; Rona signale son rôle dans la stomatite mercurielle, dans certains cas de gangrène pulmonaire, puis dans le noma buccal (1912). Bien des auteurs ont indiqué sa présence dans les infections secondaires de la diphtérie, dans les accidents secondaires spécifiques de l’amygdale ; Launois et Lœderich considèrent le groupement fuso-spirillaire comme facteur de phagédénisme dans le chancre syphilitique. Enfin certai-

nes balonoposthites ulcéreuses et la balanite circinée érosive semblent bien dépendre de cette même association (Queyrat, 1905), (Berdal et Bataille).

Diagnostic de l’angine de Vincent.

Son traitement

Pour différencier l’angine de Vincent des diverses angines pultacées, gangréneuses, diphtériques, l'examen microscopique est le seul qui donne des résultats rapides et précis : un frottis des néo-membranes est coloré au moyen du violet de gentiane ou mieux de la méthode de Gram. L'aspect typique des préparations où le bacille fusiforme s’entremêle avec le spirille tranchera vite le diagnostic.

L'herpès se distinguera des ulcérations fuso-spirillaires par le frisson, la fièvre, le contour polycyclique des plaques. Mais le diagnoctic différentiel vraiment délicat sera celui de l’angine de Vincent, surtout à sa période de résolution d'avec les lésions secondaires spécifiques du pharynx et de l’amygdale en particulier. Ici nous nous trouvons en présence de difficultés réelles, constatées par maints cliniciens expérimentés. C’est sur elles que repose, en grande partie, la justification de nos recherches ; aussi, pour les mettre en pleine lumière, leur consacrons-nous un chapitre spécial (Voyez Chapitre IT).

Le traitement de l’angine de Vincent, qui consistait d’abord principalement en gargarismes antiseptiques (eau oxygénée diluée, chlorate de potasse en solution au 1/10 ou en badigeonnages à la teinture

d'iode, à l'acide chromique, à l'acide citrique, etc...) est devenu plus efficace par l’usage du bleu de méthylène en badigeonnages avec une solution à 1 Ve et surtout par l'emploi de l’arséno puis du novarsénobenzol, soit en solution glycérinée (attouchements), soit en poudre (insufflation), soit mème intra-veineux dans certains cas particulièrement tenaces.

Achard, Flandin, puis Niclot et Marotte, ont publié des succès de la thérapeutique arsenicale organique qui sont particulièrement probants.

Toutefois le Docteur Favre a été frappé par cerlains inconvénients de cette méthode, lenteur relaüive du traitement, prix élevé du néo-salvarsan, et propose l'emploi combiné d'une solution au 1/10 de nitrate d'argent avec laquelle on déterge les ulcérations, et d'une solution de bleu de méthylène avec laquelle on les badigeonne. Les solutions faibles de nitrate d'argent donneraient, d'après le Docteur Favre, des résultats particulièrement heureux dans les cas de stomatites.

Quel est le mode d'action du novarséno-benzol sur l'association fuso-spirillaire ? D'après les travaux de Flandin il paraît agir en disloquant cette association par suppression d'un de ses membres : le spirille ; c'est lui qui disparaît toujours le premier, parfois 24 heures après le début du traitement arsenical. Le bacille fusiforme persiste assez longtemps plus ou moins altéré, mais l'amélioration n'en est pas moins considérable, Ainsi que le remarquent Niclot et Marotte, c'est la disparition du spirille qui paraît commander la guérison, comme c'était sa présence. qui