CHAPITRE IV

Conduite générale du traitement , L'idéal à atteindre

Nous venons de voir au cours du précédent chapitre le degré de résistance généralement opposé par le. Wassermann aux différents assauts tentés contre l'infection syphilitique dont il a pour rôle de traduire l’état. |

Nous avons essayé de formuler quelques règles qui, nous le répétons,ont un caractère tout à fait général et nullement absolu.

Tout ce que nous sommes en droit d’affirmer, c’est que, dans la grande majorité des cas, c’est ainsi que les choses se passent ; mais est-il légitime, devant l’évolution parallèle de l’activité des lésions et de la réaction, de voir là une relation de cause à effet?

THÉORIQUEMENT, étant donné ce que nous savons de la valeur de la réaction, nous pouvons répondre que oui. PRATIQUEMENT, après ce que nous venons de voir plus haut sur l’étroite corrélation de l'extinction des accidents et de la tendance à la négativité qui suit, nous pouvons dire oui encore.

On peut même pousser plus loin et ajouter que si la négativité n'apparaît qu’un certain temps après la disparition des accidents et sous l'influence d’un trai-

tement plus énergique, par contre, la positivité ou

fees la tendance à la positivité réapparaissent avant l'éclosion de nouveaux accidents, toujours assez Lôt, si l’on a la chance de pratiquer la réaction au moment opportun, pour permettre de faire avorter les mani

festalions menacçantes. | C’est done là, véritablement, un GUIDE QUE LE LABO-

RATOIRE A SU METTRE AU SERVICE DU CLINICIEN : du guide, la réaction à toutes les qualités : elle conduit, arrête, encourage, prévient. Il y a donc lieu de lui accorder d’une façon générale toute confiance ; cependant un point reste à éclaircir, c’est la mesure dans laquelle on doit se confier à elle pour la conduite du traitement : doit-on s’y abandonner entièrement, lui laisser toute initiative dans la marche à suivre : traiter tant qu’elle reste positive, cesser toute médication dès qu’on obtient l’hémolyse totale ?

Faut-il au contraire conserver une certaine réserve, et, en l’absence de tout signe objectif, après l’obtention de la négativité, considérer que les seuls commémoratifs d'accidents en activité ou d’un Wassermann positif, suffisent à commander la poursuite d’un traitement plus ou moins atténué ?

La première solution paraît au premier abord plus logique et plus séduisante, elle cadre mieux avec le caractère un peu axiomatique que prennent la réaction et le traitement quand on veut les chiffrer et les mettre en formule. Cette simplicité plaît, car cela devient d’une facilité étonnante : Wassermann positif avec ou sans accident : traitement plus ou moins intensif jusqu’à ce qu’on ait Wassermann négatif et par conséquent plus d’accidents ni présents ni menaçants.

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Malheureusement, il ne semble pas que la réaction soit une chose suffisamment sensible et infaillible pour qu'on puisse se fier à elle d'une façon aussi absolue. En admettant même qu’on veuille lui conserver toute sa rigueur et qu’on cherche à expliquer autrement que par ses défaillances les nombreux mécomptes qu’une aussi aveugle confiance en elle ne manque pas d'amener, il n’en reste pas moins que rien ne permet d'affirmer qu'il n'y a pas de degré dans le négatif ; ce que la réaction est impuissante à noter, c’est la solidité plus ou moins grande de ce négatif ; s’il est des malades chez qui le H8 « tient » indéfiniment, il en est d’autres chez qui sa durée n’exède pas deux, quatre, huit mois. Il faut donc admettre que ces deux H 8 ne signifient pas exactement la même chose, qu’il y avait entre eux, dès le principe,une différence que la réaction est incapable de faire pressentir. Il y a là une zone qui reste inexplorable, de même qu’au delà des sept couleurs du prisme, il y a une zone que les moyens ordinaires ne nous permettent pas d’étudier. Ces réflexions sont d’ailleurs aussi bien applicables au deçà qu’au delà ; s’il ya des rayons infrarouges, il y a, pourrait-on dire, des sérums « infrapositifs »; qu'on nous pardonne cette comparaison un peu osée, mais qui rend bien notre pensée, ces sérums provenant de malades en apparence cliniquement identiques à d’autres présenteront cependant une résistance exceptionnellement tenace au traitement.

Il y a donc là un point que seuls des moyens d’investigations plus délicats encore que la réaction de

Wassermann permettront peut-être d’élucider mais

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di que celle-ci,dans son essence,est incapable d’éclaircir.

