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par un aide, qui avec la main serre le bras du ma lade. On peut utiliser aussi dans ce but un petit tuyau de caoutchouc que l’on maintient serré à l’aide
d’une pince de Péan. Ces procédés sont préférables
à l’emploi d’une bande.
« c) S'assurer que la région du pli du coude est bien tendue. Souvent, en effet, les malades plient un peu l’avant-bras sur le bras et il devient plus difficile de saisir les veines.
« d) Il n’est pas de règle anatomique fixe pour le choix de la veine, on prend celle qui est la plus turgescente. Ce ne sont pas les veines les plus visibles qui sont les meilleures ; il faut se méfier des petites veines qui, très bleutées, paraissent faciles à saisir, mais qui sont en réalité très mobiles et fuient sous
Vaiguille.
« Le point de ponction ayant été répéré, pousser
l’aiguille d’un coup sec, la pointe dirigée vers la racine du membre et parallèment à la veine. La peau traversée, on sent facilement le moment où la veine est perforée et où l’aiguille est libre dans le vaisseau. Du reste, on est aussitôt averti car le sang arrive dans la seringue. Si le sang ne coule pas aussitôt et franchement, c’est qu'on n’est pas dans la veine ou que, l’aiguille est bouchée.
«e) Aspirer très lentement en tournant de temps entemps le piston, de façon à avoir une masse de sang bien homogène. 1e
« f) La prise terminée et l'aiguille sortie de la veine, il faut éviter de laisser tomber du sang sur le:plancher ou sur le lit du malade. En inclinant un peu la
seringue on évite cet inconvénient. Lorsqu'on verse
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le contenu de la seringue dans le tube... il faut que la seringue soit tenue bien perpendiculairement... et que l'aiguille soit bien au milieu de l'ouverture du tube, de façon à ne pas souiller de sang les parois de
celui-ci. Avec un peu d'habitude, on doit arriver à
ponctionner la veine et à verser le sang dans le tube
sans répandre une goutte de sang sur le sol. »
Pour l'injection, on remplace le temps e par un temps inverse : dès qu’un petit filet de sang est venu dans la seringue se mélanger au liquide à injecter on pousse lentement le piston ; quand on est bien dans la veine, cette opération se réalise sans difficulté. Lorsque la totalité du liquide est injéctée, il est bon de retirer un peu de sang puis de le réinjecter,ce qui lave l'aiguille et met à l’abri de l'inconvénient qui consiste à abandonner des traces du produit dans les tissus parcourus par l'aiguille lorsqu'on la retire brusquement.
Un léger attouchement à la teinture d'iode suffit à l’asepsie de la petite plaie. La crainte des bulles d’air est illusoire.
Doses. — Ne parlons que pour souvenir de la fameuse thérapia-stérilisans. magna que l’on prétendait obtenir avec des quantités variant de 0 gr. 80 à 1 gr. 10, dose que bien peu de sujets étaient capables de supporter surtout d'emblée.
Deux autres méthodes sont actuellement pratiquées :
1° Celle des doses faibles (0 gr. 15 à 0 gr. 30) à des intervalles rapprochés tous le quatre jours par exemple.
2° Celle des doses d’abord faibles, 0 gr. 15 à 0 gr. 20,
Fe
puis progressivement croissantes, de 0 gr. 15 en 0 gr. 15 par exemple, jusque 0 gr. 75 à intervalle de huit jours.
Il va sans dire qu'il n’y a pas de règle absolue et que chaque cas comporte son indication spéciale ; cependant nous verrons dans l'exposé de quelques cas particuliers que la dernière méthode est celle qui présente le plus d’applications, tout en restant ellemême passible de quelques modifications ; lorsque par exemple une dose a été mal tolérée, que l’injection a été suivie de rougeur de la face, de sensation d'angoisse, de fièvre, de céphalée, de vomissements, d’abattement, ou qu’elle a provoqué au cours des jours suivants une éruption prurigineuse, il peut y avoir lieu de diminuer la dose ou de la maintenir au même taux. |
Quelles sont les causes des troubles observés après l'injection des produits du groupe de l’arsenobenzol?
Danysz a recherché les causes de ces troubles qu’il trouve identiques à ceux des crises anaphylactiques et dus d’abord à la vasodilatation,ensuite aux précipités formés par les produits mono ou disodiques du groupe de l’arsenobenzol en présence du chlorure de sodium, des oxalates, carbonates, sulfates et surtout des phosphates alcalins et magnésiens et arrêtés temporairement dans les capillaires (1).
Dans certains cas l’action est purement catalytique, dans d’autres il y a de véritables combinaisons.
Les différences de symptômes observés peuvent
être expliquées par les différences de localisation qui
1e Comples rendus de l’Académie des Sciences, t. 163, p. 246, séance du 4 septembre 1916.
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doivent être elles-mêmes déterminées par les différences de la richesse du sang en certains sels (temporaire ou constante) dans la muqueuse intestinale, la peau, le rein, le cerveau, le poumon.
La rapidité de l'apparition de ces crises et le degré de leur gravité dépendent de la dose du produit injecté et de sa concentration (1). Une alcalinisation suffisante permet d'éviter l’apparition de ces crises chez les individus dont la composition moyenne du sang est normale.
On peut retarder la formation des précipité et par cela même diminuer la gravité des crises :
1° En prolongeant la durée des injections et en les faisant en solutions très diluées ;
2 En préparant les dilutions dans des solutions isotoniques de sucre ou de glycérine qui retardent la formation des précipités dans la plupart des cas ;
3° En injectant en même temps des anesthésiques ou des vaso-constricteurs.
Les composés neutres des produits du groupe de l’arsénobenzol (néo ou novo) ne précipitent qu’en présence de certains phosphates. La formation de ce précipité, non ou peu nocif, qui se manifeste par des troubles légers, est une condition essentieile de leur efficacité thérapeutique. Sensiblement différents des troubles dont il a été parlé plus haut et que Danysz qualifie de troubles du premier degré, ces troubles
apparaissent de 1 à 6 heures après l’injection.
1. En augmentant la dose on augmente le volume du précipité. En augmentant la concentration on accélère la formation du précipité, et on augmente la densité et le volume des grumeaux.
Les néo ou novo-arsenobenzols ne provoquent donc de crises rapides que dans des conditions éxceptionnelles, mais leur emploi peut donner lieu à des accidents tardifs graves différant des troubles du premier degré par le facteur « temps »,la durée de la crise et la gravité des lésions.
Aussi Milian insiste-t-il avec juste raison sur la nécessité de prendre la température rectale trois fois par jour pendant les cinq jours qui suivent l’injection. Il ne doit pas y avoir d’autre réaction thermique que celle des vingt-quatre premières heures ; les réactions ultérieures indiquent déjà l'intolérance, celle-ci étant proportionnelle à l’importance de la réaction thermique.
Existe-t-il un moyen d'éviter ou de prévenir les causes d’intolérance aux arsenobenzènes ?
Nous avons vu plus haut les moyens de retarder la formation des précipités et par cela même de diminuer la gravité des crises.
Deux autres pratiques sont également ‘à retenir, celle proposée par Milian à titre prophylactique des ‘accidents possibles, qui consiste à administrer aussitôt avant ou après l’injection XX ou XXX gouttes d’adrénaline dans un peu d’eau ou 1 milligramme en injection sous-cutanée ; celle aussi de l'examen ‘systématique des urines avant chaque injection, la présence d’albumine étant l’avertissement d’un fléchissement du rein dans ses qualités d’émunctoire.
La disparition des manifestations pathologiques nous indique que les précipités formés se redissolvent assez rapidement grâce à l’existence ou à la
formation dans le sang de certaines bases, dérivées
des acides aminés qui ont la propriété de dissoudre les composés d’arsenobenzènes insolubles dans l’eau ou les liquides neutres (1).
L’intolérance plus ou moins grande que les malades ont pu manifester à la première injection s’atténue graduellement, même si les doses sont progressivement croissantes quand on fait subir aux malades une série d’injections à trois ou quatre jours d’intervalles (2).