Plus sage nous semble donc la seconde méthode qui, tout en conservant au Wassermann un rôle imvortant, laisse cependant planer un certain scepticisme prudent quant à sa signification d’avertisseur de la stérilisation.

Le traitement institué par Fournier, bien avant le Wassermann et les arsenicaux, s’il a pu, du fait de ces deux découvertes, subir certaines modifications de détail et perdre un peu de sa rigueur, garde encore, malgré tout, sa valeur. Inspiré par cette idée d’expérience qu’à une maladie chronique doit correspondre un traitement chronique, il a au moins le mérite d’assurer autant qu’il est possible le malade contre les retours fächeux d’accidents légers ou graves et de le préserver d’une sécurité trompeuse.

Le malade n’a que trop de tendance à croire à la bénigaitéîde la syphilis et s’il ne conserve plus après un court traitement que le lâche lien d’un contrôle espacé, il ne tardera*pas à s’en libérer complètement. Quelle responsabilité alors pour le médecin qui le verrait revenir quelques mois ou quelques années après, avec des complications viscérales ou nerveuses qu’un traitement de prudence eût sans doute évitées.

Quoi qu’il en soit, nous exposerons tour à tour les deux méthodes, réservant notre opinion personnelle sur leur valeur respective.

A la vérité, la première méthode, nous l’avons déjà complètement énoncée, son programme se résumant en quelques mots. La simplicité même nous paraît un argument capable de faire naître une certaine mé-

fiance. Dans une maladie aussi compliquée, aussi po-

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lymorphe, aussi sujette aux brusques relours qu'aux longs sommeils, une solution si simple doit dès l’abord inspirer quelques réserves. Les nombreuses exceptions que présentent les règles sur lesquelles on la fait reposer suffisent d’ailleurs à commander la prudence dans son adoption.

Prenons par exemple le malade de notre schéma 1; bien qu’encore à la période secondaire, son Wassermann est déjà très positif; admeitons pour en expliquer la raison qu’il soit déjà en lisière, en imminence de roséole, cependant au cours du premier assaut arsenical son chancre se cicatrise puis son Wassermann se négative. Est-il pour cela guéri ?

Oui, si l’on en croit notre première méthode, car, un second Wassermann pratiqué trois mois après, reste négatif ; mais, abandonnons notre schéma et supposons que le troisième Wassermann se montre positif, H 4 ou H2 par exemple; aussitôt on intervienti à temps le plus souvent, trop tard quelquefois et les plaques muqueuses apparaissent, ou bien encore, cas, hélas, trop fréquent, le malade satisfait de deux prises de sang négatives se lasse, puisqu'elles lui attirent toutes deux la même réponse à sa demande de traitement inspirée par la croyance à laquelle l’heureuse propagande de Fournier et de ses élèves n’est pas étrangère, de la chronicité de la syphilis et de son traitement, il se lasse, ne se représente pas à la troisième prise de sang; deux mois après, ilrevient en pleine floraison.

Ces faits, disions-nous,ne sont pas rares; le fussent- Is, ils n’en restent pas moins un danger réel pour

le malade.

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I! n’est pas non plus, à notre avis, sans inconvénient de laisser s’acréditer cette idée de la facilité de stériliser lasyphilis grâce aux nouveaux produits. Cette facilité, réelle peut-être, possible en tout cas, ne manquera pas de se transformer grâce à la déformation populaire inévitable en une règle absolue dans l’imagination intéressée des malades et voilà l’admirable œuvre prophylactique d’un Fournier sapée et gravement compromise.

L'intérêt particulier des syphilitiques et l’intér êt général des non-syphilitiques nous paraît donc commander plutôt la seconde méthode, moins shématique, moins séduisante, plus difficile et plus sûre.

Ici, des règles sont beaucoup moins aisées à établir. Nous manquons encore trop de recul et d’expérience pour décider en dernier ressort la durée et l'intensité du traitement arsenical ou mixte ; siéclairé et si bien conduit qu’on veuille d’ailleurs le supposer, il sera toujours forcément contraint de se plier aux exigences particulières à chaque cas. Il n’y a pas de maladie, mais des malades ; il ne peut donc et il ne pourra jamais y avoir un traitement, mais des traitements.

Cependant, il semble qu’il soit possible dès maintenant de penser qu'après un traitement mixte ou simplément arsenical d'assez longue durée et un Wassermann constamment négatif au cours et à la suite de ce traitement, on puisse autant que faire se peut, donner toute garantie aux malades.