Les choses se passent done comme si la quantité des produits précipitants contenus dans le plasma diminuait à chaque injection.
Dans ces cas, les causes de l’intolérance sont humorales, elles préexistent et chaque injection est vaccinante ou prophylactique pour l’injection suivante.
Pour d’autres individus, l’intolérance ne diminue pas mais au contraire augmente ; à la deuxième injection les troubles peuvent persister de deux à cinq jours.
Pour les troubles du premier degré comme pour les accidents tardifs, la nature des réactions et des réactifs est la même; les différences sont purement quantitatives.
Pour les accidents tardifs les choses se passent comme si la quantité des produits précipitants contenus dans le plasma augmentait à chaque injection.
1. Danysz, Les causes de l’intolérance aux arsenobenzènes (Comptes rendus de l'A. des Sciences du 6 novembre 1916).
2. Chez certains sujets les injections répétées d’arsenobenzol se montrent de moins en moins efficaces.
Ravaut et Weissenbach ont attribué ce fait à des phénomènes d’arsenorésistance. IL faut dans ce cas recourir au traitement mercuriel.
= où
Dans le premier cas les injections successives conduisent à une immunité de plus en plus grande ; elles sont au contraire anaphylactisantes dans le deuxième cas.
Il est donc possible de diminuer l'intolérance préexistantes des malades aux arsenobenzols par des injections préventives de petites doses des mêmes produits.
Il est également possible de diagnostiquer les cas d’intolérance tardive en injectant au malade deux petites doses de médicament à trois ou quatre jours d'intervalle. Dans ce cas si la deuxième injection est mieux tolérée que la première on peut sans crainte continuer le traitement ; si au contraire la deuxième injection était moins bien tolérée que la première, il serait prudent d'interrompre le traitement ou d’essayer de vacciner le malade par de toutes petites doses de 0,01 à 0,02.
En dehors de ces deux séries de troubles imputables aux arsenobenzols il existe des accidents qui frappent d’une façon toute spéciale le système nerveux et qui ont contribué à mettre en doute l’innocuité du Salvarsan. Quelques semaines après l’injection de ce médicament peuvent apparaître des paralysies de nerfs, en particulier des paralysies des nerfs craniens et surtout des nerfs oculo-moteur, du nerf optique et du nerf auditif.
Ehrlich les considère comme des NEURO-RÉCIDIVES, des accidents de nature syphilitique dont l’éclosion n’a pas pu être empêchée par le médicament spécifique.
Ravaut et Caïn les expliquent par les faibles con-
Lost
nexions vasculaires des nerfs craniens dont certains sont isolés dans un étroit canal osseux : Des spirochètes peuvent y rester virulents à l’abri de l’action médicamenteuse. Ces accidents constituent des MÉ- NINGO-RÉCIDIVES ainsi qu’en témoigne l’examen du liquide céphalo-rachidien.
D’autres supposent que le 606 exerce sur les nerfs craniens une action toxique légère qui favorise Ja localisation du virus syphilitique ou que ces nerfs sont altérés par des endo-toxines mises en liberté sous l’action du Salvarsan. Ces accidents nerveux seraient dus à un véritable NEUROTROPISME de l’arsenobenzol.
Ces accidents sont presque toujours favorisés par des lésions anciennes, syphilitiques ou non, créant des foyers de moindre résistance facilement lésés qui constituent des points d’appel pour des localisations syphilitiques (Trémolières).
Les diverses méthodes de traitements ainsi décrites nous allons succinctement passer en revue leurs applications aux diverses périodes de la maladie.
Traitement du chancre. — « Il faut frapper fort dans les premiers mois de la syphilis ». Cet adage de Fournier a conservé toute sa valeur et semble une exhortation avant la lettre à recourir aux nouvelles méthodes qui sont incontestablement les plus propres à donner l’espoir d’une extinction rapide et totale de l'infection à cette époque où elle n'a pas encore eu le temps de se généraliser. Cependant dans une éventualité aussi urgente il y a intérêt à ne né-
gliger aucun moyen d’intensifier l'assaut aussi est-il
—— 64 indiqué de pratiquer un traitement ainsi ordonné :