Quelle doit être cette durée ? toute la question est là. Encore une fois, il ne peut et ne doit ÿ avoir de

règle fixe, d’ « équation,» thérapeutique.

On peut poser en principe que le traitement classique de quatre ans ne doit pas être abandonné, mais doit savoir se plier aux exigences de la syphilis en cause.

Comme nous l’exposions plus haut, un malade n'ayant eu que le chancre et jamais de Wassermann positif a toute chance de présenter une infection bénigne à l’extinction de laquelle deux séries de dix injections de nov-arsenobenzol de 3 à 4 grammes chaque série pendant les deux premières années, avec, dans l'intervalle, quatre séries de cyanure à dix injections de 1 gramme chacune, puis une série de 914 les deux années suivantes avec quatre séries encore de cyanure, et il pourra alors être considéré comme ayant subi un traitement suffisant, si durant ce laps de temps, le Wassermann pratiqué deux mois après chaque série de novar, s’est maintenu constamment négatif.

Malgré cette apparence de sécurité, il n’en faudra pas moins continuer à le surveiller de très près et, TOUTE SA VIE, l’astreindre à un examen périodique du sang tous les six mois ou, comme le conseille H. Gougerot, à un examen clinique une fois dans l’année et un Wassermann six mois après. À signaler aussi la pratique du traitement de sûreté entre la sixième el la quinzième année comme mesure prophy lactique des accidents parasyphilitiques. Ce n’est qu’à ce prix et avec, en plus, la recommandation d’avoir recours au médecin dès que le moindre trouble apparaît dans l'intervalle des visites, que le malade pourra, en conscience, se croire à l'abri de toute fâcheuse surprise

de la part de son tréponème.

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Sur cette esquisse peut se calquer le traitement de tous les accidents de la syphilis, à toutes les périodes. Tous se résument en quelques mots direc- . teurs : prudence, patience et vigilance ; prudence dans l'affirmation de la guérison ou de l’atténuation, patience dans la poursuite da traitemeni, vigilance, car c’est lorsqu'elle est latente que la syphilis est la plus dangereuse.

Si donc le Wassermann est indispensable à la con-

duite vraiment scientifiqne de la cure, il doit savoir

s’effacer devant la clinique, s'en faire le serviteur et non s’en rendre le maître, collaborer avec elle pour l’estimation de l'intensité avec laquelle doit être mené

le traitement, mais non paralyser ce dernier.

Enfin, pour terminer, nous citerons ces conclusions du magistral travail de H. Gougerot sur « la syphilis en clientèle » : « On voit donc qu'ici, plus encore que pour d’autres maladies, le rôle du médecin apparait dans toute la grandeur morale et sociale. C’est surtout à propos de la syphilis qu’il faut souhaiter le retour à la vieille et saine tradition du « médecin de famille », ce confident de toutes les infortunes, qui suit ses malades pendant de longues années, de génération en génération, el qui sait se souvenir de tel antécédent des parents pour le traitement de la maladie d’un enfant. Plus encore dans la syphilis que dans le traitement d’autres maladies, le médecin doit devenir l’ami de son malade pour lui révéler le terrible diagnostic, pour rassurer un déprimé ou au contraire pour sermoner un imprudent, pour guider le malade

à chaque acte de sa vie familiale, pour le persuader

de la nécessité et de l’importance de la surveillance médicale périodique. »

« Le traitement de la syphilis est si complexe, que le praticien ne doit rien négliger des connaissances récentes en syphiligraphie. La surveillance des syphilitiques est si chargée en responsabilités familiales et sociales, que le médecin doit s'attacher au traitement des syphilitiques avec tout le dévouement qu’il sait meltre au profit des malades.

Il ne doit pas non plus négliger l’hygiène morale que conseillait A. Fournier. Si les femmes, selon la remarque de Diday, sont éminemment insouciantes de ce qui a trait à la syphilis, beaucoup d'hommes par contre s’en alarment outre mesure et compromettent leur santé par une obsession morbide. Quel praticien n’a pas vu de ces malheureux décidés à se donner la mort ? Fournier n’a-t-il pas signalé la fréquence du suicide chez les syphilitiques ? Il faut donc, après avoir appris au malade l'infection dont il est atteint, lui prodiguer selon l'expression de Fournier « non pas des consolations banales, mais des consolations médicales », lui assurer qu'il peut guérir, lui laisser entrevoir la possibilité du mariage avec l'espoir d’une postérité saine et le lui prouver dans la suite, en s'appuryant sur les variations de la réaction de Wassermann sous l'influence

du traitement antisyphilitique.

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